Nghiên cứu hình thái lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của ung thư thanh quản giai đoạn muộn

1
Đặt vấn đề

Ung thư thanh quản là u ác tính xuất phát từ lòng thanh quản. Đây là một
loại u gặp nhiều nhất của đường hô hấp trên. Theo thống kê của nhiều nước
thì ung thư thanh quản chiếm hàng thứ 7 gây tử vong và chiếm 2% tổng số
các loại ung thư [19]. Ở Pháp ung thư thanh quản chiếm 25% ung thư đường
hô hấp và chiếm 4% trong tổng số ung thư toàn cơ thể [60]. Ở nước ta ung thư
thanh quản đứng hàng thứ hai trong các ung thư đầu mặt cổ [5], [8], [14]. Ung
thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn so với nữ giới với tỷ lệ nam/nữ
khoảng 10/1 [1], [12], [17]. Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40 - 70 [1], [2], [3],
[6]. Rượu và thuốc lá được xem nh- là những yếu tố nguy cơ chính.
Với thăm khám bằng nội soi cho ta những thông tin chính xác tình trạng
tổn thương của u trên bề mặt lòng thanh quản. Tuy nhiên để đánh giá những
tổn thương xâm nhập vào sâu lại rất quan trọng. Nhờ có chụp CLVT cho phép
chúng ta đánh giá những tổn thương thâm nhiễm dưới niêm mạc. CLVT có
thể cho thấy chính xác vị trí, kích kích thước, và sự lan rộng của khối u. Nó
có thể cho thấy rõ sự xâm nhập sụn và sự lan vào sâu nh- khoang cạnh
thanh môn, khoang trước thanh thiệt hoặc ra ngoài thanh quản. Do vậy
CLVT đã góp phần chẩn đoán chính xác và cho phép dự kiến phương
pháp điều trị thích hợp [25].
Di căn hạch cổ cũng là yếu tố quan trọng quyết định các cách thức điều
trị và ảnh hưởng đến tỷ lệ sống thêm sau mổ của bệnh nhân (tỷ lệ sống ở
nhóm bệnh nhân N (+) nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh nhân N
0
[4].
Vì vậy xác định hạch cổ di căn là một yếu tố quan trọng trong điều trị và tiên

2
lượng bệnh nhân ung thư thanh quản. Trong đó CLVT đã đóng vai trò rất lớn

để chẩn đoán hạch cổ di căn trong ung thư thanh quản.
Ung thư thanh quản là bệnh có tiên lượng tốt vì có thể phẫu thuật triệt
để, nhất là ở giai đoạn sớm. Bởi vậy việc chẩn đoán xác định về vị trí tổn
thương, hướng lan tràn, hạch cổ mức độ lan rộng của ung thư thanh quản để
từ đó xác đinh giai đoạn bệnh, đưa ra phương pháp điều trị thích hợp là yếu tè
quan trọng giúp cho việc điều trị đạt kết quả tốt.
Ở Việt Nam mặc dù đã có rất nhiều công trình nghiên cứu ung thư thanh
quản. Phương tiện giúp chẩn đoán và điều trị ngày càng phong phú và chất
lượng. Tuy nhiên không Ýt bệnh nhân đến với ta ở giai đoạn muộn khi không
còn khả năng điều trị bảo tồn thường phải cắt bỏ thanh quản toàn phần kèm
theo nạo vét hạch cổ ảnh hưởng trầm trọng đến chất lượng cuộc sống. Để
đóng góp cho việc chẩn đoán và điều trị ung thư thanh quản chúng tôi tiến
hành làm đề tài: "Nghiên cứu hình thái lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
của ung thư thanh quản giai đoạn muộn" với các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng và di căn hạch của ung thư thanh
quản giai đoạn muộn.
2. Đối chiếu lâm sàng và kết quả chẩn đoán hình ảnh để rót ra kinh
nghiệm chẩn đoán và đề xuất giải pháp can thiệp thích hợp.

3
Chương 1
Tổng quan
1.1. Lịch sử nghiên cứu
Năm 1810 Desault đã thực hiện một trường hợp cắt dây thanh để điều trị
ung thư thanh quản. Đến 1863 H.B Sands là người tiến hành cắt bỏ một phần
thanh quản và năm 1873 T.Billzoth với cắt thanh quản toàn phần do ung thư
thanh quản gây ra.
Năm 1906 Crille là người đầu tiên mô tả kỹ thuật nạo vét hạch cổ.
Về ứng dụng Xquang năm 1887 sau khi phát hiện tia X bởi Roentgen
chóng ta đã áp dụng vào chẩn đoán bệnh lý thanh quản. Cho tới những năm

1970 chụp CLVT mới ứng dụng vào y học, chỉ trong khoảng 10 năm nó đã
được ứng dụng thay cho phim cổ điển. Đến những năm của thập niên 80 trở
lại đây một loạt các công trình nghiên cứu bệnh lý tổn thương ung thư thanh
quản trên CLVT được công bố.
- Năm 1983 Mahmood có công trình nghiên cứu đánh giá tổn thương
ung thư thanh quản trên CLVT.
- Năm 1984 Michael và cộng sự đánh giá chiều dầy các lớp cắt khi đánh
giá tổn thương ung thư thanh quản trên CLVT.
- Năm 1984 Archer đã cho ra bảng phân loại ung thư thanh quản trên
chụp CLVT và đưa ra kết luận CLVT giúp cải thiện rất nhiều trong đánh giá
giai đoạn ung thư thanh quản.
- Từ năm 1995 - 1998 Becker M và cộng sự đã nghiên cứu rất nhiều các
công trình đánh giá tổn thương ung thư thanh quản trên CLVT trên MRI, dối
chiếu với mô bệnh học.

4
- Năm 2002 bằng máy chụp CLVT đa dãy Hugh D. Curtin và cộng sự
đã nghiên cứu khá chi tiết khi sử dụng các lớp cắt và sự tái tạo các bình diện
khác nhau để đánh giá tổn thương ung thư thanh quản.
Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ung thư thanh quản
khởi đầu phải kể đến cố giáo sư Trần Hữu Tước, rồi đến Trần Hữu Tuân đã
mở đầu cho phẫu thuật cắt bỏ thanh quản toàn phần. Trong những năm gần
đây khoa ung bướu B1 viện TMH có một số bài tổng kết về lĩnh vực này [8].
Năm 2000 Trần Phan Chung Thuỷ [11] nghiên cứu về hạch cổ trong ung
thư thanh quản.
Bùi Viết Linh (2002) nghiên cứu về điều trị ung thư thanh quản bằng
phẫu thuật và xạ trị [4].
Đặng Thị Xuân Nghiên (2003) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh
siêu âm mô bệnh học hạch vùng cổ.
Lê Anh Tuấn (2003) nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh học

của hạch cổ trong ung thư thanh quản và hạ họng [12].
Nguyễn Vĩnh Toàn (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp
vi tính ung thư thanh quản đối chiếu với phẩu thuật.
Trần Minh Trường (2007) nghiên cứu lâm sàng CT mô bệnh học hạch cổ
trong ung thư xâm phạm tại khoa TMH bệnh viện Chợ Rẫy.
Đàm trọng nghĩa (2009) nghiên cứu các biến chứng do nạo viét hạch cổ
ở bệnh nhân ung thư thanh quản

5
1.2. Giải phẫu thanh quản
Thanh quản là đoạn đầu của đường hô hấp ở phía trên thông với họng và
phía dưới thông thương với khí quản. Thanh quản nằm phía trước của vùng cổ
tương ứng với các đốt sống cổ C3, C4, C5. Thanh quản giống như một ống
rỗng nhờ có một bộ khung gồm nhiều sụn được nối với nhau nhờ các khớp,
dây chằng và các cơ nội và ngoại thanh quản, mạch máu và thần kinh [6], [9].

Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau [20]
Thanh quản được chia làm 3 phần dựa theo lâm sàng và giải phẫu là:
Thượng thanh môn, thanh môn, và hạ thanh môn. Ở đây chúng tôi mô tả giải
phẫu thanh quản về mối liên hệ của nó với vị trí và sự lan tràn của ung thư
thanh quản [51].
1.2.1. Thượng thanh môn
Thượng thanh môn bao gồm:
- Nắp thanh thiệt trên móng (bao gồm cả mặt lưỡi và mặt thanh quản)


6
- Nắp thanh thiệt dưới móng
- Khoang trước thanh thiệt
- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt

- Hai sụn phễu
- Băng thanh thất

Hình1.2. Hình thể trong của thanh quản
Giới hạn dưới của thượng thanh môn được AJCC [20] xác nhận là mặt
phẳng ngang qua đỉnh của buồng thanh thất. Đây là mốc giải phẫu lâm sàng
để xác định đánh giá giai đoạn và báo cáo kết quả điều trị ung thư. Phân chia
giải phẫu định khu là một đường cong được đánh dấu dưới sự thay đổi của
biểu mô hô hấp và điều này không được tin cậy lắm tại vùng đỉnh của buồng
thanh thất. Bởi vậy mái của buồng thanh thất và lòng của buồng thanh thất
thuộc về thượng thanh môn. Trái lại sàn thuộc về thanh môn.
Vùng rìa của thượng thanh môn cũng được xác nhận vì tính sự tiến triển
lâm sàng của khối u xuất hiện tại khu vực này. Bao gồm nắp thanh thiệt trên

7
móng và nếp phễu thanh thiệt. Do sự liên tiếp về bào thai với vùng hạ họng
gần kề, nên khối u trong vùng này có xu hướng lan tràn sang vùng hạ họng và
có tiên lượng xấu.
Về mô học vùng thượng thanh môn được lát bởi các tế bào trụ có lông
chuyển tương tự như các vùng chính khác của đường hô hấp. Ngoại trừ vùng
bờ tự do của nắp thanh thiệt và nếp phễu thanh thiệt, chúng được lát bởi biểu
mô trụ giả tầng. Các tuyến nhầy rất dày đặc và tập trung lớn nhất vùng buồng
thanh thất và vùng quanh sụn phễu. Một số tác giả cho rằng sự lan tràn sớm
của ung thư thượng thanh môn tới vùng giàu mạch máu và bạch huyết là có
sự kết hợp với các tuyến này [42].

1.2.2. Thanh môn

Hình 1.3. Thanh quản nhìn sau, nhìn trên [11]
1.2.2. Thanh môn :
Thanh môn bao gồm:
- Dây thanh
- Mép trước và mép sau



8
Giới hạn dưới của dây thanh được xác nhận là mặt phẳng ngang qua 1cm
bên dưới đỉnh của băng thanh thất. Về mô hoc, dây thanh được bao phủ bởi
các biểu mô lát tầng quanh vùng bờ và chuyển sang trụ tầng có lông chuyển
vùng mặt trên và mặt dưới nơi thanh môn hợp với vùng thượng thanh môn và
hạ thanh môn. Bên dưới lớp niêm mạc là tổ chức lỏng lẻo tạo nên khoảng
Reinker, và dưới nữa là lớp giữa và lớp sâu. Chúng được tạo nên bởi các sợi
đàn hồi và các sợi liên kết tạo nên dây chằng thanh âm. Mạch máu và mạch
bạch huyết hầu như không có trong khoảng Reinker, chúng tạo nên sự ngăn
cản lan tràn của tổn thương ung thư giai đoạn sớm. Không có tuyến chế tiết
nhầy ở bờ tự do và rất Ýt tuyến ở mặt nông. Nón đàn hồi kéo dài lên phía trên
từ bờ trên của sụn nhẫn tới chỗ nối với mặt dưới trong của dây chằng thanh
âm và ngăn cản sự lan ra ngoài thanh quản của khối u vùng dây thanh và hạ
thanh môn [34].
1.2.3. Hạ thanh môn
Hạ thanh môn không chia thành các vị trí nhỏ nã được xác định từ bờ
dưới của thanh môn xuống phía bờ dưới của sụn nhẫn. Đây là vị trí rất hiếm
gặp của ung thư thanh quản tiên phát nhưng lại hay gặp do sù lan xuống của
ung thư thanh môn. Khối u ở đây có tỷ lệ cao lan ra ngoài phạm vi thanh quản

qua vùng màng giáp nhẫn và hạ thanh môn là vùng giàu bạch huyết sau nhẫn.
1.3. Các khoang và khu vực của thanh quản [9], [24], [57].
* Khu vực thượng thanh môn:
Đây là khu vực niêm mạc thượng thanh môn tới màng tứ giác.
* Khu vực hạ thanh môn: Khu vực này kéo dài từ bờ dưới của dây
thanh tới bờ dưới của sụn nhẫn. Đây là một khoang ảo được lấp đầy bởi các
sơi đàn hồi, nằm giữa niêm mạc và nón đàn hồi. Khu hạ thanh môn không bao

9
gồm cơ dây thanh, các thành phần nằm trong khoang cạnh thanh môn. Khu
vực hạ thanh môn được giới hạn trên tại mép trước bởi dây chằng mép trước.
* Khu vực sụn nhẫn:
Khoảng tiềm tàng chứa mô thưa phía trong tới màng sụn trong của sụn
nhẫn. Thành phần này được khu trú giữa khu vực hạ thanh môn và khí quản.
* Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt):
Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer. Khoang trước thanh
thiệt được giới hạn phía trên bởi dây chằng móng thanh thiệt, phía trước bởi
màng giáp móng và sụn giáp. Phía sau bởi sụn nắp và dây chằng giáp nắp.
Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước, phía ngoài
chứa các tiểu nang. Khoang này liên tục với khoang cạnh thanh môn ở phía
ngoài sâu dưới màng tứ giác và phía trên với buồng thanh thất. Ung thư mặt
thanh quản của nắp thanh thiệt dễ lan vào khoang này [49].
* Khoang cạnh thanh môn:
Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh thanh
môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài. Phía
trên là tiền đình thanh quản. Khoang cạnh thanh môn được phân chia với
khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác. Giới hạn sau của khoang là niêm
mạc xoang lệ. Phía dưới ngoài liên tiếp với chỗ khuyết của sụn giáp và sụn
nhẫn (khoảng giáp nhẫn).

10
1.4. Niêm mạc thanh quản
Niên mạc của thanh quản là một loại niêm mạc phức tạp gồm một vùng
có cấu trúc biểu mô hô hấp (biểu mô trụ có lông chuyển) một vùng có cấu
trúc biểu mô tiêu hoá (biểu mô lát không có cầu sừng) một vùng niêm mạc có
cấu trúc trung gian xen kẽ giữa biểu mô hô hấp và tiêu hoá. Dưới niêm mạc là
mô liên kết với nguyên bào sợi [17]
- Vùng có cấu trúc biểu mô hô hấp trên.
Mặt thanh quản của chân thanh kiện, tiền đình thanh quản phần 3 trong
của mặt trên băng thanh thất, phần ba sau của các dây thanh, vùng liên phễu,
buộng Morgagni.
- Vùng có cấu trúc biểu mô tiêu hoá 2/3 trước của các dây thanh, các bờ
của thanh thiệt và mặt trước thanh thiệt.
- Vùng niêm mạc có cấu trúc trung gian 2/3 ngoài băng thanh thất, 1/3
của nẹp phểu thanh thiệt.
- Riêng bờ tử do của dây thanh được che phủ bởi biểu mô lát tầng.
Trong các thành phần tạo nên bộ khung của thanh quản có các vùng khá
chắc có thể ngăn chặn sự lan tràn của ung thư là: sụn giáp, sụn nhẫn, màng
giáp móng, màng móng thanh thiệt, màng tứ giác, nón đàn hồi. Ngược lại
cũng có những điểm yếu mà ung thư dễ lan tràn là sụn thanh thiệt, màng nhẫn
giáp, dây chằng giáp thanh thiệt và khoang cạnh thanh môn.
1.5. bạch huyết thanh quản
Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo hai hệ thống nông và sâu. Hệ thống
sâu không có sự thông thương với nhau, ngược lại hệ thống nông ở niêm mạc
có sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả hai bên. Hiểu biết về dẫn lưu
bạch huyết có vai trò căn bản trong điều trị ung thư thanh quản.

11

- Bạch huyết tầng trên thanh môn khá phong phú được dẫn lưu về hạch
cảnh trên và hạch cảnh giữa.
- Bạch huyết tầng thanh môn lại nghèo nàn kém phát triển, ung thư tầng
thanh môn khi chưa lan ra tầng khác thì không cần điều trị hạch.
- Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch trước
thanh quản, hạch trước và bên khí quản, hạch hồi quy. Ung thư ở tầng này
ngoài chuỗi cảnh cần điều trị cả chuỗi hồi qui cả hai bên.
Một tổng kết quan trọng về dẫn lưu bạch huyết cấu trúc thanh quản có
dẫn lưu bạch huyết chung cho cả hai bên là: phần trước của vùng rìa thanh
quản (sụn thanh thiệt), tiền đình thanh quản, hạ thanh môn. Bởi vậy những
ung thư xuất phát ở các vùng này có thể di căn hạch sớm và bắt buộc phải
điều trị cả hạch ngoài cắt bỏ khối u thanh quản.
1.6. Hạch vùng thanh quản
Các hạch cổ có vị trí cố định, được phân bố theo chuỗi. Sự dẫn lưu hạch
từ những vùng nhất định và sự khu trú của nó khá rõ ràng. Rouvèe chia hạch
cổ thành hai chuỗi, chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông.
Hạch nông hiếm khi bị di căn trong ung thư thanh quản. Hạch sâu có liên
hệ mật thiết với ung thư [20].
Vùng cổ có 3 chuỗi hạch chính được gọi là 3 cạnh của tam giác
Rouviere:
Chuỗi cảnh trong phía trước.
Chuỗi hạch gai ở phía sau.
Chuỗi hạch cổ ngang ở phía dưới

12


Hình 1.4. Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [36]

Chuỗi hạch sâu:

Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu. Chuỗi hạch sâu trải dài từ
trên nền sọ cho đến bờ trên xương đòn và được chia thành 3 nhóm: trên,
giữa và dưới.
- Nhóm cảnh trên: nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm,
amidan, mặt sau của lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn. Đồng thời
nhận bạch huyết những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ
(thành sau họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ
nông và hạch dưới hàm).

13

Hình 1.5. Phân bố hạch vùng cổ [54]
- Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu từ phần trên thanh môn và phần thấp
của xoang lê. Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên
và những hạch thấp của vùng thành sau họng. Nhóm hạch thành sau họng,
quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và
vòm họng, phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau họng miệng.
- Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản
cổ. Đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch
quanh khí quản.
* Chuỗi hạch nông
Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu.
Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI
và nhóm trước cơ nâng vai.
Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, đầu lưỡi và
phía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm. Hạch dưới cằm

14
dẫn lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước
của miệng và da của vùng má. Những hạch dưới cằm này sau đó đổ vào nhóm

cảnh trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông nằm theo dọc theo tĩnh mạch
cảnh ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến
phía sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm
cảnh cao. Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu
của vùng đỉnh và chẩm của da đầu. Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao
của chuỗi sâu, những hạch thấp thì đổ vào hạch trên đòn.
Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực. Đây
thường là vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như là dạ dày) Hạch trên đòn
nhận dẫn lưu từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI. Tất cả những hạch này đổ
vào hệ thống tĩnh mạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết
bên phải.
Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center

Hình 1.6. Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center [62].


15
Nhằm đơn giản hoá và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ
được chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial
Sloan-Kettery Center đã đưa ra cách phần loại theo vùng hiện nay đang được
sử dụng rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm:
Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm
- Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn bụng trước cơ nhị thân, xương
móng và đường giữa.
- Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên.
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bê sau cơ ức đòn chũm.
Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôi của động
mạch cảnh chung). Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI.

Nhóm III: Hạch cảnh giữa
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ trước cơ ức đòn
chũm. Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới: đường thẳng ngang qua
chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong.
Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp
Giới hạn trên: đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch
cảnh trong. Phía dưới: xương đòn, bời ngoài cơ ức móng. Phía sau: bê sau cơ
ức đòn chũm.
- Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức
đòn chũm.
- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.

16
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch
cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn
chũm. Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động
mạch cổ ngang.
Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía sau: bờ trước cơ thang.
Phía dưới xương đòn. Bụng dưới cơ vai mãng chia nhóm V thành:
- Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
- Nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang
Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan
Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản. Giới hạn
ngoài: bao cảnh. Phía trên: xuơng móng. Phía dưới: hõm thượng đòn.
Phân loại hạch trên phim CLVT (AAO - HNS: The American
Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery 1999) [50].
Nhóm I: Các hạch vùng dưới cằm và vùng dưới hàm. Chúng nằm trên xương
móng, dưới cơ hàm móng và từ phía trước tới phía sau của tuyến dưới hàm.

Nhãm IA: Các hạch vùng dưới cằm, chúng nằm giữa bờ trong của bụng
trước cơ nhị phân.
Nhóm IB: Các hạch vùng dưới hàm, mỗi bên giới hạn từ phía ngoài của
nhóm IA và phía trước tới phía sau, mỗi bên của tuyến dưới hàm.
Nhóm II: Các hạch cảnh trên. Chúng trải dài từ nền sọ tới bờ dưới của
thân xương móng. Chúng nằm phía sau của bờ sau tuyến dưới hàm và phía
trước của bờ sau cơ ức đòn chũm.

17
Nhóm IIA: Các hạch thuộc nhóm II có thể nằm phía trước phía sau phía
trong hoặc phía ngoài tĩnh mạch cảnh trong. Nếu sau tĩnh mạch thì các hạch
không tách rời tĩnh mạch.
Nhóm IIB: Nằm phía sau bê sau của TMC trong và có tổ chức mỡ phân
cách nó với tĩnh mạch.
Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa. Chúng trải dài từ mức đáy của thân xương
móng tới mức của đáy cung nhẫn. Phía trước tới bờ sau của cơ ức đòn chũm.

Hình 1.7. Lớp cắt ngang qua hạ họng [20]
Bê sau của tuyến dưới hàm phân chia nhóm I và II. Bê trong của cơ bụng
trước cơ nhị thân (ad) chia nhóm IA và IB. Nhóm IIA vây xung quanh
TMC trong (v). Nhóm IIB ở phía sau và xa hơn so với TMC trong. Bê sau
của cơ ƯĐC chia nhóm II, III, IV với nhóm V.

Nhóm IV: Các hạch cảnh dưới. Chúng trải dài từ đáy của cung nhẫn tới
mức xương đòn. Chúng nằm phía trước đường nối bờ sau cơ ức đòn chũm và
bờ sau ngoài của cơ bậc thang trước. Và nằm phía ngoài của động mạch cảnh.

18
Nhóm V: Các hạch nằm vùng tam giác cổ sau. Chúng nằm sau cơ ức đòn
chũm từ đáy sọ tới mức đáy của cung sụn nhẫn và phía sau đường nối của cơ ức

đòn chũm tới cơ và bờ sau ngoài cơ bậc thang trước từ ngang mức đáy cung
nhẫn tới ngang mức xương đòn. Chúng cũng nằm phía trước của bờ trước cơ
thang.
Nhóm VA: Các hạch nhóm V phía trên từ đáy sọ tới đáy của cung nhẫn.
Nhóm VB: Các hạch thuộc nhóm V thấp hơn. Chúng trải dài từ mức của
đáy cung nhẫn tới mức của xương đòn được nhìn thấy trên cúp cắt của Axial.
Nhóm VI: Các hạch tạng phía trên. Nằm giữa các động mạch cảnh từ
đáy của xương móng tới bờ của đỉnh xương ức.

Hình 1.8. Lớp cắt ngang qua đốt sống C6 [20]

19
Đường nối bờ sau của cơ ƯĐC (Sc) và bờ ngoài của cơ bậc thang
trước (A) chia nhóm IV và V. Giới hạn trong của ĐMC trong (Ca)
chia nhóm IV và nhóm VI.
Nhóm VII: Các hạch trung thất phía trên. Nằm giữa các mạch cảnh phải
dưới đỉnh xương ức và phía trên của tĩnh mạch cánh tay đầu.
1.7. chẩn đoán Ung thư thanh quản [5], [8], [10]
1.7.1. Xuất phát điểm của ung thư thanh quản
1.7.1.1. Ung thư xuất phát từ dây thanh(thanh môn):
Đối với ung thư ở thanh môn thường có xuất điểm 1/3 trước, 1/3 giữa và
mép trước dây thanh . Lúc đầu ở một bên phía trên bờ tự do của dây thanh sau
đó lan ra mép trước và lan ra dây thanh đối diện hay lan lên thượng thanh
môn hay xuống hạ thanh môn.
Ung thư dây thanh gây nên khàn tiếng nh- là một dấu hiệu ban đầu. Đau
họng, đau tai, đau khu trú vùng sụn giáp, và bít tắc đường thở là các triệu
chứng muộn của bệnh.
1.7.1.2. Ung thư xuất phát từ thượng thanh môn:
Xuất phát điểm ung thư thượng thanh môn thường là ở 1/3 trước băng
thanh thất, chân thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt và có thể cả bờ tự do của

thanh thiệt sau đó lan ra các vùng lân cận.
Khàn tiếng không phải là một triệu chứng nổi bật trừ khi tổn thương đã
lan rộng, sự thay đổi giọng nói thường được mô tả nh- là ngậm hạt thị. Đau
khi nuốt thường nhẹ, và thường là triệu chứng khởi đầu. Đau thường được mô
tả nh- là một kích thước tồn tại dai dẳng hoặc đau họng và thường bệnh nhân
có thể chỉ điểm đau bởi ngón tay. Đau nhẹ trong khi nuốt là thường xuyên, và
một số bệnh nhân có cảnh giác có cục ở họng. Ung thư tại nắp thanh thiệt có

20
thể lan khá rộng trước khi các triệu chứng được biểu hiện. Đau thường phản
chiếu lên tai theo đường dây Arnold chi phối cho tai ngoài. Một khối ở vùng
cổ có thể là dấu hiệu đầu tiên của ung thư thượng thanh môn. Dấu hiệu muộn
bao gồm sút cân, hơi thở hôi, nuốt vướng, sặc.


1.7.1.3. Ung thư xuất phát từ vùng hạ thanh môn:
Ung thư hạ thanh môn rất Ýt gặp khoảng từ 1-5% phát hiện cũng khó
khăn. Muốn xác định thì phải soi thanh quản trực tiếp và chụp film cắt lớp.
Loại này thường gặp là thể thâm nhiễm và ở phía dưới dây thanh vì vậy được
cánh sụn giáp làm vật chắn nên u khó lan ra ngoài.
Triệu chứng tương tự nh- đối với ung thư vùng thanh môn. Khàn tiếng
là triệu chứng thường xuất hiện sớm theo đó là khó thở và thở rít gây ra bởi sự
tắc nghẽn đường thở.
1.7.2. Hướng lan truyền trong ung thư thanh quản [51]
Từ nghiên cứu của Kirchner [34] trên các loạt cắt của các mẫu ung thư
và tiêm thuốc nhuộm của Pressman cho ta hiểu được hướng lan truyền của
ung thư thanh quản từ đó xử trí được ung thư thanh quản giai đoạn sớm.
Thanh quản chứa các hàng rào sợi đàn hồi có thể giới hạn sự lan truyền của
ung thư và cho phép cắt không bỏ sót khối u.
* Thượng thanh môn:

Các nghiên cứu lâm sàng và xét nghiệm đã xác nhận mối liên quan độc
lập của thượng thanh môn và phần còn lại của thanh quản. Som [56] đã chỉ ra
rằng sự tái phát sau khi cát thượng thanh môn hầu như luôn xảy ra tại đáy
lưỡi, không phải tại thanh môn, và cắt bờ dưới của khối u từ 2 - 3mm thường

21
đầy đủ. Một loạt nhát cắt qua thanh quản đã xác nhận rất hiếm khi khối u lan
xuống phía dưới thanh thất, khi không có biểu hiện lâm sàng.
Ung thư thanh thiệt dưới móng có thể lan ra trước vào khoang trước
thanh thiệt. Khoang này được phủ đầy bởi mô mỡ và được giới hạn phía trước
bởi màng giáp móng và xương móng, phía trên bởi dây chằng móng nắp, phía
dưới bởi dây chằng giáp thanh thiệt (nơi tiếp xúc với cuống). Sự lan truyền ra
trước được giới hạn bởi màng sụn của sụn nắp và dây chằng giáp nắp. Trong
khoang này khối u chỉ đè đẩy là chính, Ýt khi xâm nhập, vì vậy sự xâm nhập
vào xương móng là rất hiếm. Nghiên cứu của Kirchner chỉ thấy duy nhất 2
trong 112 mẫu có di căn tới xương móng. Điều này cho phép bảo tồn xương
móng khi phẫu thuật cắt thượng thanh môn, và điều này giúp cho bệnh nhân
có rối loạn về nuốt Ýt hơn sau mổ. Sự xâm nhập sụn giáp lại càng hiếm hơn
nữa. Điều này cho phép bảo tồn được màng sụn phía ngoài khi cắt thượng
thanh môn.
Dây chằng mép trước cung cấp sự giới hạn hơn nữa trong sù lan truyền
xuống phía dưới. Dây chằng này hoà lẫn với dây chằng thanh âm, dây chằng
giáp nắp, nón đàn hồi và màng sựn giáp phía trong. Bagatella và Bignardi
nghiên cứu sâu thêm về những hàng rào này và xác nhận có “khoảng chữ x”
tại vùng trên mép trước là một vùng vô mạnh tạo nên hàng rào giải phẫu giữa
thanh môn và thượng thanh môn.
Khối u vùng nắp thanh thiệt trên móng và vùng nếp phễu thanh thiệt gọi
là vùng rìa của thanh quản. Vùng này có rất Ýt cấu trúc và màng tứ giác vai
trò rất Ýt trong sự ngăn cản ung thư xâm nhập vào các cấu trúc gần kề: thành
trong của xoang lê, thung lũng nắp thanh môn, hay đáy lưỡi. Điều này cho

phép tổn thương sớm lan vào các vùng giàu hệ bạch huyết của hạ họng và
họng miệng.

22
* Thanh môn.
Hàng rào đối với ung thư vùng thanh môn là khá mạnh và có mỗi liên hệ
gần gũi với biểu mô. Điều này cho phép dễ dàng điều trị bảo tồn hơn trong giai
đoạn sớm. Bốn hàng rào chính là dây chằng thanh âm, mép trước, dây chằng
giáp thanh thiệt, nón đàn hồi. Ung thư vùng bờ tự do của dây thanh đầu tiên
được giới hạn trong khoảng Reinke. Trong một số ca ung thư chỉ xâm nhập ở
bề mặt niêm mạc theo khoảng này tới toàn bộ dây thanh mà không có sự xâm
nhập sâu vào cơ giáp phễu hoặc ảnh hưởng tới sự di động của dây thanh.
Thái độ xử trí đối với ung thư tại mép trước đã được nghiên cứu nhiều
và còn gây tranh cãi Đầu tiên với sự gia tăng sử dụng laser để điều trị ưng
thư liên quan tới vùng này. Màng sụn đã được chúng minh là một hàng rào có
hiệu quả ngăn cản ung thư. Nhưng tại mép trước có sự khuyết của màng này
nơi chỗ tiếp xúc của dây chằng mép trước.
Ung thư vùng giữa và vùng sau dây thanh có xu hướng lan ra ngoài vào
màng sụn phía trong của thanh quản. Một khi đã qua khoảng Reinke, dây
chằng giáp thanh ngăn cản sự lan truyền lên phía trên vào buồng thanh thất,
dây chằng này chỉ là dây chằng thanh âm tiến triển ra phía ngoài dọc theo sàn
của buồng thanh thÊt. Ung thư lan ra phía ngoài vào hạ thanh môn. Tại đây
nó lại bị ngăn cản bởi nón đàn hồi. Sự lan ra phía ngoài vào khoang cạnh
thanh môn xảy ra qua sự xâm nhập nón đàn hồi phía dưới hoặc lan dọc theo
bề mặt trên của dây thanh phía trên ra phía ngoài vào buồng thanh thất. Từ đó
khối u có thể lan xuống phía dưới tới màng nhẫn giáp và ra ngoài tới màng
sụn phía trong và khung sụn giáp.
Sụn giáp là rào chẵn hữu hiệu nữa đối với sự lan tràn tổn thương ưng
thư. Khu vực sụn giáp và sụn nhẫn dễ bị xâm nhập nhất là vùng bị can xi hoá.
* Hạ thanh môn.

23
Bởi vì do sự hiếm gặp của úng thư nguyên phát vùng hạ thanh môn. Nên
có rất Ýt nghiên cứu. Môt số nghiên cứu cho thấy sự lan truyền đặc trưng là
sự lan ra chung quanh theo chu vi và sự lan lên dây thanh ở dưới nón đàn hồi
và nhiều khi không thấy bất thường của niêm mạc. Sự lan ra phía sau dưới
sụn nhẫn gây nên sự xâm nhập hạ họng và thực quản.

24
1.7.3. Chẩn đoán ung thư thanh quản giai đoạn T3 T4
1.7.3.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng.
* Các triệu cơ năng:
Khàn tiếng (khó nói), khó thở, khó nuốt, nuốt nghẹn, nuốt đau, đau lan
lên tai.
Các triệu chứng Ýt gặp hơn: ho ra máu, cảm giác có dị vật trong họng.
Thứ tự xuất hiện của các triệu chứng cơ năng tuỳ theo vị trí của khối u
+ U thượng thanh môn: triệu chứng cơ năng đầu tiên là nuốt nghẹn, nuốt
sặc, cảm giác có dị vật trong họng, cảm giác nhiều đờm không khạc ra được.
Lâu dần nuốt đau, đau lan lên tai. Khàn tiếng, khó thở xuất hiện muộn khi u
đã to.
+ U thanh môn: triệu chứng cơ năng đầu tiên là khàn tiếng trong một
thời gian dài, khó thở muộn hơn khi u đã to che lấp thanh môn.
+ U hạ thanh môn: triệu chứng đầu tiên là khó thở nhẹ, sau tăng dần,
cuối cùng là khó thở nặng kiểu hen.
* Triệu chứng thực thể:
Thăm khám thanh quản bằng soi gián tiếp, trực tiếp, nội soi có thể thấy:
+ U sùi ở bờ tự do của chân thanh thiệt
+ U sùi ở khoang trước chân thanh thiệt
+ U sùi ở 1/3 trước dây thanh có thể lan tới sụn phễu, cố định sụn phễu
hoặc lan qua mép trước sang dây thanh đối diện.

+ U sùi toàn bộ băng thanh thất và buồng Morgagni
+ U sùi lấp ló dưới dây thanh.
Khi u lớn có thể xâm lấn cơ hoặc gây đỏ da vùng cổ.
Hạch cổ có thể có ở một hoặc hai bên thường là hạch cảnh trên, cảnh
giữa và hạch trước khí quản. Hạch rắn di động Ýt hoặc dính.

25
Toàn thân: lúc đầu thể trạng chung có thể bình thường. Bệnh tiến triển sẽ
thấy tình trạng thiếu oxy kéo dài, suy dinh dưỡng.
1.7.3.2. Chẩn đoán hình ảnh thanh quản [7][28][50].
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng trong việc phác họa
sự xâm nhập của tổn thương ác tính trong ung thư thanh quản. Mặc dầu thanh
quản dễ dàng có thể quan sát trực tiếp và sinh thiết, sự lan tràn dưới niêm mạc
không thể quan sát được trực tiếp. Sự khuyến thiếu di động của dây thanh có
thể do sự xâm nhập trực tiếp hoặc liên quan tới dây quặt ngược có thể được
đánh giá bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Các vùng khó đánh giá như
buồng Morgagni hay hạ thanh môn. Đánh giá tổn thương của ung thư thanh
quản ở tất cả 3 vị tí chính: thượng thanh môn, thanh môn, hạ thanh môn và sự
lan rộng ra ngoài thanh quản và hạ họng hoặc sụn thanh quản.
* CLVT và Công hưởng từ. [28][48].
Với những kỹ thuật tiên tiến như chụp CLVT và MRI đã có rất nhiều lợi
Ých để chẩn đoán hình ảnh của thanh quản chính xác hơn. CL xoắn ốc và
MRI nhanh cho phép đạt tốc độ chụp rất nhanh tránh các nhiễu do cử động
như: sự nuốt, thở, nhịp đập của động mạch cảnh hoặc cử động của bệnh nhân.
Cả CLVT và MRI đều cung cấp được những hình ảnh cho phép đánh giá
chính xác các tổn thương lan tràn của u thanh quản đặc biệt kích cì của khối u
qua đó cho phép quyết định phương pháp phẫu thuật toàn phần hoặc bảo tồn.
Ưu nhược điểm của Cộng hưởng từ.
MRI cho biết về các thông tin sau:
Ưu điểm: Cung cấp về các thông tin phần mềm tốt hơn CLVT.

Nhiều lớp cắp có thể được thiết lập nh-: cắt ngang, đường ngang, đứng dọc.
Không sử dụng tia X.