Phân loại hạch cổ theo giai đoạn và đánh giá kết quả các phương pháp Nạo vét Hạch cổ Trường đại học y Hà nội

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NẠO VÉT HẠCH CỔ

HÀ NỘI 2016


2

MỤC LỤC

NẠO VÉT HẠCH CỔ
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch trong
cơ thể. Di căn hạch cổ khá phổ biến và thường gặp trong ung thư đường tiêu hóa
và hô hấp trên. Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di căn chỉ là tìm và nhặt hạch.
Cách này có ba nhược điểm là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót những hạch di căn vi
thể và kéo dài thời gian phẫu thuật. Để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng
hạch để thuận lợi cho định khu hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trong phẫu
thuật.
Nạo vét hạch cổ là phẫu thuật nhằm loại bỏ các hạch di căn ung thư ở
vùng cổ, có thể là 1 phẫu thuật đơn thuần hoặc kết hợp với phẫu thuật lấy u
nguyên phát. Nạo vét hạch cổ là 1 phần quan trọng trong phẫu thuật đầu cổ đòi
hỏi mỗi phẫu thuật viên đầu cổ đều phải nắm rõ. Theo hiệp hội TMH và phẫu
thuật đầu cổ Mỹ, các phương pháp nạo vét hạch cổ được chia làm 4 nhóm chính:
nạo vét hạch cổ tiệt căn, tiệt căn cải biên, nạo vét hạch cổ chọn lọc và nạo vét
hạch cổ mở rộng, trong đó nạo vét hạch cổ tiệt căn là phẫu thuật tiêu chuẩn, các
phương pháp khác đều dựa trên sự cải biên từ kỹ thuật nạo vét tiệt căn. Chỉ định
của nạo vét hạch cổ khá phức tạp, phụ thuộc vào giai đoạn hạch (N), giai đoạn u
nguyên phát (T) kết hợp với đánh giá hạch trực tiếp trong quá trình phẫu thuật.

3

Nhằm hệ thống hóa các phương pháp nạo vét hạch cổ, chúng tôi thực hiện luận
văn này với 3 mục tiêu:
1.

Trình bày được phân nhóm hạch cổ, các phương pháp chẩn đoán và phân

2.
3.

loại hạch cổ theo giai đoạn.
Trình bày được các phương pháp và chỉ định nạo vét hạch cổ.
Trình bày được các biến chứng của nạo vét hạch cổ.

NỘI DUNG
I. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ
1. Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến nạo vét hạch
Giải phẫu vùng cổ rất phức tạp, vùng này chiếm nhiều bệnh lý quan trọng
trong phẫu thuật đầu mặt cổ. Vì vậy việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu vùng cổ rất
cần thiết đối với các phẫu thuật viên trước khi tiến hành phẫu thuật.
Cổ là vùng nối liền đầu với thân mình, cửa ngõ của đường thở và đường ăn.
Nó bao gồm rất nhiều thành phần quan trọng như: mạch máu, thần kinh, thanh khí quản, thực quản, hệ thống bạch huyết dày đặc, tuyến giáp, tuyến cận giáp...
1.1.

Cơ bám da cổ
Chi phối bởi nhánh cổ của thần kinh VII, chức năng chính là căng da vùng

cổ, giảm độ lõm giữa cằm và cổ, giúp cơ mặt thể hiện bằng cách kéo góc miệng

lên, tăng thêm khẩu kính đường thở, làm giảm áp lực của tĩnh mạch cổ nông khi
máu tĩnh mạch đi qua cổ.


4

Hình 1.1. Giải phẫu vùng cổ (nhìn phía trước)
1.2.

Cơ ức đòn chũm
Thần kinh chi phối là thần kinh XI. Chức năng chính làm cho đầu quay về

bên co cơ và nghiêng về phía vai cùng bên.
-

Liên quan với tĩnh mạch cảnh ngoài, thần kinh Tai lớn, thần kinh XI được

-

bộc lộ ở vị trí nông nhất của tam giác cổ sau.
Bờ sau của cơ ức đòn chũm tượng trưng cho bờ sau của nhóm hạch cổ II đến
IV, và bờ trước của nhóm V. Mốc tìm giới hạn sau trong nạo vét hạch chọn

lọc. Nó có thể được cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt căn.
- Cơ ức đòn chũm là một mốc giải phẫu quan trọng trong bộc lộ bó cảnh.
1.3.
Cơ vai móng
Thần kinh chi phối là nhánh của rễ trên quai cổ (Ansa cerilalis C1- C3).
Chức năng: kéo xương móng xuống dưới, được nâng lên trong động tác nuốt,
tăng cường cho cân cổ sâu trong khi hít thở sâu, ngăn tình trạng xẹp phần mềm

khi phẫu thuật. Đây là mốc giải phẫu quan trọng khi nạo vét hạch ở vùng IV.
Bụng dưới của cơ này nằm ngay trên tĩnh mạch cảnh trong, nằm giữa nhóm
hạch III và IV trước khi lên bám vào xương móng. Phẫu thuật trên cơ vai móng
giúp bảo tồn các nhánh đám rối cổ, thần kinh hoành và tĩnh mạch cảnh trong.


5

Trong NVHC chức năng, lấy cơ vai móng làm mốc, nạo vét hạch nhóm II, III,
IV.

Hình 1.2. Thiết đồ vùng cổ ngang đốt sống cổ 6
1.4.
Cơ thang
- Cơ căng từ ụ
-

chẩm sau và gáy dọc theo mép sau của cổ và đến tận 1/3 sau

của xương đòn 2 bên.
Thần kinh chi phối là thần kinh XI. Chức năng: nâng và quay xương bả vai
về phía trước, và giúp cho việc nâng cánh tay lên trên đầu, giữ cho vai khi

tay vác nặng.
1.5.
Cơ nhị thân
- Thần kinh chi phối: nhánh cằm móng của thần kinh V3 và thần kinh VII.
Chức năng là kéo hàm xuống và nâng xương móng lên. Đây được coi là một
trong những mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật vùng đầu mặt cổ. Rất
nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng sẽ an toàn nếu ta phẫu thuật ở phía ngoài

cơ nhị thân. Cơ nhị thân là mốc giải phẫu trong nạo vét hạch nhóm I, II, III
trong ung thư thanh quản hạ họng. Hay cắt bỏ cả tuyến dưới hàm trong nạo
vét hạch vùng của ung thư họng miệng, đáy lưỡi.


6

-

Bụng sau cơ nhị thân nằm ngay trên các nhánh của động mạch cảnh ngoài,
thần kinh XII, động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong. Thần kinh XI
đi ngay trên tĩnh mạch cảnh trong và ngay dưới cơ nhị thân gặp ở 70% bệnh

-

nhân.
Bụng trước cơ nhị thân là ranh giới phân chia tam giác dưới hàm và tam giác
dưới cằm. Đây là mốc quan trọng để bóc tách hạch trên cân nông nhằm đảm
bảo nạo vét hạch an toàn vùng tam giác dưới hàm.

Hình 1.3. Cơ nhị thân
1.6.

Nhánh bờ hàm dưới của thần kinh VII
Nhánh bờ hàm dưới là một nhánh của thần kinh VII. Nó chi phối cơ hạ góc

miệng, cơ cằm, cơ vòng môi.
Khi rạch lớp nông của cân cổ sâu cần phải xác định nhánh hàm dưới của
thần kinh VII, thần kinh này nằm phía trước dưới của góc hàm 1cm, sâu hơn đối
với lớp nông của cân cổ sâu. Cân này bọc tuyến dưới hàm và nông hơn lớp vỏ

của động mạch mặt trước. Người ta thường bóc tách lấy thần kinh này hoặc thắt
tĩnh mạch dưới hàm dưới (thuộc tĩnh mạch mặt) thấp hơn sau đó lật lên để bảo vệ
thần kinh.


7

Hình 1.4: Thần kinh bờ hàm dưới nhánh của thần kinh VII
1.7.

Thần kinh XI
Là thần kinh vận động chui ra khỏi sọ qua lỗ rách sau: đi phía sau ngoài

của tĩnh mạch cảnh trong bắt chéo động mạch chẩm, đi chéo xuống vùng II của
hạch (phía trong mỏm trâm, cơ trâm và bụng sau cơ nhị thân). Sau đó đâm
xuyên vào mặt sau cơ ức đòn chũm và phân nhánh cho cơ ức đòn chũm.

Hình 1.5. Thần kinh XI
Thần kinh XI thoát ra khỏi mặt sau cơ ức đòn chũm ở phía sau của điểm
Erbs (điểm thần kinh Tai lớn đi vòng qua cơ ức đòn chũm và đi qua tam giác sau
vùng V). Phân nhánh khoảng 5cm trên xương đòn, thần kinh XI chui vào bờ


8

trước cơ thang. Chức năng của thần kinh XI là chi phối vận động cho cơ ức đòn
chũm và cơ thang. Chức năng của cơ thang là đỡ tay và quay tay. Chức năng cơ
ức đòn chũm giúp quay cổ và giữ tư thế cổ
1.8.

Đám rối cổ và thần kinh hoành
Đám rối cổ thoát ra ở các lỗ ngang của đốt sống cổ nằm giữa cơ bậc thang

trước và giữa. Đi sâu về phía dưới xương đòn, đi dưới bụng sau cơ vai móng.
Động tĩnh mạch cổ ngang nằm ngay trên đám rối này. Thần kinh hoành nằm ở
trên mặt cơ bậc thang trước.

Hình 1.6. Đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành và ống ngực
Những nhánh của đám rối cổ được tách ra phía sau khi phẫu tích nạo vét
hạch chọn lọc. Một số nhánh cổ được tách ra ở lớp sâu của cơ ức đòn chũm và
phẫu tích xuống mặt bên của cơ bậc thang giữa. Những nhánh này chỉ cắt khi
nạo vét hạch tiệt căn để tránh tổn thương đám rối cổ và thần kinh hoành. Thần
kinh hoành chi phối vận động cơ hoành.
1.9.

Thần kinh tai lớn
Là nhánh lưng của thần kinh C2 - C3 thuộc đám rối cổ nông. Xuất hiện ở

vùng cổ bên từ bờ sau cơ ức đòn chũm, đi chếch lên trên ra trước về phía tuyến
mang tai. Thần kinh Tai lớn nằm ở mặt nông cơ ức đòn chũm chia nhánh trước
và sau chi phối cảm giác da vùng tuyến mang tai, góc hàm, ống tai ngoài mặt
sau vành tai và vùng mỏm chũm. Thần kinh Tai lớn thường bị cắt bỏ trong khi


9

mổ gây mất cảm giác vùng da nó chi phối. Trường hợp không bị cắt bỏ có thể bị
tổn thương trong khi phấu thuật gây tê bì, giảm cảm giác da.

Hình 1.7. Các thần kinh cảm giác vùng cổ

1.10.

Thần kinh XII
Là thần kinh vận động cho lưỡi, thoát ra khỏi sọ gần lỗ cảnh đi phía dưới

tĩnh mạch cảnh trong và phía trên động mạch cảnh ngoài. Vòng xuống sau dưới
cơ nhị thân ở đó nó được bao bọc bởi những đám rối tĩnh mạch. Sau đó đi xuống
phía dưới của cân gần tam giác dưới hàm trước khi đi vào lưỡi. Thần kinh XII
và cơ nhị thân cùng là mốc quan trọng để nạo vét hạch nhóm I và tuyến dưới
hàm.


10

Hình 1.8: Thần kinh XII và quai thần kinh cổ
1.11.

Ống ngực
Nằm ở vùng thấp hơn của vùng cổ trái. Hơi trồi lên ngay sau tĩnh mạch

cảnh trong, phía trước thần kinh hoành và động mạch cổ ngang. Ống ngực dẫn
lưu phần lớn bạch huyết cơ thể (bên trái vùng đầu cổ và thân mình từ cổ trở
xuống). Đây là một cấu trúc có vách cực kì mỏng, nên phải cẩn thận khi cặp vào
vùng này trong khi buộc để tránh đụng dập hoặc rách gây ra dò dưỡng chấp.

Hình 1.9. Liên quan vùng cổ động mạch và tĩnh mạch cảnh
1.12.

Động mạch cảnh

11

Động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X cùng nằm trong bao
cảnh. Phẫu tích vùng xoang cảnh cần đề phòng gây ra nhịp tim chậm và tụt
huyết áp bởi sự kích thích vào các thụ cảm về huyết áp ở vùng này. Ngoài ra khi
phẫu thuật mà can thiệp thô bạo vào động mạch cảnh có thể gây ra hiện tượng
tắc mạch và đột quỵ.
Động mạch giáp trên là nhánh bên của động mạch cảnh ngoài. Nó đi vào
cực trên của tuyến giáp và ở đây liên quan với thần kinh thanh quản trên. Vì vậy
việc bảo tồn động mạch này có ích không chỉ trong việc nhận dạng cực trên của
tuyến giáp mà còn là mốc để bảo tồn thần kinh thanh quản trên.
1.13.

Tĩnh mạch cảnh trong
Đặc thù của tĩnh mạch này là có nhiều nhánh bên và trong số đó có vài

nhánh lớn. l nhánh quan trọng nhất là tĩnh mạch mặt chung. Nên thận trọng
trong quá trình phẫu tích để tránh tổn thương những nhánh nhỏ vì có thể gây mất
máu rất nhiều. Tổ chức liên kết quanh tĩnh mạch cảnh trong là vùng cần nạo vét
triệt để. Tĩnh mạch cảnh trong có thể được thắt, cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt
căn cùng với cơ ức đòn chũm.
1.14.

Hạch giao cảm cổ
Hạch giao cảm cổ trên có đường kính trên dưới hơi chếch xuống dưới và ra

ngoài. Ở trên cao, nằm ngay sau động mạch cảnh trong, còn khi xuống dưới nằm
phía sau tĩnh mạch cảnh trong. Từ trên xuống dưới, hạch này nằm phía trước các
đốt sống cổ 1, 2, 3. Nó được phủ bằng một chẽ cân tách ra từ cân trước sống.

Bình thường hạch giao cảm cổ trên có cực trên nằm cách lỗ chẩm khoảng 2 cm,
cực dưới đi xuống tới tận ngang mức góc hàm.
Đầu tận trên của hạch giao cảm cổ trên nằm ở phía trong của các thần kinh
IX, X, XI. Khi đi xuống phía dưới, bắt chéo phía sau ngoài thần kinh X và thần
kinh thanh quản trên.
2. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm


12

Hình 1.10. Tam giác hạch bạch huyết Rouvière
Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch trong cơ
thể. Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di căn chỉ là tìm và nhặt hạch. Cách này có
ba nhược điểm là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót những hạch di căn vi thể và kéo dài
thời gian phẫu thuật. Để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng hạch để thuận
lợi cho định khu hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trong phẫu thuật. Hệ thống
bạch huyết ở vùng cổ chia thành 2 chuỗi: chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông.
2.1.

Chuỗi hạch sâu
Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu. Chuỗi hạch sâu trải dài từ trên

nền sọ cho đến bờ trên xương đòn và được chia thành 3 nhóm: trên, giữa và
dưới.
-

Nhóm cảnh trên: nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm, amidan,
mặt sau của lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn. Đồng thời nhận
bạch huyết những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ
(thành sau họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ

nông và hạch dưới hàm).


13

Hình 1.11. Phân bố hạch vùng cổ
-

Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu từ phần trên thanh môn và phần thấp của
xoang lê. Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên và
những hạch thấp của vùng thành sau họng. Nhóm hạch thành sau họng,
quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và

-

vòm họng, phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng.
Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ. Đồng

2.2.

thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản.
Chuỗi hạch nông
Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu.

Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI và
nhóm trước cơ nâng vai.
Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, đầu lưỡi và
phía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm. Hạch dưới cằm dẫn
lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước của
miệng và da của vùng má. Những hạch dưới cằm này sau đó đổ vào nhóm cảnh

trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông nằm theo dọc theo tĩnh mạch cảnh
ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến phía sau
tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao. Hạch


14

nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu của vùng đỉnh và
chẩm của da đầu. Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao của chuỗi sâu, những
hạch thấp thì đổ vào hạch trên đòn.
Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực. Đây thường
là vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như là dạ dày)…Hạch trên đòn nhận dẫn lưu
từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI. Tất cả những hạch này đổ vào hệ thống tĩnh
mạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải.

Hình 1.12. Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center
2.3.

Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center
Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ được

chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial Sloan Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc sử dụng
rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm
-

Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm.
• Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn bụng trước cơ nhị thân,
•

-

xương móng và đường giữa.
Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới,

bụng trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên


15

Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôi của động
mạch cảnh chung). Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI.
-

Nhóm III: Hạch cảnh giữa
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ trước cơ ức đòn chũm.

Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới: đường thẳng ngang qua chỗ cơ
vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong.
-

Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp
Giới hạn trên: đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh

trong. Phía dưới: xương đòn. Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau
cơ ức đòn chũm.
-

Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức đòn

-

chũm
Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch

cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn chũm.
Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.
-

Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động mạch

cổ ngang.
Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía sau: bờ trước cơ thang. Phía
dưới xương đòn. Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành:
-

Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
Nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.
Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan
Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản.
Giới hạn ngoài: bao cảnh. Phía trên: xương móng. Phía dưới: hõm thượng

đòn.
II.
1.

CHẨN ĐOÁN HẠCH CỔ

Phương pháp chẩn đoán hạch cổ


16

1.1.

Lâm sàng
Cần phải khám tỉ mỉ, có trình tự mới có thể đánh giá đầy đủ và đúng. Dựa

vào thăm khám ta có thể sơ bộ chẩn đoán sự lan tràn vào hạch trên những đặc
điểm về kích thước, mật độ của hạch, độ di động, số lượng hạch. Những hạch cố
định thường có nguy cơ vỡ vỏ cao. Kích thước: hạch <1cm thì 66 % không có di
căn ung thư, tỷ lệ này ngược với hạch 2cm trở lên thì thường tỷ lệ di căn cao.
Hạch di căn thường là hạch cứng, ít di động. Tỷ lệ di căn hạch sờ thấy trên lâm
sàng từ 20 đến 30% bệnh nhân ung thư thanh quản, chủ yếu gặp ở giai đoạn T3;
T4. Vị trí di căn chủ yếu nhóm II; III chiếm 70- 91 % và nhóm IV thường thấp
<15%.
Tuy nhiên có một tỷ lệ lớn không sờ thấy hạch. Trong số này hoặc là không
có sự lan tràn vào hạch hoặc có lan tràn nhưng chưa có biểu hiện trên lâm sàng
(hạch thể ẩn).
1.2.
-

Cận lâm sàng
Siêu âm vùng cổ: giúp đánh giá mật độ vị trí hạch cổ, theo dõi sau điều trị và
giúp định hướng cho chọc hút làm tế bào hạch. Siêu âm phân biệt bản chất
một khối u cạnh cổ một cách tương đối, tuy nhiên không cho biết đầy đủ sự

-

liên hệ với các tổ chức xung quanh.
Chọc hút làm tế bào hạch giúp chẩn đoán khi nghi ngờ hạch có phải di căn
không và định hướng cho quyết định kiểu phẫu thuật nạo vét. Tuy nhiên
không phải lúc nào cũng chẩn đoán chính xác được. Vì vậy sinh thiết làm

-

giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hạch di căn.
Cắt lớp vi tính vùng cổ: là một xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị
trong chẩn đoán. Theo hai bình diện Coronal và Axial, nó giúp đánh giá vị
trí, kích thước mật độ khối u, độ lan rộng sang các cơ quan kế cận (động tĩnh
mạch cảnh). Nhất là 1 số vùng mà trên lâm sàng không thể đánh giá được
như khoang giáp móng thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, sụn giáp. Nó

-

còn giúp đánh giá được độ xâm lấn vào nền sọ, khoảng cạnh họng, sau họng.
Đánh giá sự di căn hạch dựa vào: vị trí, số lượng, kích thước của hạch. Trên
phim chụp cắt lớp vi tính nếu hạch vùng cơ nhị thân có kích thước >1,5cm;


17

giảm tỷ trọng ở trung tâm hoặc kích thước 1cm ở vùng khác hoặc có hình
ảnh hoại tử trong lòng hạch, phá vỡ vỏ hạch với bất kỳ kích thước nào được
coi là có di căn hạch. Tuy nhiên có một vài trường hợp hạch dính vào nhau
nên chẩn đoán nhầm là hạch to hay thâm nhiễm ra tổ chức xung quanh (mỡ,
2.
2.1.

quanh tĩnh mạch).
Phân giai đoạn hạch di căn trên lâm sàng
Dựa theo phân loại TNM của UICC -1997
Cho tất cả các ung thư vùng đầu cổ trừ ung thư vòm và ung thư tuyến
giáp

Hình 2.1. Phân giai đoạn hạch di căn trên lâm sàng
Nx:

Không đánh giá được hạch vùng

No:

Không có dấu hiệu di căn hạch vùng

N1:

Di căn 1 hạch cổ cùng bên có đường kính lớn nhất < 3cm

N2a: Di căn 1 hạch cổ cùng bên có đường kính lớn nhất ≥ 3cm và < 6cm
N2b: Di căn nhiều hạch cổ cùng bên có đường kính ≥ 3cm và < 6cm
N2c: Di căn hạch cổ 2 bên hoặc đối bên có đường kính ≥ 3cm và < 6cm
N3:
2.2.

Di căn hạch cổ có đường kính lớn nhất ≥ 6cm

Ung thư vòm
Nx:

Hạch vùng không đánh giá được
N1:

Không có di căn hạch vùng

N2:

Hạch cổ < 6cm 1 bên ở trên hố thượng đòn


18

2.3.

N3:
Hạch cổ 2 bên < 6cm 2 bên ở trên hố thượng đòn
N3a:
Hạch > 6cm
N3b : Hạch lan rộng xuống hố thượng đòn
Ung thư tuyến giáp
Nx:
Không đánh giá được hạch vùng
N0:
Không có dấu hiệu di căn hạch vùng
N1a:
Di căn hạch nhóm VI (hạch trước khí quản, cạnh thanh quản, và
N1b:

trước thanh quản/ nhóm hạch Delphian)
Di căn hạch 1 bên, 2 bên hoặc đối bên (nhóm I, II, III, IV hoặc V)

hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII)
III. CÁC PHƯƠNG PHÁP NẠO VÉT HẠCH CỔ
Theo theo hiệp hội TMH và phẫu thuật đầu cổ Mỹ (1991), các phương pháp nạo
vét hạch cổ được chia làm 4 nhóm chính:
- NVHC tiệt căn: là phẫu thuật cơ bản tiêu chuẩn của nạo vét hạch cổ. Các
phương pháp nạo vét hạch cổ khác đều xuất phát từ nạo vét hạch tiệt căn
với sự cải biên theo các hướng khác nhau.
- NVHC tiệt căn cải biên: là nạo vét hạch tiệt căn có bảo tồn ít nhất 1 cấu
trúc không phải hạch
- NVHC chọn lọc: nạo vét hạch có bảo tồn ít nhất 1 nhóm hạch
- Nạo vét hạch cổ mở rộng: là nạo vét hạch cooe tiệt căn có kèm theo lấy bỏ
các nhóm hạch khác hoặc các cấu trúc không phải hạch có liên quan.
1. Nạo vét hạch cổ tiệt căn
1.1. Định nghĩa

Hình 3.1. Nạo vét hạch cổ tiệt căn


19

NVHC tiệt căn là phẫu thuật kinh điển, cơ bản, là phẫu thuật tiêu chuẩn
điều trị hạch cổ di căn ung thư.
NVHC tiệt căn bao gồm lấy bỏ hết cấu trúc lympho của nhóm hạch I-V,
kèm theo thần kinh XI, cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, tuyến dưới hàm.
Không bao gồm hạch sau tai, hạch vùng dưới chẩm, hạch quanh tuyến mang tai,
hạch cơ mút, hạch sau và quanh khí quản.
Dù vậy trong phẫu thuật nạo vét hạch phẫu thuật viên nên bảo tồn chức
năng cho bệnh nhân. Nhằm giữ những cấu trúc chưa bị xâm lấn như thần kinh
XI. Dĩ nhiên bảo tồn đó không ảnh hưởng tới tính triệt để làm sạch các tổ chức

liên kết có nguy cơ thâm nhiễm tế bào ung thư. Bảo tồn cơ ức đòn chũm và tĩnh
mạch cảnh trong trên bệnh nhân có hạch cổ di căn sờ được là không nên, trừ
trường hợp hạch di căn do ung thư tuyến giáp.
1.2.
-

-

Chỉ định
Hạch N3
Hạch ở nhiều nhóm bị xâm lấn đặc biệt khi có hạch ở tam giác cổ sau.
Hạch tái phát sau khi được xạ trị.
Di căn hạch cổ lan rộng có/không phá vỡ vỏ bao kèm theo xâm lấn vào
dây TK phụ, TM cảnh trong, cơ ức đòn chũm, nền sọ.
Da bị tổn thương vùng trên hạch.
Bảo tồn cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch trong trên bệnh nhân có hạch cổ di

căn sờ được là không nên, trừ trường hợp hạch di căn do ung thư tuyến giáp.

-

Kỹ thuật
Đường rạch da
Đường rạch da phải đảm bảo các tiêu chí:
Bộc lộ rõ trường mổ: tiếp cận tốt nhất với các nhóm hạch cần nạo vét

-

(nhóm I – V)
Đảm bảo cấp máu tốt cho vạt da

Bảo vệ được động mạch cảnh khi cắt cơ ức đòn chũm
Thuận lợi cho việc thay đổi kỹ thuật: có thể mở rộng được
Thuận lợi tia xạ sau phẫu thuật
Vấn đề thẩm mỹ

1.3.
1.3.1.

Đường rạch phù hợp nhất với các tiêu chí này là đường rạch hình gậy khúc
côn cầu (hockey stick), boomerang, đường rạch McFee và trong trường hợp


20

bệnh nhân cần nạo vét hạch cổ 2 bên là đường rạch hình tạp rề (Apron) hay
bilateral hockey stick (hình 3.2).

Hình 3.2. Các đường rạch trong nạo vét hạch tiệt căn và tiệt căn cải biên
A. Hockey stick, B. Boomerang, C. Mc Fee, D. modified Schobinger
E. Apron hay bilateral hockey stick
1.3.2.
-

Bóc tách vạt da
Vạt được lật lên dưới cơ bám da, trên thần kinh tai lớn và tĩnh mạch cảnh

-

ngoài.
Xác định nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt được tiến hành sau khi

hoàn thành việc bóc tách vạt da. Thắt tĩnh mạch mặt trước và kéo lên trên
để bảo vệ thần kinh bờ hàm dưới, rồi lật vạt lên trên, tốt nhất là cắt mạc

1.3.3.
-

tuyến dưới hàm tại vị trí bờ dưới của tuyến dưới hàm và lật lên trên.
Nạo vét tam giác cổ sau
Nạo vét từ dưới lên đúng hơn về mặt ung thư học so với nạo vét từ trên
xuống


21

-

Bộc lộ bờ trước của cơ thang từ đầu trên, nơi gặp với bờ sau cơ ức đòn

-

chũm tới đầu dưới gần xương đòn
Mô xơ mỡ được cắt dọc theo bờ trước cơ thang từ trên xuống dưới để lộ

-

ra các cơ sàn của tam giác cổ sau
Nhận diện thần kinh XI tại điểm đi vào cơ thang ở đầu dưới của tam giac

-

cổ sau (2cm trên xương đòn).
Tiếp theo rạch mô xơ trên bờ trên của xương đòn, điều này đòi hỏi phải
cắt qua bụng dưới của cơ vai móng và mô xơ mỡ phía trên đám rối cánh

-

tay.
Bảo tồn động mạch ngang cổ trực triếp phía trên cơ sàn của tam giác.
Nạo vét từ ngoài vào trong, các nhánh cảm giác của đám rối cổ được cắt

1.3.4.
-

bỏ.
Nạo vét tam giác cổ trước
Cắt cơ ức đòn chũm tại chỗ bám vào xương chũm và xương đòn
Bộc lộ bao cảnh, xác định động mạch cảnh chung và dây X, chú ý bảo tồn
chuỗi hạch giao cảm cổ phía sau bao cảnh. Mặt phẳng bóc tách được tiến

-

hành giữa dây X và động mạch cảnh ở dưới và tĩnh mạch cảnh trong ở trên.
Thắt tĩnh mạch cảnh trong ở đầu dưới và đầu trên
Khi phẫu tích các mô mềm ở phía dưới bờ trong của cổ gặp ta sẽ gặp các

-

thân bạch huyết, đặc biệt ở bên trái (có ống ngực).
Ống ngực: thường nhận thêm thân cảnh, thân dưới đòn và những thân nhỏ

-

khác  buộc lại hoặc thắt bằng clip.
Sau khi thắt phần dưới của tĩnh mạch cảnh trong, kéo phần mô nạo vét lên
trên và vào trong. Nạo vét dọc theo động mạch cảnh chung và cơ ức móng

-

ở phía trong
Thắt các nhánh của tĩnh mạch cảnh trong: tĩnh mạch giáp giữa,giáp trên và

-

tĩnh mạch sau hàm dưới
Kéo mô nạo vét lên cao, xa phần trên của bao cảnh để bộc thần kinh XII

-

nằm ngoài so với độnng mạch cảnh ngoài và dây XI chạy từ trên xuống.
Xác định bụng sau cơ nhị thân. Cắt dây chằng phía trên cơ nhị thân và cơ
ức đòn chũm tại mỏm chũm, mạch máu chạy đến vùng sau tai và tuyến
mang tai, phần thùy đuôi tuyến mang tai thấp hơn cơ nhị thân và phần mềm
bám vào góc hàm.


22

-

Phần nạo vét còn nối với đầu trên tĩnh mạch cảnh trong và phần chưa được

1.3.5.
-

cắt ra ở vùng tam giác dưới hàm và tam giác dưới cằm
Nạo vét phần trên của cổ: Nhóm I
Nạo hạch nhóm IA: bắt đầu từ việc cắt phần mềm phía trên thân xương
hàm dưới, cả động tĩnh mạch mặt ở phía trên tuyến dưới hàm, bộc lộ bụng

-

trước của cơ nhị thân 2 bên
Giải phóng mô xơ mỡ của vùng trước tuyến dưới hàm khỏi cơ hàm móng ở
dưới cho đến bờ ngoài của cơ hàm móng.kéo bờ ngoài cơ hàm móng ra
trước,để lộ ra phần sâu của tam giác dưới hàm.phần này có các thành phần:

-

thần kinh lưỡi,ống tuyến dưới hàm,và thần kinh XII
Giải phóng ống tuyến dưới hàm sau đó thắt lại và cắt
Cắt hạch dưới hàm khỏi thần thần kinh lưỡi,thần kinh sẽ tự kéo lên xa khỏi
vùng nạo vét, tránh làm tổn thương thần kinh XII và mạch đi cùng ở phần
sâu của tam giác.đầu gần của đm mặt chạy qua mặt sâu của tuyến dưới

2.

hàm.
Cắt toàn bộ tổ chức của tam giác dưới hàm không đơn thuần chỉ là tuyến

dưới hàm.chỉ bảo tồn các thần kinh

Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên
NVHC cải biên bao gồm lấy bỏ các cấu trúc lympho có giữ lại 1 hay nhiều

cấu trúc không phải mô lympho: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn
chũm.
Phân loại:
2.1.

Type I: chỉ giữ lại thần kinh XI


23

Hình 3.3. Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên type I
Dành cho bệnh nhân có di căn hạch cổ lan rộng: chỉ định phẫu thuật này
thường được đặt ra trong cuộc mổ. Thần kinh XI được bảo tồn khi phẫu thuật viên
thấy rõ thần kinh chưa bị xâm lấn, bóc tách dễ dàng ra khỏi cấu trúc xung quanh.
2.2.

Type II: giữ lại thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong hoặc giữ lại thần
kinh XI và cơ ức đòn chũm

Hình 3.4. Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên type II
NVHC cải biên týp II ít được tiến hành. Thường được áp dụng trong tình
huống ung thư hạ họng, ung thư thanh quản với di căn hạch ở dưới 1/3 giữa cơ
ức đòn chũm.
2.3.

Type III: giữ lại tất cả cấu trúc: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong và
cơ ức đòn chũm.

24

Hình 3.5. Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên type III - nạo vét hạch cổ chức năng
Còn gọi là “NVHC chức năng“. Thường được áp dụng.
Chỉ định trong các trường hợp:
+

Ung thư đường khí - thực quản với phân loại hạch cổ No hoặc N1 (với hạch di

+
+

động và đường kính hạch < 3cm).
Ung thư tuyến giáp biệt hoá cao.
Theo Bocca và cộng sự, chỉ định tương tự nạo vét hạch tiệt căn, 1 chống

2.4.
2.4.1.
-

chỉ định là khi hạch cố định.
Kỹ thuật
Đường rạch da
Gluck incision: (bi mastoidienne, apron.....) đường rạch chữ U.
• Nạo vét hạch 2 bên
• Cấp máu tốt
• Có thể mở rộng được
• Thích hợp cắt thanh quản toàn bộ hoặc 1 phần

• Có thể hợp nhất với đường mở khí quản vĩnh viễn trong cắt thanh quản
toàn phần hoặc kết hợp với đường ngang trên hõm ức để mở khí quản
•

2.4.2.
-

-

tạm thời trong cắt thanh quản bán phần
Hình tạp dề nối từ 2 mỏm chũm qua cung sụn nhẫn

•
Bóc vạt da
Lật lên giữa cơ bám da và lớp nông cân cổ sâu: hệ bạch huyết nông không bị
cắt qua
Giới hạn vạt da:
• Trên: bờ dưới xương hàm dưới và thùy đuôi tuyến mang tai


25

•
•
•

Dưới: xương đòn và hõm ức
Đường giữa cổ là giới hạn trước nếu nạo vét hạch 1 bên
Sau: bờ sau cơ ức đòn chũm ở phần cao và bờ trước cơ thang ở nữa

dưới cổ
• Nền là lớp nông cân cổ sâu: TM nông, nhánh nông đám rối cổ
- Vạt da luôn được làm ẩm bằng spongen
2.4.3. Phẫu tích bao cơ ức đòn chũm
- Bỏ trọn vẹn bao cơ này
- Có 3 vùng của tĩnh mạch cảnh ngoài trong nạo vét hạch chức năng:
• Phần thùy đuôi tuyến mang tai: nơi hợp nhất giữa tĩnh mạch sau hàm

-

dưới và tĩnh mạch tai sau
• Phần ở bề mặt cơ ức đòn chũm: bờ sau cơ ức đòn chũm
• Phần trong tam giác cổ sau
Cắt dọc theo chiều dài của cơ, từ bờ sau ra phía trước
Thắt tĩnh mạch cảnh ngoài tại vị trí bắt chéo bờ sau cơ ức đòn chũm
Người phụ kẹp cân kéo vào trong
Khi tới bờ trước cơ ức đòn chũm: kéo cơ ức đòn chũm ra ngoài, cắt cân nông

-

mặt trong của cơ giữa phần không có mạch máu và cơ
Đến phần sâu mặt trong: có những mạch máu nhỏ đi vào cơ, đông điện
Nửa trên của vùng này: thần kinh phụ đi vào cơ, có 1 hoặc nhiều mạch nhỏ đi

-

cùng dây. Thần kinh XI chia nhánh trước khi đi vào cơ.
Cắt dọc theo theo toàn bộ bờ sau của cơ ức đòn chũm. Tĩnh mạch cảnh trong
có thể nhìn thấy qua cân của bao cảnh. Bờ sau cơ còn dính vào cân. Đặt gạc

ẩm giữa cơ và cân cắt ra ở phần thấp.
2.4.4. Cơ ức đòn chũm và hướng nạo vét hạch
- Đường ngang qua điểm Erb chia cơ ức đòn chũm thành 2 phần: phần trên và
phần dưới.
• Phần trên: vùng I, phần trên của vùng V, vùng II và 1 phần vùng III: nạo
•

vét phần này thực hiện phía trước, kéo cơ ra sau
Phần dưới: phần dưới của vùng V, vùng IV, 1 phần vùng III, vùng VI:
hố trên đòn nạo vét phía sau cơ,phần còn lại tiếp cận từ phía trước cơ

-

ức đòn chũm
Phần từ hố trên đòn đi qua dưới cơ ức đòn chũm để gặp phần trong tạo thành

một khối
2.4.5. Nhận diện dây thần kinh XI
- Chạy vào cơ ở vị trí 1/3 trên và 1/3 giữ của cơ, mỏm ngang đốt đội
- Kéo cơ ức đòn chũm ra sau.