chương 9 thận và tiết niệu

CHƯƠNG C H ÍN

THẬN
VÀ TIẾT NIỆU
•
♦
PHẦN MỘT
ĐẠI CƯƠNG VẾ GIẢI PHẪU VÀ SÍNH LÝ THẬN

I. G IẢ I PH Ẫ U THẬ N
A. ĐẠI THỂ
Người ta có 2 quả thận, hình h ạ t đậu trắn g nằm dọc 2 bên cột sông, sau
phúc mạc vào quãng từ đô"t sôiig ngực 12 đến đô"t sống th á t lưng 3.
1. VỊ t r í
T hận nằm sá t th àn h sau của bụng, xung quanh cóđám mỡ quanh th ận
bao phủ, Phía ngoài đám mỡ quanh th ậ n có lá cân quanh th ậ n bao bọc
T hận nam cân nặng trung bình 150g. T hận nữ cân nặng tru n g bình 130g
Kích thước th ậ n nam: 11 X 5 X 3cm
Kích thước th ậ n nữ: 10 X 5 X 3cm
Diện tích th ậ n nam trung bình: 103
D iện tích th ậ n nữ trung bình; 95 cm^
H ìn h 51. Sơ đồ cấu trúc đạỉ thể thận (cát dọc)
ỉ . Vỏ t k ậ n
2.

Vỏ

th ậ n

(c ộ t

b e r tin )

3. X o a n g t h ậ n (sin u s)
4. T ủ y t h ậ n ( t k á p M a lp ig h i)

5. Đ à i t h ậ n bé
6. Đ à i t h ậ n io

7. B ề t h ậ n

8. N iệ u quản
9. N ú m thậri ( tậ p h ợ p ổ n g g ó p )
10. B a o t h ậ n (ca p su te )


Thận người Âu cân nặng 130g-170g. Kích thước trung bình là 12 X 6 X 3cm

T hận nằm trong ổ thận, ổ th ậ n được cấu tạo do lá cản quanh th ậ n tạo
thành. Phía trên, lá cân này dính chặt vào cơ hoành ở dưới lá trước và lá
sau dính với nhau một cách hơi lọng lẻo, Do dó khi trương lực cơ phía trước
và xung quanh bụng bị giảm th ì th ận dễ bị sa xuông th âp hơn bình thường.
Tuyến thượng th ậ n cũng nằm trong ổ th ậ n nhưtig được n g ăn cách với th ận
bởi một bức vách nên thượng th ậ n sẽ không bị ảnh hưởng khi th ận bị bệnh
hoặc có mổ cắt th ận riêng rẽ.
M ặt trước th ận trá i có liên quan với 4 cơ quan:
- Lách
- Đuôi tuỵ
- M ặt sau dạ dày
- Đại tràn g (phần trái đại tràn g ngang và góc trái đại tràn g )
M ặt trước th ận phải có liên quan với 5 cơ quan

- Đoạn 2 tá tràn g
- Đầu tuỵ, sau đó là cuông gan
- Túi m ật
- Gan
- Đại tràn g (phần đại trà n g ngang và góc phải)
Như vậy, khi th ận to thì thường bị đẩy ra phía trước do tổ chức rỗng của
dại tràng.
.
M ặt sau của th ậ n chỉ liên quan trực tiếp vdíi th à n h hông lưng; khi th ận
bị to thường có dấu hiệu chạm th ắ t lưng hoặc chạm hông lưng.
2. M ỗi th ậ n gồm có (xem scí d ồ câ u trú c d ạ i th ể thận)
- Bao th ận là 1 m àng liên kết có thể bóc tách khỏi nhục th ậ n
- Nhục th ận gồm 2 phần: phần tuỷ th ậ n ở trong và màu sẫm. Phần vỏ
th ận ở ngoài sát bao th ậ n và n h ạt màu hơn.
- Tuỷ th ậ n có hình khía cánh quạt màu xảm được câu th à n h bởi các
quai Henle và ống góp tạo th àn h 12-18 khối hình nón, gọi là th áp
Malpighi. Đáy tháp nằm vào ranh giới vổ thận-tuỷ th ậ n . Đỉnh tháp
hướng vào bể th ậ n tạo th à n h núm th ận . Mỗ ỉ núm th ậ n được cấu thành
bởi phần cuối của khoảng 15 ống góp tức ống Beỉlini, và đổ vào đài
th ận . Các đài th ận đổ vào bể th ận
- Vỏ ,th ậ n dày khoảng Icm nằm sát bao th ân , trong p h ần vỏ th ậ n cú
các cầu thận, ống lượn và một số quai Henle. v ỏ th ậ n bao phQ đáy
các tháp th ậ n và có một phần lấn xen vào th ận giữa các th á p tạo thành
cột th ận gọi là cột Bertin.


Tuv^'rt t^1Jưn9 o^&n

ổng gòp nh&

Ốrtộ

H ìn h 52, Sơ đồ cấu

trú c

đại

th ế'

c^ung

thận

- Rốn th ận gồm:
+ Tình mạch th ận nằm phía trước
+ Động mạch th ận nằm ở giữa
+ Bể th ận ở phía sau, Bể th ậ n nôì tiếp ở trê n với các đài th ận tạo
thành Koang thận hình chữ c , ở phía dưới nôi với niệu quản. Thường
có ba nhóm đài thận: trên , giữa và dưới. Nhóm của cực trê n và cực

dưới bao gồm hai, ba đài thận con, đổ vào một đài lớn (phều)
3. T h ận thư ờng đưỢc chia làm n h iề u th u ỳ
Mỗi tháp là một thuỳ liên hệ với đài thận. Các dài th ận đổ vào bể th ận
Cđcco

ĩrkỄTiph&

Thfinừút

H ìn h 53. Sơ đồ thận cắt ngang
4, Đ ộ n g m ạch th ận
Xuâ't phát từ động mạch chủ ngay dưới động mạch mạc treo tràn g trên,
ngang vởi đốt sông th ắ t lưng 1. Động mạch th ậ n thường chia làm haỉ n h án h
trước và sau, trước khi đi vào xoang thận. N hánh trước chia th à n h ba nhánh


trê n , giữa và dưới. Khi đi vào nhục
th ậ n sẽ tạo th à n h các động mạch liên
thuỳ chạy giữa các th áp . Các động
mạch vòng cung không nối với nhau.
Từ các dộng mạch vòng cung này được
tách ra nhiều động mạch chạy th ẳn g
ra phần vỏ th ậ n gọi là động mạch liên
phân thuỳ. Các dộng m ạch liên ph ân
thuỳ cho nhiều n h á n h ngang, m ỗi
n h á n h là m ột động m ạch đến, tậ n
cùng bằng m ột cuộn mao quản tạ o
thành cuộn cầu thận. Trong cuộn cầu
thận các mao quản tạo thành các xoang
rồi hợp thành một động mạch chung để
H ìn h 54. Sơ đồ cuộn cẩu thận
đi ra khỏi cuộn cầu thận. Như vậy mỗi cầu thận được cung cấp máu từ một
động mạch đến và khi ra khỏi cầu thận thi được gọi là động mạch đi.
Động mạch di lại chia th à n h m ột lưới mao quản bao quanh các đoạn ông
th ận năm trong vỏ thận. Riêng các mao quản được chia từ động mạch đi cíla
các cầu thận năm sát phần tuỷ th ậ n thì lại chạy th ẳn g vào tuỷ th ận và dược
gọi là mạch thẳng hay vasa recta. Lưới mao quản bao quanh ống th ận sẽ hợp
th àn h tĩnh mạch theo thứ tự tĩn h mạch, liên phân thuỳj vòng cung, liên thưỳ
và cuô'i cùng là tĩnh mạch th ận để đổ vào tĩn h mạch chu dưới.

B. NEPHRON
Đơíi vị chức năng thận là nephron. Mỗi th ận có khoảng trên 1.000.000 neph­
ron; mỗi nephron dài khoảng
OũngmochÚỂn
4 đến 5cm và gồm có:
- Cầu th ận tức là tiểu
cẩ u M a lp ig h i bao
gồm cuộn mao quản
cầ u t h â n vá n a n g
Bowman
- ố n g th â n nôi tiế p
n a n g B ow m an bao
gồm:
+ Ống lượn gần gọi
tắ t là Ống gần


+- Quai Henle có nhánh xuống và nhánh lên
+ Ống lượn xa gọi tắ t là ông xa
+ Ống góp
- Các cầu thận, ống lượn gần, ô'ng lượn xa nằm trong phần vỏ thận,
Chỉ có khoảng 15% cầu th ận là nằm kề sát tuỷ th ận . Từ các cầu th ận
”cận tuỷ" này có các động m ạch th ẳn g di sâu vào tuỷ th ậ n song song
và sát với các n h án h dài của quai Henle.

- Các quai Henle và ống góp nằm trong phần tuỷ th ận . Các tậ n cùng
của ống góp chung chụm th à n h núm th ận và đổ vào đài th ậ n (xem
sơ đồ núm thận). Có hai loại hình núm th ận , núm kép và núm dơn.
1, Cầu th ậ n (glom erulus) (xem sơ đồ cu ộ n cầ u thận )
Cuộn cầu th ận là một đám lưới mao quản bắt nguồn từ dộng mạch đến,

Cuộn cầu th ậ n được bao phủ bởi nang Bowman. Nang này do m àng đáy và
mô liên kết ô'ng lượn gần tạo thành. Giữa cuộn cầu th ậ n vá nang Bowman
là khoáng chứa nước tiểu gọi là khoang Bowman. T hành của nang Bowman
chỉ có m ột lớp tế bào biểu mô nốỉ tiếp với ống lượn gần, ống lượn gần có
lớp biểu mô hình trụ cao. Các mao quản cuộn cầu thận khi vào nang Bowman
thì được chia th à n h 4-8 múi rồi lại họp th àn h một dộng mạch chung gọi là
động m ạch đi để ra khỏi nang Bowman. Cuộn cầu th ậ n và nang Bowman là
nơi sản xuất dịch lọc đầu tiên hay là ÍLƯỚC tiểu đầu và được gọi là "mức lọc
cầu th ậ n ”.
Trong cưộn cầu th ậ n cần phân biệt: xem sơ đồ cuộn cầu th ậ n cắt ngang
- 4 loại tế bào: tế bào nội mạc mao quản, tế bào th à n h mạch (mesangium
cell), tế bào biểu mô m àng đáy mao quẳn và tế bào m àng Bowman
- M àng đáy mao quản
- Mô gian mạch (Mesangium) là một tổ chức liên k ế t hay là tổ chức đở
- T hành mao quản cầu th ậ n bao gồm:
- Lớp tế bào nội mạc mao quản
- Màng đáy mao quản
- Biểu mô m àng đáy
T hán h của nang Bowman có lớp t ế bào biểu mô dẹt


Tệ' bâiiO ữfar> m ạ iih

MùrtQ ứứy m dọ

(T b.N dn úỉ^ ợiurrỉ

câu Ihãn

Té' b à o nội mc>ch

m ao

C h £ ít g ic in m o c l i

Q u a i m ^ o cqu^n

cốu triân

H 6 -n g c đ u

1 Obrỡl nriâớ q u d n
c5u: IhẠn
TỂ' tíiiO b j^ u m ô m ùng, đ â y

CaScKẶn íồi

H ìn h 5 6 , S ơ đ ồ cuộn cầu th ậ n c ắ t n g a n g

T ế bào nội mạc tạo th àn h lòng mao quản. N hân tẽ bào nằm sá t tổ chức
gian mạch (Mesangiưm). Bào tương của tế bào nội mạch bao quanh lòng mao
quản là 1 lớp mỏng có lỗ gọi là "cửa sổ" kích thước khoảng 700 angstrom .
Các lổ này bình thường có m àng ngăn, mỏng manh hơn là m àng bào tương.
Trong một số bệnh như viêm cầu th ậ n cấp do liên cầu, nhiễm độc thai nghén,
bào tương của tê bào nội mạc bị phù nề có thể làm tắc lòng mao quản, một
yếu tô' để gây thiểu niệu.
M àng đáy mao quản dày khoảng 3.200 angstrom , gồm ba lớp, tạo th à n h
bỏfi chất collagen và glycoprotein;
- Lamina densa là lớp đặc ồ giữa
- Lamina rara externa, lớp loãng m ặt ngoài

- L am in a rara in te rn a , lớ p
loãng m ặt trong
T rong n h iều n h ữ n g bện h cẩu
th ận m àng đáy thường là dày lên do
lắng đọng các phức hợp miễn dịch
và các th àn h phần m iễn dịch
T ế bào biểu mô m áng đáy là
những tế bào gọi là Podocyte, Iđn
nhâ't trong các tế bào cuộn cầu th ận .
Từ th â n các Podocyte có những chân
lồi vươn ra bám vào lớp ra ra ex­
terna, tức lớp ngoài của m àng đáy
nên có thể gọi các podocyte là "biểu
mô rnàng đáy". Q;id kí^ih hiểài vi
điện tử ta thấy các chân lồi của các
tế bào podocyte bám đan chéo vào
m àng đáy ở giCfa những khe rộng
khoảng 250 đến 400 angstrom , các

Tếbòo

Kngmọcli đán
\

ỗrrg iượn xa

M ACULAO eN SA

Ũ6ngmactiđi

Tổ bao hạt

Tebio

03fimach

(Mesangjumi

Bowman

Qua narvci'jàn

cầjfijn

ỗngiượn
H ìn h 57. Sa đồ hộ máy cổu thận


khe náy cũng có màng ngăn mỏng, ơ trên bình diện cắt ngang th\ ở giữa
các chân lồi các khe được câu tạo th à n h những lo hình chữ n h ậ t có màng
móng che chắn và có thể gọi là lỗ lọc vì chính qua các lỗ này dịch lọc từ
mẩu đi ra khoang Bowman. Diện tích các lỗ lọc chiếm khoảng 3% diện tích
mao quán của cuộn cầu thận. Trong một số bệnh cầu th ậ n các t ế bào pũdocyte,
tức là các biểu mô m àng đáy không còn chân lồi mà chỉ có các dải bào tương
gắn sá t vào lớp ngoài màng đấy. Người ta gọi là hiện tượng m ất chân lồi
hay tan chân lồi. Hiện tượng m ất chân lồi chỉ có thể p hát hiện qua kính hiển
vi điện tử. Qua hiển vi quang học, cầu th ận gần như bình thường, do đó bệnh
được gọi là bệnh cầu thận có tổn thương tối thiểu hay là bệnh tế bào podocyte
hoặc bệnh chân lồi. Đôi chiếu lâm sàng thì tương ứng với hội chứng th ận hư
đơn thuần có protein niệu cao. Từ đó có tiêu đề "hội chứng th ận hư đom thuần

tổn thương tôi thiểu".

Mesangium hay là tổ chức gian mạch là phần tổ chức kẽ giữa các maỡ
quản cầu thận và bao gồm các tế bào mesangiưm tức tế bào gian mạch và
chất gian mạch (mesangial matrix). C hất gian mạch là một tổ chức sỢi đồng
n h ất cấu tạo bởi hai th àn h phần là mucopolysaccharid và glucoprotein. Tế
bào gian mạch tương tự tế bào cơ trcfn có chứa myosin và không liên quan
trực tiếp với lòng mao quản. Tế bào gian mạch có đặc tín h thực bào. Trong
viêm cầu th ận ở người các th àn h phần m iễn dịch thường được lắng đọng ở
tổ chức gian mạch, tức mesangium và có khi chỉ lắng đọng ở đây mà thôi.
2. Ô ng th ậ n
Óng th ận bao gỗm:
- Ống lượn gần và phần thẳng của ô'ng lượn gần, nằm ở phần vỏ thận
có lớp biểu mô hình trụ cao hoặc hình tháp. Bề m ặt bỉểu mô có riềm
bàn chải r ấ t dày, khoảng 150 lông trê n Imm^ do đó diện tích tiếp
xúc rấ t lớn. Khả năng tá i hầ"p thu rấ t cao.
- Quai Henle là một ống hình chữ ư nôl ông lượn gần với ô'ng lượn xa.
Phần th ẳ n g của ống lượn gần khi đi vào lớp ngoài của tuỷ th ậ n thì
trở th àn h n h án h xuống của quai Henle, n h án h lên th a n h m ảnh hơĩi
nhánh xuống, Đối với các cầu th ận cận tuỷ th ì n h án h xuông cũng thanh
m ảnh như nhánh lên. Biểu mô n h án h xuống dày, bào tương sáng, lông
bàn chải thưa hơn biểu mô ống lượn gần. Khi quặt ngược th à n h nhánh
lên thì biểu mô trở th àn h mỏng, dẹt hơn. Khi n h án h đĩ ra vỏ th ận
để nôì tiếp với ông lượn xa thì lòng ống rộng hơn, biểu mô lại dày
lên. Đoạn này gọi là đoạn pha loãng do độ tá i hấp thu n atri ở đây
cao, nước tiểu thành nhược trương.
- Ống lượn xa nằm trong lớp vỏ th ậ n và có doạn tiếp giáp với cực mạch
của cầu thận. Lớp biểu mô ống lượn xa hình khôi, trê n bề m ặt có nhiều
lông, ơ chỗ tiếp giáp với cực mạch cầu th ậ n các t ế bào biểu mô nhập
sát vào nhau dày đặc, gọi là Macula densa.

- ố n g góp: tiếp theo óng lượn xa là ống góp, nhiều ống góp nhỏ đổ vào
ống góp chung tức là ống Bellini. Tận cùng của nhiều ống góp chung
Bellini tạo thành núm th ận . Nước tiểu qua núm th ậ n đổ vào đài th ận ,
bế thận, chảy theo niệu quản xuống bàng quang.
3. Bộ m áy cậ n cầu th ận
ở cực mạch của cầu thận, n h án h lên của ống lượn xa chạy sát kề giữa
động mạch đến và động mạch di. ở dây lớp tế bào biểu ĨĨIÔ thuộc đoạn to
của n h án h lên quai Henle và ống lượn xa dày cao lên th àn h macưla densa.
Đối diện có tế bào quai Goormaghtigh tức tế bào Lacis. T ế bào h ạ t cận cầu
th ậĩi cua động mạch dến là những tế bào tiế t Renin. T ất cả hợp th à n h bộ
máy gọi là cận cầu th ận (xem sơ đồ bộ máy cận cầu thận). Ngoài việc tiế t
renin tham gia diều hoà huyết áp động mạch thông qua hệ Renin-angiotensin-aldosteron, bộ máy cận cầu th ậ n cũng góp phần vảo hệ thống feedback
điều hoà dòng máu qua thận và mức lọc cầu thận, ơ đây cũng ph át hiện có
các n h án h tậ n của dây th ầ n kinh adrenergic.
4. TỔ ch ứ c kẽ thận

Tổ chức kẽ thận là một tổ chức liên kết gồm các sợi lưới và tế bào kẽ.
TỔ chức kẽ trong tuỷ th ận dày dặc hơn ồ phần vỏ. Khi bị viêm kẽ th ận sẽ
có xám nhập tế bào viêm và tăn g tổ chức liên kết. Khi bị viêm cầu thận,
nếu có tổn thương tổ chức kẽ th ậ n là tiên lượng xấu, chóng suy thận.
II. CHỨC NÃNG THẬN
T hận là cơ quan tạo thành và bài xuất nước tiểu và đảm nhiệm nhiều
chức năng sinh lý quan trọng thông qua 3 cơ chế chủ yếu:
- Lọc máu ở cầu th ận
- Tái hâ'p thu và bàĩ tiết ở ống th ận
- Ngoài ra th ận còn sản xuất một sô' chất trung gian như Renin, Erythroprotein, calcitonin, prostaglandin. Do đó th ận cũng có vai trò về chức
nâng nội tiết.
Những chức năng chính của th ậ n là;

1. Duy trì sự hằng định của nội môi, quan trọng n h ấ t lá gỉữ cân bằng
thể tích và các th
ion
cơ thể.
•
■ •àn
• h -rp h. ần
.
■ của
, , , dịch
■ , .............................................................................
I1I1IiI
2. Đào th ải các sản phẩm giáng hoá trong cơ thể, quan trọng n h ất là
giáng hoá protein, như urê, acid uric, creatinin...
3. Đào th ải các chất độc nội sinh và ngoại sinh


4.

Điều hòa huyết ấp thông qua

- Hệ thông Renin-angiotensin-aldosteron
- Hệ thông Prostaglandin
- Hệ thông K allikrein-kinin
5. Điểu hòa khối lưỢng hồng cầu thông qua sản xu ất erythropoietin
6. Điểu hòa chuyển hóa calci thông qua sản xu ất 1,25 dihydroxycalciferol
(1,2503)
7. Điều hòa các chuyển hóa khác thông qua phân giải và giáng hóa một sô'
ch ất như insulin, glucagon, p arathyroid hormon, calcitonin, beta 2
microglobulin.

A. QUY TRÌNH TẠO THÀNH NƯỚC T lỂ ư
T hận thực hiện được các chức năng sinh lý. quan trọng nói trẽ n trứỏc hết
là nhò tạo th àn h và bài xuất nước tiểu. Việc tạo th à n h nưốc tiểu trước hết là
do siêu lọc một phần huyết thanh vào khoang Bowman khi dòng m áu chảy
qua cuộn mao quản cầu thận.
1, D ò n g m áu q u a th ậ n
Hệ thống m ạch trong th ận là một hệ thống gánh: từ động m ạch đến chia
th ành các quai mao quản cầu th ận nằm trong nang Bowman, các mao quản
cầu th ậ n khi ra khỏi cầu th ận hợp th à n h động mạch đi rồi lại chia th àn h
đám mao quản quanh ông thận.
Áp lực thủy tĩn h trong cuộn mao quản cầu th ận cao, vì nằm giữa hai hệ
thống tiểu động mạch, đã tạo điểu kiện cho siêu lọc máu, Ngược lại áp Jực
thủy tĩn h trong đám mao quản quanh ốhg th ậ n là th ấp lại tạo điều kiện như
là kho chứa cho quá trìn h tái hấp th u của ống th ận . Lưu lương m áu của các
mao quản q u an h ôVig thận khá lớn sẽ dẫn n h an h các sản phẩm đưdc tái hấp
th u vào hệ thông tu ầ n hoàn chung.
T hận n h ận khoảng 20-25% máu của cung lượng tim. Mỗi p h ú t có khoảng
trê n 1 lít m áu chảy qua thận, ở người bình thưòng hem atocrit 45% th ì khôi
lượng h u y ế t tương qua thận trong 1 p h ú t là khoảng 600ml. Khi dòng máu đi
qua cuộn mao quẩn cầu th ận có khoảng 20% thể tích huyết tưdng được lọc
qua khoang Bowman nhờ có áp lực thủy tĩnh. Lượng dịch lọc này tru n g bình
là 120rnl/phút và chính là lượng nưốc tiểu ban đầu và được gọi là mức lọc cầu
th ậ n . Tỷ sổ* giữa mức lọc cầu th ận và dòng huyết tưdng qua th ậ n đưdc gọi là
p h ần số lọc.


Dòng máu qua thận được giữ hằng định nhờ hệ thông tự điều chỉnh cto
đó dòng máu qua th ận có thể được duy trì không đổi khi áp suât tưới máu
thay đổi từ 80-180mmHg. Điểu này đạt được là nhờ sức kháng của mạch th ận
thay đổi tỷ lệ với sự thay đồi áp suất tưới máu. Khi huyêt áp động mạch

giảm xuỏng dưới 80mmHg hoặc tăn g trê n ISOmmHg thì hệ tho’ng tự điều chĩnh
không còn có hiệu qua. Khi qua các giới h ạ n này thì dòng m áu qua th ậ n sè
thay đổi tỷ lệ với áp suất. Cơ chế tự điều chỉnh dòng máu qua th ậ n không
phụ thuộc hệ th ần kinh th ận hoặc các chất co mạch có trong hệ tuần hoàn
chưng. Sự tự điều chỉnh dòng máu qua th ậ n là do chính k h ả năng nội tại
của th àn h động mạch đến, tự cảm nhận dược sự th ay đổi áp su ất động mạch
và tự điều chỉnh sức kháng của th à n h m ạch tỷ lệ vđi sự th ay dổi áp suât.
Một hệ quả quan trọng n h ấ t của sự tự điều chĩnh dòng m áu qua th ậ n là
duy trì được sự hằng định của mức lọc cầu th ậ n khi có sự th ay đổi và dao
động của áp suất tưới máu.
ở điều kiện bình thường thì hệ th ần kinh giao cảm ở th ậ n không có tác
dụng điều hoà dòng máu qua thận. Sử dụng thuốc chẹn alpha hoặc chẹn beta
adrenergic do đó không làm thay đổi dòng máu qua thận. Tuy n h iên khi hoạt
động giao câm bị tăng cường như sợ hải, daư, dùng norepinephrin, suy tim
thì sức cản của mạch thận tăng lên và dòng máư qua th ận sẽ bị giảm sút.
Cả động mạch đến và dộng mạch đi đều co, nhưng mức lọc cầu th ận giảm ít
hơn so với dòng máu qua thận chứng tỏ catechoiam in tác dụng chính vào động
mạch đi. Ngược lại các chất gây sốt như các dị tố thì lại làm tâ n g dòng máu
qua thận.
2. Mức lọc cầu thận
a.
Bước khởi đầu Ẻạo thành nước tiểu là lọc máu ở cầu th ậ n theo cơ chê
siêu lọc nghĩa là lọc máu dưới tác dụng của áp lực thưỷ tĩnh ở dòng máu qua
thận. Dịch lọc đầu tiên này là một phần của dịch huyết tương qua th ậ n và
chỉ chứa nước, các tiểu phân bé như urê, acid uric, creatinin, các ion.
T ế bào và các phân tử lớn như protein th ì bị m àng mao quản cầu th ậ n
ngăn lại. Mỗi phút th ận lọc được khoảng 120ml và được gọi là mức lọc cầu
thận. Lượng nước tiểu ban dầu sau này khi đi qua ống th ậ n sẽ dược tá i hấp
thu phần ỉứn để’ cuôl cùng bài xuất ra ngoài khoảng ĩm l/phút, nghĩa là vào
khoảng 1,5 lít nước tiểu mỗi ngày. Mức lọc cầu th ận phụ thuộc áp su ất có

thể biểu thị theo công thức sau:
MLCT = Ki (ASTT mq - ASTTB) - ASKm
- Áp suất thuỷ tĩnh qua mao quản (ASTT mq)
- Áp suất thuỷ tĩnh trong khoang Bowman (ASTTB)


- Áp suất thủy tĩnh keo của máu ASKm)
- Hệ số loc của mao quần cầu thận (Kl)
Khi thận suy không ké do nguyên nhân gì thì mửc lọc cầu th ậ n sẽ giảm.
Mức lọc cầu th ậ n là thước đo dể đánh giá tình trạn g chức nàng của thận
Khi dòng máu di qua th ậ n tăn g lên, thì mức lọc cầu th ận cũng tâng và
ngươc lại. Hệ thông tự điêu chỉnh có thể điều hoà để duy trì mức tọc cầu th ận
không thay đổi trong một phạm vi khá rộng như dâ nói ở trên, Nhưng khi
huvết áp động mạch xuống dưới SOmmlỉg thì mức tọc cầu th ận sẽ giảm tỷ
lệ với huyết áp và khi huyết áp động mạch xuống dưứi 50mmHg thì siêu lọc
ngừng và mức lọc cầu th ận sẽ là không. Bệnh nhân vó niệu.
Dòng máu qua thận bình thường được phân bố 75% (if vó th ậ n và 25% ở
tuỷ th ận trong đó chỉ 1% là cho các núm thận- Trong 2.400.000 nephron thì
85% là ớ phần vỏ thận, chỉ 15% là nephron ở cận tuỷ. Nhưng chính các neph­
ron cận tuỷ này ở sâu hơn lại có mức lọc cầu thận cao hơn.
Khi có sự phân bố lại tuần hoàn thận, dòng máu qua thận được cung cấp nhiều
cho các nephron cận tuỷ ở sâư th'i sẽ có hiện tượng giữ muốỉ, giữ nước. Cơ chế
này có thể góp phần giải thích hiện tượng phù trong suy tim và bệnh gan
b. N hững trạng thái bệnh ỉý ỉàm giảm mức ỉọc cầu thận bao gồm:
- Giảm áp lực thuỷ tĩnh trong- mao quản cầu th ận ítụ t huyết áp nặng)
- Thay đổi điện th ế các tiểu pliân: tiểu phân có điện th ế dương th i đi
qua th à n h mao quản dễ dàng hơn tiểu phân có điện th ế âm. Gần đây
người ta đâ xác định được có chất glycoprotein là một polyanion có
điện th ế âm nằm dọc chân lồi biểu mô m àn^ đáy và nội mạc mao
quản cầu thận. Khi có bệnh lý điện th ế m àng đáy mao quản cầu th ận

thay đổi từ âm th àn h đương thì tính thấm của m àng đáy củng thay
đổi. Ví dụ albumin có thể lọt ra dề dàng hơn vì m ang điện th ế ám.
- Tổn thương và xơ hóa các nephron,
c. Cách đo mức lọc cầu thận (MLCT)
- Dùng insulin, một polyme của fructose, trọng lượng phân tử 5200 dal­
ton, chì dược lọc qua cầu th ậ n mà hoàn toàn không bị tái hâ'p thu và
bài tiế t thêm ở ông th ận . Do đó lượng tọc qua cầư th ận là bằng lượng
bài xuất ra nước tiểu trong một đơn vị thời gian nghĩa là:
.

Trong đó:
MCCT tính
P: nống độ
V: th ể tích
U: nồng đồ

M LCT X p = u X V

bằng ml/phút
insulin trong huyết tương
nước tiểu phút
insulin trong nước tiểu


ư

X

V

MLCT = ---------- tức là bằng độ th an h th ải insulin
p
Để tiến hành cho truyền tĩn h mạch insulin để có p và u
- Tính MLCT theo công thức trên
+ Trong lâm sàng có thể dùng creatinin nội sinh th ay cho insulin vì
đùng insulin phải tiêm truyền phức tạp. C reatinin m ột sản phẩm
chuyển hoá của creatin cũng dược lọc qua cầu th ận vá bài xuất th ẳn g
ra nước tiểu. Lượng bài tiế t ồ ông th ận không đáng kể. Do đó độ
thanh thải creatinin cũng gần tưcitig đưcfng độ th a n h th ả i insulin
3. Tái hấp thu và b ài tiế t c ủ a ố n g th ậ n
Tái hấp thu (THT) của ông th ậ n nhằm chỉ sự chuyển vận của một sô' chất
từ lòng ống th ận trở và ũ tổ chức kẽ quanh ông th ận rồi vào máu. Quá trìn h
tái hâp thu có thể là khuyếch tá n thụ động theo chênh, lệch nồng độ hoặc
chủ động theo chênh lệch th ế n ăn g điện hoá có tiêu hao năng lượng.
Bài tiết của ống th ận nhằm chỉ sự chuyển vận của một số chất từ đòng
máu quanh ống th ận , từ tổ chức kẽ thận, hoặc từ trong tế bào ông th ậ n vào
lòng ô'ng thận. Quá trìn h bài tiế t cũng có thể là chủ động hoặc thụ động.
Dịch lọc cầu th ận từ nang Bowman khi đi vào ô"ng lượn gần có áp suất
thẩm thấu đẳng trưcmg với huyết tương lấy tròn sô' là 300mosmol/kg H 2 O.
Dịch này có th àn h phần gần giông th àn h phần của huyết th an h nhưng không
có những tiểu phân lớn như albumin, fibrinogen. Khi đi qua ống th ậ n th ì nhiều
chất dược THT trở lại máu, có chất thì được bài tiế t thêm.
Các chất như glucose, ion Na^, phosphat vô cơ dược tá i h ấp thu chủ động.
Nước, ion Cl', HCO 3 ' được tái hấp thu thụ động, ư r ê dược h ấp thu thụ động
ở ống lượn gần và ông góp. ở quai Henle thì urê lại được bài tiế t chủ động.
Các châ"t được tá i hấp thu trê n 99% ở ống th ận bao gồm:
Lượng lọc
H2 O (lít/ngày) 180
Na"*" mEq/ngày 25.000
HCOg' mEq/ngày 4500

c r mEq/ngèy 18.000

Lượng bài xuất

Lượng THT

1,5
150

178,5

99,2%

24.850

99,4%

2

4.498

99,9%

150 . .

17.850 .

799,5
0.5

Nhưng chất dược bài tiế t à ống thận có đặc điểm:

Glucose mmoL/ngày 800

Tỷ lệ THT

99,9%


- Lạ đối với cơ thể như penicillin, saìicylat
- Chuyến hoá chậm, không hoàn toàn, như thianin ÍBI)
- Những châ't đào thải không chuyển hoá như PAH
- Các ion đào thải có cạnh tra n h như

Na"^

Quá trìn h tái hấp thu xảy ra suốt dọc chiều dài ống th ận từ ông lượn
gần cho đến ông góp.
Na"*^: được tá i hấp thu chủ động 67% ở ống lượn gần 25% ử n h án h lên
quai Henle, 5% ở ô'ng lượn xa và 3% ở ông góp. Na"^ được tái h ấp thu kéo
theo ion c r , HCOs' và H 2O.
được tái hấp thu 80% ở ống gần và nhánh lên của quai Henle. Chỉ
có10-20% được bài xuất ra nước tiểu, ở phần sau ống lượn xa và đầu ống
góp K'*' có thể bài tiế t thêm. Sự bài tiế t ion K"*" ở ống lượn xa và ông góp
quyết định việc điều hoà cán bằng kali của cơ th ể bới vì khi có quá tải kaỉi
thì k h ả năng bài xuâ't ion
có thể gấp 3 lần lượng có trong dịch lọc nhờ
quá trìn h bài tiế t ở ông lượn xa và đầu ống góp. Lượng bài tiế t ion K'*' đ dây
phụ thuộc vào:
+ Lượng kali dưa vào cơ thể: lượng ăn vào hàng ngày trung bình dao

động từ 50 đến 150mEq/ngày. Đưa vào nhỉều thì bài xuất cũng nhỉều.
Lượng Na"*" dưa vào nhiều cũng tăn g tá i hấp thu ion Na''’ ở cuối ông
lượn xa, ông góp. ở đây có sự tran h chấp giữa ion
và
Táng bài tiế t ion này thì ion kia bị tái hâ'p thu trở lại. Aldosteron
làm táng tính thâ'm đối với ion K'*' ồ màng ô"ng th ậ n và giảm chênh
lệch diện th ế màng. Thuốc lợi tiểu kháng aldosteron (spironolacton)
h ạn chế sự bài tiế t
do đó được gọi là lợi tiểu "tiết kiệm K'*’".
+ Cản bằng ion
ở trạ n g thái toan máu câ'p, sự bài xuất ion
giảm gây tăng K’’" máu, ở trạ n g th á i kiềm máu th ì bái xuất
lại
tăng.
+

và HCOs': th ận đóng vai trò quan trọng trong việc điều hoà cân
bằng ion
tức cân bằng toan kiềm của máu thông qưa quá trình
(xem sơ đổ cơ chế duy trì cần bằng toan kiềm của thận):

- Tái hâ'p thu 99% lượng ion HCO 3' được lọc qua cầu th ậ n để duy trì
kho dự trữ hệ thống đệm bicarbonat
- Tái tạo thêm ion HC03' ở t ế bào ông th ận để dưa vào máu
- Đào th ẩi acid cố định để đào th ải ion

dưới dạng NaIỈ2P04.

- Đào th ải muôi ammonium nhờ bài tiế t NH 3 à tế bào ống th ậ n để đào
thải ion

dưới dạng (NH 4 ) 2 S 0 4 -


l ũnỊ 6,ig tilii

tí

*11 inai'

w ^ H C (ị-

■

' n»'hco;

------- T

Ir" ’ '

‘

2Ha*^, z Hcq

CNj HCO()

0'
HCCị
M PO ị
^

■—

--- NB*'^ ^

2Nj^ HP<Ặ'

^ Na*
NJ^HPO

/Ỹ \.

ỉ
N**^Ht.po; Ct.a )

L ^
Ite/HPCẶ' ^ Cỏ^- HịcOi

«■: Hco;tnđi
ítíaHCci;

h^±5 hon

1

HíO*«\
Na*^HCO;
(Ma HCOiJ

Sơ đồ. Cơ chế giữ cân bầng ioan - kiềm cửa. thận
Phospho vô cơ: được tái hấp thư gần toàn bộ ở ống gần

Glucose: được tái hấp thu to à n bộ ở ống gần. Lượng tái h ấp thu tối đa
ký hiệu là TmG xác định ngưỡng th ậ n của glucose TmG = 375mg/phút. Khi
glucose máu tăn g dến 200mg/dl th i th ận không còn đủ khả nân g hấp thu toàn
bộ glucose dược lọc vì khả n ăn g tá ì h ấp thu đã ngang mức TmG: glucose được
bài xuất ra nước tiểu. N hư vậy th ậ n có vai trò quan trọng tro n g việc điều
hoà glucose máu nhưng chỉ dưới mức ngưỡng thận.
K hác với phospho vô cơ: phospho vô cơ cũng có Tm tuy n h iên Tm của phoS’
pho vô cơ th ấ p hơn nồng độ bình thường của phospho máu do đó bình thường
tro n g nước tiểu có chứa phospho, Nhờ đó th ận đóng vai trò quan trọng trong
điều hữà cân bằng phospho vô cơ.
A c id amin: hầu h ế t được tá i h ấ p thu ở ống gần
Nước: tá i h ấp thu và bài xu ất nước phản án h khả năng cô đặc và pha
loãng nước tiểu củà th ận . '
'
...............
" . 1
Nước được tá i há"p thu thụ động qua hệ thông ông th ậ n đ ể gĩữ cân bàng
nước của nội môi. Cân bằng nước được điều hoà chủ yếu thông qua kích thích
cảm giác k h á t và sản xuất horm on kháng bài niệu ADH, Khi m ột bệnh nhán


mát nước, huyết tương trở thành ưu ti-ương (binh thường là 290 mosmol/kg H 2 O
lấy tròn là 3D0 niosmol). Sự tâng áp suất thẩm thấu của máu sẽ có tác dụng:
- Kích thích cảm giác khát để uô'ng nhiều nước vào
- Kích thích thuỳ sau của tuyến yên bài tiế t nhiều ADH {nội tố kháng
bài niệu)
ADH có tác đụng làm tăng tính thâm nước của p h ần cuôi ông lượn xa và
ống góp nhờ đó nước được tái hấp thu nhiều. Nước dược giữ lại tro n g cơ thể.
Nước tiểu sẽ được cô đặc và trở th àn h ưu trương.
Ngược lại khi người ta uống quá nhiều nước hoặc bệnh n h ân bị quá tải nước

thì huyết tương sẽ nhược trương.
Cảm giác khát bị ức chế để không
bài t i ế t th ê m ADH. H ậu quả là
Ong 13
nước ít được tái hâp thu ở ống lượn
ĩữi
xa và ông góp. Nước tiểu sẽ nhiều
Vòhàn
và bị pha loảng nhược trương.
Tựttiân
Khả náng cô dặc và pha loãng
lổp ?g»ii
H,0
ÍOC
nước tiếu cúa th ậ n là có th ể tạo
th ành m ột nước tiểu;
- ưu trương; ASTT tô'i đa có
thể lên đến 1200 mosmol/kg
H2 0 .

TuỷVijn \
«» IVOC; * ^,0 1>Ể
1000
NũCI
lỉũo

- N hược trư ơ ng; ASTT tô i
thiểu có thể xuống đến 50
mosmol/kg H 2 O

Qua Hínle

úng chjng

H inh 58

Cơ chế cô đậc và pha loãng nước tiểu là cơ chế n h ân lên ngược dòng
(xem sơ đồ cơ chế cô đặc nước tiểu), theo th u y ết "ngược dòng’' của W.Kuhn
và K.Rufĩel đã dược thừa nhận,
Dịch lọc cầu th ậ n trong nang Bowman có áp su ất th ẩ m th ấu ngang của
huyết tương lấy tròn sô" là 300 mosmol/kgHaO
Khi đi vào ống lượn gần khoảng 2/3 dịch lọc được tá i hấp thu. ở cuô'i đoạn
th ắn g Ống lượn gần áp suâ't thẩm thấu dịch ống th ậ n vẫn là 300.
Khi dịch ông th ận đi vào nhánh xu ông của quai H enle, áp su ấ t th ẩm thấu
được tăn g dần từ 300, 400, 600, 800, 1000 rồi 1200 m osmol/kg H 2 O ở cuối
quai Henle. Cơ chế là do ở nhánh xuông nước dược tá i h ấp th u th ụ động nhiều
m à NaCỊ thì được giữ lại.
Khi dịch ống th ậ n đi theo nhán h lên của quai Henle th ì ngược lại áp suất
th ẩm th âu lại giảm dần xuông 1000, 800, 400, 3 0 0 ở ph ần đầu ô"ng lượn xa


chỉ còn 100 mosmol và được gọi là đoạn pha loãng. Cơ chê ở đây là do th à n h
nh án h lên và phần đầu ống xa không thâ'm nước NaCl được tái h ấp thu nhiêu,
H 2 O được giữ lại
ở cuối ô'ng lượn và ống góp do có tác động của ADH nên nước được tá i
hấp thu rất"nhiều. ADH có tác dụng tăng tính thấm nước của phần cuối ông
lượn xa và ô*ng góp.
Trong lúc đó ỗ tổ chức kẽ giữa ống góp và n h án h ỉên quai Henle áp ÊUất
th ẩm thấu r ấ t cao nhờ Na"^ đã được tá i hâ'p thu và nhờ sự tá i hấp thu thụ
động của urê n h ấ t là ở ống góp chung.

Như vậy H 2O được tái hấp thu thự động theo chênh lệch nồng độ th ẩm
thấu trong ông góp vào tổ chức kẽ kết quả là nước tiểu trong ống góp được
cộ đặc dần cho đếĩi cuôl ống góp chung tức ở núm th ận áp suâ"t th ẩm thâu
tối da của nước tiểu có th ể lên đến 1200 mosmol/kg/H20
Sự pha loãng và cô đặc nước tiểu được n h ân lên ngược dòng và cuô'i cùng
nước tiểu được CÔ đặc tối đa là nhờ có hormon kháng bài niệu ADH. Do đó
khi làm nghiệm pháp cô đặc cần tiêm vasopressin hoặc cho bệnh n h ân nhịn
k h á t để tiế t nhiều ADH
Sơ đồ cơ chế cô đặc nước tiểu: (1) nhân lên ngược dòng ở nhánh xuổng
và n h án h lên của quai Henle (2) th ấm nưức khác nhau của 2 nhánh. N hánh
lên ít thấm nước Cvẽ đậm) (3) n ăn g lượng chuyển vận chủ động của c r kéo
theo
tạo nên nặĩig lượng chuyển vận
- ở nhánh xuống H 2 O được tá i hấp thu, NaCl của dịch trong ống đậm đặc
dần làm táng nồng độ thẩm thấu ở cuối quai lên 1200 mosmol/kg H 2 O
- ở nhánh lên ít thấm nước, H 2O không bị tá i h ấp thu, NaCl được tá i
hấp thu
- ở đoạn to của n h án h lên C1 được tá i h ấp thu chủ động kéo theo Na'*'
dẫn đến nước tiểu trong ống bị pha loãng. Tể chức kẽ tuỷ th ận lớp
ngoài th à n h ưu trương,
- ở cuôl xa đầu ống góp, H 2O được tá i hấp thu khỏi ông góp núm th ận ,
ư rê ở tổ chức kẽ tuỷ thậiỊ lớp trong tăng cao, nồng độ th ẩm thâu,
kéo theo nước được tái hâ'p thu ả nhánh xuo'ng. Do đó NaCl trong lòng
Ống xuống đậm đặc dần cho đến cuối quai. Do đó:
~ ở đầu nhánh lên NaCl khuếch tá n ra tổ chức kẽ theo chênh lệch nồng
độ nưđc lứicng ra vì o h án h lên ’ĩhông *,hârn nướtĩ (vẽ đậm), nồng độ
thẩm thấu trong nhánh lên giảm dần.
- Nước (H 2 O) dược tái hấp thu tích cực ở dọc ống góp, tạo th à n h một
nước tiểu cô đặc, khi có đủ ADH.

PHẦN HAI
KHÁM PHÁT HIỆN BỆNH THẬN

Do th ậ n là một cơ quan đám nhiệm nhiều chức năng nội tiết, ngoại tiết
cho nên khi th ận bị tổn thương thì biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng rấ t
đa dạng. Mặt khác hệ thông thận tiế t niệu lại là một tổng thể nên khi có
một tổn thương dù chỉ là ở đường dẫn niệu dưới như bàng quangj niệu đạo
haặc ở một bộ phận có liên quan như tuyến tiền liệt, âm hộ th ì th ận cũng
có thế bị tốn thương theo cơ chế ngược dòng hoác toàn thân, Ngoài ra một
sỏ' bệnh về rối loạn chuyển hoá như bệnh gút, dái tháo dường hoặc một số'
bệnh hệ thống như lupus ban đỏ hệ thống, ban dạng thấp Schõnlein-Hennoch
thường đều có gây tổn thương ở th ận có khi rấ t nặng.
Vì th ế đê p h á t hiện bệnh nhân th ậ n cần thăm khám một cách có hệ thống:
- Klìám lám sàng: toàn thân, th ận , niệu quản, bàng quang niệu đạo,
tuyến tiền liệt, một phần của bộ máy sinh đục.
- Xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng: máu, nước tiểu, nội soi, chụp hiện
hình, sinh th iế t thận, do mức lọc cầu th ận và khả năng cô đặc của
ỏng, kẽ thận.
I, KHÁM LẢM SÀNG
A. HỎI BỆNH
R ất quan trọng vì nó định hướng cho các thăm khám và xét nghiệm cận
lâm sàng trong các giai đoạn sau. Nếu hỏi bệnh không kỹ, không khách quan
thì việc hướng cho các giai đoạn sau sẽ lệch, có khi sai lệch hoàn toàn dẫn
dến chẩn đoán sai, râ't nguy hiểm. Ví dụ; bệnh nhân kể lạỉ là bị đái dắt,
một biểu hiện của viêm bàng quang nhưng hỏi kỹ lại th ì lại là đái nhiều lần,
một biểu hiện của bàng quang bé. Do đó hỏi bệnh trong thăm khám bệnh
nhân th ậ n vẫn phải theo các trìn h tự sau và phải tìm cách khách quan hoá
các biểu hiện do bệnh nhân kể.
1. Lý d o đê'n k h ám b ện h

Tức là điều m à bệnh nhân thấy khó chịUf lo ỉắng n h ất, quan tâm n h ât
và phẳi đi tìm thầy thuôc. Có thể là:


- Một biểu hiện toàn thân: sốt, m ệt mỏi, chán ăn, buồn nôn xanh hav
gầy sút
- Một biểu hiện cơ náng: đau lưng, đau bụng, nhức đầu, mờ mắt, khó thờ
- Một triệu chứng cụ thể: phù, đái buô't, đái ít, đái đỏ, đái nhiều lần
~ Một phát hiện tình cờ qua đi khám vì một lý do khác ử một tuyến
khác: có protein niệUj có tâng huyết áp, có hòn sỏi cán quang, cỏ thiếu
máu và urê máu cao...
2. B ện h sử
а. Khởi p h á t
“ Thời điểm khởi phát: ngày, tháng, năm, Rất nhiều bệnh nhân là m ạn
tính nên cần xác định cho được năm, tháng khởi phát bệnh

“ Hoàn cảnh khởi phát ví dụ như sau ngày cưới bị đái buốt đái dắt. Phù
nhức dầu khi thai đã 7 tháng. Đau hồng lưng khi đi xe đạp đường xa
về. Tự nhiên ngu dậy th ấy nặng mí m ắt khác mọi ngày.
- Những dấu hiệu khác kèm theo
б. D iễu biến
~ Từ khởi phát cho đến khi khám bệnh triệu chứng tăng- hay giảm , Hôn
tục hay từng lức, có biểu hiện gì thêm.
- Hiện tạ i có những dấu hiệu, triệu chứng gì cụ thể qua hỏi bệnh
3. T iền sử
- Tiền sử cá nhân liên quan đến những biểu hiện này. Ví dụ: bệnh nh ân
đến khám do phù, vậy từ nhỏ đến nay đã bị phù lần nào chưa, th án g
năm nào, kéo dài bao lâu, dã điều trị như th ế nào hoặc đến khám do
đái buốt, đái dắt. Từ trước đến nay đã bị chưa, lúc nào, bao nhiêu lần,
- Tiền sử về tăng huyết áp nếu có: thời điểm ph át hiện. Thời điểm trước

đây có xuất hiện nhức đầu, c ầ n hỏi kỹ để kết hợp đánh giá th ậ n là
nguyên nhân gâv tảng huyết áp hay là cơ quan chịu hậu quả của bệnh
huyết áp cao,
- Tiền sử về thai sản: sinh đẻ bao nhiêu lần, đẻ thường đẻ khó, nạo
thai, sẩy thai. Có phù hoặc đái buôt đái đắt trong lần có thai. Cớ protsin niệu hay khÔBg trong các kỳ có thai, c6 lần nào bị nhức đầưj tăng
huyết áp không.
- Tiền sử về môi sinh: VI dụ làm nghề có tiếp xúc với chì lâu dài, uống
nhiều thuốc giầm đau do bệnh khớp. Sống ở vùng có giun chỉ, có sô't rét,


- Các bệnh tậ t dã bị hoặc vào nàm viện. Ví dụ: đã bị sô"t rét, viêm họng,,
đau khớp, lao phổi, mổ sỏi, khí hư. Các thuô'c đă đùngj n h ấ t là kháng
sinh các loại,
- Tiền sử gia đình: có ai bị bệnh như bệnh nhân, có ai chết vì urê máu
cao mà có điếc không (hội chứng Alport). Trong gia đình có người mắc
bệnh lao không...
- Hỏi và yêu cầu bệnh nhân cung cấp cho những hồ sơ như y bạ, giấy
xét nghiệm, phim X quang, các đơn thuốc, giấy ra viện của các đợt
khám và điều trị trước để tham khảo.
B. KHÁM TH ựC THỂ THẬN
1. K h á m to à n th â n
Cần chú ý
- P h á t hiện sô*t: sốt cao, ré t run thường gãp trong viêm th ậ n bể th ận
cấp tính. Sốt nhiều ngày thường gặp trong th ậ n ứ mủ. s ố t kéo dài,
nhiều đợt thường gặp trong viêm th ận lupus...
- P h át hiện thiếu máu: cần khám da m ặt, gan bàn tay, màu sắc móng
tay, niêm mạc miệng, màng kết hợp. Da xanh, niêm mạc nhợt, bàn tay,
móng tay m ất màu hồng, có khi trăng bệch là biểu hiện của thiếu máu.
- P h á t hiện phù: dặc điểm phừ th ậ n là phù mềm trắn g â'n lõm, phù ở
m ặt trước rồi đến chi dưới và phù toàn thân. Có thể có cổ trướng tràn

dịch m àng phổi, phù não. Phải kết hợp nhìn sờ và gõ.
+ Cần lần lượt khám ở trán , mí m ắt (nhin), mu bàn chân, xung quanh
m ắt cá, nền m ắt cá và m ặt trong xương chày từ m ắt cá chân trở
lên. Chú ý khám m ặt sau dùi, lưng n h ất là vùng th ắ t lưng, bụng,
bộ phận sinh dục.
+ Cần k ế t hợp nhìn, sờ, gõ, nghe để p h át hiện trà n dịch m àng phổi,
cổ trướng, thường gặp ỗ bệnh nhân có phù th ậ n nặng.
- P h á t hiện tăng huyết áp: trê n 80% người bị bệnh cầu th ậ n là có tăng
huyết áp, Cần kết hợp hỏi tiền sử, đo huyết áp và soi đáy m ắt. Tổn
thương đáy m ắt có giá trị trong việc đánh giá mức độ nặĩig nhẹ của
tán g huyết áp do th ận vì bệnh nh ân th ậ n thường còn trẻ tuổi: xuât
huyết, xuất tiế t dộ III và phù gai độ IV là dấu hiệu nặng, P h á t hiện
tán g huyết áp còn để tìm nguyên nhân của bệnh lý th ận . Thận khỉ
bị bệnh thường gây huyết áp cao. Ngược lại bệnh tăn g huyết áp, nhâ't
là tăn g huyết áp ác tính lại gây tổn thương xơ cứng và có th ể hoại
tử tiểu động mạch thận. Trong tăn g huyết áp ác tín h bao giờ cũng có
phù gai thị.


- P hát hiện suy tim và viêm m àng ngoài tim
+ Suy tim: tím ở môi, khó thở n h an h nông, tim nhanh, mạch n h an h
nhỏj gan tOj tĩnh mạch cổ nổij phân hồi gan, tĩn h mạch cổ rõ, là
những dấu hiệu của suỵ tim . ở bệnh nh ân bị bệnh th ậ n m ạn tính,
có suy th ận thường có suy tim do thiếu máu, giữ muối giữ nước, tăn g
huyết áp.
+ Viêm màng ngoài tim: nghe tim có tiến g cọ m àng ngoài tim. Thường
xuât hiện trong suy th ậ n , urê máu cao ở giai đoạn cưô*i, tiên lượng
xấu, báo hiệu tử vong sớm nếu không dươc lọc máu ngoài thận.
- P hát hiện những bất thường khác trong khám toàn th ân : bộ phận sinh
dục (phù, chít hẹp bao quy đầu, ư) sẹo mổ cũ, hệ th ô n g hạch, tuyến

giáp, xơ cứng bì...
2. K hám th ậ n và đường dẫn n iệ u tr ê n
Cần kết hợp nhìn, sờ, gõ, nghe
a. N h ìn
- Bệnh nhân ngồi, lưng cân đối và quay về phía th ầy thuôc: quan sá t
hai hố lưng có thể phát h iện đầy lên m ột bên hoặc hai bên một biểu
hiện của thận to. Bảo bệnh n h á n thở vào thơ xa sáu xem di động của
các xương sườn cuo’i và xem di động của khô'i u nếu có. Quan sát và
phát hiện dấu hiệu phù nê, sưng, đỏ tạ i chỗ.
- Bệnh nhân năm ngửa: quan sá t vùng hạ sườn, vùng hòng để p h á t hiện
khối u, vùng bụng, rôn để p h át hiện cổ trướng. Vùng bụng dưới, trẽn
xương mu để phát hiện cầu bàng quang.
b. S ờ
- Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, chân chông, đùi gâ'p vào bụng thở đều,
thư giản để bụng mềm, khi sờ, để p h át hiện dấu hiệu b ấ t thường. Thầy
thuốc ngồi bên phải bệnh nhân.
+ Cách sờ th ận trái: bán tay phải th ầ y thuốc ân vào vùng hông phía
trước, dưới bờ sườn^ trê n TOn. Các ngón tay hướng ra ngoài ấn xuông
theo nhịp thở. Bàn tay trá i đặt vào vùng hông lưng phía sau, dùng
đầu các ngón tay ấn đẩy lên.
+ Oách sờ th ận phải: bàri táy trá i đ ặ t vào vùng hố lưiig phia sau, câc'
ngón tay hướng vào troĩig phía khối cơ ĩưng, đẩy lên. Bàn tay phải
đặt vào vùng hông phía trước, dưới bờ sườn, trê n rô'n, các ngón tay
hướng vào phía bờ cơ th ắ n g to ấn xuô^ng.


— Tìm dấu liiộu viêm phúc mạc: sờ bụng đau lan lỏa, có cảm ứiig màng bụng
thường có kèm sốt, bạch cầu máu tăng gặp trong hội chứng thận hư.
— Tìm dấu hiệu "chạm hông lưng"
Khi bàn tay dặt trên bung vùng hông ấn xuống theo nhịp thử từ ngoài

vào trong, từ trong ra ngoài nhiều lầ n th ì bàn tay đạt phía sau vùng hố lưng
có thể có C!ầm giác chạm vào m ột khô'i đặc. Dấu hiệu này được gọi là "chạm
hông lưng" biểu hiện của một khối u nằm ở vùng hông lưng. Có thể là thận
to m ột bên hoặc hãi bên. Có thể là gan to (bên phải), có thế' là lách to (bên
trái). Cũng có thế’ là một khôi u khác trong ổ bụng.
— Tìm dấu hiệu "bập bểnh th ậ n ”.
Tư th ế như đả mô tả ở trên . Bệnh n h â n nằm ngứa. Bàn tay thầy thuốc
đ ặt trê n bụng vùng hông âVi xuống nhẹ rỗi để yên. Dùng các ngón tay của
bàn tay đ ặ t phía dưới ấn đẩy h ấ t lên m ạn h xong, làm ngược lại, tay dưới để
yên, đùng các ngón tay của bàn tay trẽ n ấn xuông. Động tác ấn đẩy cần dứt
khoát, làm nhiều lần. Khi có th ậ n to, b àn tay trên và tay dưới có cảm giác
chạm phai m ột khôi tròn, chắc kiểu bập bềnh. Dấu hiệu này được gọi là ' bập
bềnh thận" râ't có giá trị trong chẩn đoán th ận to.
— Tìm điểm đau của th ậ n và niệu quản
Bằng phương pháp sờ ta có th ể p h á t hiện các điểm đau thuộc th ận hoặc
niệu quản
Điểm đau niệu quản:
Bằng phương pháp sờ ta có th ể p h á t hỉện các điểm đaư thuộc th ận hoặc
niệu quản
Điểĩn dau niệu quản: thường là do sỏi. Khi một hòn sỏi nhỏ di chuyển từ
thậĩi xuông thì có thể dừng hoặc m ắc k ẹ t ở 5 điểm, sờ vào th i bệnh nhân
rấ t đau:
1. ở điểm nôi bể th ậ n , niệu quản
2. ở diểm niệu quản b ắt ngang m ạch chậu
3. ở điểm Ống dẫn tinh b ắ t ngang qua niệu quản
4. ở điểm niệu quản đi vào lớp ngoài cơ bàng quang
5. ở điểm niệu quản đổ vào b àn g quang
Khi khám sờ ổ bụng vùng hông thường chi phát hiện đưgc điểm đau niệu
quản trê n và giữa. Các điểm đau niệu quản dưới nằm sâu ở vùng chậu hông
nén không th ể phát hiện dược, C ần th ă m khám trực tràn g hoặc ảm đạo mới

có th ể p h át hiện dược.
— Tìm điểm đau niệu quản trến: vào khoảng ngang rốn, cách rốn 3 khoát
ngón tay^ tưcmg ứng với điểm nối bể thận-niệu quản, ngang đốt sống L2.
Khi khám thầy thuôc ngồi bên phải bệnh nhân dùng bàn tay trái đỡ


phía hông lưng. Dùng 3 ngón ta> của bàn tay phải ấh nhẹ từ trước bụng
ra sau lưng. Các đầu ngón tay đặt song song với bờ ngoài cơ thẳng to.
Vừa ấn vừa quan sát nét m ặt bệnh nhân dể phát hiện triệu chứng đau.
- Tìm điểm đau niệu quản giữa: vào quãng tương ứng với khứp sống L4L6 và ứng với điểm niệu quản vát ngang qua mạch chậu, Vạch m ột
đường nôì hai gai chậu trước trẽ n rồi chia làm 3 phần. Điểm nôi 1/3
giữa và 1/3 ngoài tương ứng với điểm niệư quản giữa. Cách khám cũng
tương tự như tìm diểm niệu quán trê n những vị trí sờ th ấp hơn.
~ Tìm điểm đau hố sườn: chỗ gặp nhau của bờ dưới xương sườn XII và
bờ ngoài khối cơ lưng có m ột vừng trũ n g được gọi là hô" sườn lưng hay
gọi tắ t là hố lưng. Nếu bao gồm cả p h ần sau và một p h ần trước bụng
th ì gọi là hông lưng. Tư th ế như khi k h ám sờ th ậ n đã nói ở trên. Dùng
3 ngón tay của bàn tay ấn vào hố sườn lưng, bàn tay trề n kết hợp
ấn xuông. Nếu có đau ỉà cỏ sỏi th ậ n , th ậ n ứ mủ, viêm tấy quanh th ậ n ,
viêm th ậ n bể th ậ n cấp hơặc tổn thương khác ở thận. Cần so sán h
hai bên và không nhầm với điểm sườn lưng^ m ột dấu hiệu của viêm
tuỵ cấp.
— Tìm dấu hiệu "v5 h ố lưng": đế bệnh n h ân ngồi cân đôi, hơi cúi ra trước,
lưng quay về phía người khám . Cũng có th ể khám ở tư th ế đứng hơi
cúi người, Cơ bản là phải bộc lộ rõ được vùng hố lưng. Dùng hai mu
của gan bàn tay hoặc ph ần có ngón tay ú t của nắm đâ'm tay, vỗ nhẹ
vào 2 hô' lưng 1-2 lần. Quan sá t p h ản ứng trá n h đau, n h ấ t là chỉ nghe
tức nhẹ cả 2 bên và đều nhau- Khỉ bệnh n h â n kêu đau, có phản ứng
trá n h đau, n h ấ t là chỉ đau m ột bên, th ì chắc chắn trong th ận cú tổn
thương. Dấu hiệu vỗ hố lưng có thể gọi là vỗ hông lưng rấ t có giá trị

chẩn đoán n h ấ t là khi chỉ đau m ột bên. Có đau thường là biểu hiện
của th ậ n ứ nước, ứ mủ, viêm tấy xưng quanh th ận , sỏi bể thận, viêm
th ậ n bể th ậ n cấp hoặc m ạn, hoại tử núm th ận , nhồi m áu thận.
c. Gỏ
K hám th ậ n cần phải p h ân biộL voi gan to, lách to, tìm cổ trướng cần kết
hợp với gõ. T hận to thường khi gõ nịĩhe tiến g trong phía ổ bụng do có đại
trà n g che phủ. ở gan to, lách tOj thường gõ nghe dục và dục liên tục từ trê n
bờ sườn xuống vùng hạ sườn. Cần nhớ gan to nhỉều cũng thường có chạm
tỉiẩt ĩung.
'
.
,,
d. N g h e
K hám th ậ n cũng cần dùng ông ngli 5 để tìm tiếng thổi tám thu ở 0 bụng.
Tiếng thổi trên rốn, bên trá i hoặc bên phải đường giữa là biểu hiện cLÌa hẹp


đựng m ạch thận. Có thể nghe cả ở sau lưng vùng hố lưng. Có 15% trường
bỢp hẹp động mạch th ận có nghe được tiếng thổi ổ bụng. C ần p h ân biệt với
tìấng thổi của hẹp động m ạch chĩỉ bụng thường nghe dọc theo đường đí của
động mạch chii.
3. K h á m đ ư ờ n g d ẫ n n iệ u d ư ớ i

Cẩn khám kỹ và có hệ thống vì nhiều bệnh n h â n th ậ n dều b ắ t nguồn
hoặc có khu trú ớ đường dẫn niệu dưới tức là bàng quang niệu dạo và các bộ
phận có liên quan như tuyến tiề n liệt, mào tin h , ô"ng d ẫn tinh.
a. K hám hàng quang
Khi bàng quang rỗng hoặc chứa ít nước tiểu thì khó k h ám được b àn g quang.
Khi bàng quang chứa nhiều nước tiểu hoặc cáng dầy nước tiểu thì:
Nhìn: th ây kho'i trò n vồng lên ở vừng h ạ vỊ trê n xương mu như hình tròn

quả cầu và được gọi là ”cầu bàng quang". Cầu bàng quang là biểu hiện của
bàng quang căng do ứ đầy nước tiểu.
Sờ; có thể định khu được bờ tr ê n bàng quang. Khô'i u trò n nh ẵn , sờ ấn
có cảm giác căng mềm và gây tức đái cho b ện h n h â n nếu bệnh n h â n không
bị hôn mê. Khối u không di động và có khi to lên tậ n rô'n, C ần ph ân b iệt
với u nang buồng trứng, u tử cung ở nữ.
Gỡ; gõ đục vùng bàng quang tức trong bàng quang có nước
Thông đái: nước tiểu ra nhiều, khối u xẹp dần. Đây là biện pháp chắc
chổn để xác định khôi u là bàng quang. T h ận có bài xuâ't nước tiểu nhưng
không đái ra được. Bệnh n h ân bị bí đái. Khác với vô niệu, th ậ n không bài
xuất dược nước tiểu nên không dái được và eũng khác với các khối u khác ở
vùng hạ vị. Cần chú ý p h át hiện trường hợp u bàng quang chèn gây bí đái
nghĩa là trong bàng quang vừa có khôi u vừa cáng đầy nước tiểu, c ầ n k ết
hợp khám và soi bàng quang.
b. T h ă m trực tràng hoặc th ă m â m đạo
Khám tuyến tiền liệt: cho b ện h n h â n dại tiện isạch. N ằm tr ê n bàn khám
hoặc giường khám. Chân chống dùi giạng. Người k h ám dùng ta y phải có đi
găng. Cho 1 ngón tay có tẩm dầu parap h in vào hậu môn. B àn tay trá i đ ặ t ở
vùng h ạ vỊ trên xương mu ấn m ạn h ra sau. Dùng ngón tay p hải sờ m ặ t trê n
trực tràn g . Có thể xác định được rã n h giữa tuyến tiề n liệt, 2 thuỳ bên to lên
hay không to, m ặt n h ẵn hay gồ ghề, m ậ t độ chắc, cứng hay mềm. Có đau
hay không đau. Phương pháp n ày dùng dể xác định khối u tu y ến tiề n liệt,
hiện tượng viêm hoặc â'n dể lấy dịch tiề n liệ t xét nghiệm . C ũng có th ể xác
định hòn sỏi to ồ cổ bàng quang, niệu đạo m àng, lỗ rò b àn g quang trực tràng.
ở nữ th ì thăm âm dạo để xác đinh tìn h trạ n g th à n h sau b àn g quang, điểm
đau bàng quang, lỗ rò bàng quang âm đạo, diểm đau niệu quản dư&i do sỏi,


4. Khám bộ phận sin h dục
- P hát hiện phù ở bìu và xung quanh, à âm hộ

- Quy dầu: phát hiện viêm loét, sùi, dị dạng, ung thư, khoi u có th ể gây
tắc dái, bí dái. Cần nắn, ấn để p h át hiện dịch viêm, mủ ả quy đầu.
- Màng tinh hoàn: trà n dịch, m àng tinh hoàn căng có màu nhẵn bóng,
á'n có dấu hiệu bùng nhùng do trong có dịch.
" Mào tinh hoàn: to, đau là có viêm, có cảm ứng khi sờ. Thường gặp
viêm lao có kèm theo lao thận. Nếu là khối u thì có m ật độ chắc, rắn,
đau, phù vùng tỉnh hoàn,
- Tinh hoàn; viêm tinh hoàn ít gặp. Tinh hoàn sưng đau, đau dọc đường
thừnể tinh. Da ngoài phù nề, đỏ. Nếu có u tình hoàn th i khôi u ưiật
độ chắc, rắn, bờ không đều.
- ở nữ qua khám bộ phận sinh dục có thể ph át hiện phù (trong hội
chứng thận hư), viêm gây viêm niệu dạo, khôi u chèn vào niệu đạo,
lỗ thòng bàng quang-âm dạo.

c. KHÁM CÁC CHUYÊN KHOA c ó LIÊN QUAN
Khám th ận ngoài khám toàn th ân , đường tiế t niệu trên, dường tiế t niệu
dưới thì cần khám một số chuyên khoa có nhiều mối Hên quận đến nguyên
nhân và hậu quả của các bệnh th ậ n -tiế t niệu.
1. K hám h ọ n g và rá n g m iện g
Viêm họng, viêrn amiđan, viêm lợi răng do liên cầu bêta ta n huyết nhóm
A là một nguyên nhân gây viêm cầu th ận cấp thường gặp. Loét vòm miệng
họng là một biểu hiện trong viêm cầu th ận lupus. Do đỏ khám th ận cần chú
ý đặc biệt đến tiền sử họng, ráng^ và miệng...
2. K h á m tỉm m ạ c h
“ Viêm cầu thận đa số có tán g huyết áp và dẫn đến suy tim, Đo huyết
áp và phát hiện hội chứng suy tim, có gan to, tĩnh m ạch cổ nổi, phản
hồi gan - tỉnh mạch cổ dương tính, khó thở nhanh nông là thăm khám
cơ bản trong khám hệ thông th ận -tiết niệu
- Viẻm ngoại tám mạc có tiến g cọ m àng tim xuấc hiện ở suy th ận mạn
giai doạn cuối,

- Viêm tắc tĩnh mạch chi dưới gây phù to, cứng, thường là một bên cũng
có gặp trong viêm cầu th ậ n có hội chứng th ận hư.


Để phát hiện độ nặng nhẹ của tăng huyết áp nhất là tăng huyết áp ác tính
- Đáy m ắt ở giai đoạn I: tăn g huyết áp, tiểu dộng mạch đáy m ất co
nhỏ, màu ánh vàng.
- Đáy m ắt ơ giai đoạn II: tăng huyết áp vừa. Tiểu động mạch co cứng
không đỏu, tĩnh mạch bị chèn ép ở chỗ bắt chéo với động mạch Cdấu
hiệu Gunn)
- Đáy m ất ở giai đoạn III: tă n ể huyết áp nặng, Chảrn xuất huyết thành
m ảng hoặc kiểu ngọn lửa kết hợp với các dâu hiệu trên
- Đáy m ất giai đoạn IV: xuâV huyết, xuất tiết, phù gai thị, gai thị mờ,
phù võng mạc; thưòng là biểu hiện cưa tă n g huyết áp ác tính.
IL NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CHÍNH
A. ĐAU
Đau trong bệnh th ận -tiết niệu thường là do:
- T ăng áp lực trong đường dẫn niệu trê n do tắc nghẽn hoặc đo nước
tiểu phụt ngược bàng qưang-niệu quản,
- Viêm tấy qiianh th ận , áp xe thận, th ậ n ứ mủ
- Tổn thương ở bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt
1. Cởn dau q u ặn th ậ n
a. Lá biểu hiện cửa sự tâng áp lực cấp tinh đường dần niệu, trên chỗ tắc
nghẽn. Đa sô là do sỏi niệu quản,
- Khởi phát: đột ngột, thường là một bên
- Vị trí: ỏ hống lưng, hạ sườn, hố chậu
- Đường lan: xuống dưới, dọc đường đi của niệu quản
sinh dục, m ât trong đùỉ.

lan đến bộ phận

- Cường độ: tăn g dần, có khi r ấ t đữ dội. Bệnh n h ân bị kích thích vật
vã phải cố tìm một tư th ế dể dỡ đau. Biểu hiện tính chất cấp tính
kéo dài 5-10 phút nhưng cũng có th ể kéo dài hàng tiếng. Có khi đến
4-5 giờ đồng hồ