KẾT QUẢ MỔ LẤY THAI NĂM 2014-2016

SỞ Y TẾ LẠNG SƠN
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẮC SƠN

ĐỀ TÀI
nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

Nghiên cứu về thực trạng và kết quả mổ
lấy thai tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn
năm 2014 – 2015

Chủ nhiệm đề tài:
Bs Đặng Minh Kim
Các cộng sự:
- Bs Lô Thị Minh Châu
- Bs Nguyễn Văn Cường
- NHS Lộc Thị Sao

Bắc Sơn – 2016


Y TẾ LẠNG SƠN
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẮC SƠN

ĐỀ TÀI
nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

Nghiên cứu về thực trạng và kết quả mổ
lấy thai tại Trung tâm Y tế huyện Bắc
Sơn năm 2014 – 2015

Chủ nhiệm đề tài:

Bs Đặng Minh Kim
Các cộng sự:
- Bs Lô Thị Minh Châu
- Bs Nguyễn Văn Cường
- NHS Lộc Thị Sao

Bắc Sơn – 2016


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………….1
Chương 1………………………………………………………………………………….3
TỔNG QUAN……………………………………………………………………………..3

1.1. Sơ lược về lịch sử MLT
……………………………………………...3
1.2. Sơ lược về tình hình MLT ở thế giới cũng như ở Việt Nam .......................... 4
1.3. Các chỉ định mổ lấy thai.................................................................................... 5
1.4. Giải phẫu của tử cung liên quan đến Mổ lấy thai .......................... 8
1.5. Kỹ thuật mổ lấy thai ........................................................................................ 12
Chương 2…………………………………………………………………………………15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………15

2.1. Đối tượng ......................................................................................................... 15
2.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................................... 15
2.3. Thời gian nghiên cứu....................................................................................... 15
2.4. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 15
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu.......................................................................................... 15
2.6. Phân tích số liệu ............................................................................................... 18
2.7. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................ 18

Chương 3…………………………………………………………………………………19
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………………….19

3.1. Đặc điểm chung ............................................................................................... 19
3.2. Các chỉ định mổ lấy thai.................................................................................. 22
3.3. Kết quả mổ lấy thai.......................................................................................... 26
Chương 4…………………………………………………………………………………30
BÀN LUẬN………………………………………………………………………………30

4.1. Đặc điểm chung ............................................................................................... 30
4.2. Phân tích các chỉ định mổ lấy thai .................................................................. 32
4.3. Kết quả mổ lấy thai.......................................................................................... 35
Chương 5…………………………………………………………………………………38
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………38

5.1. Đặc điểm chung ............................................................................................... 38
5.2. Phân tích các chỉ định mổ lấy thai .................................................................. 38
5.3. Kết quả mổ lấy thai.......................................................................................... 38
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………39


CHỮ VIẾT TẮT
ÂĐ

: Âm đạo

ÂH

: Âm hộ

BVBMTSS : Bệnh viện bà mẹ trẻ sơ sinh
BVPSTƯ

: Bệnh viện phụ sản trung ưng

CCCT

: Cơn co cường tính

CTC

: Cổ tử cung

MLT

: Mổ lấy thai

OVN

: Ối vỡ non

OVS

: Ối vỡ sớm

TC

: Tử cung

TSG

: Tiền sản giật

TSM

: Tầng sinh môn

TSSKNN

: Tiền sử sản khoa nặng nề

XH

: Xã hội


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai (MLT) là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng
tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung. Mổ lấy
thai đã có một lịch sử lâu đời từ hàng trăm năm trước công nguyên. Phẫu
thuật mổ lấy thai ngày càng hoàn thiện, cùng với sự phát triển không ngừng
của nghành Y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật gây mê hồi sức,
các kỹ thuật vô khuẩn và tiệt khuẩn đã cứu sống biết bao bà mẹ và trẻ sơ sinh.
Nhờ có những tiến bộ này mà sinh đẻ thực sự trở thành thiên chức sinh
lý của phụ nữ mà không bị ám ảnh bởi nỗi lo sợ khi mang thai. Nhưng không
vì những ưu điểm của nó mà cho phép sự lạm dụng quá mức các chỉ định mổ
lấy thai của các thầy thuốc lâm sàng. Trên thực tế mổ lấy thai chỉ thực sự

đúng đắn trong những trường hợp không thể sinh theo đường âm đạo. Trong
những năm gần đây xã hội ngày một văn minh, chất lượng cuộc sống ngày
một nâng cao, mỗi gia đình thường chỉ sinh một đến hai con nên người ta
càng quan tâm đến sức khoẻ và thai nghén của mình, họ muốn “mẹ tròn con
vuông”, lại có quan niệm cho rằng “mổ lấy thai thì con thông minh hơn”, sợ
đẻ bị đau, một số trường hợp xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày chọn giờ và
“sản phụ cho rằng họ có quyền được lựa chọn cách đẻ theo ý muốn”, trước
những sức ép tâm lý đó người thầy thuốc sản khoa có thể sẽ bị động đi tới
quyết định mổ lấy thai. Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhiều nước trên thế giới tăng
nhanh trong những năm gần đây, đặc biệt ở những nước đang phát triển. Ở
Mỹ, năm 1988 tỷ lệ MLT trung bình là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ MLT là
29,1% [13] tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày càng tăng cao: Theo các nghiên cứu
tại BVPSTƯ qua các năm, năm 1998 là 34,6% [9], năm 2000 là 35,1% [12]
năm 2009 là 39,6% [10].
Ngày nay, mổ lấy thai đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở sản khoa
từ tuyến huyện trở lên, trong những năm gần đây nhiều chỉ định mổ lấy thai ở


2

sản phụ con so đang được các nhà sản khoa quan tâm vì nếu tỷ lệ MLT con so
tăng lên sẽ có thể làm ảnh hưởng không tốt tới sức khoẻ của bà mẹ và trẻ sơ
sinh cũng như các chi phí khác. Do đó kiểm soát và đưa ra những chỉ định
MLT hợp lý ở sản phụ con so là việc làm cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ
MLT nói chung và tỷ lệ MLT ở người đã có sẹo mổ cũ ở tử cung cho lần đẻ
sau đã khiến cho tỷ lệ mổ lấy thai có xu hướng ngày càng nhiều.
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: " Thực trạng và kết quả mổ lấy thai
tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn năm 2014 – 2015" nhằm mục tiêu là:
1. Phân tích các chỉ định mổ lấy thai tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn.
2. Đánh kết quả mổ lấy thai tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn.

3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược về lịch sử MLT
MLT là một can thiệp ngoại khoa được biết đến từ hàng trăm năm trước
Công Nguyên. Khoảng những năm 715 trước Công Nguyên vị hoàng đế La Mã
Numa Popilius đã ban hành một đạo luật: Tất cả các bà mẹ đang mang thai khi bị
chết chỉ được chôn sau khi thai nhi đã được phẫu thuật lấy ra khỏi bụng mẹ. Điều
này chứng tỏ MLT lúc đầu chỉ áp dụng cho người mới chết hoặc đang chết [2].
Suốt một thời gian dài MLT cũng không có gì tiến bộ. Đến tận đầu thế
kỷ thứ XVI năm 1610 Jeremih Trantann (Ý) mổ lấy thai lần đầu tiên mới
được thực hiện trên người sống nhưng người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau
phẫu thuật là mổ không khâu lại tử cung. Cho đến năm 1794 mới có ca phẫu
thuật thành công đã cứu sống được cả mẹ và con tại bang Virgina của Mỹ.
Đầu tiên người ta thực hiện mổ lấy thai bằng rạch thân tử cung mà không
khâu phục hồi cơ tử cung do đó hầu hết các bà mẹ đều tử vong do chảy máu
và nhiễm trùng vì thời kỳ đó chưa có kháng sinh. Như ở Anh năm 1865 tử
vong mẹ là 85%, ở Áo là 100% , ở Pháp là 95%. Năm 1876 Edueardo Porro
thực hiện thành công MLT tiếp theo đó là cắt tử cung bán phần và khâu mép
cắt tử cung vào thành bụng.
Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đã đưa ra cách phẫu thuật là rạch dọc
thân tử cung để lấy thai sau đó khâu phục hồi thân tử cung, đem lại kết quả khả
quan hơn mà ngày nay gọi là MLT theo phương pháp cổ điển thỉnh thoảng vẫn
phải làm ở một vài nơi còn có khó khăn về tay nghề, khách quan khác [2]
Năm 1805 Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn
dưới tử cung để lấy thai. Nhưng mãi đến năm 1906 FranK cải tiến phương

pháp Osiander và sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ công của William và


4

Delee và cũng chính ông là người đầu tiên so sánh đối chiếu với mổ dọc thân
tử cung với mổ dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai. Đến năm 1926 Keer đề
xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạn
dưới tử cung để lấy thai, đây là bước thay đổi quan trọng đem lại kết quả cao
đã được áp dụng và phổ biến rộng rãi thịnh hành cho tới ngày nay [2].
Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX ở Việt Nam MLT lần đầu tiên được
áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) là MLT theo phương pháp
cổ điển. Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới tử
cung lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này được áp
dụng rộng rãi ở các địa phương trong toàn quốc.
1.2. Sơ lược về tình hình MLT ở thế giới cũng như ở Việt Nam
Trước những năm 50 của thế kỷ XX, do nguy cơ nhiễm trùng là lớn,
chưa có kháng sinh và hạn chế trong gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất
hạn chế. Chỉ từ khi có kháng sinh ra đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rộng
rãi và từ đó tới nay, do sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn và
tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy
cơ của mổ lấy thai nên các chỉ định mổ ngày càng rộng rãi.
Bảng 1.1: Tình hình mổ lấy thai ở Việt nam
Tỷ lệ

Năm

Tác giả

Bệnh viện

1996-1998

Bùi Minh Tiến

Bệnh viện phụ sản Thái Bình

25.60

1998

Nguyễn Đức Hinh

Viện BVBMTSS

34,90

2000

Phạm Văn Oánh

Viện BVBMTSS

35.10

2001

Touch Bulong [12]

BVPSTƯ

27,2%

2004

Võ Thị Thu Hà [3]

BV Phụ Sản Tiền Giang

31,00

2009

Bùi Quang Trung [10]

BVPSTƯ

39,6

2012

Nguyễn Thị Bình [1]

Bệnh viện đa khoa TƯTN

46,3

2014

Nguyễn Thị Hằng [4]

BV Sản – Nhi Bắc Giang

23,5

(% )


5

Bảng 1.2: Tình hình mổ lấy thai ở một số nước
Năm

Tác giả

Nước

Tỷ lệ ( % )

1999

Mark Hill [14]

Italia

12,60

2004

Hyattsville [13]

Hoa Kỳ

29,10

1.3. Các chỉ định mổ lấy thai
Có thể chia thành hai loại nguyên nhân:
- Những chỉ định MLT chủ động khi chưa có chuyển dạ
- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ
1.3.1. Nhóm chỉ định mổ lấy thai chủ động
1.3.1.1.Nhóm nguyên nhân do khung chậu
- Khung chậu hẹp: Khung chậu có tất cả các đường kính đều giảm cả eo
trên và eo dưới. Đặc biệt là đường kính nhô - hậu vệ đo được dưới 8,5 cm.
- Khung chậu lệch, méo: Hình trám Michaelis không cân đối
- Khung chậu hình phễu: Khung chậu biến dạng làm hẹp eo dưới, eo
trên rộng. Thai qua eo trên nhưng khó sổ hoặc không sổ qua được eo dưới.
Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi, khi đường kính này nhỏ hơn
9cm thì có chỉ định mổ lấy thai [5].
- Vỡ khung chậu: để lại di chứng méo, lệch,.. đưa đến khung chậu bất thường.
1.3.1.2. Đường xuống của thai nhi bị cản
- U tiền đạo: Là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi thai không
lọt được, có thê là u nang buồng trứng bị kẹt trong tiểu khung, hoặc u xơ tử
cung ở eo tử cung, cổ tử cung cản trở đường xuống của thai nhi.


6

- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm: nên mổ chủ động khi có thai
đủ tháng để tránh chảy máu nhiều khi chuyển dạ nguy hiểm đến tính mạng
của sản phụ và thai nhi [5]

1.3.1.3. Tử cung có xẹo mổ cũ
- Xẹo mổ cũ ở thân tử cung trước khi có thai lần này như: Xẹo mổ bóc
nhân xơ, xẹo mổ tạo hình tử cung
- Xẹo mổ lấy thai cũ.
1.3.1.4. Chỉ định về phía mẹ
- Các chỉ định ở giai đoạn mất bù trừ
- Bệnh tăng huyết áp, Tai biến mạch máu não, tiền sản giật và sản giật
- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách do lần đẻ trước không được
khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo
như mổ rò bàng quang – âm đạo.
- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa như sản phụ có tiền sử mổ treo
tử cung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo..
- Các dị dạng sinh dục: tử cung đôi, tử cung 2 sừng, vách ngăn âm đạo.
1.3.1.5. Chỉ định về phía thai và phần phụ
- Thai suy mãn tính
- Hết ối ( thiểu ối): Chỉ số ối ( CSO) < 28 mm thì chỉ định mổ tuyệt đối.
CSO từ 28 – 40 mm đình chỉ thai nghén bằng cách gây chuyển dạ cho đẻ
đường dưới, nếu thất bại thì MLT.
- Thai to toàn bộ không tương xứng với khung chậu, không có khả
năng lọt qua eo trên phải MLT [5].
- Rau tiền đạo trung tâm
1.3.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ
1.3.2.1. Chảy máu
- Rau tiền đạo:
+ Rau tiền đạo bán trung tâm
+ Rau tiền đạo khác: RTĐ bám mép, bám bên, bám thấp.


7

- Rau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thường
- Rau bong non thể trung bình và nặng
1.3.2.2. Dọa vỡ tử cung
Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao
trong tiểu khung hoặc không xuống hơn, hoặc dùng oxytoxin không đúng chỉ
định hoặc quá liều [5].
1.3.2.3. Vỡ tử cung
- Vỡ tử cung tự nhiên trong thời kỳ thai nghén
- Vỡ tử cung trong chuyển dạ do bất cân xứng thai – khung chậu, vết
mổ cũ ở tử cung, ngôi thai bất thường
1.3.2.4. Sa dây rau
1.3.2.5. Chỉ định về phía thai
- Thai to: Ước trọng lượng thai trên 3500 gram không tương xứng với
khung chậu, loại trừ thai to từng phần
- Thai quá ngày sinh:
- Đa thai
+ Song thai hai ngôi đầu chèn nhau
+ Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ 2 là ngôi đầu có thể
mắc nhau khi đẻ tai thứ nhất
+ Song thai dính nhau
+ Chửa từ 3 thai trở lên
+ Khi có thêm 1 nguyên nhân đẻ khó
1.3.2.6. Chỉ định về phía mẹ
* Tử cung có xẹo mổ cũ
- Tử cung có xẹo MLT cũ dưới 12 tháng
- Xẹo MLT cũ ở thân tử cung
- Xẹo mổ tạo hình tử cung
- Xẹo mổ bóc nhân xơ tử cung
- Xẹo mổ vỡ tử cung ở lần trước có thai

8

- Xẹo mổ cắt góc tử cung trong trường hợp chửa ngoài tử cung mà khối
chửa nằm ở đoạn thành tử cung
* Con so lớn tuổi: Thường những người con so trên 35 tuồi trong quá
trình chuyển dạ có thêm 1 dấu hiệu bất thường cần phải MLT.
* Tình trạng bệnh lý của mẹ
- Tăng huyết áp điều trị nội khoa không kết quả
- Bệnh tim đã có suy tim hoặc nguy cơ phù phổi cấp
- Thiếu máu nặng
- Đái tháo đường không được theo dõi
- Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn
- Ung thư buồng trứng tiến triển nhanh
- U não
- Herpes sinh dục..
1.3.2.7. Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ
- Đẻ khó do cổ tử cung không tiến triển
- Đẻ khó do nguyên nhân cơ học
- Đẻ khó do cơn co tử cung
- Suy thai cấp trong chuyển dạ
1.3.2.8. Lý do xã hội
Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về
chuyên môn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội
liên quan đến sản phụ và gia đình sản phụ [6]
1.4. Giải phẫu của tử cung liên quan đến Mổ lấy thai
1.4.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
1.4.1.1.Hình thể ngoài
Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC). Thân TC hình thang,
đáy lớn ở trên, có 2 sừng ở hai bên. Sừng TC là chỗ chạy vào của vòi TC và là

nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng TC - buồng trứng. Thân TC dài
4cm, rộng 4,5cm. Eo TC nhỏ dài 0,5cm. CTC dài 2,5cm, rộng 2,5cm.


9

1.4.1.2. Hình thể trong
TC là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là
buồng TC, khoang này dẹt và thắt lại ở eo.
Cấu trúc của TC gồm 3 lớp: lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc.
Lớp phúc mạc có đặc điểm ở trên dính vào thân TC, ở dưới nơi phúc mạc
tạo thành túi cùng bàng quang - TC có thể bóc tách được dễ dàng và phía sau
phúc mạc tạo thành túi cùng Douglas.
Lớp cơ ở thân TC và CTC khác nhau. Lớp cơ ở thân TC gồm 3 lớp,
lớp ngoài thớ dọc, lớp trong thớ vòng và lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau
gọi là lớp cơ đan, lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất. Trong lớp cơ
này có nhiều mạch máu. Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo
thành khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại. Eo TC về sau phát
triển thành đoạn dưới chỉ có 2 lớp cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong không
có lớp cơ đan nên trong trường hợp rau tiền đạo thường chảy máu rất nhiều.
Động mạch TC là 1 nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cm ngoằn
ngoèo, lúc đầu chạy ở thành bên chậu hông sau dây chằng rộng, rồi chạy
ngang tới eo TC, sau cùng lật lên chạy dọc bờ ngoài TC để rồi chạy ngang
dưới vòi tử cung và có những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng.
1.4.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
1.4.2.1. Thay đổi ở thân tử cung
Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và chuyển dạ.
Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung biến thành ngoại sản
mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong.
Khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai ra.

* Trọng lượng
Khi chưa có thai, tử cung nặng 50-60g. Sau khi thai và rau sổ ra ngoài,
tử cung nặng trung bình 1000g (900-1200g).
Tăng trọng lượng của tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai
nghén. Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dày khoảng 1cm, đến khi có


10

thai vào tháng thứ 4-5, lớp cơ tử cung dày nhất khoảng 2,5 cm. Các sợi cơ
tử cung có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3-5 lần, theo chiều dài lên tới
40 lần.
Trong những tuần đầu của thai nghén, tử cung to lên chủ yếu do tác
dụng của estrogen và progesteron. Nhưng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên về
kích thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải
tăng lên theo [7].
* Dung tích
Khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 2-4 ml. Khi có thai, dung
tích buồng tử cung tăng lên tới 4000-5000 ml, trong các trường hợp đa thai,
đa ối dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa.
Buồng tử cung khi chưa có thai đo được trung bình 7cm, vào cuối thời
kỳ thai nghén, buồng tử cung cao tới 32 cm.
* Hình thể
Trong 3 tháng đầu, đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính
ngang nên tử cung có hình tròn. Phần dưới phình to lên, có thể nắn thấy qua
túi cùng bên âm đạo. Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho
tử cung không đối xứng, hình thể tử cung không đều. Vào 3 tháng giữa, tử
cung có hình trứng, cực to ở trên, cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối, hình
thể tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung [7].
* Cấu tạo

Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai
phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. ở đoạn eo tử cung phúc mạc
có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng
là đường bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung
với đoạn dưới tử cung. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới tử cung để có
thể phủ được phúc mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung [7],
Cơ ở thân TC gồm 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp này vòng qua
đáy tử cung và kéo dài tới các dây chằng của tử cung. Lớp trong là lớp cơ


11

vòng, nó có các sợi cơ giống như các sợi cơ thắt ở quanh các lỗ vòi tử cung và
lỗ trong CTC. Lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là lớp cơ đan, lớp cơ
này dày nhất và phát triển mạnh nhất, trong lớp cơ này có nhiều mạch máu.
Sau khi sổ rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối an toàn của tử cung,
thít chặt các mạch máu lại, đó là sự cầm máu sinh lý [7].
Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi thành ngoại sản mạc.
1.4.2. 2. Khả năng co bóp và co rút
Trong khi có thai khả năng co bóp và co rút của cơ tử cung tăng lên rất
lớn. Thể tích của tử cung có thể co lại còn 2/3, đang từ mềm toàn bộ có thể co
chắc lại. Tăng khả năng co bóp và co rút do 2 yếu tố: các sợi cơ tử cung đã
tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn và các sợi cơ thường xuyên ở
trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại [7].
1.4.2. 3. Thay đổi ở eo tử cung
Trước khi có thai eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao 0,5-1 cm,
nằm giữa thân và cổ tử cung.
Phúc mạc ở eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc
mạc và lớp cơ có một tổ chức liên kết khá dày. Khi có thai và đoạn dưới tử
cung được thành lập, phúc mạc cũng giãn dần ra. Lớp cơ ở đoạn dưới tử cung

chỉ có lớp cơ dọc ở ngoài, lớp cơ vòng ở trong, không có lớp cơ đan ở giữa.
Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, mỏng ra tạo thành đoạn dưới tử cung.
cuối cuộc chuyển dạ đẻ đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 cm. Đối với
sản phụ con so đoạn dưới tử cung được thành lập từ đầu tháng thứ chín. Còn
ở người con dạ đoạn dưới tử cung thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển
dạ. Đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ và dễ chảy
máu khi có rau tiền đạo[7].
1.4.2. 3. Thay đổi ở cổ tử cung
Khi có thai CTC mềm ra, mềm từ ngoài vào trung tâm. Vị trí và hướng
CTC không thay đổi nhưng khi đoạn dưới được thành lập, CTC thường quay


12

về phía xương cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều ở mặt trước hơn mặt
sau. Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ CTC xoá và mở [7].
1.5. Kỹ thuật mổ lấy thai
1.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân
1.5.1.1. Người thực hiện
- Kíp gây mê hồi sức.
- Kíp phẫu thuật.
- Nữ hộ sinh chăm sóc sơ sinh.
1.5.1.2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc
- Bộ dụng cụ, thuốc dùng gây tê tủy sống, gây mê toàn thân.
- Bộ dụng cụ mổ lấy thai đã tiệt trùng.
- Phương tiện chăm sóc và hồi sức sơ sinh.
- Các thuốc để hồi sức và các thuốc dùng trong sản khoa.
1.5.1.3. Người bệnh
- Được giải thích đầy đủ lý do phẫu thuật lấy thai, ký giấy cam đoan
phẫu thuật.

- Thông đái, sát khuẩn thành bụng, trải khăn vô khuẩn sau khi đã được
giảm đau.
1.5.2. Các bước tiến hành
* Thì 1. Mở bụng:
- Có thể đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên mu.
- Bộc lộ vùng mổ: chèn gạc, đặt van vệ.
* Thì 2. Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung.
* Thì 3. Rạch ngang cơ tử cung đoạn dưới đến màng ối:
- Mở đoạn dưới tử cung ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở
ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử cung sang hai bên. Đường mở tử cung song
song với đường mở phúc mạc đoạn dưới.
- Đường rạch ngang đoạn dưới khoảng 8-10cm .
* Thì 4. Lấy thai và rau:


13

- Lấy thai: lấy đầu thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu
là các ngôi còn lại.
- Dùng miếng gạc mỏng lau nhớt miệng trẻ.
- Kẹp và cắt dây rốn.
- Tiêm tĩnh mạch chậm(qua dây truyền) 10 đơn vị oxytocin. Lấy rau
bằng cách kéo dây rốn và ấn đáy tử cung qua thành bụng. Làm sạch buồng tử
cung. Nong cổ tử cung nếu cần.
- Kiểm tra và kẹp các mạch máu lớn đang chảy.
* Thì 5. Khâu vết rạch tử cung và phúc mạc:
- Khâu phục hồi lớp cơ tử cung bằng chỉ tiêu số 1. Có thể bằng mũi rời hay
khâu vắt có khóa hay không có khóa. Mũi khâu lấy toàn bộ chiều dày lớp cơ tử
cung. Không nên khâu cả lớp nội mạc tử cung. Thông thường khâu một lớp là đủ.
Nếu cần thì khâu vắt lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất.

- Phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung bắt buộc khi có nguy cơ nhiễm
khuẩn. * Thì 6. Lau sạch ổ bụng, kiểm tra tử cung, phần phụ và các tạng xung
quanh, đếm đủ gạc:
* Thì 7: Đóng thành bụng theo từng lớp.
* Thì 8: Lấy máu và lau âm đạo.
1.5.3. Theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật
* Theo dõi sau phẫu thuật.
- Mạch, huyết áp, toàn trạng, bài tiết nước tiểu.
- Co hồi tử cung, lượng máu chảy từ tử cung ra.
- Vết mổ thành bụng.
- Trung tiện.
* Chăm sóc.
- Cho thuốc giảm đau sau phẫu thuật.
- Cho sản phụ uống, ăn sớm (uống, thức ăn lỏng khi chưa trung tiện, ăn
bình thường khi đã có trung tiện).
- Vận động sớm.


14

- Cho con bú sớm.
- Kháng sinh điều trị (nếu cần).
1.5.4. Biến chứng
* Trong phẫu thuật
- Chảy máu
- Chấn thương thai nhi
- Chấn thương ruột
- Rạch vào bàng quang
- Thắt vào niệu quản
* Sau phẫu thuật

- Nhiễm trùng vết mổ, tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm
trùng huyết
- Chảy máu do nhiễm trùng vết mổ tử cung.


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
Tất cả các sản phụ và hồ sơ của những sản phụ MLT tại TTYT huyện
Bắc Sơn từ ngày 01/01/2014 đến hết 31/12/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Các hồ sơ bệnh án mổ lấy thai của sản phụ có tuổi thai >= 22 tuần.
- Các hồ sơ phải bảo đảm đầy đủ các thông tin theo yêu cầu nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án MLT từ nơi khác chuyển đến.
Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin theo yêu cầu nghiên cứu
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tiến hành tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn
2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ ngày 01/01/2016 đến 31/10/2016
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn cỡ mẫu toàn bộ
2.4.3. Phương pháp thu thập thông tin
- Xây dựng phiếu thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên cứu
- Ghi lại số liệu có sẵn trong hồ sơ bệnh án gốc, sổ đẻ, sổ phẫu thuật

được lưu trữ TTYT Huyện Bắc Sơn.
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.1. Đặc điểm chung
- Tuổi


16

- Nghề nghiệp
- Tiền sử sản khoa, tiền sử khác
2.5.2. Chỉ số nghiên cứu mục tiêu 1: Phân tích chỉ định mổ lấy thai
- Chỉ định mổ lấy thai do đường sinh dục:
+ Tử cung có xẹo mổ cũ: Xẹo mổ lấy thai cũ dưới 24 tháng, xẹo mổ lấy
thai cũ 2 lần trở lên, xẹo bóc nhân xơ
+ CTC không tiến triển: Là CTC không mở thêm sau 2 giờ dùng thuốc
tăng co
+ Khung chậu hẹp.
+ Dọa vỡ tử cung
+ Do âm hộ, âm đạo, TSM
+ Khác: Cơn co cường tính, tử cung dị dạng, khối u tiền đạo:
- Chỉ định mổ lấy thai do thai
+ Thai suy
+ Thai to toàn bộ: Trọng lượng thai > 3500 gram
+ Ngôi thai bất thường: ngôi ngang, Ngôi mặt, Ngôi trán, ngôi mông
ngôi thóp trước
+ Đầu không lọt: CTC mở hết > 1 giờ mà ngôi không lọt
+ Thai quá ngày sinh: Tuổi thai > 41 tuần ( theo KKC)
+ Song thai, đa thai...
- Chỉ định MLT do phần phụ của thai
+ Thiểu ối: CSO < 60mm

+ Ối vỡ non, ối vỡ sớm
+ Sa dây rau
+ Rau tiền đạo
+ Rau bong non
- Chỉ định MLT do bệnh lý mẹ
+ Bệnh Basedow
+ Bệnh tim


17

+ Tiền sản giật, sản giật
+ Khác
- Mổ lấy thai do các nguyên nhân khác
+ Vô sinh
+ Con so lớn tuổi
+ Tiền sử sản khoa nặng nề
+ Xin mổ
2.5.3. Chỉ số nghiên cứu mục tiêu 2: kết quả mổ lấy thai:
- Thời điểm mổ lấy thai: Chủ động, hoặc chuyển dạ
- Phương pháp vô cảm
+ Gây tê tủy sống;
+ Gây mê NKQ
- Đường rạch thành bụng:
+ Đường ngang trên vệ
+ Đường trắng giữa dưới rốn
- Phương pháp mổ
+ Dọc thân tử cung
+ Ngang đoạn dưới
+ Chữ T ngược

- Các phẫu thuật kèm theo: Đình sản; Bóc nhân xơ; Cắt u nang; cắt tử
cung
- Trọng lượng thai nhi sau mổ
+ < 2500 gram
+ 2500 – 2900 gram
+ 3000 – 3400 gram
+ > 3500 gram
- Thời gian phẫu thuật: Tính bằng phút ( từ khi rạch bụng đến khi đóng
da thành bụng).
- Các tai biến xảy ra với sản phụ trong MLT


18

+ Chảy máu
+ Tổn thương bàng quang
+ Tổn thương ruột
- Biến chứng sau mổ với sản phụ
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Bế sản dịch
+ Viêm niêm mạc tử cung
+ Nhiễm trùng tử cung
- Thời gian điều trị sau mổ tính bằng ngày: Từ khi mổ đến khi ra viện
- Kháng sinh dự phòng
+ 1 loại
+ 2 loại
- Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở phút thứ nhất và phút thứ năm sau mổ.
+ Tổng điểm < 4: Ngạt nặng
+ Tổng điểm 4-5: Ngạt trung bình
+ Tổng điểm 6-7: Ngạt nhẹ

+ Tổng điểm 8-10: Bình thường
2.6. Phân tích số liệu
Các kết quả được nghiên cứu phân tích và sử lý theo phương pháp
thống kê Y học trên phần mềm.
2.7. Đạo đức nghiên cứu
Đây là nghiên cứu hồi cứu sử dụng các thông tin trên bệnh án, không can
thiệp trực tiếp đến đối tượng. Mọi thông tin nghiên cứu đều được đảm bảo giữ
bí mật.
Đề cương nghiên cứu đó được thông qua hội đồng Khoa học Trung tâm Y
tế huyện Bắc Sơn


19

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1. Tỷ lệ MLT
2014 – 2015

Năm
Cách đẻ

n

%

Mổ lấy thai

568

40.89

Đẻ đường dưới

821

59.11

Tổng

1389

100

Nhận xét: Trong 2 năm 2014 – 2015 Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn có
1389 trường hợp đẻ tại khoa Sản, trong đó mổ là 568, chiếm 40.89% và đẻ
thường là 821 ca chiếm 59.11%.
Bảng 3.2. Tỷ lệ MLT theo nhóm tuổi của sản phụ
Năm
Nhóm tuổi

2014 - 2015
n

%

< 19

41

8.1

20 - 24

158

31.2

25 -29

164

32.3

30 - 34

106

20.9

> 35

38

7.5

Tổng

507

100.0


20

Nhận xét:
Lứa tuổi dưới 19 có 41 trường hợp chiếm 8.1%; lứa tuổi 20 – 24 có 158
ca chiếm 31.2%; Lứa tuổi 25 – 29 có 164 ca chiếm nhiều nhất trong các nhóm
tuổi ( 32,3%); Lứa tuổi 30-34 có 106 ca chiếm 20,9%; Lứa tuổi trên 35 có 38
ca, chiếm 7.5 %.
Bảng 3.3. Nghề nghiệp của sản phụ
Năm
Nghề nghiệp

2014 - 2015
n

%

Làm ruộng

359

70.8

Công nhân

21

4.1

Cán bộ

103

20.3

Khác ( nội trợ)

24

4.7

Tổng

507

100.0


21

Nhận xét: Làm ruộng có 359 ca, chiếm 70.8%; Cán bộ có 103 ca, chiếm 20,3%;
Công nhân chiếm 21 ca, chiếm 4,1%; Nghề khác có 24 ca, chiếm 4,7%.
Bảng 3.3. Dân tộc
Năm

2014 - 2015

Dân tộc

n

%

Kinh

45

8.9

Tày

351

69.2

Nùng

50

9.9

Dao

52

10.3

Khác

9

1.8

Tổng

507

100.0