điều trị bênh phổi tắc nghẽn mạn tínhCOPD

Điều trị
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD)

ThS BS Lê Thượng Vũ
Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy
Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM
Uỷ viên Ban chấp hành Hội Hô hấp TP HCM


Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý
và dự phòng BPTNMT

Chẩn đoán BPTNMT
Triệu chứng
Khó thở
Ho mạn tính
Có đờm

Phơi nhiễm với các
Yếu tố nguy cơ
Thuốc lá
Nghề nghiệp
Ô nhiễm trong và
ngoài nhà

Đo chức năng phổi: Cần thiết để
khẳng định chẩn đoán


Chẩn đoán COPD – Y học chứng cứ

Cách 1
*Thời gian thở ra gắng sức > 9 sec (LR 6.7)
*Từng biết bị COPD (LR 5.6)
*Khò khè (LR 4.0) hoặc hút thuốc > 40 gói.năm (LR 3.3)
Kết hợp cả 3: +LR 59.0
Bn không có cả 3: -LR 0.3
Cách 2
Hút trên 55 gói.năm
Khò khè trong bệnh sử
Khò khè khi khám
Kết hợp cả 3: +LR 156.0
Bn không có cả 3: -LR 0.02

Multivariate
(LR 4.6)
(LR 4.4)
(LR 2.9)


Hướng dẫn phân tích CNHH

Eur Respir J 2005; 26: 948-968


Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban
đầu Canada 2012
FEV1/FVC trước
dãn phế quản

Bình thường > 0.7

và > LLN

<0.7 hoặc < LLN

FEV1/FVC sau dản
phế quản < 0,7
hoặc LLN; FEV1
không tăng

FEV1/FVC sau dản
phế quản < 0,7 hoặc
LLN; FEV1 tăng
200ml và > 12%

COPD

Dựa vào bệnh sử
giúp phân biệt
hen/COPD

FEV1/FVC sau dản
phế quản > 0,7 và
LLN; FEV1 tăng
200ml và > 12%

Hen

FVC > 80%; FEV1
tăng 200ml và >
12% sau dản phế

quản

FVC giảm < 80%;
FEV1 giảm

Hen

Hội chứng hạn chế


Tiến triển GOLD:
đánh giá ngày càng chi tiết hơn





GOLD 2001: FEV1
GOLD 2006: FEV1, biểu hiện ngòai phổi,
bệnh đồng mắc
GOLD 2011:





sức khỏe hiện tại: ít hay nhiều triệu chứng
nguy cơ tương lai:
 FEV1
 ít hay nhiều các đợt cấp

các bệnh đồng mắc


Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

(GOLD 3-4 hoặc
đợt cấp/năm> 2 )

Nguy cơ tương lai

đánh giá bn COPD
(C)

(D)

(A)

(B)

mMRC 0-1
CAT < 10

mMRC > 2
CAT > 10

Triệu chứng
(điểm mMRC hoặc CAT))


Bảng điểm đánh giá khó thở MRC

Bảng điểm đánh giá khó thở MRC

Điểm

Khó thở khi gắng sức mạnh

0

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ

1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi (vì khó thở) hoặc phải dừng lại
để thở khi đi với tốc độ chậm này trên đường bằng

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên
đường bằng
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà và/hoặc khi giặt/thay
quần áo

3
4


COPD Assessment Test (CAT)

Jones et al. Eur Respir J 2009

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và
dự phòng BPTNMT

Kết hợp các đánh giá

Nhóm
bệnh
nhân

Đặc trưng

Phân loại đo
chức năng phổi

Số đợt cấp
trong năm

mMRC

CAT

A

Nguy cơ thấp
Ít triệu chứng

GOLD 1-2

≤1

0-1

< 10

B

Nguy cơ thấp
Nhiều triệu chứng

GOLD 1-2

≤1

>2

≥ 10

C

Nguy cơ cao
Ít triệu chứng

GOLD 3-4

>2

0-1

< 10

D

Nguy cơ cao
Nhiều triệu chứng

GOLD 3-4

>2

>2

≥ 10


Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục
tiêu điều trị

 Giảm triệu chứng
 Tăng cường khả năng gắng sức
 Cải thiện tình trạng sức khỏe
 Ngăn ngừa sự phát triển bệnh
 Ngừa/điều trị các đợt cấp
 Giảm tỷ lệ tử vong

Giảm các
triệu chứng

Giám yếu
tố nguy cơ


Điều trị COPD



Cần cá thể hóa





Theo kiểu hình: tốt nhất dựa vào GOLD 2011
Theo các bệnh đồng mắc

Các phương tiện điều trị COPD




Không dùng thuốc
Dùng thuốc


Điều trị COPD


Giáo dục sức khỏe gồm









nhận diện và xử trí đợt cấp
thông tin về bản chất của bệnh
cai thuốc lá
các hướng diễn tiến nặng và các quyết định cuối đời
các chiến lựơc làm giảm khó thở
sử dụng đúng cách các bình hít, oxy và thuốc men

Giáo dục sức khỏe




rất quan trọng (chứng cứ A)
ảnh hưởng trực tiếp đến các kết cục của bn COPD:






tăng hiệu quả cai thuốc lá
cải thiện kỹ năng chống chọi với bệnh tật
cải thiện sức khỏe

Chỉ định: mọi bn COPD



Lợi ích của viêc giáo dục bệnh
nhân COPD : tự quản lý
Nhập viện vì đợt
cấp

Nhập viện vì
những lý do khác

**

Khám Cấp cứu

Khám BS không
định trước

*

**

N=191
* P=0.02, ** P=0.01, *** P=0.003

Bourbeau J, et al. Arch Intern Med. 2003;163:585-591.

***


Giảm yếu tố nguy cơ


Giám các yếu tố nguy cơ
Tránh khói thuốc lá
 Tránh khói bụi nghề nghiệp
 Tránh các chất ô nhiễm trong nhà/ngòai ngõ
 giúp tránh mắc bệnh và làm chậm tiến triển
bệnh
 Khói bụi do chất đốt sinh học (than, củi, rơm,
trấu, phân…): quan trọng với phụ nữ và trẻ
em



Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Cai thuốc lá
 Cai thuốc lá là biện pháp tốt (hiệu quả,
kinh tế) nhất CHẶN ĐỨNG tiến triển tự
nhiên của bệnh - bằng chứng A
 CBYT nên khuyến khích tất các bệnh nhân
bỏ hút thuốc

 Chỉ định: mọi bn hút thuốc

Hiệu quả của Ngừng thuốc lá:
kết quả 11 năm của nc Lung Health Study
2.9

N=5413

2.8

FEV1 (Liters)

2.7

Bỏ hút lâu dài

2.6
2.5

Bỏ hút từng đợt

2.4
2.3

2.2

Tiếp tục hút

2.1
2.0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Year
Anthonisen NR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675-679. Reproduced with permission from American Thoracic
Society. Copyright © 2002.

11

Tác động của ngưng thuốc lá trên
tử suất
Thầy thuốc > Nicotin, varenicyclin, bupropion
Tỷ lệ còn sống

1.00

Nhóm can thiệp ngưng thuốc lá
Nhóm không can thiệp

0.95
N=5887

0.90

0.85

Sống còn do mọi nguyên nhân qua 14.5 năm
từ nghiên cứu Lung Health Study (LHS)

 Khác: khói,
hóa chất
nghề nghiệp;
khói nấu sưởi
trong nhà

0.80

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15

Thời gian từ khởi đầu nc LHS (năm)
Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med. 2005; 142:233-239. Permission granted.


Anti-Smoking Legislation Is Associated
With Decreased COPD Mortality
40%

36%

Percent Change in COPD
Mortality 1990-2005

30%

35-64
≥65

23%

20%

10%
0%

*

6%

3%

*

-3%

-10%
-20%
-30%

-21%

California

-22%

0%
*P<0.05 versus US except
California and six
Southern states based
on 95% CI’s

All Except New Jersey, Six Southern
California
New York
States

Adapted from Polednak AP. J COPD. 2010;7:63-69.


Lợi ích của phục hồi chức
năng trong COPD
Chứng cớ bậc A :
Tăng khả năng vận động
Giảm độ khó thở/mệt mỏi
Tăng chất lượng cuộc sống
Giảm số lần và số ngày nằm viện
Giảm lo lắng và trầm cảm trong COPD
> Hỗ trợ dinh dưỡng : cải thiện chất lượng cuộc sống bn suy dinh
dưỡng GOLD trang 28

Pulmonary Rehabilitation
Study
(in rehabilitation/
usual care group)

Length of
follow-up

Risk ratio (95% CI)

Weight in %

18 months

0.29 (0.10 to 0.82)

37%

Man (20/21)

3 months

0.17 (0.04 to 0.69)

44%

Murphy (13/13)

6 months

0.40 (0.09 to 1.70)

19%

Behnke (14/12)

Overall (47/46)

0.26 (0.12 to 0.54)
Chi-Squared 0.70, p=0.71
.25

Favors rehabilitation

.5 .75 1 1.5

Risk of unplanned
hospital admission

Puhan MA, et al. Respir Res. 2005;6:54. Reproduced with permission from Biomed Central.

Favors usual care

22


Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc

Nhóm
bệnh
nhân

Cần thiết

A

Ngừng hút thuốc lá (Có
thể bao gồm điều trị
bằng thuốc)

B, C, D

Ngừng hút thuốc lá (Có
thể bao gồm điều trị
bằng thuốc)
Phục hồi chức năng
phổi

Khuyến cáo

Hoạt động thể chất

Hoạt động thể chất

Theo hướng dẫn
của địa phương

Tiêm vaccine cúm

Tiêm vaccine phế
cầu

Tiêm vaccine cúm
Tiêm vaccine phế
cầu


Vận động thể lực trên bệnh nhân COPD

12,000

600

10,000

500

8000

400

6MWD (m)

Steps per day

Watz và cs. ERJ 2009;33:262

6000

4000
2000

300
200
100

0

0

CB

I

II

III

IV

Giai đoạn GOLD

CB=chronic bronchitis; 6MWD=6 minute walking distance

CB

I

II

III

Giai đoạn GOLD

IV


Vận động thể lực đều đặn giảm số lần nhập viện
Garcia-Aymerich và cs. Thorax 2006;61:772
Thời gian đến lần
nhập viện đầu tiên

A 1.00
0.75

High
Moderate
Low
Very low

0.50
0.25

p<0.0001

0.00
0

B

5

1.00

10
Years

15

20

Đường cong KaplanMeier theo mức độ
vận động thể lực
đều đặn trong thời
gian theo dõi

Thời gian đến tử vong
(tử vong do tất cả các
nguyên nhân)

0.75
0.50

High
Moderate
Low
Very low

0.25

p<0.0001
0.00
0

5

10
Years

15

20

n=Sequential cohorts 1981–2000, total 15,563; 2,386 individuals with COPD, Copenhagen CHS