điều trị tổn thương thận cấp ở người lớn

ĐIỀU TRỊ
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
BS. CKII NGUYỄN THỊ NGỌC LINH
BỘ MÔN NỘI – ĐHYD
Đối tượng Y 6. Ngày 9/9/2014
1


NỘI DUNG
1. Định nghĩa
2. Nhắc lại
- Cấu trúc thận
- Chức năng thận
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán
3. Điều trị
- Biết các NN gây STC, điều trị theo NN
- Mục tiêu điều trị
- Các biện pháp điều trị
- Điều trị phòng ngừa STC
4. Tiên lượng
2


I. Định nghĩa


Tổn thương thận cấp: tình trạng suy giảm độ lọc
cầu thận đột ngột (vài giờ đến vài ngày) -> ứ đọng
các sản phẩm azot máu, RL nước-điện giải -kiềm
toan



5% BN nhập viện, 30% BN nằm ICU



Việc chẩn đoán xác định nguyên nhân trước thận,
tại thận, sau thận rất quan trọng -> điều trị sớm,
ngăn chặn tổn thương thận không hồi phục
3


Cấu trúc thận

4


2 quả thận
2 niệu quản

Conducting & Storage
Bàng
quang
components

Niệu đạo, tiền
liệt tuyến
CẤU TRÚC HỆ TiẾT NiỆU

VỎ THẬN
THÁP THẬN
TỦY
THẬN
ĐÀI BỂ
THẬN

NiỆU
QuẢN

NHÚ THẬN

14-1b


Cấu trúc vi thể. Thận cắt dọc

BỂ THẬN



VÙNG VỎ THẬN



VÙNG TỦY THẬN

ĐƠN VỊ CHỨA
NĂNG THẬN:
NEPHRON

 NẰM Ở VỎ VÀ TỦY
THẬN



ĐƠN VỊ THẬNNEPHRON

1. CẦU THẬN
2. OL GẦN

3. QUAI HENLE
4. OL XA

5. ỐNG GÓP


1. CẦU THẬN

2. MẠCH MÁU THẬN
-ĐMLỚN VÀ TRUNG
BÌNH
MM NHỎ

3.ỐNG THẬN

4. MÔ KẼ
THẬN

ĐƠN VỊ THẬN- NEPHRON. MỖI THẬN CÓ 1 TRIỆU NEPHRON

Chức năng thận

10


Chức năng thận
Đào thải các sản phẩm chuyển hóa
trong cơ thể (creatinin, ure…), chất độc
Cân bằng nội môi

1.
2.

- Nước và các chất điện giải
- Toan kiềm

3. Nội tiết
◦
◦
◦
◦

Renin
Erytropoetin
1,25 (OH)2 D3 (calcitriol)
Prostadglandine
11

Kidney
- Internal
Micro Anatomy
Lọc qua
cầu thận 180l/N:

Nước, chất điện giải: Na+, Cl-,
2-, of kidney
 Nephron
unit
HCO3-, K–+,the
Ca2+functional
, Mg2+, HPO
4
◦ Glucose
Three physiological processes: 1) filtration, 2) reabsorption , andĐào
3) secretion
thải 1%
, ure,
a.amin…
◦ Creatinin
These three
processes
cooperate to achieve the various functions
of theNước
kidney
1-1,8l/N
tiểu
◦ Different sites  different primary functions

ống thận tái hấp thu vào máu
99-100%: glucose, a.amin,
vitamin,Na, nước, ure, HCO3,
chất điện giải: K, Ca, Mg…
theo nhu cầu

ống thận bài tiết:
creatinin, ure, Na,
nước, K,H+…


Histology of Filtration Membrane
1) Endothelium of glomerulus
◦
◦

Single layer of capillary endothelium with fenestrations
Prevents RBC passage; WBCs use diapedesis to get out


3. tiêu chuẩn chẩn đoán


T/C LS:



1. Tiểu ít < 400ml/N, vô niệu < 100 ml/N, vô niệu hoàn
toàn < 50ml/ngày



2. 50% dạng không thiểu niệu (thể tích nước
tiểu>500ml/ngày).

14


I
1. Chẩn đoán xác định


Nhiều tiêu chuẩn (KDIGO 2012)
1. Creatinin máu ≥ 0,3 mg/dL (26,5 mol/L)
trong 48g hoặc
2. Creatinin máu ≥ 1,5 lần so với ban đầu
trong vòng 7 ngày trước đó hoặc

3. V nước tiểu < 0,5 ml/kg/h x 6g

15


Tiêu chuẩn R.I.F.L.E. trong tổn thương thận cấp
Phân lọai

Risk

Créatinine HT

Độ lọc cầu thận
GFR

V nước tiểu

CréHT tăng X 1,5

GFR giảm >25% <0,5ml/Kg/h x6h

CréHT tăng X 2

GFR giảm >50%

<0,5ml/Kg/h x12h

GFR giảm >75%

( Suy thận)

CréHT tăng X 3
Hoặc
CreHT ≥ 4mg% và
tăng cấp > 0,5mg%

<0,3ml/Kg/h x 24h
Vô niệu>12h

Lost

Suy thận cấp kéo dài trên 4 tuần

( Nguy cơ )

Injury
( Tổn thương)

Failure

( Mất CN
thận)

End stage

Suy thận giai đọan cuối


Phân loại AKIN (Acute Kidney Injury Network)
Giai
đoạn

Creatinine

V nước tiểu

1

Tăng ≥ 0,3 mg/dL hoặc
> 1,5-1,9 lần giá trị ban đầu

< 0,5ml/kg /h x 6 h-12h

2

Tăng > 2-2,9 lần giá trị ban đầu

< 0,5ml/kg /h ≥ 12h

3

-Tăng > 4mg/dL hoặc
- tăng > 3 lần giá trị ban đầu hoặc
- Khởi đầu thay thế thận

< 0,3ml/kg /h ≥ 24h
hoặc Vô niệu ≥ 12h


ĐiỀU TRỊ
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
1. Điều trị theo nguyên nhân
2. Điều chỉnh nước điện giải
3. Điều trị biến chứng
4. Phòng ngừa

18


2. Chẩn đoán nguyên nhân STC:
trước thận, tại thận, sau thận

19


1. Xác định ngun nhân suy thận cấp
TRƯỚC THẬN: giảm tưới máu thận (60-70%)
1. Giảm V nội mạch:
-

Mất dịch ngồi tế bào: phỏng, tiêu chảy, ói, mất máu, mất nước, dùng lợi tiểu

-

Tái phân bố dịch trong cơ thể: phỏng, viêm tụy cấp, HCTH, suy dinh dưỡng, bệnh
gan tiến triển

2. Giảm cung lượng tim: RL CN cơ tim: NMCT, BTMCTCB, suy tim, RL nhịp tim,
bệnh cơ tim, bệnh van tim,THA, tâm phế mạn
3. Dãn mạch ngoại biên: thuốc hạ áp, nhiễm trùng, suy vỏ thượng thận, magne, 
O2,  CO2
4. Co mạch thận nặng : epinephrin, tăng calci máu,nhiễm trùng huyết,HC
gan thận
5. Rới loạn tự điều hòa ở thận: co thắt mạch thận, dãn tiểu đợng mạch ra cầu thận
UCMC, UCTT ,Kháng viêm nonsteroid, cyclosporine A
20


2. B L CẦU THẬN

1. MM NHỎ- VI
MẠCH

3. ỐNG
THẬN

4. MÔ KẼ
1. MM LỚN
và TRUNG
BÌNH

CÁC NN GÂY TỔN THƯƠNG
THẬN CẤP


2. STC tại thận: phức tạp
(nhu mô thận hoặc BL mạch máu)20-40%

22


BL MẠCH MÁU
MM lớn và trung bình
- Thuyên tắc ĐM thận 2 bên: mảng xơ vữa, huyết
khối, phình ĐM
 Tắc tĩnh mạch thận huyết khối
2. MM nhỏ: THA ác tính, lupus, DIC, HC tán huyết
ure tăng (HUS), ban XH giảm tiểu cầu HK (TTP),
thai kỳ: tiền sản giật ,, HC HELP ( Hemophylus
Elevated Liver enzyme Platelet)- STC sau sanh.
1.

23


Bệnh cầu
thận

1. BL
mạch
máu

BL ống thận
(HTOT Cấp)

Viêm
mô
kẽ

24


Bệnh cầu thận
◦ Thường gặp 2 NN chính
◦ 1.VCT cấp: hậu nhiễm LCT, lupus,VCT tiến
triển nhanh, HC Henoch Schonlein, HC
Goodpasture …
◦ 2. HCTH: ít gặp hơn,

25