BÀI GIẢNG KỸ THUẬT SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH-ĐỐT SỐNG

“Ngƣời ta chỉ thấy những gì ngƣời ta đƣợc chuẩn bị để thấy."
Ralph Waldo Emerson

KỸ THUẬT SIÊU ÂM DOPPLER
ĐỘNG MẠCH CẢNH-ĐỐT SỐNG
Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG
Tổng thƣ ký Chi hội Siêu âm Việt Nam
website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com
email:
(Updated, 05/09/2017)


NỘI DUNG

•
•
•
•

Đại cương.
Giải phẫu.
Kỹ thuật khảo sát.
Cơ chế hình thành mảng xơ vữa.

5-Sep-17

2
2


ĐẠI CƢƠNG

• Bệnh lý tim-mạch (cardiovascular disease) là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển.
• Đột quỵ (stroke) và các biến chứng của nó là biến cố timmạch nghiêm trọng nhất với tỷ lệ tử vong khoảng 1/3 các
trường hợp; là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 ở
Mỹ, Anh và là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng đầu.
• Nhồi máu não (cerebral ischemia) chiếm 80-86% các trường
hợp đột quỵ.
• Người ta ước tính rằng hẹp động mạch cảnh trong ≥ 50%
chịu trách nhiệm cho khoảng 25% trường hợp nhồi máu não.
Ali F. AbuRahma et al. Noninvasive Vascular Diagnosis. 3rd edition. Springer-Verlag London 2013.
3


• Những nghiên cứu quy mô bằng siêu âm Doppler động mạch
cảnh cho thấy tần suất hẹp động mạch cảnh trong ≥ 50%
chiếm khoảng 3-7 % số người được khảo sát.
• Lý tưởng, những bệnh nhân có nguy cơ cao bị đột quỵ này cần
phải được chẩn đoán và điều trị trước khi bị các biến chứng
thần kinh.
• Thế nhưng, không may là chỉ có 15% bệnh nhân bị đột quỵ
đƣợc cảnh báo trƣớc bằng các triệu chứng thiếu máu
thoáng qua (transient ischemic attacks -TIA). Đợt cho đến
khi đột quỵ xảy ra thì đã muộn.

Ali F. AbuRahma et al. Noninvasive Vascular Diagnosis. 3rd edition. Springer-Verlag London 2013.
4


• Đột quỵ là do nhồi máu não có thể do huyết khối - thrombotic
hoặc thuyên tắc – embolic, hoặc do cả hai. Trong đó, tắc đoạn

gần động mạch cảnh trong chiếm 5% trường hợp nhồi máu não.
• Tại hệ cảnh thì mảng vữa xơ phát triển chủ yếu ở chỗ chia đôi
động mạch cảnh (carotid bifurcation).
• Khoảng 15% nhồi máu não có nguyên nhân từ huyết khối hình
thành tại các mảng vữa xơ tại chỗ chia đôi động mạch cảnh.
• 90% bệnh lý của hệ cảnh – sống là do xơ vữa. 10% còn lại do
các nguyên nhân khác: loạn sản cơ sợi (fibromuscular dysplasia),
bóc tách (dissection), phình mạch (aneurysm) và viêm động
mạch, bao gồm Viêm động mạch Takayasu (Takayasu’s arteritis).
Ali F. AbuRahma et al. Noninvasive Vascular Diagnosis. 3rd edition. Springer-Verlag London 2013.
5


• Những nghiên cứu của Blaisdell và Hass cho thấy sự phân bố
của mảng vữa xơ ở hệ cảnh sống như sau:
– Khoảng 1/3 số trường hợp xảy ra ở trong não (intracranial),
không thể phẫu thuật.
– Khoảng 2/3 số trƣờng hợp ở ngoài não.
• Chỗ chia đôi động mạch cảnh (bifurcation) và đoạn
gần động mạch cảnh trong chiếm 50% trƣờng hợp.
• Động mạch đốt sống chiếm 20% trường hợp.
• Động mạch dưới đòn trái: 10-15%.
• Động mạch vô danh và dưới đòn phải: 15%.
– Có thể có hơn một tổn thương cùng hiện diện.
Blaisdell FW et al. Cerebrovascular occlusive disease. Experience with panarteriography in 300 consecutive cases.
Calif Med. 1965;103:321–9.
Hass Wk et al. Joint study of extracranial arterial occlusion. II. Arteriography, techniques, sites, and complications.
JAMA. 1968;203:961–8.
6

• Trước đây chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (digital
subtraction angiography - DSA) là phương tiện chẩn đoán
duy nhất và cũng là tiêu chuẩn vàng (gold standard) trong
chẩn đoán bệnh lý hệ động mạch.
• Ngày nay, với siêu âm, nhất là siêu âm Doppler (Doppler
ultrasound), người ta có thể khảo sát tốt các bệnh lý ở hệ
cảnh-cột sống. Siêu âm không những đánh giá được độ hẹp mà
còn đánh giá tốt hình thái và tính chất của mảng vữa xơ. Siêu
âm có thể làm tại gường (bedside) giúp đánh giá các bệnh
nhân đang trong tình trạng nguy kịch.
• Ngoài siêu âm, chụp mạch máu bằng CT (CTA – CT
angiography) và chụp mạch máu bằng MRI (MRA – MR
angiography) là những phương tiện chẩn đoán mà ta có thể
chọn lựa.
7


• Việc kết hợp giữa siêu âm Doppler, CT và/hoặc MRI đôi là
cần thiết để có kết quả chính xác trong những trường hợp khó,
phức tạp.
• Siêu âm 2D tỏ ra nổi trội hơn hẳn các phương tiện chẩn đoán
khác trong việc đánh giá bề dày phức hợp nội trung mạc
động mạch cảnh (CIMT – carotid intima-media thickness).
CIMT là một yếu tố tiên lượng độc lập trong việc đánh giá
nguy cơ nhồi máu cơ tim cũng như nhồi máu não, được nghiên
cứu nhiều và đưa vào ứng dụng thực tế trong những năm gần
đây.
• Do vậy, không chỉ có siêu âm Doppler, mà siêu âm 2D cũng
góp phần quan trọng trong khảo sát các động mạch hướng não.

8


GIẢI PHẪU
• Các động mạch não ngoài sọ (Extracranial
Cerebral Vessels) theo cách gọi của các tác giả Âu Mỹ bao gồm: các động mạch cảnh chung (common
carotid arteries), các động mạch cảnh trong
(internal carotid arteries), các động mạch cảnh
ngoài (external carotid arteries), và các động mạch
đốt sống (vertebral carotid arteries).
• Còn các tác giả Pháp gọi là các thân trên quai động
mạch chủ (Troncs Supra-Aortiques).

9


A: quai động mạch chủ, C:
động mạch cảnh chung, E:
động mạch cảnh ngoài, I: động
mạch cảnh trong, In: động
mạch vô danh (thân động mạch
cánh tay đầu), S: động mạch
dưới đòn, V: động mạch cột
sống.

5-Sep-17

10
10

CÁC NHÁNH CHÍNH CỦA ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI

ĐM thái dương nông

ĐM hàm trong
ĐM chẩm

ĐM mặt
ĐM lưỡi

5-Sep-17

ĐM giáp trên

11
11


• Động mạch cảnh trong không có
phân nhánh nào ở ngoài sọ,
phình nhẹ ở gốc.
• Đây là động mạch chính cung cấp
máu cho não, khoảng 85% lưu
lượng máu lên não qua cặp động
mạch cảnh trong. Lưu lượng của
mỗi động mạch cảnh trong khoảng
350 ml/phút.
• Động mạch cảnh trong thường lớn

hơn cảnh ngoài vì nó chiếm 75%
lưu lượng máu của động mạch
cảnh chung.

12


• Động mạch này có thể dài ra (carotid elongation) liên quan đến tuổi tác
(mắc phải) hoặc bẩm sinh (congenital). Cao huyết áp được xem là yếu tố
thuận lợi. Khi động mạch này dài ra, nó có thể uốn lượn tạo nên các kiểu:
Looping (uốn cong, tạo góc > 900), Kinking (uốn gập góc, tạo góc < 900),
Coiling (uốn vòng, tạo vòng 3600, dạng này thường bẩm sinh, thấy cả hai
bên). Tần suất cao ở Nữ so với Nam (4:1), người già > 60 tuổi.

LOOPINGS: uốn cong, tạo
góc > 900.

KINKINGS: uốn gấp
khúc, tạo góc < 900.

COILINGS: uốn vòng
3600 (thường bẩm sinh).

13


14


15

16


KỸ THUẬT KHẢO SÁT
• Tƣ thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm gối dưới vai, xoay đầu qua bên
trái bệnh nhân khi khảo sát bên phải và ngược lại.
• Đầu dò: Tùy độ sâu của mạch máu cần khảo sát.
– CCA, bulb (2-3 cm độ sâu): Đầu dò linear tần số cao (7,5 -12
MHz) lý tưởng cho khảo sát lớp áo giữa, nội mạc và mảng vữa
xơ.
– Proximal CCA, distal ICA, VA (sâu hơn 3 cm): Có thể dùng đầu
dò convex (3.5 - 5 MHz) tùy bề dày vùng cô ̉- vai của bệnh nhân.
• Khảo sát: lần lượt khảo sát động mạch cảnh chung, hành cảnh,
động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong, động mạch đốt sống.
Cố gắng khảo sát đến gốc của động mạch cảnh chung, động mạch
đốt sống, cũng như động mạch dưới đòn.
– Khởi đầu: Siêu âm 2D.
– Tiếp theo: Doppler màu (và B flow imaging nếu có).
– Cuối cùng: Doppler xung.
5-Sep-17

17
17


5-Sep-17

18

18


Máy được set up tối ưu cho từng bộ phận cần khảo sát, có nghĩa là ta ít
phải điều chỉnh về mặt kỹ thuật khi khảo sát. Thêm nữa, chức năng
comment giúp ta chọn nhanh tên cấu trúc giải phẫu để ghi chú lên hình.

5-Sep-17

19
19


Khảo sát động mạch não ngoài sọ bao
gồm: Động mạch cảnh chung, động mạch
cảnh trong, động mạch cảnh ngoài, động
mạch đốt sống và cả động mạch dưới đòn
(nếu có thể).

5-Sep-17

20
20


5-Sep-17

21

Ở lát cắt ngang: ta trượt (sliding) chứ không phải quét (angling) đầu dò dọc
theo trục mạch máu, hướng đầu dò vuông góc với mặt da (A: sai, B: đúng).

5-Sep-17

22
22


5-Sep-17

23
23


24


- Từ lát ngang tại hành cảnh bên phải ta xoay tròn đầu dò (rotating) theo chiều kim đồng hồ thì
ĐM đầu tiên mà ta thấy được theo trục dọc chính là ĐM cảnh trong phải. Tiếp tục xoay tròn đầu
dò theo chiều kim đồng hồ khoảng 15-200, ta lấy được ĐM cảnh ngoài phải theo trục dọc.
- Từ lát cắt ngang tại hành cảnh bên trái ta xoay tròn đầu dò theo chiều kim đồng hồ thì ĐM đầu
tiên mà ta thấy được theo trục dọc chính là ĐM cảnh ngoài trái, xoay tiếp mới là động mạch
cảnh trong trái.

25