tiếp cận chẩn đoán hôn mê

HÔN MÊ
(COMATOSE)
PGS.TS VŨ ANH NHỊ 2013


MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Khái niệm cơ bản hôn mê.
2. Phương pháp thăm khám lâm sàng.
3. Phân loại hôn mê
4. Chẩn đoán nguyên nhân


MỘT SỐ THUẬT NGỮ HÔN MÊ










Hôn mê là hội chứng lâm sàng(không phải là bệnh)
Hôn mê là mức độ nặng của suy giảm ý thức.
Một trạng thái khác với ngủ dựa vào kích thích ?
Hôn mê có nhiều mức độ :
- lơ mơ (drowsiness, stupor)
- Hôn mê nông
- Hôn mê sâu
- Hôn mê quá mức độ

Các mức độ của ý thức






Ý thức là sự nhận biết thế giới bên trong bên
ngoài , và những rối loạn ý thức có thể ảnh
hưởng đến mức độ ý thức hay nội dung ý thức.
Những bất thường về mức độ ý thức được đặc
trưng bởi sự suy yếu thức tỉnh hay sự tỉnh ráo,
và là hậu quả tổn thương hệ thống lưới phát
động lên và tổn thương hai bán cầu não. Mức độ
nặng nhất suy giảm ý thức là “hôn mê” với
không đáp ứng và không tỉnh”
Những rối loạn làm tổn hại nội dung ý thức
nhưng không gây tổn thương mức độ ý thức:
ngôn ngữ, sa sút trí tuệ hay lú lẫn.


PHÂN BIỆT CÁC DẠNG SUY GIẢM
VÀ MẤT Ý THỨC
- Trạng thái thực vật
(vegetative state)
- Chứng lặng thinh.
(mutism akinetic)
Nhẹ còn gọi là chứng

mất ý chí (abulie)
- H/c khoá trong
(Locked in
syndrome).


TRẠNG THÁI THỰC VẬT








Trạng thái thực vật, một vài bệnh nhân hôn mê do
thiếu oxy máu hoặc thiếu máu não hay tổn thương
các cấu trúc não tỉnh táo trở lại nhưng không có
nhận thức.
Sau một tháng (3-4 tuần), bệnh này được gọi là
trạng thái thực vật dai dẳng.
Những bệnh nhân này thức mở mắt tự nhiên và có
chu kỳ thức ngủ(khác hôn mê không có chu kỳ thức
ngủ)
Chức năng thân não và thần kinh tự chủ còn nguyên
vẹn.


TRẠNG THÁI THỰC VẬT







Bệnh nhân không hiểu và không phát
ra ngôn ngữ và không đáp ứng vận
động có mục đích.
bệnh này có thể tồn tại nhiều năm.
Hồi phục ý thức: hiếm có trường hợp
hồi phục ý thức do các nguyên nhân
không chấn thương sau 3 tháng.
Hồi phục ý thức: hiếm có trường hợp
hồi phục ý thức do các nguyên nhân
chấn thương sau 12 . tháng.


CHỨNG LẶNG THINH
(mutism akinetic)








Một số bệnh nhân sau hôn mê hay sau tình trạng
tổn thương não cấp tính, sau đó tỉnh táo trở lại với

trang thái ý thức “lặng thinh - (mutism
akinetic)”
Chứng lặng thinh, bệnh nhân thức hoàn toàn hoặc
không, nhưng nằm bất động không tiếp xúc được.
Thương tổn vùng cuốn viền hay thuỳ trán hai bên
Hội chứng mất ý trí (abulie) là thể nhẹ của chứng
lặng thinh, bệnh nhân giảm động, nói nhỏ yếu và
nghèo nàn. Tổn thương vùng quanh kênh sylvien
và gian não thấp.
Hội chứng lặng thinh nhẹ và vừa có thể phục hồi
ý thức trong 3 tháng sau hôn mê.


HỘI CHỨNG KHOÁ TRONG








Thành phần của hệ thống lưới chịu trách nhiệm về ý thức
hay phản xạ thức tỉnh nằm trên mức giữa cấu não
Một tổn thương dưới thân não dưới mức này gây hội
chứng khóa trong.
Nhồi máu cầu não, xuất huyệt trung tâm cầu não, hủy
myelin cầu não, khối u, viêm não..có thể làm gián đoạn
đường dẫn truyền thần kinh ly tâm, gây nên tình trạng bất
động và mất ngôn ngữ, nhưng ý thức vẫn bình thường.

70% trường hợp do mạch máu . 40 % nguyên nhân khác


HỘI CHỨNG KHOÁ TRONG










- Hội chứng khóa trong hay còn gọi là (giả hôn
mê).
Khí tiếp xúc có vẻ giống hôn mê (có thể có mất ý
trước đó)
Lâm sàng: mất ngôn ngữ, liệt tứ chi, tư thế mất vỏ
hay tăng trương lực gấp hai tay, mở mắt tự nhiên,
vận nhãn dọc còn, phản xạ hội tụ mắt còn, một vài
vận động có thể chưa mất hẳn.
Tiên lượng: có thể phục hồi một phần hay toàn
phần trong vài tuần đến vài tháng. Tử vong do biến
chứng viêm phổi hay do tổn thương nặng cầu não.
Cần phân biệt các trạng thái trầm cảm trong tâm
thần hay chứng bất động trong tâm thần phân liệt.


SINH BỆNH HỌC HÔN MÊ











Hôn mê là do tổn thương hai bán cầu não hay
thân não. TRONG TRƯỜNG HỢP:
Tổn thương 1 bán cầu não ít gây hôn mê. Trong
trường hợp tổn thương 1 bán cầu do tụ máu, nhồi
máu diện rộng, u não, phù não có thể gây hôn mê
do chèn ép não đối bên hay phù não thứ phát.
Hôn mê tổn thương thân não, tiểu não do ảnh
hưởng cầu trúc lưới.
Hôn mê do rối loạn chuyển hoá ảnh hưởng trên
hệ thống lưới và chưc năng hai bán cầu.
Có thể một cơ chế hỗn hợp các yếu tố trên.


CƠ CHẾ BÊNH SINH HÔN MÊ
1. Suy giản chức năng
vỏ não hai bên.
2. Suy giảm chức
năng thân não.
3. Hoặc kết hợp cả hai
THEO NGUYÊN

NHÂN:
- Nguyên phát
- Thứ phát


TỔN THƯƠNG THẦN KINH
TRÊN LỀU: 3 vị trí gây
tụt não
- Chèn ép đẩy lệch
đường giữa.
- Tụt não.
DƯỚI LỀU: 1 vị trí
- Chèn ép
- Tụt kẹt não.
- Hủy cấu trúc thân
não.


YẾU TỐ CHUYỂN HOÁ LIÊN QUAN
HÔN MÊ









Oxy hoá ở não bộ cung cấp năng lượng cho 3 chức

năng chính não ;
Duy trì hoạt động điện thế màng.
Tổng hợp các chất dẫn truyền, hoạt động của não:
Acetylcholine, dopamine, các chất khác.
Thay thế các enzyme dị hoá và yếu tố cấu trúc tế
bào.
Để đáp ứng nhu cầu trên, não cần nhanh và liên
tục tổng hợp ATP. Nếu sự cung cấp dưỡng chất và
lưu lượng máu giảm, quá trình oxy hoá ngưng thì
não bị hoại tử.


Sự chuyển hoá glucose:


calo






Glucose + 6O2 = 6CO 2 +6H2O + 888,000

và 38ATP.
Glucose + không có O2 = 2 Pyrovic và 2
lacticacid + 54,000 calo + 2ATP.
Khoảng 2gr glucose dự trữ dưới dạng glucogen.
Hôn mê hạ đường huyết có thể kéo dài 90 phút,
nếu quá não không phục hồi.

Đường huyết giảm: ảnh hưởng vỏ não và cấu trúc
hoạt hoá não bộ.


Sự chuyển hoá oxy







Oxy dự trữ trong não chỉ đủ hoạt động 10 giây.
Nhu cầu não cần 3.3ml oxy/100gr/phút. Trong
mọi thời gian. Não chiếm khoảng 2% trong
lượng cơ thể. Nhưng cần 15-20% oxy cơ thể.
Nếu oxy <2,5 ml/100gr/phút thay đổi chức
năng não bộ.
Nếu oxy < 2 ml/100gr/phút hôn mê.
Phản ứng thiếu oxy não là tức khắc.


Bình thường lưu luợng máu não là
55ml/100gr/phút. Máu cung cấp glucose, oxy,
vitamine
B vànão
pyridoxine.
Thiếu máu
<35 ml
Huyết

lưu
(cerebral
blood
thì gây rối loạn điện thế màng. Nếu < 10-20
flow)
gây hoại tử não.
 Khi lưu huyết giảm ảnh hưởng chủ yếu lên tế
bào thần kinh là sự giảm oxy trong máu,
nhưng sự ứ máu cũng diễn ra gây tích tụ các
thành phần độc tố như nhiễm Acid lactic tại
chỗ gây phù não.



Các rối loạn khác gây hôn mê
ngoài cơ chế oxy hoá.






1. Gây trở ngại đến sự tổng hợp hoặc
tan vỡ các chất dẫn truyền thần kinh.
2. Biến dạng hoặc ức chế các enzyme
tham gia quá trình trao đổi lipid và quá
trình trao đổi hydratcacbon sản sinh
năng lượng.
3. Hôn mê do chuyển hoá do nhiều yếu
tố, không một cơ chế nào hoàn hảo cho

một trường hợp hôn mê ngay cả do
nguyên nhân thần kinh.


PHƯƠNG PHÁP KHÁM LÂM SÀNG
BỆNH SỬ :
-

-

HỎI NGƯỜI THÂN
* Chấn thương sọ?
* Tiền sử bệnh trước đó ?
* Đang điều trị ?
KIỂU XUẤT HIỆN HÔN MÊ:
* Chậm tăng dần: khối u
* Lú lẫn : chuyển hóa. Lan tỏa
* Đột ngột: stroke
* Có khoảng tỉnh (máu tụ) do
chấn thương.


KHÁM TÒAN THÂN PHÁT HIỆN CÁC
HÔN
MÊ LIÊN
DO THIỂU
NĂNG:
BỆNH
QUAN
- Suy hô hấp mãn

- Suy thận
- Suy chức năng gan
- Suy tim nặng
HÔN MÊ CHUYỂN HÓA VÀ NỘI TIẾT:
- Đái tháo đường
- Rối lọan nước điện giải
- Suy cận giáp
- Tuyến thượng thận
- Nhiễm độc nội – ngọai sinh,…


Mức độ ý thức
Mức độ ý độ ý thức được ghi nhận dưới dạng
của trạng thái biểu hiện của bệnh nhân về sự
tỉnh táo và đáp ứng các kích thích.

Các kích thích đặc hiệu:
- Thời gian
- không gian
- Bản thân
Không dùng các thuật ngữ thiếu chuẩn xác: đẫn
đờ, lo mơ, sững sờ bán hôn mê,



Mức độ ý thức




Ý thức bình thường: tỉnh táo và cảnh tỉnh với
mở mắt đứng yên trong mặt(ít lay chuyển
nhãn cầu). Đáp ứng lới nói thích hợp.
Suy giảm nhận thức:
- Mức độ nhẹ: gần giống ngái ngủ, bệnh nhân
dễ tỉnh lại khi gọi hỏi
- Mức độ suy giản ý thức nặng hơn thì cường
độ kích thích để cho tỉnh lại phải gia tăng, thời
gian tỉnh lại chậm đi. Bn tìm ra những đáp ứng
thích hợp trở nên hiếm hoi hoặc không có.


KHÁM THẦN KINH
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG Ý THỨC:
Ý thức hay độ thức tỉnh : vỏ não
+ Hỏi và trả lời
+ Nội dung hay tư duy
+ vận động
Các phản xạ không đặc hiệu thông qua các phản xạ
dưới vỏ:
+ Phản xạ nghe- nhìn
+ Phản xạ đau.
Mất dần độ chính xác là tổn thương
Nặng dần theo kiểu đầu cuối


Đánh giá các nhận thức khác







Sự chú ý hay khả năng tập trung
Ngôn ngữ và lời nói
Tính cách và hành vi
Nội dung tư duy
Trí nhớ
- Ghi nhận trí nhớ
- Ghi nhớ
- goi lại trí nhớ


ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG HÔ HẤP