chẩn đoán và điều trị lỵ trực trùng

LỴ TRỰC TRÙNG
Chuyên Khoa I
Bs Phạm Thị Lệ Hoa


MỤC TIÊU
1. 

Nêu được tầm quan trọng của bệnh do Shigella

2. 

Kể đặc điểm vi sinh chính của vi trùng Shigella

3. 

Trình bày triệu chứng bệnh và biến chứng.

4. 

Kể các kháng sinh để điều trị đặc hiệu.

5. 

Trình bày biện pháp phòng ngừa cho cá nhân và
cộng đồng.


I. ĐẠI CƯƠNG
 

HC lỵ = fân đàm máu, mót rặn, đau bụng quặn (Hipocrate)

 

Cuối TK 19: lỵ amíp ≠ vi trùng
(nhận diện

Entamoeba histolytica năm 1859
Shigella (Kyoshi Shiga, năm 1906)

 

Roger (1913) phân biệt 2 bệnh cảnh lỵ:
do Shigella: gây dịch ở nhà tù, trại lính, bệnh tâm thần
do amíp: ca bệnh lẻ tẻ vào mùa nóng.

 

Trong lịch sử: Dịch liên quan đến các trận chiến, ghi nhận
trong các trại lính. Thiệt hại do bệnh vượt xa thiệt hại do chiến
tranh.


I. ĐẠI CƯƠNG
 

Từ TK 20: Shigella yếu tố R kháng thuốc truyền qua plasmid,
gây dịch khắp nơi, nặng, tử vong cao
Trung Mỹ: 1969-73
Bangladesh: đầu 70s

Nam Á: giữa 80s
Trung Phi: cuối 70s 90s (Zaire  Rwanda, Burundi) 
lan đến các nước Nam Phi (Zambia, Malawi, Mozambique,
Zimbabwe…)

 

Hiện nay : Bangladesh & Asia, Africa, central America,
Europe: kháng AMP, TMP-SMZ, Nalidixic


I. ĐẠI CƯƠNG
 

5-15% tiêu chảy trẻ em nước đang phát triển.

 

Bệnh đang bùng phát.

 

Ảnh hưởng: cấp & nặng: biến chứng  tử vong.
kéo dài: mất protein qua ruột  lùn.


II. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
 

Vi trùng Shigella: gia đình Enterobacteriacea, gram âm, không

di động, chỉ có kháng nguyên thân O. Chia thành 4 nhóm huyết
thanh (serogroup), 40 serotýp & subtype.
species

serogroup

serotype

S.dysenteriae

A

1-15

S.flexneri

B

1-6
(15 subtypes)

S.boydii

C

1-18

S.sonnei

D

1



II. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
 

Vi trùng chỉ gây bệnh trên người.

 

Nghiên cứu thực nghiệm:
 

Bệnh thực nghiệm trên khỉ.

 

Khả năng xâm lấn: test Sereny (viêm kết mạc thỏ )

 

Khả năng lan tràn trên niêm mạc:
thử nghiệm tạo plaque trên tế bào Hela, phôi gà
(kiểu Olm - Organelle like movement & polymer hoá
actin)


II. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

 

Độc lực của một chủng Shigella quy định bởi các gen:
Trên plasmid, liên quan với:
 

Khả năng xâm nhập (attachment (adherence) and
internalization: Vir B, Vir F, IPA-ABC, mxi-AB)

 

Khả năng lan tràn và sinh sản nội bào (penetrate and
multiply in the colonic epithelium: icsA, IPA-H)

 

Khả năng sinh độc tố (ShET2)

Và trên nhiễm sắc thể liên quan với:
 

Khả năng sinh độc tố Shigatoxin Stx-AB)

 

Khả năng sinh độc tố ruột Enterotoxin (ShET-1)


KHẢ NĂNG XÂM NHẬP VÀ LAN TRÀN NỘI BÀO
 

Bởi nhóm gen trên plasmid
120-140 megadalton (IPAs, virF,
mxi).

 

Chịu tác dụng điều hòa bởi các
gen (vac B, C, Kcp A) trên nhiễm

  sắc
Biểuthể
hiện

các gen điều hòa chịu ảnh hưởng của nhiệt
độ, áp lực thẩm thấu và một số yếu tố khác.

Các gen độc lực được truyền (horizontal transmission) qua
plasmid từ các chủng có độc lực, gây bất hoạt các gen không
độc lực (TD gen O của S.sonnei), giúp vi trùng trở nên có độc
lực và tránh được đáp ứng thải trừ miễn dịch.



Gen độc lực trên plasmid và chức năng của gen độc lực
Gen

MW

Chức năng

virF

30 kDa

invA(mxiB)

38 kDa

mxiA
ippI

76 Kda
18 kDa

ipaB

62 kDa

ipaC
ipaA
ipaD

43 kDa
38 kDa
78 kDa

virB

33 kDa

Positive regulator of the virG and ipa-mxi-spa loci

virG (icsA)

120 kDa

Assembles actin tails that propel the bacteria through the cell
cytoplasm and into adjacent cells

ipaH

60 kDa

shET2

60kDa

Positive regulators of the virG and ipa-mxi-spa loci
Necessary for invasion (orients ipa gene products in outer
membrane)

Necessary for invasion (mediates endocytic uptake of
shigellae)
Not necessary for invasion (role unknown)

5 alleles; IpaH7.8 facilitates the escape of Shigella from
phagocytic vacuoles
ShET2 enterotoxin

KHẢ NĂNG TIẾT ĐỘC TỐ
 

Ngoại độc tố:
  SHIGATOXIN

(# VEROTOXIN của EHEC – O157-H7)
do gen stx AB, cấu tạo A-B. (A1 28-kD; A2 4-kD)
M=68.000 Dalton, A=32.000, B=7.700
ức chế tổng hợp protein, gây apoptosis.

  SHET-1

(do các locus trên nhiễm sắc thể của S. flexneri 2a)

  SHET-2

(do các locus trên plasmid của Shigella & E.coli)

gây tiết nước và điện giải vào lòng ruột
 

Nội độc tố lipopolysaccharide: gây sốc nội độc tố


III. DỊCH TỄ HỌC:
1. Tình hình lỵ trực trùng ở các nước trên TG:
250 triệu ca/năm (OMS 1999); 80 triệu ca tiêu đàm máu (2005) và

700.000-1,5 triệu ca chết/năm. 70% ca LTT và 60% tử vong là
trẻ<5 tuổi
99% ca LTT xảy ra ở nước đang phát triển, tỷ lệ 3.5/100 dân
(6.5/100.000 dân ở nuớc công nghiệp).
2. Dịch trong 20 năm qua: chủ yếu ở Phi Châu, Nam Á, Trung Mỹ
Ở Trung Mỹ (dịch kéo dài 1969-1973, 500.000 ca bệnh, 20.000 chết)
Nhiều trận dịch ở Trung và Nam Phi (1999-2003) như Sierra Leone,
Liberia, Guinea, Senegal, Angola, Cộng hòa Trung Phi, Congo.

Dịch ở trại tỵ nạn người Zaire, 1994; 20.000 chết trong tháng đầu
Dịch Sd1 kháng fluoroquinolone ở India, Bangladesh (2000)


III. DỊCH TỄ HỌC
2. Chủng gây bệnh:
S. dysenterie: gây bệnh trước nhất.
S.flexnerie: Từ sau TC I
S.sonnei:

Sau TC II ở nước công nghiệp

Tình hình lỵ trực trùng ở các nước trên thế giới (OMS 1999)
nước đang phát triển

nước công nghiệp

S.dysenterie

6%*

1%,

S.flexnerie

60%

16%

S.boydii

6%

2%

S.sonnei

15%*

77%

• ? Pleisiomonas shigelloides có KN O giống S.sonnei).
•  Africa, Central America: nuớc nghèo & chiến tranh: S.dysenterie 1


III. DỊCH TỄ HỌC
3. Thay đổi theo mùa:
Mùa nắng (thiếu nước uống & sinh hoạt)
Một số vùng: nuớc mưa giúp Shigella  nước).
4. Nguồn bệnh – Liều nhiễm trùng:
Liều nhiễm trùng: (do tính chất kháng acid, nuốt

100-200 VT có thể gây được bệnh
Người: Bệnh cấp (103- 109 VT/g phân).
Bệnh hồi phục (103 VT/g phân  6 tuần sau
mắc bệnh). Hiếm mang trùng mạn (AIDS)
Nguồn nước: (nhiễm phân: vi trùng sống  6 tháng)
nước giếng

nước hồ ao

suối

Clor hóa nước giết được VT, ngừa lây Shigella qua nước.


III. DỊCH TỄ HỌC
5. Đường lây truyền
Tiếp xúc trực tiếp: ca lẻ tẻ (tỷ lệ ca thứ fát cao, <1tuổi 60%)
Gián tiếp: gây các vụ dịch, liên quan với:
Ruồi, dụng cụ vệ sinh, nhà bếp
Thức ăn xử lý bằng tay.
Thực phẩm sò ốc, rau trồng ở ruộng bị ô nhiễm phân.
Nguồn nước bị nhiễm phân
Quan hệ tình dục đồng giới nam.
6. Cảm thụ
Trẻ < 6 th:
KT chống LPS /sữa mẹ
Trẻ 1-5 tuổi: cảm thụ nhiều nhất do chưa ý thức vệ sinh và
thiếu miễn dịch mắc phải

III. DỊCH TỄ HỌC
6. Cảm thụ
MD mắc phải đặc hiệu cho serotype bảo vệ hiệu quả với
cùng serotype nhiều năm sau, không hiệu quả với serotype
khác.
MD gây được là MD dịch thể IgA và kháng thể tuần hoàn
IgM và IgG. MD tế bào không bảo vệ hiệu quả và thường
không ghi nhận được đáp ứng MDTB TCTL ở người hồi
phục sau nhiễm trùng.


III. DỊCH TỄ HỌC
Điều kiện gây dịch:
 

Thiếu nước sạch.

 

VS môi trường kém (phân, rác, ruồi)

 

Tập thể đông, nhiều cơ hội lan truyền VT (↑ tiếp xúc trực
tiếp)

 

Ý thức VS cá nhân kém (thiếu giáo dục y tế, trại giam, tỵ
nạn, tâm thần, giảm trí nhớ, chậm phát triển…)

 

Cơ địa kém dinh dưỡng, giảm miễn dịch.


IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Giai đoạn sớm (12 giờ sau):
Tăng sinh ở RN (non invasive) 107-109 vt/ml:
Sản xuất enterotoxin : sốt, đau bụng, tiêu lỏng
 

Giai đoạn sau (vài ngày): VT xâm nhập niêm mạc RG  tổn
thuơng microabces lan đến đoạn cuối RG: mót rặn, tiêu lắt
nhắt, mắc đi cầu giả.

 

VT tiết Shigatoxin: bệnh cảnh nặng hơn do tăng tổn thương
tế bào do Shigatoxin


IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH: Quá trình xâm nhập
 

Qua tế bào M trình bày cho ĐTB dưới nmạc RG.

 

ĐTB tiết IL-1 gây tụ tập BCĐN dưới niêm mạc.

 

ĐTB chết, phóng VT vào dưới màng đáy.

 

ĐTB tiết IL-1  thay đổi tính chất cầu nối liên bào, gây
nên xâm nhập thứ phát ồ ạt của VT từ cả hai phía (lòng
ruột và từ dưới màng đáy.


IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH Quá trình xâm nhập
TẾ BÀO M

VT SHIGELLA

2

6

5

1

Sợi Actin

4
TẾ BÀO NIÊM MẠC RUỘT

3
ĐẠI THỰC BÀO
BẠCH
CẦU ĐA NHÂN
BC
ĐA NHÂN

1. Gắn vào protein INTEGRIN của tb M ở nm RG
2. Trình bày cho đại thực bào. Tăng sinh trong ĐTB
3. ĐTB phóng thích IL-1 gây viêm và tụ tập BCĐN dưới nm
4. ĐTB phóng VT vào dưới nm  VT xâm nhập qua màng đáy
5. BCĐN xuyên qua cầu liên bào, biến đổi tính chất liên bào
6. Gây xâm nhập thứ fát qua cầu liên bào vào tế bào nm


IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH Quá trình xâm nhập

Electron Micrograph of Shigella in a membrane-enclosed endosome
of an epithelial cell
Kenneth Todar. Shigella and Shigellosis. Todar’s Online Textbook of
Bacteriology 2009. />

CƠ CHẾ BỆNH SINH: Quá trình lan tràn trong niêm mạc


CƠ CHẾ BỆNH SINH: Quá trình lan tràn trong niêm mạc