các biến chứng khi thở máy, THỞ MÁY, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Biến chứng khi thở máy

ThS. Bs Phùng Nguyễn Thế Nguyên
PD- UMP, ICU - Nhi đồng 1


Mục tiêu
- Trình bày các biến chứng khi bệnh nhân thở máy.
- Trình bày cách chẩn đoán và xử trí các biến chứng.


Biến chứng
- VILI: tổn thương phổi do thở máy
- VAP: viêm phổi kết hợp thở máy.
- Tổn thương do FiO2 cao.
- Biến chứng trên các cơ quan khác
- Biến chứng do NKQ


1. Ventilator-induced lung injury
- Barotrauma
- Volutrauma
- Biotrauma
- Atelectrauma


Barotrauma
Phế nang vở gây:
- Tràn khí màng phổi: 4-15%
- Tràn khí trung thất
- Khí trong mô

emphysema)

kẻ

- Tràn khí dưới da
- Tràn khí phúc mạc

phổi

(pulmonary

interstitial


Barotrauma
Xảy ra khi:
- Phổi căng quá mức: PIP cao hay Vt cao
- Bệnh phổi có trước: xảy ra với tần suất cao ở bệnh
phổi tắc nghẽn hay ALI.


Độ dãn nở của thành ngực
- Thành ngực dãn nở tỷ lệ thuận với áp lực xuyên
phổi (áp lực tạo nên khác biệt bên trong và ngoài
phế nang). Áp lực xuyên phổi càng lớn thì tình trạng
căng phế nang càng lớn.
- Do vậy khi độ dãn nở thành ngực kém (chướng
bụng, bỏng, truyền dịch nhiều, biến dạng ngực) áp
lực xuyên phổi giảm, tình trạng căng phế nang giảm
dù áp lực bình nguyên > 30 cmH2O, vì vậy tổn

thương phổi thấp.


Volutrauma
- Là tình trạng tăng tính thấm màng phế nang - mao
mạch gây phù phổi, tổn thương phế nang lan tỏa
(giống ARDS).
- Do căng phế nang quá mức
- Xảy ra khi: P plateau cao > 30 cmH2O, PIP cao Vt cao
và PEEP thấp
- Cài đặt PEEP giúp giảm tổn thương


Atelectrauma
- Do đóng và mở phế nang không ổn định.

Jack J. Haitsma, Crit Care Clin 23 (2007) 117–134


Biotrauma
- Do các chất gây viêm (TNF, Il-6)
- Nồng độ các chất gây viêm tăng trong dịch rữa phế
nang.
- Chiến lược bảo vệ phổi # thở máy thông thường: Il1,
IL-6, TNF, IL-1ra, TNF-r tăng trong thở máy thông
thường và giảm trong chiến lược bảo vệ phổi.
- IL6, IL8, IL10 giảm ngày thứ 3 khi thở máy Vt thấp


2. VAP

- Tỷ lệ VAP ở trẻ: 2,9%
- VAP làm tăng tỷ lệ tử vong.
- Vi khuẩn: P aeruginosa, E coli, Klebsiella, acinetobacter,
enterobacter, MSSA, MRSA, nấm.
- Vi khuẩn thường là gram âm nội sinh (dạ dày, ruột), từ chất
tiết đường mũi họng
- Vi khuẩn dể dàng tạo khúm ở hầu họng do tổn thương tế bào
biểu mô bởi dụng cụ, tăng ure máu, suy dinh dưỡng, kháng
sinh và bệnh nặng.
- Vi khuẩn trong dạ dày phát triển do: pH tăng, dùng kháng H2,
kháng acid, nuôi ăn qua sond dạ dày.


2. VAP
Dụng cụ hô hấp:
- NKQ: tổn thương biểu mô, giảm hoạt động lông
chuyển, tích tụ dịch tiết quanh bóng chèn.
- Hít xảy ra 20-77% bệnh nhân đặt nKQ. Hít tăng do tư
thế nằm ngữa, áp lực bóng chèn thấp (< 20-25 cm
H2O), an thần, ống sond dạ dày lớn, dãn cơ.
- Dây máy thở: nhiễm khuẩn xảy ra khi thay ống.
- Catheter hút.


2. VAP
Chẩn đoán: khi có 2 trong các tiêu chuẩn sau
 Chất tiết có mũ
 Thân nhiệt > 38 hay < 36
 Tăng hay giảm bạch cầu
 Giảm oxy máu

X quang phổi khi nghi ngờ và thực hiện xét nghiệm vi
trùng học trước khi điều trị ks.


2. VAP
- Điều trị: VAP kết hợp nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng
(nhập viện ≥ 5 ngày, dùng ks trong 90 ngày, chạy thận
mãn)
- Vi khuẩn p aeruginosa, acinetobacter spp, klebsiella
(ESBL), MRSA
- Kháng sinh: cepha kháng p aeruginosa hay
carbapenems + aminoglycoside hay quinolone
kháng pseudomonas + linezolide hay vancomycine


2. VAP
Thời gian dùng KS:
- Vi khuẩn Gr (+) thời gian 1-2 tuần
- Vi khuẩn gr (-) như p aeruginosa, acinetobacter spp
thời gian có thể 2-3 tuần.
- Hay thời gian ngưng kháng sinh 3 ngày sau khi
thuyên giảm và thay đổi chất tiêt.


3. VAP
Theo dõi đáp ứng điều trị:
- Đáp ứng điều trị chậm có thể > 1 tuần
- Điều trị không nên thay đổi trong 3 ngày đầu trừ khi
có biểu hiện xấu.
- Thời gian trung bình cải thiện lâm sàng 6 ngày.

- Biểu hiện trên x quang chậm hơn
- Các yếu tố thúc đẩy tình trạng ls xấu: tràn mũ màng
phổi, VK đa kháng, abscess, nhiễm trùng ngoài phổi,


2. VAP
Phòng ngừa IA:
- Huấn luyện kiểm soát nhiễm khuẩn
- Khử trùng dụng cụ
- Không thay dây máy thở thường quy.
- Dùng nước vô trùng cho bình phun khí dung..
- Sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân
- Chủng ngừa phế cầu cho bn nguy cơ


2. VAP
Phòng ngừa IB:
• Khảo sát vi trùng và nhiễm trùng
• Khử khuẩn dụng cụ sau khi dùng
• Khử khuẩn bóng, mask sau mỗi lần dùng.
• Dùng găng khi tiếp xúc bệnh nhân và dụng cụ.
• Loại bỏ tất cả dụng cụ đã dùng
• Đặt sond dạ dày qua đường họng.


2. VAP
Phòng ngừa II:
• Dùng nước vô trùng cho bình làm ẩm.
• Dùng catheter hút 1 lần.
• Tránh đặt NKQ nhiều lần.

• Hút trên bóng chèn trước khi xả bóng chèn
• Vệ sinh miệng thường quy
• Hút chất tiết hạ họng


3. Tổn thương do FiO2 cao
- Tình trạng viêm có thể xảy ra sau 24 giờ thở với
FiO2 cao do hình thành các gốc oxy hóa tự do.
- Mục tiêu FiO2 ≤ 60%.
- Tuy nhiên khi bệnh nặng, hút, vận chuyển, trong giai đoạn
đầu không vì độc tính oxy mà giảm FiO2


4. Các biến chứng trên cơ quan
Thần kinh:
- Tăng áp lực trong lòng ngực có thể giảm máu về tim
làm nặng thêm phù não.
- Lo lắng, đau, trầm cảm
- “Tổn thương não sau chấn thương”
- Phụ thuộc máy thở


4. Các biến chứng trên cơ quan
Tim mạch:
- Giảm máu về tim nặng thêm tình trạng sốc.
Khí quản
- Gây loét do đặt NKQ, do áp lực bóng chèn cao
Tiêu hóa:
- Loét
- XHTH

Biến chứng do NKQ
- Đặt NKQ nhiều lần, kéo dài: viêm, sẹo hẹp khí quản.
- Tuột NKQ
- Tắc nội khí quản: đàm, huyết khối, gập ống, bệnh
nhân cắn ống.


Thank you!