Bệnh án f10 giang LS y5 lê hà

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

BỆNH ÁN TÂM THẦN


1.  Họ và tên: Nguyễn Văn A
2.  Dân tộc: Kinh

Giới: Nam

Tuổi: 48

Tôn giáo: Không

3.  Nghề nghiệp: Trồng hoa
4.  Địa chỉ: Tổ 1- Cụm 3- Nhật Tân- Tây Hồ- Hà Nội
5.  Người báo cáo thông tin: Bệnh nhân và vợ
Độ tin cậy: -Bệnh nhân: Trung bình vì BN tỉnh táo, hợp tác kể bệnh nhưng uống
rượu nhiều năm, gần đây thường hay say
-Vợ: Cao vì sống chung với chồng, không đi đâu xa trong t/g gần đây,
vợ BN là hàng xóm của BN từ nhỏ.
6. Vào viện lần: 1
9. Giường: 08

7. Ngày vào viện: 02/01/2020 8. Ngày làm BA: 04/01/2020
Khoa: M7

1.  LÝ DO VÀO VIỆN

Nhìn và nghe thấy nhiều người đuổi bắt mình


2. BỆNH SỬ
Theo lời kể của bệnh nhân và vợ:
•  Bệnh nhân là con thứ 4/4 trong gia đình. Quá trình mang thai mẹ không mắc bệnh gì. Đẻ
ra khóc ngay, đẻ thường, không rõ cân nặng. Quá trình phát triển tâm thần vận động bình
thường so với lứa tuổi. Bệnh nhân không có tiền sử CTSN hoặc bệnh lý thần kinh mạn
tính, Tiền sử THA từ năm 2018, điều trị 1 tháng rồi bỏ thuốc. Hút thuốc lá, thuốc lá nhiều
năm
•  Từ nhỏ BN là người vui vẻ, hòa đồng hay giúp đỡ mọi người. Gia đình BN kinh tế ổn
định, không có mâu thuẫn, anh em yêu thương nhau. Tuổi thơ không có biến cố gì. Bệnh
nhân học hết cấp 3, sau đó đi học trường Trung cấp Nghề chuyên ngành Cơ khí 2 năm.
Sau khi TN, BN về sống với bố mẹ và làm nghề chăm sóc cây cảnh và trồng các loại hoa.
BN lập gia đình năm 24 tuổi và có 2 người con trai, con cả 23T đang ở nhà phụ giúp bố
mẹ, chưa lập gđ và con trai út 14T, đang đi học. Gia đình BN hòa thuận, không xảy ra
mâu thuẫn, yêu thương nhau. Kinh tế gia đình ổn định, không phải lo lắng nhiều.


2. BỆNH SỬ
Bệnh nhân bắt đầu uống rượu từ lúc đi học trung cấp nghề, ban đầu rất hạn chế uống, chỉ
uống rượu khi có dịp như lễ tết, đám cưới, gặp gỡ bạn bè. Sau đó tăng dần lên, uống
trong các bữa ăn trưa và tối và hay đi tụ tập uống bia rượu với hàng xóm.
Khoảng 5 năm gần đây, BN uống rượu tăng lên, uống cả 3 bữa, sáng khoảng 100ml rượu,
trưa uống 500ml bia, tối khoảng 300ml rượu, ngoài ra chiều đi làm về thường ra quán
uống bia với hàng xóm để đỡ mệt, một tuần BN thường đi uống bia rượu với bạn bè

khoảng 3-4 lần, uống đến khi say thì về nhà ngủ- BN ko nhớ uống bao nhiêu thì say.
Nhiều lần BN có ý định bỏ hoặc không uống thì lại thấy thèm nhớ, cảm giác phải uống
bằng được, nếu ko uống thì run tay chân, vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực, khi uống
rượu vào thì các triệu chứng trên lại hết. BN vẫn đi làm bình thường, hay bị run tay chân
khi làm (2 năm nay).
Cuộc sống gia đình bình thường, gia đình khuyên bỏ rượu nhiều lần, nêu ra nhiều tác hại
và hay giấu rượu không cho uống nhưng BN không bỏ được, cảm thấy không thể sống
thiếu rượu.


2. BỆNH SỬ
Khoảng 2 năm gần đây, BN uống rượu nhiều hơn, hay tụ tập với bạn bè nhiều hơn, không
kiếm soát được cả số lượng và thời gian uống, có khi không đi làm mà dành cả sáng uống,
nhiều khi đi làm cũng xách theo chai rượu (uống lai rai cả khi đang làm), ngày khoảng 1 1,5l/ngày. Bệnh nhân có cảm giác thèm, bồn chồn khó chịu khi chưa kịp uống. Số lượng
rượu uống ngày càng tăng, BN cảm thấy nếu uống ít đi thì sẽ bứt rứt, khó chịu trong
người. Người nhà thấy BN hay cáu gắt, lười làm hơn, đêm hay khó ngủ, ngoài đi làm và
uống rượu, BN không có hứng thú tham gia bất kì việc gì, cũng không tập thể dục thể
thao. BN xuất hiện ghen tuông vô cớ, cho rằng vợ mình không chung thủy, đang cặp kè
với người khác và muốn ly hôn mặc dù vợ BN là con người rất hiền lành, thường xuyên ở
nhà chăm sóc chồng và con cái, chỉ tham gia các hoạt động ở khu phố (BN cũng công
nhận điều này nhưng vẫn khẳng định là vợ có vấn đề). Từ đó, BN hay kiểm soát vợ, hay
tra khảo vợ đi đâu, hay bắt bẻ, trách móc vợ trong sinh hoạt hàng ngày.




2. BỆNH SỬ
Cách vào viện khoảng 3 ngày, hôm trước BN uống nhiều nên thấy mệt mỏi và phải đi làm
sớm nên BN không uống rượu, đến chiều hôm sau, BN thấy xuất hiện nhiều người lạ, tiếng
nói trong nhà, nói với BN, nói nhiều chủ đề từ về BN đến cuộc sống, chính trị, cả nam, cả

nữ. BN ngồi nói chuyện, cười nói, rót nước nhiều khi còn chạy đuổi theo gọi lại. Hay nghe
thấy tiếng gọi của cả đêm lẫn ngày, thường bảo vợ con ra mở cửa nhưng vợ con không ai
nghe thấy và cũng không thấy ai, còn chồng thì vẫn đang đứng nói chuyện. Kèm theo đó,
BN xuất hiện run chân tay, vã mồ hôi nhiều, hồi hộp đánh trống ngực, đêm chỉ ngủ khoảng 2
tiếng, cảm giác mệt mỏi, ăn uống không ngon miệng, có một cơn co giật toàn thể vào tối
hôm trước hôm vào viện. BN hay nhìn nhầm người này thành người khác. Đến ngày thứ 3,
Người nhà đo HA 200/100mmHg => vào viện.
Hiện tại ngày thứ 3 sau vào viện: BN tỉnh, không còn ảo giác, đỡ run tay chân, hết hồi hộp
trống ngực, ăn được, ngủ còn hay giật mình, thức giấc lúc 3h- khoảng 30p sau đó mới ngủ
lại, đại tiểu tiện bình thường.


3. TIỀN SỬ
a)  Bản thân:

•  Tiền sử uống rượu gần 30 năm nay, khoảng 2 năm gần đây trung bình 1-1,5l rượu/
ngày, uống rượu trắng, bia, hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm (khoảng 1 bao/ ngày
chưa kể thuốc lào).
•  Bệnh nội khoa: THA phát hiện năm 2018, bỏ điều trị sau 1 tháng, ko theo dõi sau đó
•  Không có tiền sử CTSN, viêm não- màng não, các bệnh lý TK mạn tính
•  Tiền sử sản nhi bình thường. Qúa trình phát triển TTVD bình thường
•  Tính cách: vui vẻ, hiền lành, quan tâm gia đình, chăm chỉ.
•  Không có sang chấn tâm lý
•  Chưa phát hiện tiền sử bệnh nội khoa.
b) Gia đình:
•  Tiền sử nội ngoại 3 đời không có ai mắc các bệnh tâm thần
•  2 anh trai và anh rể cũng uống rượu nhưng ko nhiều như BN. Bố BN khi còn sống
cũng uống rượu

4. KHÁM BỆNH
1.  Tâm thần
Vàoviện
Biểuhiện Tỉnh,'ếpxúcđược.
chung Quầnáonhàunát
Ýthức

Korõmìnhđangởđâu,vẫnnóiđúngtêntuổi

Cảmgiác - Ảo thanh (BN nghe thấy tiếng nói lạ khi là nam
trigiác hoặc nữ bàn luận về chuyên của BN, cuộc sống,
chính trị)
- Ảo thị (nhìn thấy có nhiều người đứng trước mặt)
Tưduy

Hìnhthức:RLtheoảogiác
Nộidung:hoangtưởngghentuông

Cảmxúc Khôngổnđịnh;RLtheoảogiác,hoangtưởng

Hiệntại(ngàythứ3sauvàoviện)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, hợp tác kể bệnh
- Trang phục, đầu tóc gọn gàng

Không có các rối loạn định hướng không gian, thời
gian, bản thân và những người xung quanh
Khôngcònảogiác

Hìnhthức:nhịpvừa,cóliênquan
Hoangtưởngghentuôngvẫncòn

Bớtcáugắt,nổinóng


4. KHÁM BỆNH
1. Tâm thần (tiếp)
Vàoviện

Hiệntại(ngàythứ3sauvàoviện)

Hoạt
động

Cóýchí:RLtheoHT,ảogiác
Bảnnăng:ănkém;đêmchỉngủ2h,đêm
trướcvàoviệnmấtngủ

KhôngRL
Ănbìnhthường,ngonmiệng;ngủcònchập
chờn,thứcgiấc1lầnlúcgiữađêm


Chúý

khôngtậptrung

Còn duy trì

Trínhớ chưa thấy bất thường

Gầnxabìnhthường

Trítuệ chưathấybấtthường

Cònduytrì


4. KHÁM BỆNH
2. Toàn thân (hiện tại)
•  Tỉnh , G15đ
•  Da sạm, niêm mạc nhợt
•  Không phù, không XHDD, không có sao mạch
•  Hạch ngoại vi không sờ thấy.
•  Tuyến giáp không to
•  DHST: M: 80 HA: 120/80
NT:16 To: 36,5


4. KHÁM BỆNH
3. Cơ quan

•  Thần kinh:

BN tỉnh, G: 15đ
Không có DHTKKT

HCMN(-), HCTALNS (-)

•  Tim mạch:

Tim đều, 80 ck/p. T1, T2 rõ.
Không có tiếng tim bệnh lý

•  Hô hấp:

LN cân đối, di động theo nhịp thở,
Phổi RRPN rõ. Không rales.

•  Bụng:

Bụng mềm. Gan lách không sờ thấy.

NT 18l/p


5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 48 tuổi, nghiện rượu gần 30 năm, khoảng 2 năm nay trung bình 1-1,5l/ngày, vào
viện vì nghe nhìn và nghe thấy người đuổi bắt mình, vào viện lần đầu, bệnh diễn biến 3 ngày
nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện HC, TC sau:
•  BN tỉnh, tiếp xúc tốt
•  HC nghiện (+)
•  HC cai (+)
•  Hoang tưởng ghen tuông
•  HCTM(+)
•  Trạng thái mê sảng (-)
•  Không có tiền sử chấn thương sọ não, sử dụng các chất tác động đến tâm thần khác
•  Tiền sử THA từ năm 2018 không điều trị
•  Tính cách trước bị bệnh: Vui vẻ, hòa đồng, yêu thương vợ con

6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ


7.CẬN LÂM SÀNG
•  Công thức máu: HC: 3,30 T/l ; HGB: 114 g/l ; HCT: 0,35
TC: 327 G/l
BC: 5,06 G/l, %NEU: 47,9, %LYM: 30,4%

•  Sinh hóa máu: Ure: 7,3 mmol/l, Creatinin: 112 umol/l; Glucose: 8,9 mmol/l
GGT: 1987 U/L; CK: 1292 U/L
Protein TP: 68,1g/L; Albumin: 33,7g/L
Bilirubin TP/TT: 16,1/11,7 umol/L
•  Điện giải đồ: Na: 144 mmol/l; K: 3,6 mmol/l; Clo: 111 mmol/l
•  HBsAg âm tính


7.CẬN LÂM SÀNG
•  Điện tim: Nhịp xoang, f= 113l/p, Trục trung gian
•  Siêu âm ổ bụng: Gan không to, dọc gan kt 12,2cm, nhu mô không đều, bờ không đều.
Túi mật, OMC bt.
KL: Xơ gan
•  Đề xuất xét nghiệm: ???


8. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH?
Biện luận?

10. Điều trị
a)  Nguyên tắc điều trị:
b)  Điều trị cụ thể?


11. Tiên lượng
1.Tiên lượng gần:
2.Tiên lượng xa: