RÀO CẢN KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THỦ ĐỨC NĂM 20132014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Tất
cả dữ liệu và sự kiện trong nghiên cứu này là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào

Tác giả

MAI YẾN LINH


MỤC LỤC
Trang
1: Bộ câu hỏi
Phụ lục 2: Bộ câu hỏi ADL tiếng Anh
Phụ lục 3: Bộ câu hỏi PAID tiếng Anh
Phụ lục 4: Bộ câu hỏi SCI-R tiếng Anh
Phụ lục 5: Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 6: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

2


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
ĐH

: Đường Huyết

ĐTĐ

: Đái Tháo Đường

HA

: Huyết Áp

HATT: Huyết Áp Tâm Thu
HATTr

: Huyết Áp Tâm Trương

NCT

: Người Cao Tuổi

ĐKKV

: Đa Khoa Khu Vực

Tiếng Anh
ADA

: American Diabetes Association

ADLs

: Activities of daily living

COPD

: Chronic obstructive pulmonary disease

EASD

: European Association for the Study of Diabetes

IDF

: International Diabetes Federation

NDDG

: National Diabetes Data Group

PAID

: Problem Areas in Diabetes Questionnaire

SCI-R

: Self-Care Inventory-Revised

WHO

: World Health Organization

3


DANH MỤC BẢNG

Trang

4


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) đang ngày càng gia tăng trên thế giới. Theo IDF
2013, dự đoán số người bị ĐTĐ type 2 sẽ là 512 triệu người. Ở người cao tuổi
(NCT), tỷ lệ bị ĐTĐ type 2 cũng gia tăng. Có khoảng 1/5 bệnh nhân mắc ĐTĐ
type 2 là người có độ tuổi ≥ 60. Một nghiên cứu tại Phần Lan vào năm 1986 cho
thấy không dưới 21% nam giới trong độ tuổi 75-79 mắc ĐTĐ type 2 [162]. Tại
Mỹ, một cuộc khảo sát toàn quốc vào năm 1987 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2
trong độ tuổi 65-74 là 19% [144]. Tại Anh, cuộc khảo sát ĐTĐ type 2 tại
Southall vào năm 1985 cho thấy người có độ tuổi ≥ 60 có khả năng mắc ĐTĐ
type 2 cao gấp 2-4 lần so với người có độ tuổi nhỏ hơn [64]. Theo Hiệp Hội
ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2013 có đến 20% dân số NCT > 65 tuổi mắc ĐTĐ
type 2 [49].
Trong điều trị và kiểm soát ĐTĐ type 2 ở NCT, việc tự kiểm soát đường
huyết (ĐH) của bệnh nhân đóng vai trò hết sức quan trọng. Nhiều nghiên cứu
trên thế giới đã chứng minh được rằng điều quan trọng nhất trong chăm sóc ĐTĐ
type 2 chính là khuyến khích sự tham gia và hợp tác của bệnh nhân ĐTĐ type 2,
gia đình và cộng đồng [43, 45, 63, 152]. Tự kiểm soát rất quan trọng trong cuộc
sống của bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 và là một yếu tố quan trọng trong phòng
ngừa các biến chứng ĐTĐ type 2. Tự kiểm soát được định nghĩa như là khả năng
5

của cá nhân trong kiểm soát các triệu chứng, cách điều trị, các biến chứng về thể
chất và tinh thần và những thay đổi lối sống khi phải sống chung với ĐTĐ type 2
[45]. Tự kiểm soát ĐTĐ type 2 bao gồm các hành vi liên quan đến chế độ ăn
uống và hoạt động thể chất, sử dụng thuốc điều trị, và tự theo dõi nồng độ ĐH
[45].
Tuy nhiên, việc tự kiểm soát ĐH ở NCT rất phức tạp vì đặc điểm lâm sàng
và thể chất của nhóm đối tượng này không đồng nhất. NCT thường có các bệnh
lý khác đi kèm, tuổi thọ cũng dao động đáng kể so với người trẻ tuổi hơn. Ngoài
ra, NCT còn chịu tác động bởi nhiều yếu tố gọi là rào cản trong việc tự kiểm soát
ĐH của bản thân. Các rào cản này có thể xuất phát từ bản thân người bệnh, từ
gia đình/người thân/bạn bè, từ nhân viên y tế trong quá trình điều trị cho bệnh
nhân. Việc tìm hiểu các rào cản đóng vai trò hết sức quan trọng vì qua đó nhân
viên y tế có thể giúp bệnh nhân vượt qua các rào cản này để có thể kiểm soát
ĐTĐ type 2 một cách hiệu quả hơn.
Hiện nay, tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về ĐTĐ type 2 ở NCT
nhưng thường là các nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐ type 2 ở NCT, các đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, tình hình hạ ĐH ở NCT. Tuy nhiên chưa có đề tài nào nghiên
cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến tự kiểm soát ĐH ở NCT. Tại bệnh viện Đa
khoa Khu vực (ĐKKV) Thủ Đức, hàng năm có > 2000 bệnh nhân ĐTĐ type 2
trong đó có gần 1/2 là NCT. Năm 2012 tổng số bệnh nhân ĐTĐ type 2 đến khám
và điều trị tại phòng khám của bệnh viện ĐKKV Thủ Đức là 2056 bệnh nhân
trong đó số bệnh nhân NCT là 998 người. Nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc
sức khỏe cho NCT bị ĐTĐ type 2, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục đích
tìm hiểu các rào cản trong việc kiểm soát ĐTĐ type 2 ở NCT.

6


Những câu hỏi từ thực tế được đặt ra là việc kiểm soát ĐTĐ type 2 ở NCT
như thế nào? Họ gặp khó khăn, rào cản gì trong việc tự kiểm soát ĐTĐ type 2?

Những nhu cầu của bệnh nhân để giúp họ vượt qua được những rào cản đó?

7


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục Tiêu chung
Đánh giá thực trạng kiểm soát ĐTĐ type 2 ở người ≥ 60 tuổi đến khám và điều
trị tại bệnh viện ĐKKV Thủ Đức và các rào cản đối với kiểm soát ĐTĐ type 2
cũng như các nhu cầu trong điều trị ĐTĐ type 2 của những bệnh nhân này.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỉ lệ bệnh nhân ≥ 60 tuổi đạt mục tiêu kiểm soát ĐH tại bệnh viện

ĐKKV Thủ Đức.
2. Xác định các rào cản trong việc kiểm soát ĐH của bệnh nhân ≥ 60 tuổi đến

khám và điều trị tại bệnh viện ĐKKV Thủ Đức.
3. Xác định mối liên quan giữa nhóm có rào cản kiểm soát ĐH và nhóm đạt mục

tiêu ĐH.

8


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Đại cương về đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa ĐTĐ là một rối loạn chuyển
hóa do nhiều nguyên nhân gây ra với đặc trưng là tăng glucose huyết mạn
tính với bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do sự khiếm

khuyết trong việc tiết insulin, hoạt động của insulin hay cả hai [155]. Còn
theo định nghĩa của Bộ Y tế Việt Nam, ĐTĐ được định nghĩa là một rối loạn
mạn tính với các thuộc tính là tăng glucose huyết, bất thường về chuyển hóa
carbonhydrat, lipid và protein và gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý
về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [3].
1.1.2. Dịch tễ học đái tháo đường
Theo thống kê của WHO, ước tính có trên 346 triệu người trên toàn thế
giới mắc ĐTĐ type 2 [158]. Con số này sẽ tăng vượt gấp đôi vào năm 2030
nếu không có bất kỳ biện pháp can thiệp nào được triển khai [158]. Trước đây
ĐTĐ type 2 được cho là bệnh mạn tính chủ yếu xảy ra ở các nước phát triển.
Tuy nhiên những năm gần đây, các nghiên cứu cho thấy ngày càng có nhiều
trường hợp mắc ĐTĐ type 2 xảy ra tại các nước đang phát triển. Gần 80% số
ca tử vong do ĐTĐ type 2 ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [108].
Theo một báo cáo của WHO, Ấn Độ hiện nay đang là nước dẫn đầu thế giới
về số ca mắc ĐTĐ type 2 với trên 32 triệu bệnh nhân và con số này ước tính
sẽ tăng lên đến 79,4 triệu vào năm 2030 [119]. Các cuộc khảo sát gần đây
chứng minh được rằng ĐTĐ type 2 tác động đến 10-16% dân số thành thị và
5-8% dân số nông thôn tại Ấn Độ và Sri Lanka [104, 127].
9


1.1.3. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ type 2
Trong nhiều thập kỷ (1970-2008) việc chẩn đoán ĐTĐ type 2 dựa hoàn
toàn vào tiêu chí ĐH, có thể là ĐH lúc đói hoặc ĐH đo được sau nghiệm pháp
dung nạp glucose 2 giờ [48]. Năm 1979, nhóm Dữ Liệu Đái Tháo Đường
Quốc gia đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 dựa trên ĐH và đến năm
1985 WHO thông qua đề xuất này đồng thời bổ sung thêm các tiêu chí mới
(chia dân số có nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 thành người có dung nạp glucose
bình thường, người giảm dung nạp glucose và người mắc ĐTĐ type 2. Đến
năm 1997, một bộ tiêu chuẩn do ADA bổ sung tiêu chuẩn chẩn đoán do WHO

thiết lập năm 1985 trong đó chỉ dựa hoàn toàn vào xét nghiệm ĐH lúc đói.
Năm 1999, WHO dựa trên bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA đề xuất bộ tiêu
chuẩn mới sử dụng ngưỡng ĐH lúc đói của bộ tiêu chuẩn ADA nhưng kèm
theo ngưỡng ĐH của nghiệm pháp dung nạp glucose sau 2 giờ. Bộ tiêu chuẩn
chẩn đoán này của WHO được sử dụng rộng rãi trong những năm sau đó.
Vào năm 2009, một Uỷ Ban quốc tế gồm các đại diện của ADA, Liên
minh Phòng chống ĐTĐ Quốc Tế (IDF) và Hiệp Hội Châu Âu Nghiên cứu về
ĐTĐ đã khuyến cáo sử dụng xét nghiệm A1c để chẩn đoán ĐTĐ type 2 với
ngưỡng chẩn đoán là ≥ 6,5%, và ADA đã chấp nhận ngưỡng này vào năm
2010.
Xét nghiệm A1c có một số lợi điểm so với xét nghiệm ĐH lúc đói và
ĐH sau nghiệm pháp dung nạp 2 giờ chẳng hạn xét nghiệm rất thuận tiện
trong việc triển khai (không cần phải làm xét nghiệm khi đói), tính ổn định
trước khi thực hiện xét nghiệm cao hơn, và giảm thời gian chờ đợi của bệnh
nhân. Tuy nhiên xét nghiệm này vẫn có những hạn chế như giá thành cao,
nhiều cơ sở y tế không thể trang bị xét nghiệm này nhất là tại những nước có
10


điều kiện kinh tế khó khăn. Ngoài ra mức HbA1c có thể thay đổi tùy vào
chủng tộc/dân tộc của bệnh nhân do đó khó có thể so sánh theo chuẩn chung.
Các nghiên cứu ủng hộ đề xuất sử dụng xét nghiệm HbA1c cũng chỉ được
thực hiện trên dân số là người trưởng thành còn các nhóm dân số khác như trẻ
em và NCT vẫn chưa được chứng minh tính hiệu quả.
Theo ADA 2013 [49], chẩn đoán ĐTĐ type 2 dựa vào kết quả của 1
trong các xét nghiệm sau:
− Mức HbA1c ≥ 6,5%

Hoặc
− Mức glucose huyết lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (≥ 126 mg/dL)

Hoặc
− Mức glucose huyết ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) ở thời điểm 2 giờ sau khi

thực hiện xét nghiệm dung nạp glucose bằng đường uống.
Hoặc
− Có các triệu chứng của đợt tăng ĐH và mức glucose huyết ở thời điểm bất kỳ

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl).
1.2. Người cao tuổi
1.2.1. Định nghĩa người cao tuổi
Ngày nay, hầu hết các nhà khoa học đều thống nhất theo cách phân chia
nhóm tuổi của WHO như sau [164]:
− Từ mới đẻ đến 22 tuổi: giai đoạn phát triển.
− Từ 22 – 45 tuổi: giai đoạn thanh niên.
− Từ 46 – 59 tuổi: người trung niên.
− Từ 60 – 74 tuổi: NCT.

11


− Từ 75 – 90 tuổi: người già.
− Từ 90 tuổi trở lên: người già sống lâu.

1.2.2. Đặc điểm người cao tuổi
Đặc điểm cơ thể người cao tuổi
Lão hóa là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ với quá trình biệt
hóa và trưởng thành. Quá trình lão hoá xảy ra ở nhiều cơ quan và ở các mức độ
khác nhau từ mức phân tử tế bào, tổ chức, cơ quan, hệ thống đến mức toàn cơ
thể. Một đặc điểm chung nhất của lão hóa là mọi bộ phận trong cơ thể không lão

hóa cùng một lúc và với tốc độ như nhau. Hậu quả của quá trình lão hóa là NCT
giảm khả năng tự điều chỉnh của cơ thể, khả năng thích nghi bù trừ và cuối cùng
là không đáp ứng được những đòi hỏi của sự sống.
Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi
Già không phải là bệnh, nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh, phát
triển vì ở NCT có sự giảm khả năng tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm
khả năng hấp thu và dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời có những rối loạn chuyển
hóa, giảm phản ứng của cơ thể nhất là sức tự vệ của cơ thể với nhiễm khuẩn,
nhiễm độc v.v. NCT thường mắc nhiều bệnh mạn tính cùng lúc. Theo nghiên cứu
của Trịnh Thị Bích Hà năm 2011, 10 bệnh phổ biến nhất ở NCT tại bệnh viện
Nhân Dân Gia Định là bệnh THA, bệnh tim do thiếu máu cục bộ, bệnh mạch
máu não, bệnh ĐTĐ type 2, viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD),
bệnh lý thực quản-dạ dày-trực tràng, suy tim, bệnh thận mạn và xơ gan [10]. Còn
theo nghiên cứu của Trần Văn Thanh Phong tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011,
mô hình 10 bệnh thường gặp nhất ở NCT là THA, ĐTĐ type 2, bệnh tim do
thiếu máu cục bộ, tai biến mạch máu não, ung thư gan, viêm phổi, bệnh thận
mạn, ung thư đại tràng, COPD, ung thư phổi và NCT ≥ 60 tuổi có ít nhất từ 2
12


bệnh mạn tính trở lên [29]. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Chỉnh cũng trong năm
2011 cho thấy mô hình 10 bệnh phổ biến ở NCT tại bệnh viện Nhân Dân 115 là
THA, ĐTĐ type 2, viêm phổi, nhiễm trùng đường ruột, bệnh tim do thiếu máu
cục bộ, bệnh mạch máu não, viêm phế quản cấp, viêm dạ dày tá tràng, suy tim,
bệnh thận mạn [6].
Bệnh ở NCT thường khởi phát chậm, đôi khi khó phân biệt với các biểu
hiện của hiện tượng lão hóa. Một khi NCT mắc bệnh thì các triệu chứng lâm
sàng thường không điển hình, do đó dễ làm sai lệch trong chẩn đoán, đánh giá và
tiên lượng bệnh. Các triệu chứng chủ quan, các dấu hiệu chỉ điểm thường được
mô tả không rõ ràng. Triệu chứng khách quan khi thăm khám cũng thường bị che

mờ bởi các dấu hiệu của lão hoá. Bệnh có tốc độ phát triển nhanh dễ ảnh hưởng
toàn thân dẫn đến suy kiệt và chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời. NCT khi
mắc bệnh cũng có khả năng phục hồi kém, phải mất nhiều thời gian mới trở về
cuộc sống bình thường.
Đặc điểm điều trị ở người cao tuổi
Do những đặc điểm bệnh lý nói trên nên khi điều trị bệnh ở NCT, hiệu quả
sử dụng thuốc cũng khác biệt so với người trẻ tuổi. Quá trình hấp thu, chuyển
hoá, thải trừ thuốc ở NCT thường suy giảm dẫn đến tác dụng của thuốc thường
kém hiệu quả, dễ xảy ra tác dụng phụ, và nếu xảy ra thì tác dụng phụ sẽ kéo dài
và khó chấm dứt. Việc điều trị bệnh ở NCT cũng phải tiến hành toàn diện không
được bỏ sót các bệnh lý đi kèm vì một khi bỏ sót các bệnh lý này việc điều trị có
thể không mang lại hiệu quả hoặc thậm chí có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng
hơn.

13


1.3. Đái tháo đường ở người cao tuổi
1.3.1. Dịch tễ học đái tháo đường ở người cao tuổi
Những năm thập niên 1900, các nghiên cứu thống kê được rằng số hiện
mắc ĐTĐ type 2 ở NCT (từ 49-74) tăng từ 8,4% trong giai đoạn 1976-1980
lên 12,3% trong giai đoạn 1988-1994 [79, 100, 112]. Một nghiên cứu tại Phần
Lan vào năm 1983 cho thấy không dưới 21% nam giới trong độ tuổi 75-79
mắc ĐTĐ type 2, 24% nam giới giảm dung nạp glucose [44].
Tại Mỹ nghiên cứu của Bennet cho thấy năm 1985 có 10% những
người có độ tuổi > 60 và 16-20% những người > 80 tuổi mắc ĐTĐ type 2
[64]. Một cuộc khảo sát tại Mỹ vào năm 1987 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2
trong độ tuổi 65-74 là 19% [144]. Đến giai đoạn 2001-2010, tỷ lệ NCT từ 6574 tuổi mắc ĐTĐ type 2 tăng lên đến 127% (9,1% lên 20,7%) và 126%
(8,9%-20,1%) đối với NCT từ 75 tuổi trở lên [52].
Theo báo cáo của ADA năm 2013, hiện nay trên thế giới có ít nhất

khoảng 20% bệnh nhân > 65 tuổi mắc ĐTĐ TYPE 2, và con số này tiếp tục
tăng nhanh trong vòng vài thập kỷ tiếp theo [49].
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến đái tháo đường ở người
cao tuổi
Tuổi
Tuổi đóng vai trò quan trọng nhất trong việc tác động đến số hiện mắc
ĐTĐ type 2. Hầu hết các nghiên cứu dịch tễ học đều chỉ ra rằng tỷ lệ hiện
mắc ĐTĐ type 2 tăng dần theo tuổi, đạt đỉnh tại một độ tuổi nhất định và sau
đó giảm dần [83, 141, 153, 162]. Tuy nhiên độ tuổi mắc, tỷ suất mắc, độ tuổi
đạt đỉnh mắc và độ tuổi giảm dần thay đổi tùy vào các quần thể dân số khác
nhau.

14


Một nghiên cứu tại Pima Ấn Độ cho thấy người có độ tuổi 25-34 có
khả năng mắc ĐTĐ type 2 cao gấp 10 lần so với người có độ tuổi 15-24
[106]. Đỉnh tuổi mắc ĐTĐ type 2 ở nữ là 50 còn ở nam là 40 và sau đó giảm
dần ở độ tuổi 55 đối với nữ và 65 đối với nam. Một nghiên cứu tại Phần Lan
cho thấy đỉnh tuổi mắc ĐTĐ type 2 là 75-79 và sau đó giảm dần trong giai
đoạn 80-84 [44]. Thống kê của Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh Hoa
Kỳ (CDC) từ năm 1980-2011 cho thấy số mắc mới ĐTĐ type 2 tăng dần theo
tuổi cho đến 65 tuổi và sau đó số hiện mắc và mắc mới đều giảm dần [70].
Điều này đồng nghĩa với việc NCT có thể mắc mới ĐTĐ type 2 (được chẩn
đoán vào thời điểm 65 tuổi hoặc sau 65 tuổi) hoặc đã mắc ĐTĐ type 2 một
khoảng thời gian dài từ khi còn trung niên hoặc trước đó.
Giới tính
Trước đây, tỷ lệ ĐTĐ type 2 ở nữ cao hơn so với nam [71, 162]. Tuy
nhiên trong những năm gần đây, tỷ lệ ĐTĐ type 2 ở nam gần như tương
đương với nữ [131, 156, 157]. Điều này được giải thích là do tỷ lệ ca mắc

mới ở nam tăng lên, các trường hợp nam mắc ĐTĐ type 2 cũng được phát
hiện nhiều hơn và đặc biệt tỷ lệ tử vong do ĐTĐ type 2 ở nam cũng giảm đi.
Riêng đối với NCT, chỉ có một số nghiên cứu chỉ ra rằng hầu như không có
sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 ở nam và nữ [41, 42, 55].
Nơi cư trú
ĐTĐ type 2 được xem như là một bệnh của đời sống hiện đại hóa và đô
thị hóa. Một số nghiên cứu đã chứng minh được rằng khu vực thành thị có tỷ
lệ mắc ĐTĐ type 2 cao hơn so với khu vực nông thôn [47, 69, 75]. Thậm chí
trong nhóm quần thể dân di cư sống tại khu vực thành thị cũng mắc ĐTĐ
type 2 cao hơn so với dân di cư tại khu vực nông thôn [47].
Dân tộc và chủng tộc

15


Nhiều nghiên cứu với quần thể dân số đa sắc tộc cho thấy sắc tộc đóng
vai trò quan trọng tác động đến số mắc ĐTĐ type 2 [62, 107, 146]. Một
nghiên cứu của NHANES III năm 1998 cho thấy người da đen không phải
gốc Tây Ban Nha có khả năng mắc ĐTĐ type 2 cao gấp 1,6 lần so với người
da trắng không phải gốc Tây Ban Nha và người Mỹ gốc Mexico có khả năng
mắc ĐTĐ type 2 cao gấp 1,9 lần so với người da trắng không phải gốc Tây
Ban Nha [107]. Cũng theo báo cáo này, ở những NCT từ 60-74 tỷ lệ mắc
ĐTĐ type 2 ở người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha là 17,3%, người
da đen không phải gốc Tây Ban Nha là 28,6%, người Mỹ gốc Mexico là
29,3%. Ở người > 74 tuổi tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 tương ứng ở các nhóm dân
này là 17,5%, 22,4% và 29,7% [107].
Một nghiên cứu tại quận Southhall ở London, nơi có nhiều người Châu
Á cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 ở người Châu Á cao gấp 4 lần so với người
Châu Âu [146]. Ở nhóm NCT, tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 ở những người Châu Á
là cao nhất. Một nghiên cứu khác cũng tại Anh cho thấy đàn ông Châu Á có

khả năng mắc ĐTĐ type 2 cao gấp 4 lần so với đàn ông da trắng và phụ nữ
Châu Á có khả năng mắc ĐTĐ type 2 cao gấp 2 lần so với phụ nữ da trắng
[146].
Lối sống
Hút thuốc lá (HTL) từ lâu đã được chứng minh là gây ra các vấn đề
liên quan đến tim mạch [95, 160, 163]. Khi một người có sức khoẻ bình
thường hút hai điếu thuốc thì sẽ làm giảm tốc độ máu lưu chuyển tại mạch
máu ngoại biên ở ngón chân khoảng 40% và làm tăng kháng vận mạch lên
100% [73]. HTL cũng là yếu tố nguy cơ gây ra các bệnh về thận (đặc biệt khả
năng sẽ cao hơn ở những người mắc tăng huyết áp (THA) và làm giảm khả

16


năng hấp thu insulin của nội mạch từ 15-20% [58]. Vì vậy, nhân viên y tế cần
tư vấn bệnh nhân NCT mắc ĐTĐ type 2 không HTL.
Rượu bia, đôi khi thường được NCT sử dụng để quên đi sự xa lánh của
xã hội, sự cô độc và một số vấn đề khác, có những ảnh hưởng đến ĐTĐ type
2 mà cho đến nay vẫn chưa giải thích được lý do. Nhiều nhà nghiên cứu cho
rằng có thể rượu bia có chứa nhiều calori vì vậy làm tăng nồng độ ĐH trong
máu [82]. Tuy nhiên, trong thực tế tác động của rượu bia lại làm giảm nồng
độ glucose, và có khả năng gây hạ ĐH, đặc biệt ở bệnh nhân đang sử dụng
thuốc hạ ĐH dạng uống hoặc thuốc tiêm insulin [46].
Các bệnh lý đi kèm
THA là bệnh phổ biến nhất thường đi kèm với ĐTĐ type 2. Tỷ lệ bệnh
nhân ĐTĐ type 2 mắc THA cao gấp 2-10,5 lần so với bệnh nhân không mắc
ĐTĐ type 2 [162]. Ở người ĐTĐ type 2 kèm THA, các biến chứng ĐTĐ type
2 có thể xảy ra chỉ từ triệu chứng hạ huyết áp (HA) tư thế do tác dụng phụ
của thuốc hạ HA hoặc rối loạn hệ thần kinh tự chủ [132].
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng béo phì cũng là một yếu tố nguy cơ độc

lập tác động đến việc mắc ĐTĐ type 2 ở NCT [36, 58, 101, 163]. Một nghiên
cứu tại Phần Lan cho thấy ở những bệnh nhân có độ tuổi từ 65-74 có mối liên
quan có ý nghĩa thống kê giữa ĐTĐ type 2 và béo phì đặc biệt là béo phì
trung tâm [44]. Một nghiên cứu khác tại New Zealand cũng cho thấy ở NCT
có mối liên quan giữa béo phì và những ca ĐTĐ type 2 mắc mới [168].

1.3.3. Đặc điểm đái tháo đường ở người cao tuổi

17


Đặc điểm lâm sàng đái tháo đường ở người cao tuổi
Bởi vì ngưỡng đường tại thận tăng dần theo tuổi, do đó ở NCT không
xảy ra triệu chứng đường niệu cho đến khi nồng độ ĐH tăng lên dữ dội.
Ngoài ra, NCT có cơ chế khát suy giảm do đó khi hạ ĐH, NCT vẫn thường
không có cảm giác khát [68]. Vì lý do đó, các triệu chứng điển hình của ĐTĐ
type 2 thường không biểu hiện ở những NCT và bác sĩ chỉ phát hiện họ mắc
ĐTĐ type 2 trong những lần khám tầm soát bệnh hoặc bệnh nhân nhập viện
vì các đợt tăng ĐH cấp. Nếu bệnh nhân có triệu chứng thì các triệu chứng này
thường không đặc hiệu.
Biến chứng đái tháo đường ở người cao tuổi
NCT mắc ĐTĐ type 2 sẽ có khả năng tử vong cao gấp đôi so với
những người cùng tuổi nhưng không mắc bệnh [2]. NCT > 74 tuổi cũng có tỷ
lệ mắc các biến chứng cao hơn so với người có độ tuổi từ 65-74 và tỷ lệ nhập
viện cấp cứu do hạ ĐH cũng cao gấp 2 lần so với dân số chung mắc ĐTĐ
type 2 [69]. Biến chứng ĐTĐ type 2 ở NCT không những làm tăng nguy cơ
tử vong ở bệnh nhân mà còn ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân [13].
NCT mắc ĐTĐ type 2 có thể mắc nhiều biến chứng sau đây:
− Biến chứng tim mạch: Các nghiên cứu đã chứng minh được rằng NCT

mắc ĐTĐ type 2 có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch, suy tim và các
biến chứng mạch máu [58, 95, 97, 101]. Các bệnh này sẽ tăng dần theo
tuổi bệnh nhân, thời gian mắc ĐTĐ type 2, nồng độ HbA1c của bệnh
nhân. Từ đó có thể thấy nếu kiểm soát ĐH tốt có thể làm giảm nguy cơ
mắc các biến chứng tim mạch cho bệnh nhân.
− Hạ ĐH: NCT sẽ có nguy cơ cao hạ ĐH nghiêm trọng hoặc thậm chí đe doạ
tính mạng khi điều trị bằng insulin hoặc một số thuốc dạng uống [68, 117].
18


Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mây Hồng tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ
lệ hạ ĐH của bệnh nhân nhập viện là 15,5% [15]. Điều này là do việc
giảm tiết các hormone điều hòa, đặc biệt là glucagon, giảm nhận thức về
các triệu chứng cảnh báo hạ ĐH của hệ thần kinh tự chủ, và thiếu giáo dục
về các triệu chứng của hạ ĐH [118]. Một số nghiên cứu cho thấy các yếu
tố nguy cơ có thể gây ra hạ ĐH ở NCT là sử dụng thuốc uống, tăng liều
thuốc uống, sử dụng tiêm insulin, tăng liều insulin, truyền insulin tĩnh
mạch, bỏ ăn, ăn kém, uống rượu, tiêu chảy, ói mửa, sụt cân, ăn kiêng quá
mức, lấy sai liều thuốc và mới tăng liều thuốc [15, 20, 30].
− Biến chứng liên quan đến nhận thức: Hiện nay các chứng cứ khoa học đều
cho thấy NCT mắc ĐTĐ type 2 có nguy cơ cao mất trí nhớ và mắc bệnh
Alzheimer, tuy nhiên các nhà khoa học vẫn chưa biết rằng việc kiểm soát
tốt ĐH hoặc kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác có làm giảm nguy cơ mất
trí nhớ ở NCT hay không [68]. NCT mắc ĐTĐ type 2 cũng có tỷ lệ mắc
trầm cảm cao hơn so với những bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 trẻ tuổi hơn,
tuy nhiên kiểm soát tốt ĐH có thể làm giảm tỷ lệ mắc trầm cảm ở NCT
[11, 91].
− Hội chứng suy mòn và sụt cân do rối loạn thần kinh: Hội chứng này đặc
trưng xảy ra ở nam NCT và đi kèm với rối loạn thần kinh ngoại biên, giảm
oxy huyết, trầm cảm và sụt cân. Hội chứng này có thể tự khỏi mà không

cần chữa trị trong vòng vài tháng.
− Hội chứng rối loạn thần kinh: xảy ra bất chợt và có thể xảy ra tập trung và
bất đối xứng. Liệt thần kinh sọ số 3 là rối loạn thần kinh đơn độc phổ biến
nhất ở NCT, mặc dù các dây thần kinh khác cũng có thể bị ảnh hưởng.
Thường thì những hội chứng này chỉ xảy ra mang tính chất tạm thời và tự
động biến mất trong vòng vài tuần.
19


− Viêm tai ngoài ác tính: là một tình trạng phổ biến xảy ra ở NCT và cần

phải được đưa vào chẩn đoán ĐTĐ type 2 nếu bệnh nhân NCT khai đau tai
nặng.
− Loãng xương. Cần phải có các biện pháp phòng ngừa đối với bệnh nhân
ĐTĐ type 2 là NCT. ĐTĐ type 2 chính là một yếu tố nguy cơ đối với
loãng xương và đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ té ngã dẫn đến
tăng gẫy xương ở NCT.
Điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi
Việc xây dựng mục tiêu ĐH cho NCT cho đến nay vẫn chưa thống nhất
vì thiếu các chứng cứ khoa học từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy tác dụng
của việc kiểm soát ĐH ở NCT. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chứng minh
rằng việc kiểm soát HA và lipid mang lại tác động đáng kể trong việc làm
giảm nguy cơ các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống ở NCT [62,
74, 122].
Hiệp Hội Lão Khoa Châu Âu và Liên Minh Phòng Chống ĐTĐ Quốc
Tế đã xây dựng các hướng dẫn kiểm soát ĐTĐ type 2 và các yếu tố nguy cơ
kết hợp ở NCT [85]. Theo hướng dẫn này mục tiêu ĐH ở NCT đối với ĐH
lúc đói là < 7,0 mmol/L, ĐH sau bữa ăn 2 giờ < 10,0 mmol/L, HbA1c <
7,0%. Mục tiêu HA ở NCT sẽ là < 140/80 mmHg, mục tiêu lipid là LDL-C <
3,0 mM, TG < 2,3 mM. Tuy nhiên các mục tiêu này phải được cá nhân hoá,

tức là tùy vào tình trạng chức năng và các bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân để
thiết lập mục tiêu phù hợp cho từng bệnh nhân.
1.3.4. Các biện pháp kiểm soát đường huyết ở NCT
Chế độ ăn uống
Việc kiểm soát chế độ ăn uống ở NCT thường có một số đặc điểm sau
đây:

20


Vì hạn chế vận động nên việc chuẩn bị các bữa ăn dinh dưỡng ở NCT
thường rất khó khăn.
Cần cân nhắc khi áp dụng chế độ ăn hạn chế calori trên NCT vì rất
nhiều NCT trước khi áp dụng biện pháp ăn kiêng đã thiếu hụt calori do không
nhớ bản thân đã ăn trước đó hoặc không ăn được vì khó nuốt, khó nhai hoặc
mất hẳn khẩu vị.
Việc kiểm soát chế độ ăn uống ở những bệnh nhân NCT không còn
răng hoặc đeo răng giả có thể gặp khó khăn vì họ không thể ăn được các thức
ăn dinh dưỡng hoặc không thể hiểu được các hướng dẫn về chế độ ăn.
Các yếu tố xã hội chẳng hạn NCT vì không có người thân bên cạnh nên
phải ăn bữa ăn một mình hoặc ăn thức ăn ở ngoài đều là rào cản trong việc
thực hiện chế độ ăn lành mạnh ở NCT. Ngoài ra trầm cảm cũng là một yếu tố
khác có thể dẫn đến những thói quen ăn uống tiêu cực.
NCT thường có hiện tượng giảm khẩu vị trong ăn uống, đặc biệt là vị
mặn và vị ngọt và điều này dẫn đến NCT thường ăn thức ăn quá mặn hoặc
quá ngọt. Để hạn chế tình trạng này, cần cho bệnh nhân sử dụng potassium
chloride (đối với người bình thường chất này có khẩu vị rất mặn) và sacharin
hoặc aspartame (có thể được thêm tùy ý thêm vào thức ăn để làm tăng vị
ngọt).
Các vấn đề về đường tiêu hoá, đặc biệt là chứng táo bón thường phổ

biến ở NCT. Vì vậy bác sĩ cần tư vấn bệnh nhân ăn chế độ ăn giàu chất xơ để
giúp NCT đi cầu đều đặn hơn và cũng là một việc nhắc nhở bệnh nhân phải
ăn chế độ ăn cân bằng.
Vận động thể chất

21


Vận động thể lực đối với NCT có thể gặp nhiều khó khăn hơn so với
người trẻ tuổi ở chỗ NCT thường mắc thêm các bệnh tim mạch hoặc các bệnh
viêm khớp. Tuy nhiên, việc tập thể dục 30 phút mỗi ngày phù hợp với bệnh
nhân ĐTĐ type 2 có kèm bệnh tim mạch và cơ xương khớp là phù hợp và có
thể có lợi trong việc điều hòa nồng độ ĐH. Các bài tập thể dục không nên quá
mạnh nếu bệnh nhân quá cân hoặc bị bệnh viêm khớp. Các bài tập có thể chịu
được sức nặng như đi bộ thích hợp hơn bơi lội. Đi bộ trong nước sâu đến
ngực có thể có ích nếu bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp hoặc loãng xương gây
đau lưng, hông hoặc đầu gối.
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo rằng NCT mắc ĐTĐ type 2 có
thể tập các bài tập thể dục có nhịp tim trung bình đạt 70% mức tối đa (nhịp
tim dự đoán tối đa = 220-tuổi) trong vòng 20-30 phút. Tuy nhiên trước khi tập
các bài tập này, bệnh nhân cần được đánh giá tình trạng tim mạch và nếu
bệnh nhân đang sử dụng thuốc chẹn beta hoặc các thuốc khác ảnh hưởng đến
nhịp tim vì lịch tập cần phải được thay đổi sao cho phù hợp.
Theo dõi đường huyết
Theo dõi ĐH là việc cơ bản trong kiểm soát ĐTĐ type 2 ở mọi đối
tượng kể cả NCT. Việc theo dõi lượng đường trong nước tiểu đặc biệt khó
khăn ở NCT bởi vì ngưỡng glucose tại thận của NCT luôn luôn cao hơn rất
nhiều so với nồng độ ĐH. Một ví dụ cụ thể là bệnh nhân có kết quả glucose
niệu âm tính trong khi nồng độ ĐH đã lên đến 300 mg/dl.
Bệnh nhân là NCT cần được tư vấn, tập huấn hoặc giáo dục về các kĩ

năng theo dõi ĐH tại nhà. Trong nhiều trường hợp điều này được thực hiện
tốt nhất bởi giáo dục viên là điều dưỡng về ĐTĐ type 2.
Sử dụng thuốc
Điều trị thuốc ở NCT mắc ĐTĐ type 2 bao gồm các thuốc hạ ĐH
đường uống và/hoặc insulin. Ở NCT, các thuốc đường uống nên bắt đầu bằng
22


liều cực thấp và tăng dần hàng tuần kèm theo phải theo dõi phản ứng ĐH.
Các loại thuốc trị ĐTĐ type 2 hiện đang được sử dụng trong điều trị ĐTĐ
type 2 ở NCT bao gồm:
− Nhóm biguanide (Metformin): Lợi ích của metformin trong điều trị ĐTĐ
type 2 ở NCT chính là không gây hạ ĐH khi sử dụng đơn độc. Tuy nhiên
việc sử dụng thuốc này trên NCT cũng cần lưu ý bởi vì có thể gây ra biếng
ăn và sụt cân. Trước khi sử dụng thuốc tất cả bệnh nhân NCT cần phải
được đo mức độ thanh thải creatinin. Metformin không được chỉ định nếu
mức độ thanh thải creatinin huyết thanh ≥ 1,5 mmg/dl (nam) và ≥ 1,4
mmg/dl (nữ), chức năng gan bất thường, nhiễm toan cấp hoặc là mạn,
thiếu oxy mô cục bộ hoặc toàn thân. Tác dụng phụ của thuốc: rối loạn tiêu
hóa, giảm acid folic và vitamin B12, có thể bị nhiễm acid lactic.
− Nhóm Sulphonylurea (glilazide, glimepiride): Sulphonylure là hợp chất
kích thích tế bào beta tụy tiết insulin. Tác động làm giảm glucose trung
bình của nhóm thuốc này là 50 – 60 mg/dl, và giảm HbA1c lên đến 2%.
Các thuốc thế hệ thứ nhất chẳng hạn chlorpropamide không nên sử dụng
cho NCT bởi vì thời gian bán hủy dài và có xu hướng cao làm hạ ĐH ở
NCT.
− Nhóm ức chế Alpha-glucosidase: Thuốc có tác dụng ức chế enzym alphaglucosidase-enzym có tác dụng phá vỡ carbohydrate thành đường đơn
(monosaccharide). Tác dụng này làm chậm hấp thu monosaccharide, do
vậy hạ thấp lượng glucose huyết sau bữa ăn. Những thuốc nhóm này gồm:
Thế hệ 1 (nhóm acarbose), Thế hệ 2 (nhóm voglibose). Mặc dù ít hiệu quả

hơn các thuốc khác trong điều trị ĐTĐ type 2 ở NCT, các thuốc thuộc
nhóm này có thể chỉ định cho bệnh nhân NCT bị ĐTĐ type 2 nhẹ. Một số

23


bệnh nhân có thể gặp tác dụng phụ về đường tiêu hóa hoặc cũng có bệnh
nhân hưởng lợi từ thuốc nhất là những bệnh nhân bị táo bón.
− Nhóm Thiazolidinedione (pioglitazone): Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ
và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hóa PPAγ (peroxisome
proliferator-activated receptor γ) vì vậy làm tăng thu nạp glucose từ máu.
Nó không gây hạ ĐH, tuy nhiên, tác dụng phụ của nhóm này là gây giữ
nước nên cần tránh chỉ định nhóm thuốc này trên bệnh nhân cao tuổi suy
tim giai đoạn III, IV theo NYHA, men gan tăng gấp 2,5 lần giới hạn trên
bình thường).
− Nhóm thuốc đồng vận (Glucagon like peptid-1)(Exanetide, Linaglutide):
Byetta là một trong những thuốc thuộc nhóm này. Đây là thuốc mới được
chỉ định tiêm dưới da có khả năng giảm được mức glucose của
hemoglobin (HbA1c) khoảng từ 0,7-1,5%. Thuốc cũng được bài tiết qua
đường tiết niệu và ở những người bị suy thận, khả năng đào thải của thuốc
có thể giảm 84%, bởi vậy thuốc cũng bị chống chỉ định cho những bệnh
nhân này. Cảm thụ quan GLP-1 là điểm tác động của Byetta cũng có trên
ống thận. Vì vậy, thuốc này có tác dụng lợi tiểu. Khi dùng Byetta, cũng
cần lưu ý đến tác dụng có hại cho thận, đặc biệt ở bệnh nhân đang dùng
thuốc chống men chuyển hóa và các thuốc lợi tiểu khác. Ngoài ra, những
thuốc đồng vận GLP-1 còn có thể gây hậu quả phụ ở đường tiêu hóa như:
nôn, đau do co thắt và thoái hóa thần kinh.
− Nhóm thuốc ức chế DPP4: Các thuốc này gồm sitagliptin, vildagliptin...
đều được đào thải phần lớn qua đường tiết niệu. Ưu điểm của thuốc này là
giảm HbA1c, không tăng cân, bảo tồn tế bào beta tụy, ít tác dụng phụ,

dùng bằng đường uống, dung nạp tốt, dùng một lần mỗi ngày. Khuyết

24


điểm là đắt tiền, kém hiệu quả khi còn ít tế bào beta tụy. Khi bệnh nhân đã
bị suy thận nặng, các thuốc trong nhóm này cũng nên ngừng sử dụng.
− Thuốc ức chế SG LT-2: Chất ức chế SG LT-2: Canagliflozin (Invokana)
được FDI chấp thuận và sử dụng. Cơ chế: ức chế hấp thu glucose tại ống
thận làm giảm ĐH. Tác dụng: giảm HbA1c khoảng 0,7%, giảm cân, không
hạ ĐH.
− Insulin: nguy cơ hạ ĐH khi sử dụng insulin sẽ tăng dần theo tuổi. Việc sử
dụng insulin ở NCT còn khó khăn hơn so với người trẻ tuổi bởi vì những
yếu tố như không ổn định về ĐH, suy giảm sự linh hoạt sẽ hạn chế khả
năng bệnh nhân trong việc đo lường liều lượng hoặc tự tiêm thuốc. Việc
sử dụng insulin ở NCT cần phải có sự phối hợp bởi nhiều y bác sĩ thuộc
các chuyên ngành khác nhau. Cần đánh giá tất cả các khía cạnh liên quan
Đến lão khoa để xác định các yếu tố có khả năng làm tình trạng ĐTĐ type
2 trở nên trầm trọng hơn.
Giáo dục và hỗ trợ tự kiểm soát đái tháo đường ở người cao tuổi
Giáo dục và hỗ trợ kiểm soát ĐH đóng vai trò hết sức quan trọng đối
với NCT mắc ĐTĐ type 2 và người chăm sóc của họ. Mục đích của giáo dục
tự kiểm soát ĐTĐ type 2 ở NCT chính là giúp họ kiểm soát tốt hơn ĐTĐ type
2. Các khuyến cáo trong giáo dục và hỗ trợ tự kiểm soát ĐTĐ type 2 ở NCT
theo Hướng dẫn của Hiệp Hội Lão Khoa Hoa Kỳ năm 2013 bao gồm:
− Người mắc ĐTĐ type 2 và nếu có thể các thành viên gia đình và người

chăm sóc cần được nhận hỗ trợ và giáo dục về tự kiểm soát ĐTĐ type 2
thường xuyên.
− NCT mắc ĐTĐ type 2 và không bị ảnh hưởng về nhận thức và tình trạng

thể chất cần thực hiện ít nhất 150 phút/tuần các hoạt động thể chất mức độ
vừa. Trừ khi có chống chỉ định, NCT mắc ĐTĐ type 2 sẽ được tư vấn thực

25