NHỊP CHẬM , Đ H Y DƯỢC TP HCM

RỐI LOẠN NHỊP CHẬM
BS. Vũ Minh Phúc
I. ĐỊNH NGHĨA:
Rối loạn nhòp chậm là một loại loạn nhòp có thể gặp ở trẻ em. Kết luận nhòp chậm
ở trẻ em phải dựa theo tuổi. Nguyên nhân có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Có thể
không triệu chứng hoặc có biểu hiện rất nặng trên lâm sàng dẫn đến tử vong.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Hỏi bệnh:
 Thời điểm phát hiện loạn nhòp hoặc xuất hiện triệu chứng?
 Triệu chứng thiếu máu não? (chóng mặt, ù tai, hoa mắt, ngất, co giật).
 Triệu chứng suy tim? (mệt, khó thở, ho, quấy khóc, bú ăn kém, vả mồ hôi, lạnh
tay chân, tiểu ít, phù).
 Có hay không?: tim bẩm sinh, tim mắc phải (thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim,
Kawasaki), bệnh nhiễm trùng (viêm họng, nhiễm siêu vi, nhiễm trùng huyết,...), bệnh lý
miễn dòch (lupus, viêm khớp dạng thấp, thấp tim, viêm da cơ, ...), sử dụng thuốc trước
đó, ăn thức ăn đặc biệt (cá nóc, cóc, ...), chấn thương ngực hoặc đầu, phẫu thuật tim,
thông tim, bệnh lý thần kinh (u não, áp-xe não), suy giáp, bệnh gan mật vàng da.
2. Khám lâm sàng:
 Dấu hiệu sinh tồn : mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhòp thở, tri giác.
 Triệu chứng của suy tim (xem bài suy tim).
 Khám tim : nhòp tim chậm (tra bảng nhòp tim theo tuổi), tìm bệnh tim thực thể.
 Khám bệnh nhân toàn diện: tìm bệnh cảnh nguyên nhân gây nhòp tim chậm (nhớ
khám hệ thần kinh và soi đáy mắt).
3. Cận lâm sàng:
Những xét nghiệm bắt buộc:
 ECG : nên đo DII và V1 dài trên 20 giây.
 X quang ngực thẳng
 Siêu âm tim
Những xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân:
 Khí máu động mạch, ion đồ máu, đường huyết, chức năng gan, chức năng thận,
chức năng tuyến giáp.

 VS, CRP, điện di đạm máu, ASO, LE cell, ANA, RF.
 Troponin I, CPK, nồng độ digoxin máu.
 Phết họng soi, cấy.
 Siêu âm bụng, não, CT scanner, MRI sọ não, nghiệm pháp đánh giá chức năng
nút xoang.
4. Chẩn đoán xác đònh:
Chủ yếu dựa vào ECG, nhớ tra bảng nhòp tim theo tuổi để xác đònh đúng là có nhòp
chậm. Trên ECG có thể thấy các loại loạn nhòp chậm sau:
 Nhòp chậm xoang


 Block A-V : độ I, độ II (Mobitz 1, Mobitz 2, cao độ), độ III
 Block xoang-nhó
5. Chẩn đoán phân biệt:
Nếu là block A-V độ III, cần phân biệt với phân ly nhó thất do nguyên nhân khác.
6. Chẩn đoán nguyên nhân:
 Sinh lý (ngủ, chơi thể thao)
 Cường phó giao cảm
- tăng trương lực dây X (ngất tư thế)
- hội chứng tăng trương lực dây X ác tính
- kích thích dây X do nguyên nhân khác (ói, thủ thuật can thiệp vào tạng)
- tăng nhạy cảm xoang cảnh
 Hạ thân nhiệt, thiếu oxy máu
 Bệnh lý tim mạch
- Block A-V bẩm sinh
- Bệnh tim bẩm sinh
- Bệnh lý nút xoang (hội chứng suy nút xoang)
- Bệnh lý nút nhó thất
- Thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim
- Viêm cơ tim do siêu vi, do vi trùng (bạch hầu, thương hàn, ...)

- Viêm cơ tim trong bệnh lý miễn dòch: lupus, thấp tim, viêm khớp dạng thấp,
viêm da cơ, ...
 Ngộ độc : thuốc ức chế  (kể cả loại nhỏ mắt), ức chế kênh calcium (verapamil,
diltiazem), digoxin, hầu hết các thuốc chống loạn nhòp, thức ăn (cá nóc, cóc, ...)
 Sau phẫu thuật tim, thông tim, chấn thương ngực
 Tăng áp lực nội sọ (u não, áp-xe não, xuất huyết dưới màng nhện)
 Suy giáp
 Vàng da tắc mật
 Rối loạn điện giải nặng : tăng kali máu
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc:
 Bảo đảm hô hấp, tuần hoàn
 Dùng thuốc tăng nhòp tim
 Xét chỉ đònh đặt máy tạo nhòp
 Điều trò nguyên nhân
2. Các thuốc được dùng làm tăng nhòp tim: xem lưu đồ xử trí bên dưới
 Atropin
 Epinephrine
 Dopamin
 Isoproterenol
3. Chỉ đònh đặt máy tạo nhòp:
Tạm thời:


- Nhòp chậm có : nguy cơ vô tâm thu, dấu hiệu hoặc triệu chứng nguy hiểm (xem
lưu đồ bên dưới).
- Nhòp chậm có chỉ đònh và đang trong thời gian chờ đợi đặt máy tạo nhòp vónh
viễn.
Vónh viễn:
 Nhòp chậm nặng có hoặc không có triệu chứng

< 55 lần/ phút
trẻ < 12 tháng
< 50 lần/ phút
trẻ 12 tháng – 12 tuổi
< 40 lần/ phút
trẻ > 12 tuổi
 Có triệu chứng : ngất, chóng mặt, hạn chế sinh hoạt, tim to, suy tim, vô tâm thu
> 3 giây trên ECG.
 Block A-V bẩm sinh.


LƯU ĐỒ XỬ TRÍ NHỊP TIM CHẬM



Nhòp tim chậm
1
Chậm tuyệt đối : nhòp tim < 60 lần/ phút
Chậm tương đối : nhòp tim chậm không tương xứng với
tình trạng bệnh lý hoặc tuổi hoặc nguyên nhân gây
bệnh

Đánh giá ban đầu theo thứ tự ABCD
 Đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn
 Bảo đảm thông khí an toàn
 Chuẩn bò máy monitor theo dõi ECG + máy phá rung
Đánh giá kế tiếp theo thứ tự ABCD
 Bệnh nhân có cần giúp thở không?
 Cho thở O2 – thiết lập đường truyền TM – gắn monitor – truyền dòch
 Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, SpO2, theo dõi huyết áp

 Đo ECG 12 đạo trình
 X quang ngực thẳng tại giường
 Hỏi bệnh sử – Khám lâm sàng
 Tìm nguyên nhân (các chẩn đoán phân biệt)

Có nguy cơ vô tâm thu không?
 Tiền căn có bò vô tâm thu
 Block A-V độ II – Mobitz II
 Ngưng tim > 3 giây
 Block A-V độ III, QRS dãn rộng

KHÔNG

Có dấu hiệu hoặc triệu chứng nguy hiểm?

Đau ngực, thở gấp, rối loạn tri giác

HA thấp1, sốc, ứ huyết phổi, suy tim

Nhòp tim < 40 lần/ phút

Loạn nhòp thất
KHÔNG

CÓ






Atropin2 IV : 0,02 mg/ kg
Tối thiểu : 0,1 mg/ liều
Tối đa : 0,5 mg/ liều (trẻ em)
1 mg/ liều (thiếu niên)
Có thể lặp lại mỗi 3-5 phút
Tổng liều  0,04 mg/ kg (trẻ em)

3 mg (thiếu niên)

CÓ





Atropin2 IV : 0,02 mg/ kg
Tối thiểu: 0,1 mg/ liều
Tối đa : 0,5 mg/ liều (trẻ em)
1 mg/ liều (thiếu niên)
Có thể lặp lại mỗi 3-5 phút
Tổng liều  0,04 mg/ kg (trẻ em)

3 mg (thiếu niên)

THEO DÕI

HỘI CHẨN TIM MẠCH
Hồi sức nội khoa
 Dopamin3 TTM

: 5-20 g/ kg/ phút
 Epinephrine4 TTM : 0,01-0,03 g/ kg/ phút
 Isoproterenol5 TTM: 0,01-0,5 g/ kg/ phút
Đặt máy tạo nhòp qua da
Đặt máy tạo nhòp tạm thời qua TM6

HỘI CHẨN TIM MẠCH
CÓ

ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ ?

KHÔNG


1. Huyết áp thấp được kết luận dựa trên bảng chuẩn huyết áp theo tuổi.
2. Atropin
 Khoảng thời gian cho phép lặp lại thay đổi từ 3-5 phút. Khoảng thời gian này thay
đổi tuỳ tình trạng và cơ đòa bệnh nhân.
 Đôi khi không có hiệu quả trong block A-V độ II - Mobitz II (cao độ) và block A-V
độ III. Ngược lại nó có thể gây tăng block A-V, giảm đáp ứng thất và tụt huyết áp.
3. Dopamin phải được bắt đầu ở liều 5g/ kg/ phút, có tác dụng  và 1 adrenergic.
4. Epinephrine phải được bắt đầu ngay, thay cho Dopamin, nếu nhòp tim quá chậm và
tụt huyết áp.
5. Isoproterenol phải được sử dụng hết sức cẩn thận. Phải cân nhắc giữ a lợi và hại. Nó
làm tăng nhòp tim nhưng có thể gây tăng tiêu thụ oxy cơ tim và dãn mạch ngoại biên. Do
đó Isoproterenol sẽ :
 Chỉ đònh trong : nhòp tim chậm không có triệu chứng
 Chống chỉ đònh tuyệt đối trong : ngưng tim
 Chống chỉ đònh tương đối trong : nhòp tim chậm có triệu chứng kèm tụt huyết áp
Chú ý : Khi chưa đặt máy tạo nhòp, không được dùng Lidocaine cho những trường hợp

block nhó thất độ II, III có nhòp thất thoát nút.