CÁC BẰNG CHỨNG HIỆN TẠI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

TỔNG
NG QUAN LÂM SÀNG
NG

CÁC BẰNG
NG CHỨNG
NG HIỆN TẠI
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH
NH KAWASAKI Ở TRẺ EM
BS ĐỖ NGUYÊN TÍN
Bộ Môn Nhi- ĐH Y dược TP. HCM



TỔNG
NG QUAN BỆNH
NH KAWASAKI
Viêm mạch
ch máu hệ thống
ng không đặc hiệu cấp tính
Thường
ng xảy ra ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Tự giới hạn
Di chứng
ng ĐMV rất nguy hiểm
Nguyên nhân, cơ chế bệnh
nh sinh không rõ,
IVGG có hiệu quả, nhưng cơ chế: chưa rõ
Tương lai là nguyên nhân chính trong bệnh
nh tim mắc phải
ở trẻ em, thay cho thấp tim

LỊCH SỬ BỆNH
NH KAWASAKI
1/1961: ca đầu tiên.
1961-1967 : 50 BN hội chứng
ng da niêm hạch
ch.
1967: Tomisaku Kawasaki mô tả bệnh
nh Kawasaki.
Từ đó bệnh
nh được chú ý và phát hiện trên khắp thế giới
Thâïp niên 70: 10 tử vong ở trẻ < 2tuổi tại Nhật
1976 Melish mô tả 16 trường
ng hợp Hawaii .
1976 Melish và Kawasaki đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
1993 AHA và CDC đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki
1967-1999 khoảng
ng 140 000 ca Kawasaki.


BẰNG
NG CHỨNG
NG DỊCH TỄ
Nguyên nhân (nhiễm trùng
ng, toxic shock syndrome,
miễn dòch…): không rõ, không có bằng
ng chứng
ng.
Yếu tố dich tễ của bệnh

nh Kawasaki?


BẰNG
NG CHỨNG
NG DỊCH TỄ
Tuổi: CDC: 50% < 2 tuổi, 80% < 5 tuổi và 90% < 8 tuổi.
nhiều nhất 6-11th (Nhật),18
t),18-24th (Mỹ).
). trung bình: 2.3 tuổi.
Giới : nam/ nữ :1.4 : 1(Nhật),
t), 1.5:1(Mỹ ). Lý do không rõ
Đòa dư: nước đang phát triển > phát triển. Lý do không rõ
Chủng
ng tộc: châu (Nhật). Lý do không rõ
Mỹ: 5 / 100.000 (chủng
ng tộc Châu Á )
1.5 /100.000 (chủng
ng tộc Châu Phi – Mỹ)
1 / 100.000 (chủng
ng tộc châu u )
Việt Nam: tần suất cao, chưa có khảo sát quốc gia


BẰNG
NG CHỨNG
NG DỊCH TỄ
Mùa: mùa đông và mùa xuân. Chúng
ng tôi gặp quanh năm
Có những trận dòch

Di truyền, gia đình: chưa xác đònh mối liên quan
Tác nhân nhiễm trùng
ng: chưa được xác đònh rõ ràng
ng
Lây nhiễm: chưa có bằng
ng chứng
ng


BẰNG
NG CHỨNG
NG DỊCH TỄ
Đặc điểm dòch tễ
Có những vùng
ng xuất hiện bệnh
nh với tần suất cao
Có theo mùa
Có những trận dòch
Tính cấp tính và tự giới hạn
Gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng
ng, miễn dòch…
Không có đủ bằng
ng chứng
ng ủng
ng hộ cho nguyên nhân nào.


BẰNG
NG CHỨNG
NG SINH BỆNH

NH HỌC
VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH TẾ BÀO
Nhiều nghiên cứu cho kết quả rất khác nhau
Tăng lympho T CD4, giảm CD8, tăng tỷ lệ CD4/ CD8.
Tăng CD8 sau đó lắng
ng tụ ở các mạch
ch máu, CD4 bình
thường
ng
Giảm CD4
Tăng thụ thể TB lympho T Vβ2 và Vβ8 giai đoạn cấp
Chưa có bằng
ng chứng
ng


BẰNG
NG CHỨNG
NG SINH BỆNH
NH HỌC
VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH DỊCH THỂ
GĐ cấp: tăng cytokines, TNF-α , IL-1, IL-6, interferon-γ
⇒ tổn thương nội mạc .
GĐ cấp: giảm IgG: điển hình Kawasaki
GĐ bán cấp: tăng IgG,IgM, IgA ,IgE.
Mức độ ảnh
nh hưởng
ng của các yếu tố chưa rõ
Chưa đủ bằng
ng chứng

ng


BẰNG
NG CHỨNG
NG SINH BỆNH
NH HỌC
VAI TRÒ CỦA SIÊU KHÁNG
NG NGUYÊN
Siêu kháng
ng nguyên gây đáp ứng
ng miễn dòch giống
ng như
kháng
ng nguyên thông thường
ng nhưng mạnh
nh hơn rất nhiều
Quá trình hoạt hóa hệ miễn dòch tương tự toxic shock
syndrome do yếu tố TSST.
Tăng thụ thể TB lympho T Vβ2 và Vβ8 giai đoạn cấp .
Vai trò siêu KN vẫn còn là giả thiết. Một số nghiên cứu
đã cung cấp bằng
ng chứng
ng về vai trò của siêu KN nhưng
chưa đủ giải thích hết các cơ chế bệnh
nh sinh


PHYSIOPATHOLOGIC EVIDENCES

A: khởi đầu: hoạt hoá các tế bào đơn nhân, đa nhân, tiểu cầu và tế bào nội
mạc, tăng tính thấm mạch
ch máu.
B: sau đó: tổn thương lớp đệm, phá huỷ chất ngoại bào. Dày lớp áo trong,
tăng sinh tế bào cơ trơn.


BẰNG
NG CHỨNG
NG GIẢI PHẪU BỆNH
NH
Viêm mạch
ch máu không đặc hiệu các mạch
ch máu kích
thước nhỏ đến trung bình
Tổn thương cơ tim
Tổn thương nội mạc: phù nề, tổn thương, giảm chức
năng


BẰNG
NG CHỨNG
NG GIẢI PHẪU BỆNH
NH
Viêm mạch
ch máu: bằng
ng chứng
ng dựa trên tử thiết
-GĐ 1: GĐ cấp (0-12 ngày ): viêm cấp mạch
ch máu ở lớp

áo ngoài và trong của các TM & ĐM nhỏ, lớp áo giữa chưa tổn
thương, chưa thấy dãn ĐMV.
- GĐ 2: GĐ bán cấp (từ 12- 25 ngày ): viêm toàn mạch
ch,
tổn thương lớp cơ trơn mạch
ch máu, dãn ĐMV.
- GĐ 3: GĐ mãn (từ 26-40 ngày): tạo nốt, hạt trong lòng
ng
động
ng mạch
ch, không còn phản ứng
ng viêm.
- GĐ 4: GĐ di chứng
ng (từ ngày thứ 40): xơ hóa, hóa sẹo,
calci hóa, tạo huyết khối, thay đổi lòng
ng và gây hẹp lòng
ng ĐMV.


BẰNG
NG CHỨNG
NG GIẢI PHẪU BỆNH
NH
Tổn thương cơ tim: bằng
ng chứng
ng chưa rõ ràng
ng
Viêm cơ tim, viêm màng
ng ngoài tim, tẩm nhuận các tế
bào viêm trong hệ thống

ng dẫn truyền.
Cơ tim bò ức chế do các độc tố lưu hành
nh trong máu
hoặc từ các cytokines được hoạt hoá
Bất thường
ng co bóp của cơ tim, RLN.


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
nh Kawasaki của AHA và CDC.
(a) Sốt ≥ 5 ngày và có ít nhất 4 trong 5 tính chất sau:
(1) Viêm kết mạc mắt
(2) Thay đổi niêm mạc hô hấp trên: viêm hầu họng
ng; khô
nứt môi; lưỡi dâu.
(3) Biến đổi ở tứ chi: phù; bong vảy quanh móng
ng; bong
vảy ở tay và chân.
(4) Hồng
ng ban đa dạng
ng chủ yếu ở thân mình.
(5) Viêm hạch
ch lympho ở cổ điển hình.
(b) Không nghó đến bệnh
nh khác


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán bệnh
nh kawasaki theo tiêu chuẩn AHA
Khả năng chẩn đoán?


BẰNG
NG CHỨNG
NG LÂM SÀNG
NG
TRIỆU CHỨNG
NG CHÍNH
Triệu chứng
ng chính

Điển hình

Chúng
ng tôi

Không điển hình

Sốt cao trên 5 ngày

100%

100%

100%

Biến đổi đầu chi

90%

100%

48%

Hồng
ng ban đa dạng
ng

90%

89%

96%

Xung huyết kết mạc 96%

100%

78%

Thay đổiû môi, miệng
ng 98%

96%

85%

Sưng hạch
ch cổ cấp

61%

13%

50-75%


Figure 1. Rash of Kawasaki disease in a
7-month-old on the 4th day of illness.


Figure 2. Conjunctival injection, lip
edema, and erythema in a 2-year-old boy
on the 6th day of illness.


Figure 3. Erythematous and
edematous hand of a 11/2-year-old
girl on the 6th day of illness


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Khi có đầy đủ tiêu chuẩn: chẩn đoán Kawasaki.
Cần phân biệt với bệnh
nh khác

Triệu chứng

ng không đầy đủ: chẩn đoán dựa thêm vào:
Siêu âm tim
ESR và CRP


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
KAWASAKI ĐIỂN HÌNH
Đủ tiêu chuẩn của AHA:

KAWASAKI ATYPIC
Không đủ tiêu chuẩn của AHA

Sốt ≥ 5 ngày + 4/5 triệu chứng
ng

Sốt ≥ 5 ngày ≤ 3/5 TC chính +

chính

dãn mạch
ch vành
nh

Tỷ lệ : 64%.

Tỷ lệ : 36%.

1991-1994: 73%,

1991-1994: 27%,

1995-1997: 55%

1995-1997: 45%

KHÔNG NGHĨ ĐẾN BỆNH
NH KHÁC


TRIỆU CHỨNG
NG LÂM SÀNG
NG
TRIỆU CHỨNG
NG KHÁC
Biểu hiện hệ TKTW

90%

Viêm màng
ng não vô trùng
ng

50%

Viêm niệu đạo

60%

Bất thường
ng chức năng tim

60%

Rối loạn chức năng gan

40%

Viêm khớp

30%

Đau bụng
ng, tiêu chảy

25%

Các triệu chứng
ng này mặc dù hay gặp với tỷ lệ cao nhưng
không dùng
ng để chẩn đoán bệnh
nh


CẬN LÂM SÀNG
NG
ECG:
Giai đoạn cấp: viêm cơ tim với PR dài, điện thế
thấp, QT dài, thay đổi ST, RLN (23-56%). Nên đánh
nh
giá ít nhất 1 lần/ tuần.

Giai đoạn sau: TMCT, MNCT
ECHO tim :
Giai đoạn cấp: TDMNT 25%, RLCN tthu + ttrương,
Giai đoạn sau: dãn mạch
ch vành
nh
SA tim 2D cho kết quả chính xác 80-90%