TỔN THƯƠNG PHỔI TRONG BỆNH LÝ MÔ LIÊN KẾT, ĐH Y DƯỢC TP HCM

TỔN THƯƠNG PHỔI TRONG
BỆNH
NH LÝ MÔ LIÊN KẾT

PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH LAN

1


DÀN BÀI
ĐẠI CƯƠNG
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN
LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG
VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP THIẾU NIÊN
VIÊM ĐA CƠ, VIÊM DA CƠ

2


ĐẠI CƯƠNG
Những biểu hiện hô hấp trong nhóm bệnh lý thấp (Rheumatic
diseases) được xếp chung trong nhóm bệnh lý mô liên kết.
Chúng bao gồm rất nhiều nhóm bệnh lý khác nhau và gây tổn
thương nhiều vò trí từ đường hô hấp trên đến đường hô hấp dưới
với biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào bệnh lý căn bản.
Bảng 1: Những bệnh lý MLK thường có biểu hiện tổn thương tại phổi
Viêm khớp dạng thấp; Viêm khớp dạng thấp thiếu niên
Xơ cứng bì
Viêm đa cơ / viêm da cơ
Bệnh lý mô liên kết hỗn hợp
Bệnh mô liên kết không biệt hóa

Lupus đỏ hệ thống
Hội chứng Sjogren nguyên phát
3


ĐẠI CƯƠNG (tt)
Giới hạn trong phần trình bày này chúng
tôi chỉ xin đề cập đến những tổn thương
khu trú tại phổi ở 3 bệnh lý thường gặp
nhất trên lâm sàng là viêm khớp dạng
thấp thiếu niên, lupus đỏ hệ thống và viêm
cột sống dính khớp thiếu niên. Đây cũng là
3 bệnh lý có tỉ lệ tổn thương phổi cao và
biểu hiện lâm sàng đa dạng nhất.
4


VIÊM KHỚP DẠNG
NG THẤP THIẾU NIÊN
Viêm khớp dạng thấp thiếu niên biểu hiện
bằng tổn thương khớp đối xứng và nhiều
biểu hiện tổn thương ngoài khớp khác.
Theo Charlie Strange và Murray và Nadal,
tổn thương phổi trong viêm khớp dạng thấp
thiếu niên bao gồm:

5


BỆNH PHỔI LIÊN QUAN VỚI RA VÀ JRA

Charlie Strange
Bệnh phổi mô kẽ dạng thấp
Viêm phổi kẽ không đặc hiệu
Viêm phổi kẽ thông thường
Viêm tổ chức phổi không rõ nguồn gốc
Tổn thương nhu mô lan tỏa
Tràn dòch màng phổi xuất tiết
Viêm tiểu phế quản
Viêm tiểu phế quản tạo nang
Viêm tiểu phế quản co thắt
Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn
Dãn phế quản
Viêm phổi do Methotrexate
Viêm phổi do muối vàng
Viêm khớp sụn phễu với tắc nghẽn đường
hô hấp trên

Murray và Nadal
Xơ phổi mô kẽ
Viêm tổ chức phổi
Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn
Viêm tiểu phế quản tạo nang
Dãn phế quản
Viêm mạch máu
Chứng tạo nốt dạng thấp
Bệnh màng phổi
Bệnh viêm phổi kẽ lympho bào
Bệnh phổi do thuốc

6

1.

Dòch tễ:

1. XƠ PHỔI MÔ KẼ

Ưu thế ở trẻ trai (nam / nữ = 3 / 1)
Thường gặp ở những người HLA B8, HLA Dw3
Hút thuốc làm tăng nguy cơ xơ phổi ở người RA/JRA.
RF tăng cao và có nốt dạng thấp làm tăng tỉ lệ xơ phổi

2.

Giải phẫu bệnh:

Giai đoạn sớm, thâm nhiễm Lymphocyte vào mô kẽ, tạo
thành các nang lympho vónh viễn quanh phế quản, chứa
dày đặc tế bào lympho và trung tâm mầm. Diễn tiến sau
đó là xơ hóa, tạo thành các nang hay dạng tổ ong.
Xơ hóa mức độ nhẹ là biểu hiện thường gặp trong RA/JRA.
Một nghiên cứu có sinh thiết phổi ở người RA tự nguyện, tỉ
lệ xơ phổi 60%. Hình ảnh xơ chỉ thấy được 1- 5% trên X
quang đại thể ở những người RA trong nghiên cứu khác.
7


1. Xô phoåi moâ keõ (tt):
Figure 1.

Chest radiograph shows
characteristic features of
honeycomb lung. A network
of 2 - 3 mm cystic spaces
is distributed throughtout
the lung fields. This patient
with idiopathic pulmonary
fibrosis also had pulmonary
hypertension and was
receiving oxygen through a
transtracheal catheter.
8


1. Xơ phổi mô kẽ (tt):
3. Biểu hiện lâm sàng:
Bệnh nhân thường nhập viện trong bệnh
cảnh tâm phế mạn, tiên lượng thường xấu
với tỉ lệ tử vong trên 50%. Biểu hiện lâm
sàng là khó thở, xanh tím, rales nổ ưu thế
ở đáy phổi và triệu chứng của suy tim phải.
Ngón dùi trống, móng hình mặt kính đồng
hồ thường gặp hơn so với tổn thương phổi
do các bệnh mô liên kết khác.
X quang có hình ảnh xơ phổi lan tỏa 2 bên
9


2. VIÊM TỔ CHỨC PHỔI
Đúng hơn là “viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kèm

viêm tổ chức phổi”. Đặc trưng bởi các nốt của
mô hạt trong khoang phế nang vùng xa cho đến
các tiểu phế quản tận, với sự thâm nhiễm của các
tế bào lympho trên thành phế quản và mô kẽ phổi
xung quanh.
Biểu hiện lâm sàng như viêm phổi thực sự với tổn
thương đa ổ trên X quang và CT ngực.
Đáp ứng với corticoid tốt hơn so với viêm tiểu phế
quản tắc nghẽn. Tiên lượng, theo đa số tác giả
đều tốt. Một số ít bệnh nhân biểu hiện suy hô hấp
và tử vong dù điều trò tích cực.
10


2. Vieâm toå chöùc phoåi (tt)
Figure 2.
Chest radiograph of a
patient with bronchiolitis
obliterans organizing
pneumonia shows
bilateral peripheral
alveolar infiltrates. A
similar appearance is
seen in chronic
eosinophilic pneumonia.

11


3. VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẮC NGHẼN

Muray & Nadal, gọi là “viêm tiểu phế quản co thắt”.
Đặc trưng mô học bởi sự phá hủy thành phế nang do mô
hạt, suy yếu lớp mô nhầy và cuối cùng cấu trúc phế nang
được thay thế bằng mô sợi.
Có những chứng cớ khẳng đònh viêm tiểu phế quản tắc
nghẽn có lẽ được thúc đẩy bởi quá trình viêm xuất tiết.
Tình trạng viêm phế quản kéo dài được tìm thấy ở bệnh
nhân mới khởi đầu có triệu chứng lâm sàng. Sự hiện diện
của KN HLA B40 và DR1 tăng ở bệnh nhân viêm tiểu phế
quản tắc nghẽn liên quan với RA/JRA, nhưng không liên
quan với viêm tiểu phế quản tắc nghẽn thông thường.
Bệnh diễn tiến nhanh chóng và thường tử vong. Ngày nay,
có chỉ đònh CT scan ở bệnh nhân RA/JRA có biểu hiện tổn
thương phổi nhằm phát hiện nhóm bệnh nhân viêm tiểu
phế quản tắc nghẽn.
12


3. Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (tt)
2 yếu tố liên quan đến sự hình thành viêm tiểu phế
quản tắc nghẽn đã được mô tả.
Hội chứng Sjogren thứ phát là một yêú tố. Bất thường
trên mô học ở những ca này thay đổi từ thâm nhiễm
lympho bào quanh phế quản tới phá hủy cấu trúc các
đường dẫn khí nhỏ, tương tự hình ảnh thay đổi của
tuyến mang tai thấy trên bệnh nhân Sjogren.
Yếu tố tranh cãi nhiều hơn được mô tả là liên quan
giữa viêm tiểu phế quản tắc nghẽn và sử dụng
Penicillamine. Liên quan giữa tổn thương phổi và sử
dụng muối vàng cũng được báo cáo.

13


3. Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (tt)
Figure 3.
Chest radiograph of
a patient with
bronchiolitis obliterans
organizing pneumonia
shows bilateral
peripheral alveolar
infiltrates. A similar
appearance is seen in
chronic eosinophilic
pneumonia.
14


3. Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (tt)

Figure 4. Inspiratory and expiratory CT sections were obtained from a patient with
rheumatoid arthritis with obliterative bronchiolitis. A, The inspiratory image is
essentially normal. B, On the expiratory CT scan, there is extensive regional
inhomogeneity, the reduced density resulting from regional vasoconstriction or
regional gas trapping. C, A flow volume curve from the same patient as in A and
B shows marked elevation of total lung capacity (TLC) and residual volume (RV)
associated with characteristic concavity of the expiratory limb, indicating airflow
obstruction. D, This surgical lung biopsy specimen is from a patient with
obliterative bronchiolitis. A slit-like residual orifice is visible, but otherwise the
whole of this terminal bronchiole is effaced by dense fibrous tissue. Note 15that the

surrouding alveoli are nomal.


4. VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẠO NANG
VTPQ tạo nang đặc trưng bởi sự chèn ép các tiểu
PQ từ bên ngoài bởi các nang lympho tăng sinh.
VTPQ tạo nang thường gặp trong RA hơn các bệnh
MLK khác và được tìm thấy trong mẫu sinh thiết
phổi ở bệnh nhân RA có xơ phổi kẽ. Chưa rõ
nguyên nhân sinh bệnh, cũng không rõ các yếu tố
tiền đề cho sự hình thành VTPQ tạo nang.
Diễn tiến của VTPQ tạo nang thường đưa đến xơ
phổi mô kẽ với hình ảnh lưới hay lưới hạt trên XQ
ngực. Giảm chức năng phổi có thể theo kiểu co
thắt hay hạn chế. Bệnh hiếm gặp trong RA, nhưng
cần phát hiện sớm vì đáp ứng với corticoid rất tốt.
16


5. DÃN PHẾ QUẢN
Suất độ của DPQ thường gặp trong RA/JRA hơn
các bệnh MLK khác. Trong một hồi cứu y văn
gần đây, có 289 bệnh nhân DPQ liên quan với
RA được báo cáo từ năm 1928. 90% có kèm theo
các biểu hiện toàn thân khác. Trong một nghiên
cứu khác, DPQ trên CT scan chiếm tỉ lệ 30%
trong tổng số 50 bệnh nhân có XQ ngực bình
thường. Bệnh ít tiến triển và ít đưa đến suy giảm
chức năng phổi vónh viễn hơn DPQ vô căn.
17

6. VIÊM MẠCH
CH MÁU PHỔI
Viêm mạch máu phổi ít gặp trong RA/JRA
so với các bệnh lý viêm mạch máu hệ
thống khác.
Cao áp phổi do tổn thương mạch máu phổi
cũng hiếm gặp trong RA/JRA, ngay cả trên
những bệnh nhân có viêm mạch máu trên
tử thiết. Xuất huyết phế nang cũng hiếm
gặp trong RA/JRA.
18


7. TẠO NỐT DẠNG
NG THẤP TRONG PHỔI
Tìm thấy với tỉ lệ < 1% bệnh nhân RA / JRA.
Có thể đơn độc hay nhiều nốt.
Các nốt có giới hạn rõ với các cấu trúc xung quanh
bởi các mô sợi. Bên trong có chứa các chất hoại tử
và thâm nhiễm lympho bào. Sự tạo lập các nang
do các nốt thường gây ho ra máu hay tràn khí
màng phổi do vỡ các nốt vùng sát màng phổi.
Suy hô hấp có thể do sự thâm nhiễm lan tỏa các
nốt nhỏ trong phổi. Đa số không có biểu hiện lâm
sàng, chỉ thấy trên XQ với kích thước thay đổi tùy
theo hoạt tính của bệnh.
19

8. BỆNH
NH MÀNG
NG PHỔI
Gần 50% bn có tổn thương màng phổi trên tử thiết,
20% có tiền sử đau kiểu màng phổi.
TDMP chiếm < 5%, thường gặp ở giới nam, đa số
không có triệu chứng và chỉ phát hiện nhờ XQ ngực.
Một số ít bn có biểu hiện đau ngực và sốt kéo dài.
Cần loại trừ viêm mủ màng phổi.
Bệnh thường diễn tiến mãn tính với hình ảnh XQ
không thay đổi trong nhiều năm. Một số ít có biểu
hiện cấp tính với tràn dòch màng tim kèm theo đợt
bùng phát của viêm khớp.
Dòch màng phổi thường là dòch tiết với đường và pH
giảm, tăng lympho bào. Nồng độ RF trong dòch
màng phổi tùy thuộc vào nồng độ trong huyết tương.
20


9. NHỮNG BIẾN CHỨNG
NG KHÁC TRÊN PHỔI:
Những tổn thương phổi khác trong RA/JRA hiếm gặp:
+ Viêm phổi mô kẽ thâm nhiễm lympho bào là tổn thương
thỉnh thoảng thấy khi tử thiết phổi và đáp ứng thay đổi với
corticoid.
+ Xơ hóa đỉnh phổi
+ Thành lập hang trên vùng đỉnh phổi mà không có tạo nốt.
+ Nhiễm trùng hô hấp dưới: viêm phế quản phổi thường là
tổn thương giai đoạn cuối và là nguyên nhân tử vong trong 15

- 20% ở bệnh nhân RA.
+ Viêm phổi kẽ diễn tiến nhanh
+ Viêm phổi đông đặc có thể diễn tiến nhanh chóng giống
như hội chứng suy hô hấp cấp, thường đáp ứng với steroid,
nhưng tiên lượng nhìn chung xấu vì khuynh hướng phục hồi
với corticoid giảm dần.
21


10. TỔN THƯƠNG PHỔI DO THUỐC
Bệnh phổi do thuốc là vấn đề đặc biệt trong RA/JRA
do sử dụng rộng rãi Methotrexate trong thực hành LS,
gặp trong 3 - 18% bn. Viêm phổi do MTX có khả
năng đe dọa tính mạng. Bệnh biểu hiện với ho, khó
thở, sốt, ran phổi lan tỏa. XQ và CT cho hình ảnh
thâm nhiễm khu trú hay lan tỏa. Bệnh diễn tiến bán
cấp, thường tổn thương trước đó hai tháng mới được
phát hiện. 50% bệnh được phát hiện trong vòng 4
tháng sau khi sử dụng MTX. Đôi khi bệnh cũng có thể
diễn tiến cấp tính. Bệnh cần được lưu ý ở bn có tổn
thương phổi và có sử dụng MTX vì triệu chứng XQ
không đặc hiệu và đáp ứng tốt với corticoid. Tử vong
15 - 20%.
22


10. Tổn thương phổi do thuốc (tt):
Tổn thương phổi do Sulfasalazine, muối vàng và
D-penicillamine cũng đã được báo cáo. Tổn
thương phổi do Sulfasalazine hiếm gặp, thường ở

thùy trên.
Tổn thương phổi do muối vàng tạo các hang
dính với cây phế quản lân cận, thấy rõ trên CT
và thường có kèm theo sốt, hồng ban da, lượng
yếu tố dạng thấp thường thấp.
Tổn thương phổi do muối vàng và Sulfasalazine
phục hồi khi ngưng điều trò hoặc với corticoid.
23


11. Điều trò các tổn thương tại phổi
Điều trò tổn thương phổi tùy thuộc từng cá nhân.
Các tổn thương tạïi đường dẫn khí có thể đáp ứng
tốt với corticoid ngắn ngày, trong khi đông đặc phổi
cần corticoid liều cao.
Đôi khi cần phối hợp UCMD (tổn thương phổi
không do thuốc): methotrexate, azathioprine,
cyclosporine.
Viêm tổ chức phổi và viêm phổi do methotrexate
thường đáp ứng tốt với điều trò Steroids.
VTPQ tạo nang và viêm phổi thâm nhiễm lympho
bào có diễn tiến thay đổi.
24


LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG:
NG:
Những tổn thương phổi trong lupus đỏ hệ thống bao gồm
Tổn thương phổi do Lupus
Bệnh phổi lan tỏa

Tình trạng co thắt ngoài phổi
Xuất huyết phế nang lan tỏa
Tăng áp phổi
Bệnh màng phổi
25