tiếp cận trẻ tiêu chảy cấp có nôn ói nhiều, ĐH Y DƯỢC TP HCM

TCC
ThS BS Nguyễn Trọng Trí
I. ĐẠ ƯƠ G
1. Định nghĩa
- Ói: là sự tống xuất hoàn toàn hay một phần chất chứa trong dạ dày ra ngoài qua
đường miệng, có kết hợp sự co thắt cơ bụng và cơ thành ngực.
i tất c mọi thứ: là tr ói nhi u lần li n tục, ói n ng đến mức kh ng gi lại được
bất cứ thứ g n vào ho c b vào, th m chí c nư c uống và thuốc. y là một dấu
hiệu nguy hi m toàn th n khó đ nh gi , có th h i bà m tr ói bao nhi u lần, m i
lần nuốt thức n và nư c tr có ói ra ngay kh ng i ra nh ng thứ g , lượng ói ra
so v i lượng n vào như thế nào Nếu bà m nói tr ói tất c mọi thứ, n n đ ngh
bà m đ t cho tr uống và quan s t x m tr có thực sự ói ra ngay hay kh ng.
2.
-

ng nh nh
h
i là triệu chứng g p trong rất nhi u bệnh l kh c nhau, t bệnh tại đường ti u
hóa cho đến bệnh ngoài đường ti u hóa.
c biệt trong bệnh Ti u ch y cấp, thường ch ng ta hay g p tr v i triệu chứng
ti u l ng nhi u, tuy nhi n có một số trường hợp kh i đầu T
ch là triệu chứng
n n ói, ho c trong diễn tiến bệnh T
lại xuất hiện triệu chứng n n ói nhi u.
Trong nh ng trường hợp đó, vấn đ quan trọng là làm sao nh n biết n n ói này là
triệu chứng c a bệnh T , hay ói do một nguy n nh n nào kh c, nhất là nh ng
bệnh l ngoại khoa - chấn thương cần cấp cứu ngay.
i bệnh s và kh m l m
sàng c n th n là ch a khóa đ loại tr ói do c c nguy n nh n kh c. Ngoài ra trang
b th m c c kiến thức bệnh l Ngoại khoa, hấn thương, bệnh h hấp, tim mạch,
nội tiết, chuy n hóa g y ói... gi p người thầy thuốc có th đ nh gi nguy n nh n

ói tr n tr b T .

II. LÂM SÀNG
1. B nh sử: n
n h
h ng n n n
h n
h ng
h
nh
nh sử
ng
n nh n g
h
nh gi trong qu tr nh bệnh tr có dấu hiệu nguy hi m toàn th n kh ng li b
khó đ nh thức, n n ói tất c mọi thứ, b n uống, co gi t
i đ c đi m c a triệu chứng n n ói thời đi m xuất hiện, thời gian ói, số lần
ói giờ, màu sắc và số lượng chất ói ra, ki u ói... và quan trọng nhất là c c triệu
chứng đi k m v i ói đ đ nh hư ng nguy n nh n th o thứ tự ưu ti n:

:
+
ng ruột ngoài ói tr có khóc th t, ti u m u?
+ Tắc ruột bí trung đại tiện? chư ng bụng? chất ói như ph n?
+ i m ruột th a sốt đau bụng rối loạn ti u ti u?

1












: tr có t , đ nh nhau v i bạn ho c tai
nạn sinh hoạt trư c khi kh i ph t ói kh ng nhức đầu li b ho c kích
thích?
n
: sốt nhức đầu tr l n? kích thích
quấy khóc qu mức tr nh ? co gi t rối loạn tri gi c thóp ph ng ho c
c gượng?
đ y là nguy n nh n g y ói
thường g p tr nh ): tr có sốt, ho kh kh , khó th , s m i, ngh t m i
i trong trường hợp này thường xuất hiện sau ho.
: tím t i, khó th , mệt, nhợn ói nhi u
hơn là n n ói thực sự. h m i xuất hiện ho c ph t ng l n tr n tr đ biết
bệnh tim trư c đó.
: sốt cao lạnh run đau bụng, đau
h ng lưng tr l n ti u đau, ti u r t, ti u khó tr nh quấy khóc khi đi
ti u ti u m u?
:
+
n nhi u, ti u nhi u, sụt c n nhanh, rối loạn tri gi c trong nhiễm
c ton Ti u đường
+ N n ói, co gi t, rối loạn tri gi c sau b a n nhi u đạm ho c nh n đói
tr rối loạn chuy n hóa acid amin ho c rối loạn chu tr nh ur .

:
+ i m đường ti u hóa tr có đau ki u hội chứng dạ dày t tràng,
đau qu n m t ho c đau ki u vi m tụy cấp?
+ Nhiễm tr ng tại đường ti u hóa sốt ti u ch y?
+ Ngộ độc thức n nhi u người c ng b , ki u đau qu n bụng, có th
k m sốt, ti u l ng?
+ ối loạn chức n ng đường ti u hóa

n sử:
- Chú ý khai th c ti n c n chấn thương, tai nạn sinh hoạt, c c thức n ho c thuốc
d ng trư c đó, ti n s bệnh nội tiết chuy n hóa trong gia đ nh.
- Ti n s kinh nguyệt b g i v thành ni n.
3. Kh
sàng: Mụ
h
sàng nh nh n n nh
nhằ
nh g
n
sa
a.
:
rẻ
d
ặ
ầ
ứu ngay không: Suy h hấp ho c Sốc, bằng c ch
đ nh gi sinh hiệu, t ng trạng ngay khi tiếp x c tr .
rẻ d
ớ :

+ Tri gi c v t v kích thích ho c li b , khó đ nh thức, mất tri gi c.
+
n n ng lượng d ch mất đi tương đương % trọng lượng cơ th b sụt gi m
+ Mắt tr ng
+ Uống h o hức, kh t ho c kh ng uống được, uống k m,.
+ Dấu v o da mất rất ch m >2 gi y) ho c mất ch m < 2 gi y)
2.

2


-

rẻ

d

ủ

á

ứ

á

: ặ

ứ

á

ạ Natri m u co gi t, li b , h n m
ạ ali m u: bụng chư ng, liệt ruột, gi m trương lực cơ…
ối loạn ki m toan th nhanh s u, m i kh đ , m phế bào ngh r và th
ạ đường huyết v m h i, da nhợt, nh p tim nhanh, run gi t chi, rối loạn tri
giác, co gi t, h n m .
+ Suy th n cấp ti u ít, ph , cao huyết p, l đ .
rẻ
:
rẻ
d
ớ
rẻ
á.
b. Nguyên nhân gây N
:
+
+
+
+

-

+
+
+
+
+
+
+

+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
-

:
h
khi kh m bụng cần bộc lộ hết v ng bụng đến b n đ quan s t x m có
tho t v b n ngh t, t m dấu hiệu xoắn tinh hoàn b trai.
Th m kh m bụng t m đi m đau khu tr , dấu hiệu đ kh ng thành bụng, ph n
ứng ph c mạc...
h m h u m n trực tràng tất c nh ng tr ói k m đau bụng.
ầ
ặ
:
T m dấu hiệu x y x t, bầm tím tr n cơ th , nhất là v ng đầu, g y, bụng và
lưng.
Dấu hiệu yếu liệt, c gượng.
Soi đ y mắt t m dấu hiệu ph gai th trong c c trường hợp nghi ngờ.
Dấu hiệu đ kh ng, ph n ứng thành bụng, tràn m u bụng.
:

Sốt, t m dấu hiệu thóp ph ng, c gượng trong VMN
Dấu hiệu yếu liệt khu tr , t ng p lực nội sọ Tam chứng ushing t ng huyết
p, nh p tim ch m, rối loạn h hấp) trong trường hợp MN có biến chứng
ho c có khối cho ng ch xuất huyết n o, u n o...)
:
ếm nh p th x m có th nhanh, t m dấu hiệu r t l m ngực n ng
T m tiếng th rít, th kh kh , ngh ran ph i
ọng sưng đ , có m m i đục? ch y m tai...
:
Tr có tím trung ương dấu hiệu t nh mạch c n i gan to đau ph ch n?
Tiếng tim mờ, nh p tim nhanh, có gallot, có m th i...?
r
:
ó dấu hiệu chạm th n có cầu bàng quang?
M l s o, vi m h p da quy đầu b trai, khí hư m đạo b g i
:
T m dấu hiệu toan chuy n hóa n ng tr kh ng có ti u ch y rối loạn tri gi c?
àng da, gan l ch to dấu hiệu bệnh n o gan?
:
3


n đau thượng v trong DD ho c T
vàng da, gan l ch to trong nhiễm tr ng
đường m t?
Dấu hiệu c c m ng bầm tím quanh rốn hay h ng lưng trong T (Cullen and
Turner sign).
Ti u ch y cấp thường triệu chứng n n ói thuy n gi m sau khi tr bắt đầu ti u
ch y, tuy nhi n một số trường hợp ói t ng l n trong l c đang ti u ch y nhi u cần
ch

biến chứng hạ kali m u chư ng bụng, liệt ruột, yếu cơ, tho i l i v n động
tr nh ...) ho c do bệnh đi k m l ng ruột, vi m màng n o, vi m ph i...).
LÂM SÀ G
X t nghiệm cơ b n
+
uyết đ
+ Soi phân
X t nghiệm đ nh gi mức độ n ng c a biến chứng Dextrotix, Ion đ , N th n,
đường huyết, khí m u động mạch… khi l m sàng nghi ngờ có c c biến chứng này.
X t nghiệm t m nguy n nh n: t y
h
nh
sàng ngh đến nhóm
nguyên nh n nào mà chọn x t nghiệm ph hợp
+ Si u m bụng khi chưa loại tr l ng ruột, vi m ruột th a ...
+ X bụng đứng kh ng s a soạn khi nghi ngờ tắc ruột.
+ T scan sọ n o khi nghi ngờ chấn thương đầu ho c u n o

III.
-

-

Ẩ ĐOÁ
Sau khi loại tr ói do c c nguy n nh n kh c, ch n đo n bệnh T
nhi u nên lưu :
1. Ti u ch y cấp do t c nh n g virus, vi tr ng ho c t c nh n kh c
2. h n độ mất nư c.
3. Biến chứng kh c nếu có):
ưu biến chứng hạ ali m u

4. g
h
ường ống
nh
5. Bệnh l kh c đi k m nếu có)

IV.

V.

tr k m n n ói

Ê
Ẩ
VỆ
Tr T
k m n n ói nhi u d chưa mất nư c c ng n n cho tr lưu lại th o d i ít
nhất
giờ tại ph ng kh m đ đ nh gi kh n ng thất bại đường uống trư c khi
cho đi u tr ngoại tr . Nếu tr v n n n ói nhi u sau khi đ được hư ng d n k
thu t uống đ ng ho c có mất nư c tiến tri n, cho nh p viện.
- Tr T
k m n n ói nhi u có mất nư c ho c biến chứng kh c.
- Tr T
k m n n ói nhi u mà chưa loại tr c c nguy n nh n g y ói kh c, nhất là
nhóm nguy n nh n Ngoại khoa - hấn thương.
-

VI. Đ
g

Ị:
n ắ

ị

n n

nh

4


-

-

VII.

Nếu tr có dấu hiệu sốc ho c mất nư c n ng, cần b d ch ngay qua đường truy n
TM th o ph c đ .
Tr có mất nư c n n ói nhi u x m như thực sự "Th
ường ống", n n
b d ch th o ph c đ B qua đường t nh mạch họn lựa d ch truy n, tốc độ, thời
gian truy n... x m bài B d ch và điện gi i trong bệnh T ). Trong trường hợp
này cần lưu b lượng d ch tiếp tục mất bằng c ch c n ph n và chất ói.
Tr kh ng mất nư c nhưng n n ói nhi u, th o d i có
g
h
ường

ống", v n có th b d ch th o ph c đ
đường uống, tuy nhi n cần lưu :
+ Th o quan đi m c a
, kh ng s dụng thuốc chống ói tr n bệnh nh n ti u
ch y, ch hư ng d n bà m k thu t uống đ ng cho tr uống bằng ly và
mu ng, đ t ch m, nếu tr ói cho tr ngưng uống kho ng ph t sau đó đ t lại
ch m hơn. Nếu tr v n tiếp tục ói kh ng uống được, b d ch qua đường t nh
mạch.
+
uan đi m c a ội nhi khoa h u u khuyến c o có th s dụng thuốc chống
ói ndans tron, c c nghi n cứu
h u u cho thấy thuốc này có hiệu qu , an
toàn và kh ng g y nh hư ng đến tiến tr nh b d ch qua đường uống.
+ Trong trường hợp quyết đ nh cho tr b d ch qua đường uống, cần th o d i s t,
kh m lại sau 2 - giờ đ đ nh gi kh n ng thất bại đường uống, t nh trạng
mất nư c và kh n ng ói do c c nguy n nh n kh c.

ƯỚ G DẪ
O
Â
Â
ư ng d n bà m k thu t uống đ ng gi p tr gi m ói
ư ng d n bà m nguy n tắc đi u tr ti u ch y tại nhà
+
ư ng d n bà m cho tr uống th m d ch, c ch pha
S
+
ư ng d n cho tr n khi ti u ch y và sau khi hết ti u ch y, kh ng ki ng n.
+ Nhắc bà m cho tr uống b sung kẽm đ li u
+

ư ng d n bà m khi nào tr lại t i kh m ho c kh m ngay.
ư ng d n cho th n nh n c c biện ph p ph ng ti u ch y
 Nu i con bằng s a m

hế độ dinh dưỡng

a tay thường quy
 Thực ph m an toàn
 S dụng hố xí và x l ph n an toàn
 h ng bệnh bằng vacxin
-

VIII. THEO DÕI
- Tr T
k m ói nhi u cần được th o d i s t, hư ng d n th n nh n b o nh n vi n
y tế ngay khi tr có nh ng bi u hiện sau
+
i tất c mọi thứ sau n.
+ Tr n n rất kh t
+
n uống k m ho c b b
+ Tr đ mệt hơn, sụt c n nhanh
+ Có máu trong phân.

5


+

o gi t.

6