LƯU ĐỒ TIẾP CẬN TRẺ ĐAU BỤNG MẠN, ĐH Y DƯỢC TP HCM

TIẾP CẬN CHẨN ðOÁN TRẺ ðAU BỤNG MÃN
VÀ XỬ TRÍ CÁC VẤN ðỀ LIÊN QUAN H.PYLORI
ThS Nguyễn Trọng Trí


1. Tiếp cận chẩn ñoán trẻ ñau bụng mãn:

THEO DÕI LÂM SÀNG
KHÔNG TẦM SOÁT


2. Các dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể gây ñau bụng mãn:
A. Triệu chứng cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ ñau bụng mãn
Tuổi < 5 tuổi
ðau ngoài ñiểm quanh rốn
Cơn ñau thức giấc buổi tối
Ói mửa nặng
Sụt cân không rõ nguyên nhân
ðường tăng trưởng ñi xuống
Ói máu, tiêu máu
Tiêu chảy kéo dài nặng
Tiểu khó, tiểu máu
Khó nuốt
ðau khớp
Sốt không giải thích ñược
Tiền sử gia ñình có người bệnh viêm ruột mạn, ung thư dạ dày
B. Dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ ñau bụng mãn
Ấn ñau ¼ trên phải hoặc ¼ dưới phải.
Sờ thấy khối ở bụng
Gan to
Lách to

Ấn ñau trên cột sống hoặc góc sườn cột sống.
Bất thường quanh hậu môn.
Các dấu hiệu thực thể bất thường khác
C. Dấu hiệu CLS cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ ñau bụng mãn
Máu ẩn trong phân (+)
Tốc ñộ lắng máu tăng
BC/máu tăng


Thiếu máu
Giảm albumin/máu
3. Chỉ ñịnh nội soi dạ dày tá tràng:

Nội soi cấp cứu

Nội soi chẩn ñoán

Nội soi ñiều trị

Xuất huyết tiêu hóa

ðau thượng vị tái diễn

Lấy dị vật

Nuốt chất ăn mòn

Nuốt khó/Nuốt ñau

Chích xơ TMTQ

Nuốt dị vật

Ói mửa nặng kéo dài

Mở dạ dày ra da

Thiếu máu/Máu ẩn phân

Chích cầm máu

Sụt cân

Nong thực quản

Tiêu chảy kéo dài

Cắt polyp

Sang thương niêm mạc trên XQ

Chích Botox

Khối choáng chổ trên phim XQ
Hội chứng Peutz Jegher
Tiền sử gñình có người K dạ dày

Practical pediatric gastrointestinal endoscopy 2007

4. Xử trí trẻ khi có chỉ ñịnh nội soi dạ dày tá tràng:

a. Nếu trẻ có triệu chứng lâm sàng nặng: Nhập viện nội soi sớm
b. Nếu trẻ không có triệu chứng lâm sàng nặng: cho thuốc ñiều trị triệu chứng trong
thời gian chờ nội soi, không cho PPI, trừ khi trẻ có hội chứng dạ dày tá tràng ñiển
hình, nhưng phải ngưng PPI ít nhất 2 tuần trước nội soi.
5. Tiêu chuẩn chẩn ñoán nhiễm H.pylori:
a. Cấy dương tính
b. Mô học và Clo test cùng dương tính
c. Mô học (hoặc Clo test) + Kháng nguyên phân cùng dương tính
d. Mô học (hoặc Clo test) + XN hơi thở cùng dương tính
6. Chuẩn bị bệnh nhân trước nội soi:
a. Ngưng PPI ít nhất 2 tuần trước nội soi nếu trước ñó có sử dụng


b. Buổi sáng ngày nội soi dặn bệnh nhân nhịn ăn uống, cho bệnh nhân làm XN tiền
phẫu + XN kháng nguyên phân.
c. Nội soi ñánh giá sang thương dạ dày tá tràng theo hệ thống phân loại Sydney.
Sinh thiết 3 mẫu NM dạ dày theo lưu ñồ ñể làm XN Clotest (mẫu 2) và GPB (mẫu 1
và 3).

7. Xử trí bệnh nhân sau nội soi:
a. Bệnh nhân có loét ñường tiêu hóa + Clo test (+): Cho phác ñồ tiệt trừ H.pylori
ngay, hẹn tái khám 02 tuần, dành thời gian dặn dò bệnh nhân cách sử dụng thuốc
ñúng. Tiếp tục sử dụng PPI ñủ 02 tháng sau khi hoàn tất phác ñồ tiệt trừ Hp.
b. Bệnh nhân có loét ñường tiêu hóa + Clo test (-): cho PPI + thuốc băng niêm mạc,
hẹn tái khám 01 tuần tại phòng khám Tiêu Hóa, kết quả GPB và kháng nguyên phân
sẽ ñược trả về phòng khám. Nếu có bất kỳ kết quả (+), cho phác ñồ tiệt trừ Hp. Nếu
cả 3 xét nghiệm ñều (-), cần chú ý khả năng Viêm dạ dày tăng Eosinophil hoặc
Crohn, ñiều trị PPI 02 tháng và nội soi kiểm tra.
c. Bệnh nhân không có loét ñường tiêu hóa: cho thuốc ñiều trị triệu chứng, hẹn tái
khám 01 tuần. Tại phòng khám, khi có ñủ kết quả xét nghiệm Hp, nếu ñủ tiêu chuẩn

nhiễm Hp, tùy sang thương nội soi sẽ quyết ñịnh có tiệt trừ Hp hay không (Xem chỉ
ñịnh tiệt trừ Hp). Cần dành thời gian giải thích và tư vấn cho người nhà trước khi
ñiều trị. Nếu trẻ không có chỉ ñịnh tiệt trừ Hp, cần tìm thêm nguyên nhân gây ñau
bụng khác.


8. Chỉ ñịnh tiệt trừ H.pylori:
a. Nhiễm H pylori + Loét ñường tiêu hóa.
b. Nhiễm H pylori + người thân trực hệ bị ung thư dạ dày.
c. Nhiễm Hp + Thiếu máu thiếu sắt kháng trị ñã loại trừ các nguyên nhân khác.
d. Nhiễm Hp ñược chẩn ñoán bằng phương pháp dựa trên mẫu sinh thiết mà không
có loét ñường tiêu hóa, ñiều trị tiệt trừ Hp có thể xem xét nếu có: sang thương nốt,
viêm phù nề, sung huyết hoặc viêm xướt mức ñộ TB – nặng.
9. Phác ñồ lựa chọn tiệt trừ H.pylori:
a. Phác ñồ tiệt trừ ban ñầu:
PPI + Amoxicillin + Imidazole
Hoặc PPI + Amoxicillin + Clarithromycin
Hoặc Bismuth salts + Amoxicillin + Imidazole
Hoặc ñiều trị chuỗi (Sequential Therapy)
b. Liều lượng thuốc trong phác ñồ diệt trừ H. pylori:
Amoxicillin: 50mg- 100 mg/kg/ngày
Clarithromycin: 20mg/kg/ngày
Metronidazole: 20mg/kg/ngày
Bismuth (bismuth subsalicylate, bismuth subcitrate): 8mg/kg/ngày
PPI Omeprazole hay Esomeprazole: 1-2mg/kg/ngày
Tất cả các thuốc nên ñược dùng hai lần/ngày. PPI uống trước ăn ít nhất 30 phút,
thuốc phải ñược uống nguyên viên ñể tránh sự phá huỷ của acid dạ dày. Nếu phải
sử dụng liều nhỏ, cần chọn những chế phẩm có thể chia nhỏ liều (thuốc có công
nghệ vi nang kháng acide cho từng phân tử thuốc). Kháng sinh uống ngay sau ăn.
Trong phác ñồ có Bismuth, Bismuth uống sau ăn 01 giờ.

Thời gian ñiều trị là 14 ngày.
c. Chiến lược ñiều trị thay thế sau thất bại tiệt trừ:
PPI + Metronidazole + Amoxicillin + Bismuth.
PPI + Levofloxacin (Moxifloxacin) + Amoxicillin.
10. Theo dõi sau tiệt trừ H.pylori:
Tất cả bệnh nhân có chỉ ñịnh tiệt trừ Hp nên ñược ñánh giá khả năng tiệt trừ thành


công bằng XN kháng nguyên phân hoặc XN hơi thở sau khi hoàn tất liệu trình ñiều
trị và ñã ngưng Kháng sinh ít nhất 04 tuần, ngưng PPI ít nhất 02 tuần.
a. Bệnh nhân có loét ñường tiêu hóa:
Lâm sàng ổn + XN Hp (-): theo dõi lâm sàng, tái khám ñịnh kỳ
Lâm sàng còn ñau bụng/XHTH hoặc XN Hp (+): nội soi kiểm tra + Cấy Hp, làm
Kháng sinh ñồ.
b. Bệnh nhân không có loét ñường tiêu hóa:
Lâm sàng ổn + XN Hp (-): theo dõi lâm sàng, tái khám ñịnh kỳ
Lâm sàng ổn + XN Hp (+): theo dõi lâm sàng, tái khám ñịnh kỳ. XN ñánh giá lại
H.pylori khi có triệu chứng lâm sàng tái phát.
Lâm sàng còn ñau bụng + XN Hp (-): theo dõi lâm sàng, tìm nguyên nhân ñau
bụng khác.
Lâm sàng còn ñau bụng + XN Hp (+): nội soi ñánh giá lại và cấy H.pylori, hoặc tiệt
trừ Hp bằng phác ñồ 2.