ĐỖ THỊ BÍCH DIỆP PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC và HIỆU QUẢ TRONG điều TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU cầu TIÊN PHÁT ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN TRẺ EM hải PHÒNG LUẬN văn THẠC sĩ dược học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ BÍCH DIỆP

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT
GIẢM TIỂU CẦU TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ BÍCH DIỆP

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT
GIẢM TIỂU CẦU TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đào Thị Vui
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Sáng

HÀ NỘI 2019


LỜI CẢM ƠN
Luận văn được thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Đào Thị Vui – Trường
Đại học Dược Hà Nội và PGS.TS. Nguyễn Ngọc Sáng – Trường Đại học Y Dược Hải
Phòng. Để hoàn thành luận văn này:
Trước hết, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các thầy cô
hướng dẫn đã tận tình chỉ bảo, quan tâm và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện
luận văn.
Tôi xin gửi cám ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo, các Thầy Cô bộ
môn Dược lực và Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong
suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo, các Thầy
Cô cùng đồng nghiệp Khoa Dược – Đại học Y Dược Hải Phòng đã tạo điều kiện cho tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ của Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng đã
chia sẻ và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp
đã giúp đỡ, động viện và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện
luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 01 tháng 04 năm 2019

Học viên: Đỗ Thị Bích Diệp


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ...................................................................................... 3
1.1.

Đại cương về xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát ........................................ 3

1.1.1.

Định nghĩa bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát ........................................ 3

1.1.2.

Dịch tễ bệnh ................................................................................................... 4

1.1.3.

Cơ chế bệnh sinh ............................................................................................ 5

1.1.4.

Đặc điểm lâm sàng ......................................................................................... 5

1.1.5.

Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................................... 6

1.1.6.

Chẩn đoán xác định ........................................................................................ 7

1.1.7.

Tiến triển ........................................................................................................ 7

1.2.

Điều trị .......................................................................................................... 7

1.2.1.

Tổng quan các hướng dẫn điều trị ................................................................... 7

1.2.2.

Một số thuốc thường được sử dụng trong điều trị .......................................... 10

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ........................................................................ 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 20
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................... 20

2.2.3. Nội dung nghiên cứu ........................................................................................ 21
2.2.4. Chỉ tiêu phân tích ............................................................................................. 23
2.3. Xử lý số liệu ....................................................................................................... 26
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................ 27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .......................................................................................... 28


3.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiên
phát ở trẻ em ............................................................................................................ 29
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân .................................................................................. 29
3.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát ................. 34
3.1.3. Phân tích tính phù hợp trong lựa chọn thuốc và liều dùng ban đầu so với khuyến
cáo……………………………………………………………………………………..41
3.1.4. Biến cố gặp phải trong quá trình điều trị .......................................................... 44
3.2. Phân tích hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiên
phát ở trẻ em ............................................................................................................ 44
3.2.1. Hiệu quả điều trị trên lâm sàng ......................................................................... 44
3.2.2. Hiệu quả điều trị trên cận lâm sàng .................................................................. 46
3.2.3. Hiệu quả đáp ứng điều trị ................................................................................. 47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 51
4.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiên
phát ở trẻ em ............................................................................................................ 51
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân .................................................................................. 51
4.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát ................. 54
4.1.3. Phân tích tính phù hợp trong lựa chọn thuốc và liều dùng ban đầu so với khuyến
cáo……………………………………………………………………………………..58
4.1.4. Biến cố gặp phải trong quá trình điều trị .......................................................... 59
4.2. Phân tích hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát ở
trẻ em………………………………………………………………………………….61
4.2.1. Hiệu quả điều trị trên lâm sàng ......................................................................... 61

4.2.2. Hiệu quả điều trị trên cận lâm sàng .................................................................. 62
4.2.3. Hiệu quả đáp ứng điều trị ................................................................................. 63
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................. 65
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 65
1. Phân tích sử dụng thuốc trong điều trị XHGTCTP ở trẻ em ................................... 65
2. Phân tích hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát ở
trẻ em………………………………………………………………………………….65


KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ASH

American Society of Hematology
(Hiệp hội Huyết học Hoa Kỳ)

BVTEHP

Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

EMA

European Medicines Agency
(Cơ quan Quản lý thuốc Châu Âu)

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

IVIG

Immunoglobulin

IWG

International Working Group
(Nhóm đồng thuận quốc tế)

PDĐT

Phác đồ điều trị

SLTC

Số lượng tiểu cầu

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

XH

Xuất huyết

XHGTCTP

Xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1: Phân loại mức độ XHGTCTP theo SLTC và mức độ xuất huyết..................8
Bảng 1.2: So sánh việc lựa chọn thuốc của một số hướng dẫn điều trị hiện nay ......... 10
Bảng 1.3: Một số glucocorticoid tự nhiên và tổng hợp [28] ....................................... 15
Bảng 2.1: Phân loại mức độ xuất huyết.........................................................................23
Bảng 2.2: Phân loại mức độ giảm SLTC ................................................................... 24
Bảng 2.3: Phân loại mức độ thiếu máu theo lượng huyết sắc tố ................................. 24
Bảng 2.4: Các tài liệu tham chiếu .............................................................................. 26
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới.............................................................29
Bảng 3.2: Thời gian nằm viện của bệnh nhân...............................................................29
Bảng 3.3: Các bệnh lý mắc kèm ................................................................................ 31
Bảng 3.4: Mức độ xuất huyết khi vào viện theo tuổi .................................................. 31
Bảng 3.5: Hình thái xuất huyết .................................................................................. 32
Bảng 3.6: Vị trí xuất huyết ........................................................................................ 32
Bảng 3.7: Phân bố SLTC khi vào viện theo tuổi ........................................................ 33
Bảng 3.8: Phân nhóm huyết sắc tố khi vào viện......................................................... 33
Bảng 3.9: Tiền sử dùng thuốc ở một số bệnh nhân .................................................... 34
Bảng 3.10: Các nhóm thuốc dùng trong mẫu nghiên cứu ........................................... 35
Bảng 3.11: Các hoạt chất, biệt dược và đường dùng của các thuốc điều trị ................ 36
Bảng 3.12: Các thuốc sử dụng ban đầu theo SLTC lúc vào viện ................................ 37
Bảng 3.13: Sự thay đổi về thuốc trong phác đồ điều trị ............................................ .39
Bảng 3.14: Sự thay đổi liều dùng khi giữ nguyên thuốc điều trị ban đầu .................. .39
Bảng 3.15: Một số lý do thay đổi việc sử dụng thuốc trong điều trị ........................... 40
Bảng 3.16: Thuốc điều trị trước khi ra viện theo SLTC ............................................. 41
Bảng 3.17: Lựa chọn thuốc điều trị ban đầu phù hợp so với khuyến cáo.................... 42
Bảng 3.18: So sánh liều dùng thuốc ban đầu so với khuyến cáo ................................ 43
Bảng 3.19: Biến cố gặp phải trong quá trình điều trị.................................................. 44

Bảng 3.20: Sự thay đổi tình trạng xuất huyết ............................................................. 45
Bảng 3.21: Thời gian hết xuất huyết trên lâm sàng .................................................... 46
Bảng 3.22:. Sự thay đổi số lượng tiểu cầu trước và sau điều trị ................................. 46


Bảng 3.23: Thời gian để SLTC đạt 50 x 109/L và 100 x 109/L ................................... 47
Bảng 3.24: Hiệu quả đáp ứng điều trị theo các mức liều dùng khác nhau .................. 48
Bảng 3.25: Hiệu quả đáp ứng điều trị của bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................ 49
Bảng 3.26: Thời gian đáp ứng điều trị của bệnh nhân ................................................ 49


DANH SÁCH HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1: Sơ đồ cỡ mẫu trong nghiên cứu............................................................... 28
Hình 3.2: Tiền sử mặc bệnh XHGTCTP theo tuổi .................................................. 30
Hình 3.3: Phân bố bệnh nhân truyền khối tiểu cầu theo SLTC ............................... 38
Hình 3.4: Sự kết hợp thuốc điều trị đặc hiệu trong phác đồ .................................... 38


ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát (XHGTCTP) là một trong những bệnh rối loạn
chảy máu thường gặp nhất trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu.
XHGTCTP hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn hay xuất huyết giảm
tiểu cầu miễn dịch, được đặc trưng bởi giảm số lượng tiểu cầu do bị phá hủy sớm ở
ngoại vi bởi tự kháng thể.
XHGTCTP có thể gặp ở mọi lứa tuổi của trẻ em nhưng xảy ra nhiều nhất ở lứa
tuổi 1- 10 tuổi, tỷ lệ giữa hai giới gần như nhau. Đây là bệnh khá phổ biến, theo số liệu
của Bệnh viện Nhi Trung Ương, XHGTCTP là bệnh hay gặp nhất với tần suất 46/100.000 trẻ [13].
Gần đây người ta đã chứng minh được cơ chế miễn dịch của bệnh khi tìm thấy
các kháng thể kháng protein màng tiểu cầu dẫn đến phá hủy tiểu cầu, làm giảm số lượng
tiểu cầu ngoại vi gây nên tình trạng xuất huyết. XHGTCTP có thể gây ra xuất huyết

dưới da, niêm mạc, tiêu hóa, đặc biệt là xuất huyết não có nguy cơ tử vong cao, nhất là
các trường hợp tiểu cầu giảm dưới 10 x 109/L [25], [65].
Việc điều trị và theo dõi với bệnh nhân XHGTCTP cho đến nay vẫn còn chưa
thống nhất vì trẻ em thường lành tính và chủ yếu tự hồi phục [27], [35], [36], [61].
Glucocorticoid và immunoglobulin truyền tĩnh mạch là những thuốc được lựa chọn ban
đầu khi điều trị XHGTCTP, có tác dụng làm tăng nhanh số lượng tiểu cầu có hiệu quả
và an toàn.
Các biến cố gặp phải trong điều trị có thể bao gồm kích thích dạ dày, tăng cân,
tăng huyết áp và mụn trứng cá…Hơn nữa, trẻ em là đối tượng đặc biệt cho nên việc lựa
chọn đường dùng, liều dùng và nhịp đưa thuốc, các tác dụng dược lý và không mong
muốn của thuốc lên sự phát triển của trẻ là vấn đề cần được quan tâm. Ở Việt nam, đã
có một số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng về bệnh XHGTCTP ở trẻ em.
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào việc đánh giá hiệu quả sử dụng các thuốc
trong điều trị XHGTCTP ở trẻ em. Vì vậy, tình hình sử dụng thuốc trong điều trị
XHGTCTP ở trẻ em như thế nào và hiệu quả ra sao là những câu hỏi rất cần lời giải đáp.

1


Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc
và hiệu quả trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát ở trẻ em tại Bệnh viện Trẻ
em Hải Phòng” với mục tiêu:
1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát
ở trẻ em tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng giai đoạn 2017 – 2018.
2. Phân tích hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát
ở trẻ em tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng.
Hy vọng với các kết quả thu được, sẽ góp phần nâng cao hiệu quả trong điều trị
XHGTCTP – một bệnh về máu khá phổ biến ở trẻ em nước ta.

2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.

Đại cương về xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát

1.1.1. Định nghĩa bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát
XHGTCTP là một rối loạn chảy máu đặc trưng bởi sự sụt giảm bất thường về số
lượng tiểu cầu trong máu. Tiểu cầu là các tế bào trong máu giúp ngăn cản sự chảy máu.
Giảm tiểu cầu có thể gây dễ bầm tím, chảy máu chân răng và các xuất huyết trong cơ
thể. XHGTCTP được mô tả đầu tiền năm 1735 bởi Werlhof và được gọi là bệnh Werlhof,
năm 1916, Kassnelson đã mô tả trường hợp đầu tiên cắt lách thành công trong điều trị
XHGTCTP và trở thành phương pháp điều trị chính trong bệnh này do sự hạn chế hiểu
biết về vai trò sinh lý bệnh học của lách trong rối loạn này.
Năm 1951, Harrington và cộng sự [39] chứng minh rằng sau khi truyền huyết
tương của bệnh nhân XHGTCTP cho những người tình nguyện thì nhận thấy tiểu cầu
của người nhận bị giảm đi nhanh chóng (<10 x 109/L) nhưng thoáng qua, cảm giác đau
đầu, sốt và xuất huyết dạng chấm. Từ đó, ông đưa ra giả thuyết có cơ sở chứng minh
XHGTCTP là một bệnh tự miễn, gây nên do có kháng thể kháng tiểu cầu trong huyết
tương người bệnh. Năm 1982, Van Leewen và cộng sự đã đưa ra bằng chứng đầu tiên
về tự kháng thể trong XHGTCTP mạn tính.
Ngày nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về miễn dịch học và đã chứng minh
được cơ chế tự miễn trong sinh lý bệnh học XHGTCTP [57].
Có hai dạng của XHGTCTP [53]:
-

XHGTCTP cấp tính – thường gặp ở trẻ nhỏ (từ 2 đến 6 tuổi). Các triệu chứng có

thể gặp sau khi nhiễm virus (ví dụ như thủy đậu). XHGTCTP cấp tính thường có khởi

phát đột ngột và các triệu chứng thường biến mất trong vòng chưa đầy sáu tháng (thường
trong vòng vài tuần). Rối loạn thường không tái diễn và dạng phổ biến nhất.
-

XHGTCTP mạn tính - Sự khởi phát có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, và các triệu

chứng có thể kéo dài tối thiểu sáu tháng đến vài năm. Người lớn thường bị XHGTCTP
mạn tính nhiều hơn trẻ em, nhưng nó ảnh hưởng đến lứa tuổi thanh thiếu niên. Nữ giới
dễ mắc gấp 2-3 lần so với nam giới. XHGTCTP mạn tính có thể tái phát thường xuyên
và yêu cầu chăm sóc theo dõi liên tục với chuyên gia huyết học [53], [66].

3


1.1.2. Dịch tễ bệnh
Trên thế giới
XHGTCTP là một bệnh rối loạn chảy máu thường gặp ở trẻ em và là bệnh phổ
biến nhất trong số các bệnh lành tính ở trẻ em. Do đây mới chỉ được đánh giá dựa trên
những trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu có triệu chứng lâm sàng nên thực tế còn cao hơn nữa.
Tỷ lệ mắc XHGTCTP hàng năm như trên thế giới có từ 4- 5/100.000 trẻ em[15]; khoảng
4-8/100.000 trẻ em dưới 15 tuổi ở Hoa Kỳ [53], [66], 2,9/100.000 trẻ em ở Pháp [52],
1,9- 6,6/100.000 trẻ ở Châu Âu [56].
Năm 1932, công trình nghiên cứu của Wintrobe M.M cho thấy XHGTCTP
thường xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi, phổ biến ở trẻ từ 4 -8 tuổi, giới nữ nhiều hơn
nam. Năm 1977, Lusher và Lyyer đã đưa kết luận rằng XHGTCTP có thể gặp ở mọi lứa
tuổi tuy nhiên hay gặp ở trẻ từ 2 -9 tuổi, không có sự khác biệt giữa 2 giới [50]. Năm
1988, theo nghiên cứu của Paul Imbach [57], 80-90% trẻ em bị XHGTCTP có giai đoạn
chảy máu thoáng qua thương vài ngày hoặc vài tuần, thường hết trong vòng 6 tháng, tỷ
lệ mắc tương đương giữa nam và nữ, và cao nhất với trẻ 2 – 5 tuổi.
Các yếu tố nguy cơ gây XHGTCTP được một số tác giả đề cập đến nhiễm virus

hoặc tiêm chủng trong vòng 2-4 tuần trước khi bị bệnh. Một số trẻ có thể bị XHGTCTP
sau khi tiêm vắc xin sởi, rubella và quai bị (1-3 trẻ/100.000 liều vắc xin) [33]. Các trường
hợp này được điều trị thành công với glucocorticoid và immunoglobulin tĩnh mạch, tuy
nhiên biến chứng này cũng cần phải cảnh giác [54].
Tại Việt Nam
Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trong vòng 10 năm (1981- 1991),
XHGTCTP chiếm 12,8% trong các bệnh về màu và cơ quan tạo máu, chiếm 35% trong
các bệnh rối loạn về máu[13]. Nghiên cứu năm 2003- 2004 của Nguyễn Văn Thắng và
Trần Thị Thu Hương [18] cũng cho thấy lứa tuổi gặp nhiều nhất là 1- 10 tuổi.
Tại Trung tâm truyền máu và huyết học thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu của
Trần Văn Bình [6] trên 302 bệnh nhân XHGTCTP giai đoạn 1990 – 1994 cũng cho thấy
tỷ lệ trẻ em mắc bệnh là 41,8%, lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là 1- 10 tuổi, tỷ lệ nam/nữ
là 1,06/1.

4


Tại Hải Phòng, nghiên cứu tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng (BVTEHP) năm
2013 [9] và giai đoạn 2015- 2016 [19] cũng cho thấy XHGTCTP là bệnh có tần suất
mắc hàng đầu trong số các bệnh rối loạn cầm máu, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, cao nhất ở
nhóm dưới 5 tuổi và gần tương đương giữa hai giới.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Ngày nay, nhờ những tiến bộ về miễn dịch huyết học đã giúp hiểu rõ hơn về cơ
chế tự miễn trong sinh lý bệnh của XHGTCTP. Người ta cũng tìm thấy tự kháng thể
kháng tiểu cầu trong huyết tương của người bệnh, như vậy bệnh XHGTCTP có thể nói
do sản xuất kháng thể đặc hiệu gắn vào tiểu cầu và tiểu cầu bị loại ra khỏi máu bởi hệ
thống lưới nội mô và chủ yếu là tại lách [1], [60]. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra vai trò
quan trọng của lách trong XHGTCTP. Lách sản sinh ra một lượng lớn kháng thể IgG
(thuộc loại glycoprotein (GP) IIb/IIIa, GPIb/IX, GP V) đặc hiệu với tiểu cầu. Khi bề mặt
tiểu cầu có gắn IgG, sẽ bị thực bào ở lách, điều này giải thích vì sao cắt lách có hiệu quả

với bệnh nhân XHGTCTP. Tuy nhiên tiểu cầu còn bị phá hủy bởi một số nơi khác như
hệ thống liên võng nội mạc [13].
Các tự kháng thể kháng tiểu cầu là do một dòng lympho B phát triển bất thường
sinh ra. Trong máu và lách của bệnh nhân XHGTCTP tìm thấy sự gia tăng tế bào B
CD5+ là những tế bào có khả năng sinh ra tự kháng thể kháng tiểu cầu.
Sự giảm về số lượng và chức năng của tế bào lympho T có thể là một trong những
cơ chế gây ra rối loạn chức năng miễn dịch trong XHGTCTP [47].
Một giả thuyết tình trạng giảm tiểu cầu được đưa ra gần đây là do rối loạn nhiều
tế bào miễn dịch, tuy nhiên cơ chế chưa hoàn toàn sáng tỏ. Nhiều nghiên cứu gần đây
lại chỉ ra rằng chính những bất thường của tế bào lympho T, cytokin, nhiễm khuẩn,
thuốc…đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của XHGTCTP [63].Người
ta cũng biết đến vai trò của CD4 và CD25, vi khuẩn Helicobacter pyroli trong cơ chế
bệnh sinh của XHGTCTP [22], [40], [46],[34].
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm xuất huyết của bệnh XHGTCTP tùy thuộc vào mức độ giảm tiểu cầu.
Các biểu hiện lâm sàng chính là xuất huyết, có thể ở nhiều vị trí [11], [15]:

5


-

XH dưới da: với hình thái xuất huyết, nốt xuất huyết và mảng bầm tím. Phổ biến

ở mặt trước chi dưới hoặc da phủ trên mặt xương như xương vai, cẳng chân, thân mình.
-

XH niêm mạc: chấm xuất huyết dưới màng tiếp hợp, vòm khẩu cái, chảy máu

mũi, niêm mạc lợi, đường tiêu hóa.

-

XH nội tạng: xuất huyết não- màng não, xuất huyết tiêu hóa, tụ máu cơ chảy máu

khớp. Trong đó xuất huyết não màng não là một trong những biến chứng nặng nề nhất,
nhưng hiếm gặp, chiếm khoảng 0,5- 1% trẻ bị XHGTCTP và tỷ lệ tử vong là 1/3 trong
số này.
Có thể có thiếu máu, mức độ thiếu máu phụ thuộc vào mức độ xuất huyết. Gan,
lách hạch thường không to, lách to chỉ gặp 5-10% trường hợp. Nếu lách to nhiều cần
phân biệt với các bệnh có lách to khác như bệnh bạch cầu, cường lách, nhiễm khuẩn.
1.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng


Công thức máu ngoại biên, huyết đồ [4]:
- Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100 x 109/L. Độ tập trung tiểu cầu bình thường

hoặc giảm. Tiểu cầu bất thường về hình thái và kích thước. Đời sống tiểu cầu ngắn rõ
rệt, có thể vài giờ đến 3 ngày [4], [5], [12].
- Số lượng bạch cầu, tỷ lệ các loại bạch cầu bình thường.
- Hồng cầu, huyết sắc tố giảm tỷ lệ thuận với tình trạng xuất huyết.


Xét nghiệm đông máu: thời gian chảy máu kéo dài, thời gian đông máu bình

thường; xét nghiệm đông máu toàn bộ (PT, APTT, Fibrinogen) bình thường; thời gian
co cục máu đông kéo dài hoặc không co.


Tủy đồ: xét nghiệm tủy đồ được khuyến cáo không nên tiến hành ở những trẻ có

biểu hiện lâm sàng điển hình, chỉ nên tiến hành khi tình trạng ở trẻ không thuyên giảm
sau 2 -3 tuần hoặc có cân nhắc điều trị bằng corticoid hoặc có bất thường trong xét
nghiệm hồng cầu, bạch cầu, lâm sàng nghi ngờ suy tủy xương[53].


Một số xét nghiệm có thể loại trừ xuất huyết tiểu cầu thứ phát như tủy đồ, nghiệm

pháp Coombs, virus EBV, kháng thể kháng DNA…

6


1.1.6. Chẩn đoán xác định
Hiện nay, chẩn đoán XHGTCTP là một chẩn đoán loại trừ trong đó chủ yếu dựa
vào các triệu chứng xuất huyết cổ điển và số lượng tiểu cầu ngoại biên giảm [4], [5],
[8], [48], [53], [56]


Lâm sàng:
Triệu chứng xuất huyết: xuất huyết đa hình thái, đa lứa tuổi. Thường không có

triệu chứng thực thể nào khác, không có gan lách hạch to. Có thể có thiếu máu tỷ lệ
thuận với tình trạng mất máu.


Xét nghiệm
Chỉ có giảm tiểu cầu ngoại biên còn chỉ số về hồng cầu và bạch cầu bình thường.
Tủy đồ (nếu có): mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng về số lượng. Dòng hồng

cầu và bạch cầu bình thường.

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh gây giảm tiểu cầu thứ phát thường gặp
như: Suy tủy xương, bệnh bạch cầu cấp, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, ung
thư di căn tủy xương, giảm tiểu cầu ở người nghiện rượu, nhiễm virus (CMV, sởi,
rubella…), lupus ban đỏ hệ thống, đông máu rải rác trong lòng mạch [15], [47], [53],
[65].
1.1.7. Tiến triển
XHGTCTP ở trẻ em thường diễn ra cấp tính, thuyên giảm hoàn toàn khoảng 8090% trong 6 tháng đầu [15], [48], [53], [56]. Thời gian tiểu cầu trở về bình thường là 2
- 8 tuần, 50% số lượng bệnh nhân hồi phục tự phát, số lượng tiểu cầu trở về bình thường
trong vòng 4 tuần. Có khoảng 10 -20% số bệnh nhân trở thành mạn tính, tái phát nhiều
đợt. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp xác định một số yếu tố liên
quan đến nguy cơ cao hơn của XHGTCTP ở trẻ em trở thành mạn tính như: trẻ gái, tuổi
trên 10, không có nhiễm trùng hoặc tiêm chủng trước đó, khởi đầu ngấm ngầm [41].
1.2.

Điều trị

1.2.1. Tổng quan các hướng dẫn điều trị
Việc điều trị XHGTCTP ở trẻ em là một vấn đề còn được tranh luận ở nhiều quốc
gia và tổ chức khác nhau. Nhìn chung, các hướng dẫn điều trị (HDĐT) XHGTCTP hiện
nay đều nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tăng số lượng tiểu cầu để làm giảm nguy

7


cơ chảy máu. Tuy vậy, các tiếp cận việc tăng SLTC lại khác nhau, được chia làm 2
hướng khuyến cáo: thứ nhất là tiếp cận theo mục tiêu tăng SLTC đạt để không chảy máu
[53], [56] , thứ hai là đưa SLTC trở lại đến mức an toàn (thường SLTC > 50 x 109/L),
không còn xuất huyết trên lâm sàng [8], [32].
Phân loại bệnh và lựa chọn đối tượng cần điều trị bằng thuốc

-

Việc phân loại bệnh dựa trên SLTC và mức độ xuất huyết hay phân loại theo thời
gian mắc bệnh sẽ giúp xem xét việc sử dụng thuốc điều trị XHGTCTP ở trẻ em.
-

Phân loại dựa trên số lượng tiểu cầu và mức độ xuất huyết: [4], [5]
Bảng 1.1: Phân loại mức độ XHGTCTP theo SLTC và mức độ xuất huyết
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4

-

Chảy máu ít, ít xuất huyết, xuất huyết dưới da, SLTC >50 x 109/L.
Chảy máu nhẹ, nhiều xuất huyết, xuất huyết dưới da nhiều và niêm
mạc, SLTC 20- 50 x 109/L.
Chảy máu nhiều nơi ở mức trung bình, chảy máu niêm mạc rõ, nội tạng,
thiếu máu, ảnh hưởng đến lối sống, SLTC < 20 x 109/L.
Chảy máu niêm mạc, nội tạng nặng, xuất huyết não (nôn ói, nhức đầu,
bỏ ăn uống, quấy khóc…) SLTC < 10 x 109/L.

Phân loại dựa trên thời gian mắc [2], [3], [49], [55]

 XHGTCTP mới chẩn đoán: dưới 3 tháng.
 XHGTCTP kéo dài: từ 3-12 tháng.
 XHGTCTP mạn tính: trên 12 tháng.
-

Mục tiêu điều trị XHGTCTP ở trẻ em
Trong điều trị XHGTCTP cấp tính, theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Huyết

học Hoa Kỳ (ASH) năm 2011 và Cơ quan Quản lý Thuốc Châu Âu (EMA) năm 2013
đều đồng thuận đưa ra mục tiêu chính để là đạt được số lượng tiểu cầu để không chảy
máu thay vì điều chỉnh số lượng tiểu cầu ở mức bình thường. Tuy nhiên, trong HDĐT
của Bộ Y Tế năm 2015 [4] và Bệnh viện Trẻ em và trung tâm Oakland năm 2012 [32]
lại đưa ra mục tiêu là duy trì SLTC ≥ 50 x 109/L và không có xuất huyết trên lâm sàng.

8


Trong điều trị XHGTCTP mạn tính, mục tiêu điều trị là tránh hoặc giảm thiểu độc
tính của thuốc điều trị, giảm sử dụng glucocorticoid ở mức tối thiểu và đạt được đáp ứng
lâu dài [56].
-

Nguyên tắc điều trị:
Một số hướng dẫn điều trị đều đồng thuận đưa ra khuyến cáo về việc quản lý

XHGTCTP ban đầu bằng cách theo dõi, quan sát, không cần dùng thuốc, theo dõi định
kỳ, hạn chế vận động thể dục thể thao khi trẻ em ít hoặc không chảy máu, có SLTC trên
50 x 109/L [1], [3], [48], [53]. Tất cả bệnh nhân và gia đình nên được tư vấn về việc vận
động mạnh, chơi thể thao, và hướng dẫn sử dụng thiết bị bảo vệ (mũ bảo hiểm) và dây
an toàn [32]. Đối với hướng dẫn của Bộ Y Tế năm 2015 [7] , cần điều trị khi SLTC ≤
30 x 109/L và/hoặc có triệu chứng xuất huyết, đặc biệt ở người bệnh có chỉ định phẫu
thuật.
-

Chỉ định điều trị: bao gồm điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ.

 Điều trị đặc hiệu:

Trong chỉ định điều trị XHGTCTP đặc hiệu, các hướng dẫn đều đưa ra việc lựa
chọn các thuốc điều trị ban đầu như glucocorticoid, immunoglobulin, anti –D [5], [8],
[53], [56]. Khi bệnh nhân điều trị với IVIG, anti-D hoặc liều corticoid thông thường mà
không đáp ứng, chảy máu liên tục có thể cân nhắc các thuốc lựa chọn thay thế như:
Rituximab hoặc dexamethasone liều cao. Cắt lách được chỉ định trong trường hợp
XHGTCTP mạn tính hoặc dai dẳng, có chảy máu đáng kể hoặc dai dẳng và thiếu đáp
ứng hoặc không dung nạp các liệu pháp khác như glucocorticoid, IVIG và anti-D và/
hoặc có nhu cầu cải thiện chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, cắt lách hiếm khi được
khuyến cáo ở trẻ em vì nguy cơ tử vong do XHGTCTP rất thấp so với nguy cơ nhiễm
trùng huyết và thường bị trì hoãn trong ít nhất 12 tháng [49]. Ngoài ra một số thuốc khác
như vinca alkaloids và danazol, thuốc ức chế miễn dịch cyclophosphamid, azathioprin
và cyclosporin hoặc mycophenolate mofetil, và rituximab, các chất kích thích thụ thể
thrombopoietin (TPO-R) cũng có thể được lựa chọn trong điều trị XHGTCTP ở trẻ em
[1], [3], [32].

9


So sánh các hướng dẫn điều trị XHGTCTP hiện nay
Việc lựa chọn và liều dùng với từng nhóm thuốc và từng thuốc cụ thể dùng điều
trị đặc hiệu ở các hướng dẫn điều trị được so sánh ở bảng dưới đây.
Bảng 1.2: So sánh việc lựa chọn thuốc của một số hướng dẫn điều trị hiện nay
Nội dung

ASH [53]

Bộ Y Tế [8]

BVTEHP [5]

Lựa chọn Hoặc glucocorticoid

Hoặc methylprednisolon /

Prednisolon

ban đầu

IVIG/ anti- D/

methylprednisolon.

cyclphosphamid/ vinca

Nếu không đáp ứng

alkaloid/ azathioprin

dùng thêm IVIG

/IVIG/Anti-D

hoặc

(imurel)/ danazol/
rituximab
Khẩn cấp,

Đơn độc hoặc phối hợp

Phối hợp

đe dọa tính

methylprednisolon và

methylprednisolon

mạng

IVIG; acid tranexamic

và IVIG

 Điều trị hỗ trợ:
Các hướng dẫn đều đưa ra khuyến cáo truyền khối tiểu cầu trong trường hợp chảy
máu đáng kể, cấp cứu đe dọa tính mạng [3], [4], [5], [8], [48], [53].
Ngoài ra, một số hướng dẫn điều trị còn đưa ra khuyến cáo về điều trị XHGTCTP
không dùng thuốc bằng cách thay đổi lối sống như: sử dụng thiết bị bảo vệ (mũ bảo
hiểm) và dây an toàn [32], tránh va chạm, không dùng aspirin, không tiêm bắp.
1.2.2. Một số thuốc thường được sử dụng trong điều trị
1.2.2.1.

Glucocorticoid

Glucocorticoid (corticosteroid) là tác nhân nội tiết tố đầu tiên được công nhận là
có đặc tính lympholytic. Sử dụng bất kỳ glucocorticoid nào đều làm giảm kích thước,
hàm lượng bạch huyết của các hạch bạch huyết và lá lách, không có độc tính trong việc

tăng sinh tế bào gốc tủy hoặc hồng cầu trong tủy xương. Glucocorticoid được cho là can
thiệp vào chu kỳ tế bào của các tế bào bạch huyết được kích hoạt [30].

10


-

Cơ chế hoạt động

Glucocorticoid có tác dụng ức chế miễn dịch và chống viêm trong điều trị xuất
huyết giảm tiểu cầu tiên phát và viêm khớp dạng thấp [28].
Glucocorticoid làm giảm đáng kể các biểu hiện viêm do ảnh hưởng mạnh mẽ của
chúng đến nồng độ, phân phối và chức năng của bạch cầu ngoại biên và tác dụng ức chế
đối với các cytokine và chemokine gây viêm và trên các chất trung gian gây viêm khác.
Viêm do bất kể nguyên nhân nào đều được đặc trưng bởi sự xâm nhập của bạch cầu vào
mô bị ảnh hưởng. Những kết quả này được gián tiếp bởi một loạt các tương tác phức tạp
của các phân tử kết dính tế bào bạch cầu với các phân tử trên tế bào nội mô và bị ức chế
bởi glucocorticoid. Sau khi sử dụng một liều glucocorticoid tác dụng ngắn, nồng độ bạch
cầu trung tính trong tuần hoàn tăng lên trong khi các tế bào lympho (tế bào T và B),
bạch cầu đơn nhân, bạch cầu ái toan và base giảm.
Glucocorticoid ức chế chức năng của đại thực bào mô và các tế bào trình diện
kháng nguyên khác, làm cho khả năng đáp ứng của các tế bào này với các kháng nguyên
và tác nhân phân bào bị giảm. Glucocorticoid tác động lên các đại thực bào được đánh
dấu đặc biệt và hạn chế khả năng thực bào và tiêu diệt vi sinh vật và tạo ra yếu tố hoại
tử khối u - α, interleukin-1, metallicoproteinase và chất kích hoạt plasminogen. Cả đại
thực bào và tế bào lympho đều sản xuất ít interleukin-12 và interferon-, các chất gây
cảm ứng quan trọng của hoạt động tế bào TH1 và miễn dịch tế bào. Glucocorticoid khá
độc đối với một số tế bào T nhất định, nhưng tác dụng miễn dịch của chúng có lẽ là do
khả năng sửa đổi các chức năng của tế bào thay vì gây độc tế bào trực tiếp. Mặc dù khả

năng miễn dịch tế bào bị ảnh hưởng nhiều hơn khả năng miễn dịch dịch thể, phản ứng
kháng thể chính có thể là giảm dần, và với việc tiếp tục sử dụng, các phản ứng kháng
thể được tạo ra trước đó cũng bị giảm. Ngoài ra, sử dụng corticosteroid liên tục làm tăng
tỷ lệ dị hóa phân đoạn của IgG, nhóm chính của các globulin miễn dịch kháng thể, do
đó làm giảm nồng độ hiệu quả của các kháng thể cụ thể [28].
Glucocorticoid còn ảnh hưởng đến phản ứng viêm bằng cách làm giảm các nhân
tố tổng hợp prostagladin, leukotrien và hoạt hóa tiểu cầu do kích hoạt phospholipase A2.
Cuối cùng, glucocorticoid làm ức chế dạng cảm ứng của cyclooxygenase-2 (COX – 2)
trong các tế bào viêm, do đó làm giảm lượng enzyme có sẵn để sản xuất prostagladin.

11


Liều cao steroid có thể làm giảm việc sản xuất kháng thể và không bị giảm ở liều vừa
phải (ví dụ, 20 mg / ngày của prednison) [28].
-

Tác dụng không mong muốn

Sử dụng glucocorticoid trong thời gian ngắn (<2 tuần), hiếm khi thấy tác dụng
phụ nghiêm trọng ngay cả với liều lượng vừa phải. Tuy nhiên, các tác dụng không mong
muốn như mất ngủ, thay đổi hành vi (chủ yếu là hưng cảm nhẹ) và loét dạ dày cấp tính
có thể xảy ra sau vài ngày điều trị. Sử dụng glucocorticoid liều cao cũng có thể gây viêm
tụy cấp nhưng hiếm gặp.
 Tác dụng trên chuyển hóa
Hội chứng Cushing có thể gặp ở hầu hết các bệnh nhân được sử dụng liều hàng
ngày từ 100 mg hydrocortison trở lên dùng trên 2 tuần (hoặc các glucocorticoids khác
với liều tương đương) tùy thuộc vào liều lượng và cơ địa của bệnh nhân. Biểu hiện là
khuôn mặt hình mặt trăng, phân bố lại chất béo tập trung ở bụng, mặt, sau gáy; mọc lông
nhiều ở mặt, đùi và thân; có thể xuất hiện mụn trứng cá, mất ngủ và tăng cảm giác thèm

ăn. Những thay đổi trao đổi chất cơ bản đi kèm có thể rất nghiêm trọng như: tăng phân
hủy liên tục protein và chuyển axit amin sang sản xuất glucose làm tăng nhu cầu insulin
và theo thời gian dẫn đến tăng cân; lắng đọng mỡ nội tạng; bệnh cơ và teo cơ; mỏng da,
với các vết rạn và bầm tím; tăng đường huyết; và cuối cùng là loãng xương, tiểu đường
và hoại tử vô khuẩn vùng hông, giảm khả năng lành vết thương. Các bệnh nhân được
điều trị bằng glucocorticoid nên có chế độ ăn giàu protein và kali [28].
 Biến chứng khác
Các tác dụng phụ nghiêm trọng khác của glucocorticoid bao gồm loét dạ dày;
bệnh cơ nghiêm trọng thường gặp ở bệnh nhân được điều trị bằng glucocorticoid kéo
dài có liên quan đến buồn nôn, chóng mặt và giảm cân ở một số bệnh nhân. Nó được
điều trị bằng cách thay đổi thuốc, giảm liều lượng, và tăng lượng kali và protein.
Hưng cảm nhẹ hoặc rối loạn tâm thần cấp tính có thể xảy ra, đặc biệt khi sử dụng
corticosteroid liều rất lớn. Điều trị lâu dài với steroid tác dụng trung gian và tác dụng
dài có liên quan đến trầm cảm và sự phát triển của đục thủy tinh thể dưới bao sau, cần
được chỉ định theo dõi tâm thần và kiểm tra đèn có khe định kỳ. Ngoài ra, tăng áp lực
nội nhãn là phổ biến, bệnh tăng nhãn và tăng áp nội sọ lành tính cũng có thể xảy ra.

12


Ở liều từ 45 mg/m2da/ngày hydrocortison (hoặc glucocorticoid liều tương
đương), có thể gây ra chậm phát triển ở trẻ em. Sử dụng glucocorticoid trung bình và
tác dụng dài gây ức chế tăng trưởng lớn hơn so với steroid tự nhiên ở liều tương đương.
Khi sử dụng glucocorticoid lớn hơn nhu cầu sinh lý, các steroid như cortison và
hydrocortison có thể gây ra giữ natri và mất kali. Ở những bệnh nhân có chức năng tim
mạch và thận bình thường dẫn đến hạ kali máu, nhiễm kiềm hạ canxi máu và cuối cùng
là tăng huyết áp. Có thể gây ra phù ở những bệnh nhân bị giảm protein máu, bệnh thận
hoặc bệnh gan. Ở những bệnh nhân mắc bệnh tim, giữ natri ít cũng có thể dẫn đến suy
tim. Có thể được giảm thiểu TDKMM này bằng cách sử dụng steroid tổng hợp không
giữ muối, hạn chế natri và bổ sung kali hợp lý [28].

 Ức chế tuyến thượng thận
Khi dùng glucocorticoid trong hơn 2 tuần, có thể xảy ra ức chế tuyến thượng
thận. Nếu giảm liều corticosteroid, cần giảm dần. Nếu phải ngừng điều trị, quá trình
giảm sẽ khá chậm khi liều đạt đến mức thay thế. Có thể mất 2 tháng 12 tháng để trục
dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận hoạt động lại và nồng độ cortisol có thể không
trở lại bình thường trong 6 tháng 9 tháng nữa. Nếu giảm liều quá nhanh ở bệnh nhân
dùng glucocorticoid cho một rối loạn nhất định, các triệu chứng của rối loạn có thể xuất
hiện trở lại hoặc tăng cường độ. Tuy nhiên, những bệnh nhân không có rối loạn cơ bản
(ví dụ, bệnh nhân được chữa khỏi bằng phẫu thuật bệnh Cushing) cũng phát triển các
triệu chứng khi giảm liều đột ngột corticosteroid. Những triệu chứng này bao gồm chán
ăn, buồn nôn hoặc nôn, sụt cân, thờ ơ, nhức đầu, sốt, đau khớp hoặc cơ và hạ huyết áp
tư thế. Mặc dù nhiều trong số các triệu chứng này có thể phản ánh sự thiếu hụt
glucocorticoid thực sự, chúng cũng có thể xảy ra khi có nồng độ cortisol huyết tương
bình thường hoặc thậm chí tăng cao, cho thấy sự phụ thuộc vao glucocorticoid [28].
-

Chống chỉ định và chú ý

Bệnh nhân dùng glucocorticoid cần được theo dõi cẩn thận về việc tăng đường
huyết, đái tháo đường, giữ natri với phù hoặc tăng huyết áp, hạ kali máu, loét dạ dày,
loãng xương và nhiễm trùng tiềm ẩn.
Liều dùng nên được giữ ở mức thấp nhất có thể, và sử dụng không liên tục (ví
dụ, ngày thay thế) nên được sử dụng khi có thể đạt được kết quả điều trị. Ngay cả những

13


bệnh nhân duy trì liều corticosteroid tương đối thấp cũng có thể cần điều trị bổ sung vào
những lúc căng thẳng, chẳng hạn như khi phẫu thuật, tai nạn…[28].
Glucocorticoid phải được sử dụng hết sức thận trọng ở những bệnh nhân bị loét

dạ dày, bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, suy tim..), một số bệnh truyền nhiễm như bệnh
thủy đậu và bệnh lao, rối loạn tâm thần, đái tháo đường, loãng xương hoặc bệnh tăng
nhãn áp. Các chế phẩm glucocorticoid tiêm bắp được chống chỉ định cho xuất huyết
giảm tiểu cầu tiên phát [72].
-

Lựa chọn thuốc & liều dùng [28]

Các chế phẩm glucocorticoid khác nhau về tác dụng chống viêm và trên điện giải
, thời gian tác dụng, chi phí và dạng bào chế có sẵn, và các yếu tố này cần được cân nhắc
khi lựa chọn thuốc sẽ được sử dụng.
Các bệnh tự miễn dịch nghiêm trọng liên quan đến các cơ quan sống còn phải
được điều trị tích cực. Để giảm thiểu sự lắng đọng của các phức hợp miễn dịch và dòng
bạch cầu và đại thực bào, liều prednison ban đầu 1 mg /kg /ngày và kéo dài cho đến khi
các biểu hiện nghiêm trọng đáp ứng, sau đó có thể được giảm dần.
Khi sử dụng liều cao trong thời gian dài, sử dụng liều cách ngày có thể được sử
dụng sau khi đạt được sự kiểm soát trong điều trị. Khi được sử dụng theo cách này, đôi
khi có thể dùng một lượng rất lớn hơn (ví dụ, 100 mg prednison) vì có một khoảng thời
gian phục hồi giữa mỗi liều. Nó nên được thực hiện dần dần và với các biện pháp hỗ trợ
bổ sung giữa các liều.
Khi chọn một loại thuốc để sử dụng với liều lượng lớn, có thể chọn một steroid
tổng hợp có tác dụng trung bình hạn chế gây rối loạn điện giải và được sử dụng với một
liều duy nhất vào buổi sáng.
-

Một số glucocorticoid sử dụng trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiên
phát

Trong điều trị XHGTCTP thường sử dụng các glucocorticoid tác dụng ngắn hoặc
trung bình. Thuốc thường dùng để điều trị XHGTCTP ở trẻ em tại BVTEHP là

prednisolon và methylprednisolon.

14


Bảng 1.3: Một số glucocorticoid tự nhiên và tổng hợp [28]

STT

Glucocorticoid tác dụng
ngắn và trung bình

Tác dụng

Liều uống

Dạng bào chế có

Chống

Giữ

tương

viêm

muối

đương (mg)

1

1

20

Uống, tiêm

sẵn

1

Hydrocortison (cortisol)

2

Cortison

0,8

0,8

25

Uống

3

Prednison

4

0,3

5

Uống

4

Prednisolon

5

0,3

5

Uống, tiêm

5

Methylprednisolon

5

0

5

Uống, tiêm

 Methylprednisolon:
Methylprednisolon là một corticosteroid có hoạt tính chống viêm mạnh gấp năm
lần so với hydrocortison, ít giữ natri và nước. Methylprednisolon được chỉ định để điều
trị bất kỳ tình trạng nào trong đó cần có tác dụng corticosteroid nhanh và mạnh [69].
Liều dùng đối với trẻ em phải tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh và đáp ứng
của bệnh nhân hơn là dựa vào liều chỉ định theo tuổi, cân nặng hoặc diện tích bề mặt da.
Sau khi đạt được liều thích hợp, phải giảm dần liều xuống tới mức thấp nhất duy trì được
đáp ứng lâm sàng. Khi dùng liệu pháp methylprednisolon uống lâu dài, phải cân nhắc
dùng phác đồ uống cách nhật. Sau liệu pháp điều trị lâu dài, phải ngừng
methylprednisolon dần dần [7]. Trong trường hợp dùng liều cao để điều trị một số bệnh
huyết học, thấp khớp, thận và da liễu, nên dùng liều 30 mg/kg /ngày đến tối đa
1g/ngày [69].
Khi dùng với liều cao tiêm tĩnh mạch, nên tiêm trong khoảng thời gian ít nhất 30
phút, liều dưới 250 mg ít nhất năm phút. Đối với truyền tĩnh mạch, có thể được pha
loãng với các dung dịch: dextrose 5% trong nước, dung dịch NaCl 0,9% hoặc dextrose
5% trong dung dịch NaCl 0,9% [31], [69].
Tác dụng không mong muốn có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng liều thấp
nhất có hiệu quả trong khoảng thời gian tối thiểu. Sự tăng trưởng và phát triển của trẻ
sơ sinh và trẻ em khi điều trị bằng corticosteroid kéo dài nên được theo dõi cẩn thận và
việc sử dụng nên được hạn chế ở những chỉ định khẩn cấp nhất. Liệu pháp glucocorticoid

15