DƢƠNG THỊ THÚY NGÂN ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ của l FABP TRONG CHẨN đoán sớm BỆNH THẬN DO đái THÁO ĐƢỜNG týp 2 LUẬN văn THẠC sĩ dƣợc học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

DƢƠNG THỊ THÚY NGÂN

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA L-FABP
TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH THẬN
DO ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

DƢƠNG THỊ THÚY NGÂN

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA L-FABP
TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH THẬN
DO ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH HÓA SINH
MÃ SỐ: 8720208

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Phùng Thanh Hƣơng
PGS.TS. Nguyễn Gia Bình

HÀ NỘI 2019


LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian nghiên cứu nghiêm túc, đến nay tơi đã hồn thành bản luận
văn này.
Trước hết tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc PGS.TS Phùng Thanh Hương
và PGS.TS Nguyễn Gia Bình là những người Thầy đã tận tình hướng dẫn và
giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn thành bản luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo Sau Đại học và
Bộ mơn Hóa sinh Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi
trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin được trân trọng cảm ơn các cán bộ viên chức Khoa Sinh hóa bệnh
viện A, khoa Sinh hóa bệnh viện Đa khoa Trung ương, phòng khám tiểu đường
ngoại trú bệnh viện A Thái Nguyên, Ban giám đốc Bệnh viện A Thái Nguyên đã
chân thành góp ý kiến, cung cấp kiến thức và tài liệu giúp tơi hồn thiện được
luận văn.
Tôi xin được trân trọng cảm ơn Hội đồng chấm luận văn đọc và chỉ ra
những thiếu sót để luận văn này được hồn thiện hơn.
Cuối cùng tơi xin được cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động
viên, ủng hộ và tạo điều kiện tốt nhất cho tơi trong suốt thời gian học tập và
nghiên cứu hồn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 3 năm 2019
Tác giả

Dƣơng Thị Thúy Ngân


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACR

Albumin/Creatinine ratio

Tỷ số Albumin/Creatinin niệu

ADA

American Diabetes Association

Hiệp hội đái tháo đường Hoa
kỳ

BCT
BMI

Biến chứng thận
Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

eGFR

estimated Glomerular Filtration

Độ lọc cầu thận ước đoán

Rate
GĐ

Giai đoạn

HDL- C High density lipoprotein-

Cholesterol tỷ trọng cao

Cholesterol
L-FABP Liver type fatty acid binding

Proein liên kết acid béo

protein
MLCT

Mức lọc cầu thận

PPNC

Phương pháp nghiên cứu

TG

Triglycerid

THA

Tăng huyết áp

UACR

Urine albumin creatinine ratio

Tỷ số albumin/creatinin niệu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................................ 3
1.1. Đái tháo đường ............................................................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa ................................................................................................................. 3
1.1.2. Phân loại .................................................................................................................... 3
1.1.3. Dịch tễ học................................................................................................................. 3
1.1.4. Biến chứng bệnh đái tháo đường ............................................................................. 4
1.2. Biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 .................................................................. 8
1.2.1. Đại cương .................................................................................................................. 8
1.2.2. Dịch tễ học................................................................................................................. 8
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của biến chứng thận do ĐTĐ ..................................................... 9
1.2.4. Cận lâm sàng chẩn đoán biến chứng thận do ĐTĐ .............................................. 14

1.2.5. Vai trò của microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ ............................................... 15
1.2.6. Sàng lọc albumin niệu ............................................................................................ 16
1.2.7. Giai đoạn tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ .......................................................... 17
1.3. L-FABP ...................................................................................................................... 18
1.3.1. Nguồn gốc của L-FABP......................................................................................... 18
1.3.2. Các nghiên cứu về L-FABP ................................................................................... 20
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 23
2.1. Nguyên liệu, thiết bị dùng trong nghiên cứu ............................................................ 23
2.1.1. Nguyên liệu dùng trong nghiên cứu ...................................................................... 23
2.1.2. Thiết bị, máy móc dùng trong nghiên cứu ............................................................ 23
2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................ 23
2.2.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ....................................................................................... 23
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................................. 25
2.2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................................ 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................... 26


2.3.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 26
2.3.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .......................................................................... 27
2.3.3. Các biến số nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu............................................. 27
2.3.4. Phương pháp xử lý số liệu ...................................................................................... 33
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................................... 34
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................ 35
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các nhóm đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) 35
3.2. Mối tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu với các thông số lâm sàng và cận lâm
sàng ở nhóm ĐTNC .......................................................................................................... 44
3.3. Kết quả so sánh khả năng chẩn đoán sớm bệnh thận do đái tháo đường týp 2 giữa
L-FABP, ACR và GFR .................................................................................................... 49
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................................. 56
4.1 Đặc điểm chung của nhóm ĐTNC ............................................................................ 56

4.2. Kết quả xét nghiệm L-FABP niệu ............................................................................ 57
4.3. Mối tương quan giữa nồng độ L-FABP với các thông số lâm sàng....................... 59
4.3.1. Mối tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu và chỉ số khối cơ thể BMI ........... 59
4.3.2. Mối tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu với tuổi và giới ............................. 60
4.3.3. Mối tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu và tăng huyết áp ........................... 60
4.4. Mối tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu và các thông số cận lâm sàng ......... 61
4.5. Đánh giá khả năng chẩn đoán sớm bệnh thận do ĐTĐ 2 giữa L-FABP, ACR
và GFR .............................................................................................................................. 62
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................................... 66
1. Kết luận .......................................................................................................................... 66
2. Kiến nghị ....................................................................................................................... 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số type FABP trong họ FABP................................................................. 19
Bảng 2.1. Giai đoạn bệnh thận do đái tháo đường .......................................................... 25
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân nhóm ACR........................................................................... 25
Bảng 2.3. Bảng xếp loại BMI........................................................................................... 28
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi giữa các nhóm ĐTNC ........................................................ 35
Bảng 3.2. Phân bố theo độ tuổi của nhóm ĐTNC .......................................................... 36
Bảng 3.3. Đặc điểm về giới giữa các nhóm ĐTNC ........................................................ 37
Bảng 3.4. Tỷ lệ tăng huyết áp (THA) ở các nhóm ĐTNC ............................................. 38
Bảng 3.5. Đặc điểm chỉ số BMI ở các nhóm ĐTNC...................................................... 39
Bảng 3.6. Đặc điểm L-FABP niệu ở các nhóm ĐTNC.................................................. 39
Bảng 3.7. Đặc điểm chỉ số ACR trên nhóm ĐTNC ....................................................... 40
Bảng 3.8. Đặc điểm chỉ số GFR ở nhóm ĐTNC ............................................................ 41
Bảng 3.9 Đặc điểm chỉ số HbA1c ở nhóm ĐTNC ......................................................... 42

Bảng 3.10. Đặc điểm chỉ số glucose máu ở các nhóm ĐTNC ...................................... 42
Bảng 3.11. Đặc điểm chỉ số TG huyết thanh ở nhóm ĐTNC ........................................ 43
Bảng 3.12. Đặc điểm chỉ số HDL-C ở các nhóm ĐTNC............................................... 43
Bảng 3.13. Đặc điểm chỉ số LDL-C ở các nhóm ĐTNC ............................................... 44
Bảng 3.14. Tương quan giữa L-FABP niệu và tuổi ở nhóm ĐTNC ............................. 45
Bảng 3.15. Tương quan giữa L-FABP niệu và BMI ở nhóm ĐTNC ........................... 45
Bảng 3.16. Tương quan giữa L-FABP niệu và giới tính ở nhóm ĐTNC ..................... 46
Bảng 3.17. Tương quan giữa L-FABP niệu và tăng huyết áp ở nhóm ĐTNC ............. 46
Bảng 3.18. Tương quan giữa L-FABP niệu và HbA1c ở nhóm ĐTNC ....................... 47
Bảng 3.19. Tương quan giữa L-FABP niệu và glucose máu ở nhóm ĐTNC .............. 48
Bảng 3.20. Tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu và các chỉ số lipid ở ĐTNC....... 48
Bảng 3.21. Phân tích tương quan hồi quy đa biến giữa L-FABP niệu và một số chỉ số
lâm sàng, cận lâm sàng ..................................................................................................... 49
Bảng 3.22. Tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu và chỉ số ACR............................ 49
Bảng 3.23. Tương quan giữa nồng độ L-FABP niệu và mức độ suy thận phân loại theo
GFR ở bệnh nhân ĐTĐ2 .................................................................................................. 50
Bảng 3.24. So sánh L-FABP giữa nhóm chứng và các giai đoạn bệnh thận ĐTĐ ..... 51
Bảng 3.25. So sánh ACR giữa nhóm chứng các giai đoạn bệnh thận ĐTĐ ................. 52
Bảng 3.26. Giá trị vùng AUC của L-FABP, ACR và GFR ........................................... 53
Bảng 3.27. Giá trị vùng AUC của L-FABP, ACR, GFR ở giai đoạn 1 ........................ 55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mơ hình cấu trúc của L-FABP: hai phân tử acid oleic gắn vào khoang trong
của L-FABP....................................................................................................................... 18
Hình 1.2. Mơ hình cơ chế bài tiết L-FABP ở ống lượn gần .......................................... 19
Hình 3.1. Tương quan giữa L-FABP niệu và HbA1c .................................................... 47
Hình 3.2. Tương quan giữa L-FABP niệu với ACR ...................................................... 50
Hình 3.3.Tương quan giữa L-FABP niệu với GFR ..................................................51
Hình 3.4.Đường cong ROC giá trị của L-FABP, ACR và GFR ..................................53

Hình 3.5. Đường cong ROC giá trị L-FABP, ACR, GFR ở giai đoạn 1 ..............54


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa thường gặp ở các
nước phát triển và đang phát triển. Nó là một trong ba bệnh gia tăng nhanh nhất
cùng với ung thư và tim mạch. Bệnh có xu hướng tăng rõ rệt theo thời gian và
sự tăng trưởng kinh tế. Ở Việt Nam theo nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện
Nội tiết Trung ương cho thấy: Tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người
trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là
63,6% [6]. Bệnh đái tháo đường gây nhiều biến chứng nguy hiểm và có tỷ lệ tử
vong cao nhất trong các bệnh nội tiết, đặc biệt là đái tháo đường týp 2 do thường
được phát hiện muộn.
Biến chứng thận do đái tháo đường được các nhà lâm sàng và bệnh học đề
cập rất sớm vào đầu thế kỷ 19. Biến chứng thận là một biến chứng nghiêm trọng
thường gặp gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, ngoài tổn
thương thận dẫn tới tàn phế và tử vong đối với bệnh nhân, còn ảnh hưởng xấu
tới sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng mạn tính khác như tăng huyết
áp, bệnh lý mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc mắt [19],[37 ]…. Sàng
lọc và phát hiện sớm biến chứng thận có ý nghĩa quan trọng và mang lại nhiều
lợi ích cho bệnh nhân [18]. Trong thời gian gần đây nhiều nghiên cứu nhằm phát
hiện biến chứng thận do bệnh ĐTĐ týp 2, trong đó xét nghiệm microalbumin
niệu được nhiều nhà nghiên cứu nhận định là một yếu tố giúp đánh giá và theo
dõi tình trạng biến chứng thận ở bệnh nhân [24],[8]. Albumin niệu hay tỷ số
ACR là chỉ số cho biết tổn thương thận và thường được phát hiện sớm trước khi
có sự sụt giảm của mức lọc cầu thận [51]. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu, có
một tỷ lệ suy thận xảy ra ngay cả trước khi xuất hiện microalbumin niệu
[34]. Một số yếu tố có thể làm thay đổi nồng độ albumin niệu như tập thể dục,
nhiễm trùng đường tiết niệu, bệnh cấp tính và suy tim. Hơn nữa, theo một số báo
cáo, albumin niệu xuất hiện trong nước tiểu của các đối tượng không mắc bệnh

tiểu đường, cho thấy sự không đặc hiệu của albumin niệu để dự đốn chính xác
bệnh lý thận do đái tháo đường.

1


Nghiên cứu lâm sàng gần đây trên bệnh nhân tiểu đường týp 2 cho thấy LFABP niệu có thể là một dấu ấn sinh học mới để dự đoán và theo dõi suy giảm
chức năng thận sớm, từ đó có các biện pháp can thiệp điều trị thích hợp. Xét
nghiệm L-FABP niệu đã được Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi Nhật Bản chấp
nhận như là một dấu ấn sinh học mới để chẩn đoán sớm về bệnh thận hoặc là
một dấu hiệu tiên lượng thận [44].
Với những lý do đó, để đánh giá vai trị của L-FABP trong phát hiện sớm,
theo dõi biến chứng suy thận ở bệnh nhân tiểu đường týp 2 chúng tôi tiến hành
đề tài “ Đánh giá vai trị của L-FABP trong chẩn đốn sớm bệnh thận do đái
tháo đƣờng týp 2” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá mối tương quan giữa nồng độ L-FABP và một số thông số lâm
sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
2. So sánh khả năng chẩn đoán sớm bệnh thận do đái tháo đường týp 2 giữa
L-FABP, ACR và GFR.

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Đái tháo đƣờng
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng
bởi những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa
lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin
và hoặc tiết insulin [4].

1.1.2. Phân loại
- Đái tháo đường týp 1: Do tổn thương hoặc suy giảm chức năng tế bào
beta nguyên phát.
- Đái tháo đường týp 2: Kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối.
- Đái tháo đường thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết xảy
ra trong thời kỳ mang thai.
- Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác: Giảm chức năng tế bào
beta do khiếm khuyết gen, bệnh lý tuyến tụy, giảm hoạt tính insulin do khiếm
khuyết gen…[4].
1.1.3. Dịch tễ học
Trong những năm gần đây, mơ hình bệnh tật trên thế giới có nhiều thay đổi,
trong khi các bệnh nhiễm trùng có xu hướng ngày một giảm thì ngược lại các
bệnh không lây nhiễm như: tim mạch, tâm thần, ung thư… đặc biệt là bệnh ĐTĐ
và các rối loạn chuyển hoá ngày càng tăng [1]. Vào những năm đầu thế kỷ 21,
các chuyên gia của WHO đã dự báo "Thế kỷ 21 sẽ là thế kỷ của các bệnh nội tiết
và rối loạn chuyển hoá, đặc biệt bệnh ĐTĐ sẽ là bệnh không lây nhiễm phát
triển nhanh nhất".
Năm 2010 theo ước tính, trên thế giới có khoảng 285 triệu người trưởng
thành tuổi từ 20-79 bị ĐTĐ, con số đó tiếp tục gia tăng 154% từ năm 2010 đến
năm 2030 trong đó chủ yếu là do sự gia tăng mạnh mẽ ở các nước đang phát
triển, đặc biệt là ở Ấn Độ và khu vực Đông Nam Á [57].

3


Việt Nam là một quốc gia đang phát triển, cùng với sự thay đổi lối sống, đã
góp phần làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chung của cả thế giới [57]. Năm
2013, trong kết quả công bố của “Dự án phòng chống Đái tháo đường Quốc gia”
do Bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện năm 2012 trên 11.000 người tuổi
30-69 tại 6 vùng gồm: Miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải

miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ đã cho thấy tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ là 5,7% (tỷ lệ mắc cao nhất ở Tây Nam Bộ là 7,2%, thấp nhất là Tây
Nguyên 3,8%). Cũng theo nghiên cứu này, những người trên 45 tuổi có nguy cơ
mắc đái tháo đường týp 2 cao gấp 4 lần những người dưới 45 tuổi [5].
1.1.4. Biến chứng bệnh đái tháo đƣờng
Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ
tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính.
1.1.4.1. Biến chứng cấp tính
Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn
cấp tính hoặc điều trị khơng thích hợp. Ngay cả khi điều trị đúng thì hơn mê
nhiễm toan ceton và hơn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến chứng
nguy hiểm.
Nhiễm toan ceton là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyển hóa glucid do
thiếu insulin nặng gây tăng glucose huyết, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton
gây toan hóa tổ chức và hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế bào. Rối
loạn ý thức, tăng tiết các hormone như catecholamine, glucagon, cortison, GH. Đây
là một trong những nguyên nhân thường khiến bệnh nhân phải nhập viện và là
nguyên nhân tử vong cao nhất trong các biến chứng cấp tính của ĐTĐ đặc biệt là
ĐTĐ týp 1. Cơ chế bệnh sinh của nhiễm toan ceton có thể do thiếu hụt insulin,
giảm thể tích tuần hồn, tăng glucose huyết, ceton huyết.
Hơn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid
nặng, có đặc điểm là đường huyết tăng cao, mất nước nặng và áp lực thẩm thấu
huyết tương cao. Nồng độ bicarbonate huyết khoảng 15mmol/l, khơng có dấu
hiệu nhiễm toan ceton huyết. Bệnh nhân có biểu hiện rối loạn ý thức nhẹ (lơ mơ)

4


đến nặng (hơn mê) tùy thuộc vào tình trạng chẩn đốn sớm hay muộn. Hơn mê
tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 – 10% trong các loại biến chứng hôn mê ở bệnh

nhân ĐTĐ, thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nhiều tuổi (>60), tỷ lệ tử vong là
30 – 50% [23]. Mặc dù được điều trị tích cực, nguyên nhân tử vong thường do
các biến chứng như: tắc mạch, phù não hoặc trụy mạch do điều trị bất hợp lý,
nhiễm khuẩn…
Nhiễm toan acid lactic là một rối loạn chuyển hóa nặng thường gặp khi có
rối loạn cung cấp oxy tổ chức, acid lactic được sản xuất tăng lên ở các tổ chức
như cơ, xương, và tất cả các tổ chức khi bị thiếu oxy trầm trọng. Đây là 1 rối
loạn chuyển hóa nặng, mặc dù được điều trị tích cực tỷ lệ tử vong rất cao.
Ngun nhân có thể do thiếu oxy tổ chức, nhiễm acid lactic không do thiếu oxy,
do thuốc (phenformin, biguanid, salicylate…), thiếu enzyme, một số bệnh lý cơ
nguyên phát.
1.1.4.2. Biến chứng mạn tính
a, Biến chứng tim mạch
Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng thường gặp và
nguy hiểm. Người ĐTĐ thường bị nhồi máu cơ tim cấp, sau nhồi máu thường
xuất hiện suy tim xung huyết nặng góp phần tăng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu.
Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhưng các nghiên cứu
cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và
các biến chứng tim mạch khác. Người ĐTĐ có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ
mắc bệnh tim mạch gấp 3 - 4 lần so với người bình thường. Nguyên nhân tử
vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% tử vong ở người ĐTĐ, trong
đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất.
Một nghiên cứu được tiến hành trên 353 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là người Mỹ gốc
Mêhicô trong 8 năm cho thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60 % trong số đấy là
do bệnh mạch vành [3].

5


Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở

bệnh nhân ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường. Trong ĐTĐ týp 2, 50% bệnh
nhân ĐTĐ mới được chẩn đốn có tăng huyết áp. Tăng huyết áp ở người ĐTĐ
týp 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hóa và tăng lipid máu [2],[60].
Ngồi ra tỷ lệ biến chứng mạch máu não ở bệnh nhân ĐTĐ gấp 1,5 – 2 lần,
viêm động mạch chi dưới gấp 5- 10 lần so với người bình thường.
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80 % bệnh nhân
ĐTĐ mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [3].
b, Biến chứng thận
Biến chứng thận do ĐTĐ thuộc nhóm biến chứng mạch máu nhỏ, tổn
thương chính nằm ở cầu thận, là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ
biến chứng tăng theo thời gian. Bệnh thận do ĐTĐ khởi phát bằng protein niệu,
sau đó khi chức năng thận giảm xuống ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu.
Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn
cuối. Với người ĐTĐ týp 1, mười năm sau khi biểu hiện bệnh thận rõ ràng,
khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và 20 năm sau sẽ có khoảng
75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ. Khả năng diễn biến đến
suy thận giai đoạn cuối ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ít hơn so với bệnh nhân ĐTĐ
týp 1, song số lượng bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực tế số
bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
Bệnh thận ĐTĐ có các đặc điểm:
- Tiểu albumin liên tục (>300mg/ngày) xác định ít nhất 2 lần trong vòng 3-6 tháng.
- Chức năng lọc của thận giảm dần.
- Tăng huyết áp, có thể xuất hiện ở giai đoạn đầu (bệnh ĐTĐ týp 2) hoặc trễ.
Tại Việt Nam theo một điều tra, tỷ lệ có microalbumin niệu dương tính khá
cao chiếm 71% trong số người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [3].

6


c, Bệnh lý mắt ở bệnh nhân ĐTĐ

Biến chứng mắt do ĐTĐ là một trong những biến chứng mạn tính thường
gặp. Biến chứng sớm xuất hiện như giảm thị lực, đục thủy tinh thể, glaucoma.
Đục thủy tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng lên với thời
gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết kéo dài. Đục thủy tinh thể ở người
ĐTĐ cao tuổi sẽ tiến triển nhanh hơn người không ĐTĐ.
Bệnh lý võng mạc ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của mù ở người 20 – 60
tuổi. Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch, ở giai đoạn muộn hơn
bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễ
xuất huyết gây mù lòa.
Theo nghiên cứu của Tô Văn Hai tại bệnh viện Thanh Nhàn- Hà Nội, số
bệnh nhân có bệnh về mắt chiếm 72,5%, trong đó tỷ lệ bệnh võng mạc do ĐTĐ
là 60,5%, đục thủy tinh thể 59% [12].
Nghiên cứu của Đặng Văn Hòa tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên cho thấy 52,94% bệnh nhân bị đục thủy tinh thể, 22,94% bệnh nhân bị
bệnh võng mạc do ĐTĐ [15].
d, Biến chứng thần kinh do ĐTĐ
Bệnh thần kinh do ĐTĐ thường gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30%
bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện triệu chứng này. Người bệnh ĐTĐ týp 2 thường có
biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán.
Bệnh thần kinh do ĐTĐ thường được phân chia thành các hội chứng lớn
sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật,
bệnh thần kinh vận động gốc chi.
e, Một số biến chứng khác
- Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ: Ngày càng được quan tâm do tính phổ biến
của bệnh. Đây là một trong những biến chứng nặng mà hậu quả là loét hoại tử
bàn chân khiến bệnh nhân phải vào viện điều trị. Bệnh lý bàn chân gây nên chủ

7

yếu bởi hai nguyên nhân có ảnh hưởng tương hỗ nhau: Bệnh thần kinh và mạch
máu. Các chấn thương đóng vai trò như yếu tố thuận lợi cho loét xuất hiện.
Nhiễm trùng làm trầm trọng thêm loét, là yếu tố nguy cơ cao cho cắt cụt chi
dưới và thậm chí tử vong do nhiễm trùng huyết.
- Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ĐTĐ: Nhiễm khuẩn là biến chứng thường gặp
ở bệnh nhân ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 50 – 60 % và luôn là nguy cơ cao đe dọa cuộc
sống người bệnh. Nhiễm khuẩn tiết niệu, lao, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn
phổi đều không phải là các nhiễm khuẩn đặc hiệu cho bệnh ĐTĐ nhưng luôn
xảy ra với tần suất cao ở người ĐTĐ hơn người không ĐTĐ. Bản than nhiễm
khuẩn là 1 yếu tố quan trọng gây rối loạn glucose huyết và ngược lại, quản lý
glucose huyết không tốt cũng là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn xuất hiện.
1.2. Biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
1.2.1. Đại cƣơng
Biến chứng thận do ĐTĐ được các nhà lâm sàng và bệnh học đề cập rất
sớm vào đầu thế kỷ 19. Biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biến chứng
quan trọng trong số biến chứng mạn tính bởi những đặc điểm của nó là ngồi tổn
thương thận dẫn tới tàn phế và tử vong đối với bệnh nhân mà còn ảnh hưởng rất
xấu tới sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng mạn tính khác: Tăng huyết
áp, bệnh lý mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc mắt…[23].
1.2.2. Dịch tễ học
Biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biến chứng mạn tính thường
gặp. Tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ ngày một tăng, kèm theo cuộc sống được cải
thiện, tuổi thọ của người ĐTĐ tăng cũng làm cho tỷ lệ biến chứng mạn tính có
điều kiện xuất hiện và ngày càng tăng theo thời gian bị bệnh. Trong nhiều
nghiên cứu cho thấy tiến triển tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ bắt đầu là
microalbumin niệu

protein niệu

suy thận.

Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy khoảng 3% bệnh nhân mới được chẩn đốn
ĐTĐ týp 2 đã có bệnh thận rõ rệt, bệnh gia tăng với tỷ lệ 3%/ năm và thường được

8


tìm thấy ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ từ 10 - 20 năm. Nguy cơ phát triển của
bệnh thận ĐTĐ là thấp ở bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh hơn 30 năm có albumin
niệu bình thường. Những bệnh nhân khơng có protein niệu sau 20-25 năm thì
nguy cơ mắc biến chứng thận chỉ khoảng 1% mỗi năm. Trong thống kê về bệnh
thận ĐTĐ ở Mỹ, tỷ lệ gia tăng bệnh từ 1988-2008 tỷ lệ thuận với sự gia tăng của
bệnh ĐTĐ [32].
Tại Đức, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị thay thế thận vượt quá con số
báo cáo của Hoa Kỳ. 59% số bệnh nhân nhập viện điều trị thay thế thận năm
1995 đã mắc bệnh ĐTĐ và 90% mắc ĐTĐ týp 2. Sự gia tăng bệnh thận giai
đoạn cuối (ESRD) ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã được ghi nhận ngay cả ở những
nước có tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 thấp như Đan Mạch và Úc.
Tại Việt Nam, theo Thái Hồng Quang biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 là 42,8%, 14,2% suy thận ở giai đoạn cuối ở những bệnh nhân điều trị nội
trú [21].
Tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu trên 40 bệnh nhân bằng định
lượng microalbumin (MAU) thấy tỷ lệ sinh thiết thận và MAU (+) ở bệnh nhân
ĐTĐ tuýp 2 là 34,6% [28]. Theo thống kê của một số tác giả, tỷ lệ biến chứng
thận do ĐTĐ là 30%. Tỷ lệ mắc bệnh cầu thận do ĐTĐ hàng năm cao nhất trong
khoảng giữa năm thứ 15 đến năm 20 kể từ khi phát hiện ĐTĐ [21].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của biến chứng thận do ĐTĐ
1.2.3.1. Vai trò của di truyền
Vai trò của yếu tố di truyền được chứng minh bởi những ghi nhận biến
chứng thận thường gặp trong những gia đình đã có người bệnh ĐTĐ týp 1 và týp

2. Người ta thấy rằng các yếu tố di truyền có vai trò quan trọng với mức độ nhạy
cảm về bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ.
Điều tra yếu tố gia đình về huyết áp (HA) cho thấy HA động mạch ở bố mẹ
bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu cao hơn ở những bố mẹ của bệnh nhân khơng có
protein niệu. Nguy cơ tiến triển bệnh thận lâm sàng vào khoảng 3,3 % nếu có
một trong hai bố hoặc mẹ có tăng HA. Như vậy tăng HA không chỉ là biến

9


chứng của bệnh thận do ĐTĐ mà nó đã có tiềm ẩn sẵn có thể xuất hiện rất sớm ở
cả bệnh nhân týp 1 và týp 2 khi albumin niệu cịn bình thường.
Gia đình có tiền sử mắc bệnh tim mạch sẽ tăng mối nguy cơ về biến chứng
thận ở bệnh nhân ĐTĐ [22].
1.2.3.2. Cơ chế huyết động
Trên mơ hình thực nghiệm hay ĐTĐ tự nhiên đều thấy tăng lưu lượng
huyết tương qua thận, giảm kháng mạch máu trong thận, áp lực hệ thống truyền
đến mao mạch tiểu cầu thận được thuận lợi nhờ giảm kháng mạch đến so với
mạch đi mạch thận, tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch tiểu cầu thận. Tăng áp lực
trong tiểu cầu thận có thể gây tổn thương bề mặt nội mô, phá vỡ cấu trúc bình
thường của hàng rào chắn tiểu cầu thận, cuối cùng đưa đến tăng sinh gian mạch,
tăng tổng hợp các matrix ngoài tế bào và kết quả làm dày màng nền cầu thận.
Rối loạn huyết động thường kết hợp với tăng sản các tiểu cầu thận. Một số
tác giả cịn cho rằng tăng sản và phì đại tiểu cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ có thể
xảy ra trước khi xảy ra rối loạn huyết động [22].
* Yếu tố tăng áp lực cầu thận
Áp lực trong cầu thận tăng kết hợp với giãn mạch của tiểu động mạch đến
cầu thận và co các tiểu động mạch đi là hình ảnh đặc trưng của bệnh thận ĐTĐ
giai đoạn sớm. Cơ thể được điều chỉnh một phần bởi hệ thống renin- angiotensin
trong thận. Quan niệm chung là chất co mạch như angiotensin II, endothelin,

vasopressin đưa tới sự tăng sinh cơ trơn và các chất giãn mạch như bradkinin,
atrial natriuretic peptide và prostacyclin dẫn tới các thay đổi ngược trong sự tăng
trưởng cơ trơn của mạch máu.
Cơ chế huyết động điều khiển trong cầu thận cung cấp bởi sự tác động các tế
bào trung mô dẫn tới sự sản xuất tăng matrix ngoại bào và được điều chỉnh bởi
TGF – β Angiotensin II cho thấy có tác động ngồi cầu thận cũng như cầu thận.
* Yếu tố tăng tưới máu:
Bất thường đầu tiên của bệnh nhân ĐTĐ có thể là sự tăng tưới máu thận
mạn tính. Sự giãn động mạch cầu thận đến và đi khỏi cầu thận làm tăng lưu

10


lượng huyết tương qua thận, làm tăng gradient áp lực thủy tĩnh qua mao mạch,
qua màng đáy cầu thận, gây ra protein niệu.
* Yếu tố tăng huyết áp
Tại thận các tiểu động mạch vòng liên thùy, liên tiểu thùy và các động
mạch tới và đi khỏi cầu thận có thể co giãn độc lập để điều chỉnh áp lực và
lượng máu cầu thận. Nếu huyết áp hệ thống giảm, động mạch tới cầu thận sẽ
giãn nở để duy trì độ lọc cầu thận. Khi huyết áp hệ thống tăng, động mạch tới
cầu thận sẽ co thắt để giảm áp lực cầu thận.
Sự dày lên của lớp trung mô và xâm lấn của nó trên bề mặt mao mạch khi
đạt đến mức bệnh lý sẽ kết hợp với THA, giảm lọc cầu thận và albumin niệu. Ở
giai đoạn này của bệnh thận ĐTĐ hiệu quả của các thuốc điều trị cao huyết áp sẽ
làm chậm sự tiến triển của bệnh thận ĐTĐ.
* Yếu tố tăng trưởng
Liên quan đến bệnh thận ĐTĐ là đặc trưng bởi sự tổng hợp tăng và sự thoái
biến giảm của matrix ngoại bào, gây ra sự phát triển trung mơ và xơ hóa mơ kẽ
ống thận. Sự giảm độ lọc cầu thận do mất bề mặt lọc cầu thận là kết quả của sự
tăng sinh trung mô ngồi ra cịn có mối quan hệ gần giữa thể tích mơ kẽ và chức

năng thận suy giảm. Có bằng chứng rằng các ống thận góp phần trong sự bài tiết
albumin thận và dẫn tới sự tiến triển của đạm niệu trong ĐTĐ thực nghiệm.
* Yếu tố rối loạn lipid máu
Tăng lipid máu được coi là nguyên nhân gây tổn thương cầu thận tiến triển
trong bệnh ĐTĐ.
Sự tiến triển bệnh thận ĐTĐ có thể dẫn tới tăng lipid máu. Nồng độ
cholesterol toàn phần huyết thanh tăng là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự
phát triển bệnh thận ĐTĐ khởi phát.
1.2.3.3. Cơ chế chuyển hóa
Ở những bệnh nhân ĐTĐ được ghép thận, suy thận vẫn tiếp tục tiến triển,
nếu bệnh nhân đồng thời được ghép tụy thành công, sẽ có thể ngăn chặn hoặc
ngừng diễn tiến của bệnh lý cầu thận.

11


Giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ là sự liên quan đến thời gian phát bệnh
và mức độ của các rối loạn chuyển hóa. Gần đây người ta đưa ra một số quan
điểm về cơ chế, giải thích tác động của tăng glucose huyết tới những thay đổi
cấu trúc và chức năng protein kinase C (PKC) trong mạch máu thận và sự kích
hoạt theo con đường polyol. Các cơ chế này có thể kích hoạt các thay đổi huyết
động, tác động những thay đổi trong yếu tố tăng trưởng và biểu hiện cytokine.
* Sự glycat hóa bậc cao
Q trình glycat hóa bậc cao đại diện cho một dãy các phản ứng phức tạp
xảy ra khi glucose và các loại đường khử khác phản ứng với protein, lipid và các
acid nucleic, cả ngồi và trong tế bào. Sự glycat hóa bậc cao là một cơ chế liên
quan tới tăng glucose huyết dẫn tới những bất thường cấu trúc và chức năng của
thận ĐTĐ. Nhưng hiện tượng này cũng có trong quá trình lão hóa và suy thận
trên những người khơng đái tháo đường. Trong mơi trường thích hợp, sự glycat
hóa dẫn tới các biến chứng đái tháo đường được phát triển thông qua 3 giai

đoạn, thường kéo dài khoảng 20 năm
+ Giai đoạn đầu: Các nghiên cứu cho rằng glucose kết hợp với hemoglobin
tạo ra hemoglobin A1c, một phức hợp của sự glycat hóa để tạo phản ứng
amadori.
+ Giai đoạn 2: Sản phẩm amadori được oxid hóa thành các chất trung gian
có hoạt tính như deoxyglucoson, gắn kết với những protein có đời sống dài như
collagen và cuối cùng tạo ra các sản phẩm của q trình glycat hóa bậc cao.
+ Giai đoạn 3: Các AGEs (Avanced Glycation End Products) gắn vào các
thụ thể đặc biệt trong đại thực bào, các tế bào nội mạc và những tế bào trung mô
nuôi cấy. Sự kết hợp của các AGEs các thụ thể của chúng trong tế bào trung mô
dẫn đến sự tăng tạo các yếu tố tăng trưởng biến hình và sự tăng tổng hợp các
thành phần của màng nhầy nền gian mạch ngoài tế bào.
* Tác động của protein kinase C (PKC)
PKC là các serinethreonine kinase, chất này điều kiển các chức năng khác
nhau của các tế bào mạch máu bao gồm sự co mạch, dòng máu chảy, sự tăng

12


trưởng và sự tăng sinh tế bào, độ thẩm thấu mạch máu và sự tổng hợp các
protein matrix ngoại tế bào. Sự kích hoạt tính PKC là cơ chế chủ yếu gây biến
đổi chức năng trong bệnh nhân thận ĐTĐ. Một số nghiên cứu cho thấy rằng sự
tăng glucose huyết làm tăng sự tổng hợp de-novo diacylglycerol gây ra sự hoạt
hóa PKC trong đáy mắt, động mạch chủ, tim, cầu thận của các động vật thí
nghiệm gây ĐTĐ. Trong nghiên cứu gần đây chứng minh sự kích hoạt ưu tiên
dạng β –II của PKC trong động mạch chủ, tim, đáy mắt và kích hoạt β –I trong
cầu thận dẫn tới sự giảm albumin niệu và sự tăng khả năng lọc cầu thận.
* Con đường Polyol
Trong các mô không phụ thuộc insulin để hấp thu glucose, sự tăng glucose
huyết sẽ kích thích con đường polyol và kết quả là sự tích tụ sorbitol và giảm

myoinositol tự do, giảm hoạt tính men ATP- ase Na/K. Con đường polyol được
quy cho là gây bệnh thận ĐTĐ trên người.
Khi ức chế enzym khử aldose (enzym điều chỉnh sự chuyển đổi glucose
thành sorbitol) cho thấy có tác dụng làm giảm protein niệu trong ĐTĐ thực
nghiệm. Tuy nhiên một số nghiên cứu khác với ức chế men khử aldose, sorbinil
được sử dụng các liều khác nhau đủ để làm giảm mức sorbitol thận, không chỉ
tác động có ý nghĩa trên độ lọc cầu thận, độ bài tiết albumin mà cịn trên mức
lọc cầu thận và phì đại thận sau 7 tháng trên các chuột đái tháo đường do
streptozotocin. Gần đây một ức chế men khử aldose khác là epalrestat cho thấy
làm giảm bớt sự tăng hoạt tính TGF- β và PKC gây bởi glucose trên các tế bào
trung mô nuôi cấy. Con đường polyol được quy cho gây ra những thay đổi mạch
máu sớm của bệnh thận đái tháo đường.
Sự glycat hóa bậc cao: Cơ chế liên quan tăng đường máu → bất thường cấu
trúc, chức năng thận.
Tác động của PKC: Điều khiển các chức năng khác nhau của các tế bào
mạch máu. Kích hoạt PKC → biến đổi chức năng trong bệnh thận ĐTĐ.
Con đường Polyol: Tích tụ sorbitol và giảm myoinositol tự do, giảm hoạt
tính men ATP ase Na/K [59].

13


1.2.4. Cận lâm sàng chẩn đoán biến chứng thận do ĐTĐ
1.2.4.1. Mức lọc cầu thận (GFR)
GFR là lượng dịch lọc qua mao mạch cầu thận và bao Bowman mỗi đơn vị
thời gian. Đây là chỉ số để đánh giá chức năng thận [54].
GFR bình thường là 120ml/phút. Giảm mức lọc cầu thận liên quan đến tình
trạng xơ hóa làm giảm số lượng nephron nguyên vẹn.
Sự giảm GFR là chỉ số quan trọng của bệnh thận mạn tính cũng như suy
thận mạn. Vì GFR tồn thận tương đương tổng khả năng lọc của các nephron

hoạt động chức năng, nên GFR toàn thận có thể sử dụng như chỉ số của chức
năng khối thận. Giám sát sự thay đổi GFR có thể đánh giá tiến trình bệnh thận,
mức độ GFR dự đốn thời gian tiến tới suy thận cũng như nguy cơ của biến
chứng thận mạn tính. GFR khơng thể đo trực tiếp mà chỉ ước tính qua độ thanh
thải các chất.
1.2.4.2. Nito phi protein
+ Ure tăng từ 8 mmol/l đến 30 – 40 mmol/l, ure máu tăng vừa phải, không
tăng cao như trong suy thận cấp.
+ Tăng acid uric máu, acid uric tăng > 500μmol/l. Một số trường hợp suy
thận mạn tính xuất hiện bệnh gout thứ phát, sung đau nhiều khớp.
+ Creatinin máu tăng từ 130 μmol/l đến 1200 – 2500 μmol/l. Trong suy
thận mạn, tăng creatinin chiếm ưu thế và liên quan chặt chẽ với tình trạng suy
thận mạn.
+ Ure máu và creatinin máu tăng song song là biểu hiện của suy thận đơn
thuần.
+ Ure máu tăng nhiều và creatinin máu tăng ít là biểu hiện tăng ure ngồi thận.
1.2.4.3. Rối loạn điện giải
+ Tăng K+ máu xuất hiện khi có thiểu niệu, xu hướng nhiễm toan chuyển hóa.
+ Nhiễm toan chuyển hóa: pH máu giảm, dự trữ kiềm giảm.
+ Tăng P042+, tăng Mg2+.

14


+ Giảm Ca2+ máu là nguyên nhân gây co giật, thường xảy ra ở bệnh suy
thận được truyền dung dịch nabica làm giảm canxi ion hóa.
+ Na+, Cl- ngoại bào (giảm chiếm ưu thế).
+ pH máu giảm.
1.2.4.4. Các thông số nƣớc tiểu
Xét nghiệm nước tiểu chẩn đoán bệnh lý thận do ĐTĐ (ADA -2003) [16].

Đái tháo đường týp 1 thường sau 5 năm sẽ xuất hiện MAU.
Đái tháo đường týp 2 thường xuất hiện ngay vào thời điểm chẩn đoán bệnh.
Có 3 phương pháp xác định MAU:
- Lấy nước tiểu đo tỷ lệ albumin/creatinin (thời điểm bất kỳ).
- Lấy nước tiểu 24h định lượng microalbumin niệu.
- Lấy nước tiểu buổi sáng lúc đói đo nồng độ MAU.
Một tiêu chuẩn hiện nay được sử dụng để chẩn đoán biến chứng thận do
ĐTĐ là dựa vào chỉ số MAU, có tổn thương thận khi MAU từ 20-200 μg/phút
hay từ 30-300 mg/24h [35].
1.2.5. Vai trò của microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ
Huyết tương là phần chất lỏng của máu, chứa nhiều protein khác nhau. Một
trong những chức năng của thận là lưu trữ bảo tồn protein huyết tương cùng với
các sản phẩm khác không bài tiết ra nước tiểu. Protein trong nước tiểu thường
xảy ra khi một trong hai tiểu cầu thận hoặc ống trong thận bị tổn thương. Viêm
hoặc tổn thương tiểu cầu thận có thể làm tăng lượng protein bị rị rỉ vào nước
tiểu. Tổn thương các tiểu quản có thể làm ngăn chặn tái hấp thu protein.
Albumin là một protein huyết tương có nồng độ cao trong máu, khi thận
hoạt động đúng, hầu như albumin khơng có trong nước tiểu. Nếu thận bị tổn
thương hoặc bị bệnh thận sẽ bắt đầu mất khả năng lưu trữ và bảo tồn protein.
Albumin là một trong những protein đầu tiên được phát hiện trong nước tiểu khi
thận tổn thương.
Creatin là acid methylguanidin acetic được tổng hợp ở gan rồi chuyển tới tế
bào cơ, ở cơ creatin gắn với phosphate từ ATP. Khi trao đổi năng lượng thì
creatin phosphate bị mất nước, đóng vịng rồi chuyển thành creatinin. Đối với nữ

15


giới do có khối lượng cơ thấp hơn nam giới, điều này lý giải nồng độ creatinin
máu ở nam cao hơn ở nữ. Creatinin được lọc ở thận, không bị tái hấp thu. Thận

duy trì nồng độ creatinin trong máu ở mức bình thường nên creatinin là một chất
đáng tin câỵ trong việc đánh giá chức năng thận. Nồng độ creatinin trong máu
tăng một cách bất thường đồng nghĩa với nguy cơ bị suy thận là rất cao.
Năm 1969, Keen và Cholouverakis lần đầu tiên đưa ra kỹ thuật đồng vị
phóng xạ để định lượng albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp. Đến năm
1982 danh từ “microalbumin niệu” chính thức được sử dụng trong lâm sàng.
Microalbumin niệu được xác định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu
giữa 20 và 200 mg/phút hoặc 30-300 mg/24 giờ [35].
Microalbumin niệu thường phát hiện sau 5 năm được chẩn đoán ĐTĐ týp 1
và cũng có thể phát hiện thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2. Ý nghĩa của
sự xuất hiện microalbumin niệu ở người mới bị ĐTĐ trong thời gian ngắn chưa
rõ, nhưng ở một số bệnh nhân thời gian bị bệnh > 5 năm có albumin niệu được
xem là đã có tổn thương thận. Một khi microalbumin niệu được xác định thì bài
xuất albumin theo nước tiểu có chiều hướng tăng lên theo thời gian tốc độ trung
bình khoảng 15% hàng năm.
Hồ Sĩ Thống (1999) nghiên cứu hồi cứu trên 218 bệnh nhân ĐTĐ được theo
dõi liên tục, hệ thống từ năm 1996 đến năm 1999 thấy rằng, trong số bệnh nhân
ĐTĐ có protein niệu (137 bệnh nhân) trong 5 năm đầu có 40%, > 5 năm là
46,2%, > 10 năm là 78,8% và > 15 năm có 100% bệnh nhân có tăng HA. Sau 15
năm có tới 40% trong số này xuất hiện suy thận giai đoạn III – IV.
Các cơng trình nghiên cứu về hình thái học cho thấy những tổn thương về
cấu trúc như tăng thể tích gian bào, giảm diện tích lọc của cầu thận gặp ở tỷ lệ
cao khi albumin niệu vượt quá 45mg/24 giờ [22].
1.2.6. Sàng lọc albumin niệu
ĐTĐ týp 2 vì không xác định được bệnh bắt đầu xảy ra vào lúc nào nên xét
nghiệm để phát hiện albumin niệu vi thể sẽ làm ngay sau khi chẩn đoán bệnh
ĐTĐ. Nếu kết quả âm tính, cần làm lại xét nghiệm hàng năm.
Sàng lọc albumin niệu vi thể sẽ được tiến hành theo phương pháp sau:

16

- Đo tỷ lệ albumin/creatinin (ACR) ở mẫu nước tiểu bất kỳ (phương pháp
thích hợp).
- Định lượng creatinin ở mẫu nước tiểu 24 giờ, cho phép đo được đồng thời
độ thanh thải creatinin.
- Định lượng mẫu nước tiểu lấy trong thời gian 4 giờ qua đêm.
Phân tích tỷ số albumin/creatinin (ACR) trong mẫu nước tiểu bất kỳ được
nhiều nhà thận học khuyên áp dụng, hai phương pháp sau ít được sử dụng.
Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy có một tỷ lệ nhất định bệnh nhân ĐTĐ
có giảm MLCT mà khơng có albumin niệu [22]. Khi sàng lọc bệnh nhân ĐTĐ nếu
chỉ xác định albumin niệu đơn thuần thì có thể sẽ bỏ qua một số lượng đáng kể
trường hợp suy thận mạn tính.
Vì sự bài tiết albumin niệu hay dao động nên chỉ được phép chẩn đoán khi 2
trong 3 mẫu nước tiểu được xét nghiệm trong vòng 3-6 tháng có bất thường. Các
yếu tố có thể làm tăng albumin niệu là vận động thể lực nhiều trong vòng 24 giờ,
nhiễm trùng, sốt, suy tim sung huyết, tăng đường máu nặng, tăng HA nặng, đái
mủ, đái máu [22].
1.2.7. Giai đoạn tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ
Chẩn đoán giai đọan bệnh thận do ĐTĐ: Dựa vào các đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và tổn thương bệnh học, H. Parving, chia bệnh thận đái tháo
đường thành 5 giai đọan [6].
- Giai đọan 1: Chỉ tăng lọc cầu thận, chưa biểu hiện lâm sàng ngoài tăng
đường huyết.
- Giai đọan 2: Tăng độ lọc cầu thận, dầy màng đáy, tăng huyết áp.
- Giai đọan 3: Các triệu chứng trên nặng thêm, màng đáy dầy, tăng lắng
đọng bào tương của tế bào trung mô, tiểu albumin vi lượng, độ lọc cầu thận
giảm dần, tăng huyết áp.
- Giai đọan 4: Bệnh thận do ĐTĐ giai đoạn toàn phát (overt nephropathy) với
tiểu albumin đại lượng tăng dần dẫn đến tiểu đạm không chọn lọc và tiểu đạm

17