NGUYỄN THỊ MAI ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG sử DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN tại BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN văn THẠC sĩ dược học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VANCOMYCIN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VANCOMYCIN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

Ng

ih

ng

n kho h c:

TS V Đ
2. PGS.TS. Đ

HÀ NỘI 2019

H
nh


ỜI CẢ
Trước tiên, tôi xin trân trọng cả
tru

t

u

t

u

t

t

ả

N

t

–

v

ư

ướ

s

–

ut

ọ

ư

ỡ tôi trong q trình

tơi thực hiện nghiên cứu.

Tơi xin trân trọng cả
ướ

T
ệ

t

T

v t

t

u kiệ

x

ư c gửi l i cả
ư c lực –

ư c thực hiện nghiên cứu

t

v s u sắc tới th y giáo PGS.TS.

c trung tâm DI &ADR Qu c gia, Giảng viên
ư c Hà N i, th

i họ

ướ

nhi u th

t

tr

u

– Bệnh việ T
trư

qu

t

su t q trình thực hiện nghiên cứu.
–

Tơi xin chân thành cả
t

ệnh viện

vệ

Nguyễn Hoàng Anh – G

b

–

P

ủng h , t

trưở

k

ư c

ỡ tơi trong q trình tơi ọ t

u kiện

v thực hiện nghiên cứu t i bệnh viện.
ến ThS.BS

Tôi xin gửi l i cả

ễ

khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện T

v
u

t

u kiệ v

sĩ t i
ỡ tôi thực

hiện nghiên cứu này.
ến các cán b

Tôi xin gửi l i cả

tr tôi thực hiện nghiên cứu này.

ADR Qu

Cu i cùng tôi xin gửi l i cả
nhữ

v ệc t i Trung tâm DI &

ư i b

u

tới nhữ

ắn bó với tơi, là nguồ

ư

t

tr

v

ng lực cho tôi tiếp tục phấn

ấu trong học t p và công tác.
t
ễ


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
D NH MỤC C C

NG

D NH MỤC C C H NH V ĐỒ TH
Đ T VẤN ĐỀ................................................................................................................... 1
CHƯ NG
1.1.

T NG

U N ........................................................................................... 3

KH NG SINH VANCOMYCIN ............................................................................. 3

1.1.1.

ấu tr

ọ ........................................................................................... 3

1.1.2.

ư

ọ ............................................................................... 3

1.1.3.

ư c lực học .................................................................................. 5

1.1.4. M i quan hệ giữ ư
ng họ v ư c lực học (PK/PD) của
vancomycin ................................................................................................................ 6
1.1.5.

tr ủ v

tr

ồ

u tr ................................................ 8

1.1.6. Tác dụng không mong mu n của vancomycin............................................... 9
1.2.

TH CH TH C SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG THỰC H NH

S NG ......... 9

1.2.1.

ế

k

v

........................................................................ 9

1.2.2.

t

k

v

...................................................................... 10

1.3.

CHƯ NG TR NH UẢN

1.3.1.

tr

ủ

1.3.2.

tr

ủ

1.3.3. Các ho t

ư

SỬ DỤNG V NC

tr
t

t

CIN TR NG ỆNH VIỆN........ 12

quản lý kháng sinh .............................................. 12
sử ụ

k

s

................................... 13

ư ng sử dụng h p lý vancomycin ............................. 15

CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHIÊN C U ......................... 18
2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHI N C U................................................................................ 18

2.1.1.

tư

ứu ủ

ụ t u ......................................................... 18


tư

2.1.2.
2.2.

ứu ủ

ụ t u ......................................................... 18

PHƯ NG PH P NGHI N C U........................................................................... 18

2.2.1.

ư

ứu ụ t u ........................................................... 18

2.2.2.

ư

ứu ụ t u ........................................................... 19

2.3. PHƯ NG PH P XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................. 23
CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U ................................................................. 25
3.1.
Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thơng qua mứ
v xu ướng
tiêu thụ t i bệnh viện Thanh Nhàn,
n 2014 – 2018................................................ 25
3.2.
Phân tích thực tr ng sử dụng và hiệu quả u tr củ
ồ chứa
vancomycin trên các bệ
u tr t i khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Thanh
Nhàn trong gi
n 07/2017 – 12/2018. .............................................................. 29
CHƯ NG IV
4.1. Mứ

tr

N UẬN........................................................................................... 44
v xu ướng tiêu thụ kháng sinh vancomycin t i Bệnh việ T
n 2014 – 2018. ........................................................................ 44

T ự tr
4.3. M t s ưu

sử ụ

v
t k
ồ sứ t
ự ệ vệ T
- 12/2018.......................................................................... 48

m và h n chế củ

tài .............................................................. 62

KẾT UẬN V KIẾN NGHỊ ....................................................................................... 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO
C C PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
AHA

H i tim m h Ho K (American Heart Association)

AHSP

H i D ợ sỹ trong hệ thống hăm só y tế Ho K (American Society of
Health-System Pharmacists)
Ch ơng trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship)

AMS
ANSORP

T hứ Nghi n ứu tá nh n vi khu n kháng thuố Ch u
Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

(Asian

Đánh giá mứ đ nặng và ti n l ợng bệnh (Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation II)
AUC24h/MIC Tỷ số giữ iện tí h
i đ ng ong 24 gi và nồng đ ứ hế tối
thiểu
CDC
Trung t m kiểm soát nhiễm khu n Ho k (Centers of Disease
Control and Prevention)
CSF
D h n o tủy (Cerebrospinal fluid)
APACHE II

Clcr

Đ th nh thải re tinin huyết th nh (Clearance Creatinin)

CLSI

Viện hu n hó l m sàng và xét nghiệm Ho K (Clinical &
Laboratory Standards Institute)

Ctrough

Nồng đ đáy

CVVH

Si u l máu t nh m h-t nh m h li n tụ (Continuos Veno-Venous
Hemofiltration)

EVD

D n l u n o thất (External Ventricular Drainage)

hVISA
ICU

Tụ ầu vàng kháng trung gi n v i v n omy in (hetero Vancomycin
Intermediate Staphylococcus aureus)
Đơn v điều tr tí h
(Intensive care unit)

IDSA

H i truyền nhiễm Ho K (Infectious Diseases Society of America)

IHD

Th m tá h máu ngắt qu ng (Intermitent hemodialysis)

LD

Liều n p (Loading dose)

MIC

Nồng đ ứ

MRSA

Tụ ầu vàng đề kháng methi ilin (Methicilin resistant S.aureus)

MSSA

Tụ ầu vàng nh y ảm methicilin (Methicilin sensitive S.aureus)

hế tối thiểu vi khu n (Minimal inhibitory concentration)


NCS

H i hăm só tí h

PCR

Phản ứng hu i polymer se

PD

D ợ l

PK

D ợ đ ng h

PK/PD

Chỉ số

SEPSIS

Rối lo n hứ năng ơ qu n o nhiễm khu n
Đánh giá hậu quả suy đ t ng

SOFA
TDM
Vd

h

thần kinh Ho K (Neurocrit care associate)

(Pharmacodynamic)
(Pharmacokinetic)

ợ đ ng h -

ợ l

h

Giám sát nồng đ thuố trong điều tr (Therapeutic drug monitoring)
Thể tí h ph n bố (Volume distribute)

VISA

Tụ ầu vàng nh y ảm trung gi n v i v n omy in (Vancomycin
intermediate Staphylococcus aureus)

VRE

Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant
Enterococcus)
Tụ ầu vàng kháng v n omy in (Vancomycin resistant Staphylococcus

VRSA

aureus)
VSSA

Tụ ầu vàng nh y ảm v n omy in (Vancomycin sensitive
Staphylococcus aureus)

D NH

ảng
ảng 2
ảng
ảng
ảng
ảng
ảng

2
4
5

ảng 3.6
ảng 7
ảng 8
ảng 9
ảng
ảng
ảng

ỤC C C ẢNG

Trang
Các yếu tố ảnh h ởng đến ợ đ ng h c của vancomycin
5
Ti u hí ph n tí h và ơ sở xây d ng tiêu chí
22
Số liều DDD

ngày n m viện V n omy in ủ t ng kho l m 28
sàng trong 5 năm
Đặ điểm hung ủ m u nghi n ứu
31
Đặ điểm hứ năng thận ủ bệnh nh n
32
Đặ điểm vi khu n ph n lập trong m u nghi n ứu
33
Giá tr MIC ủ v n omy in v i tụ ầu vàng trong m u nghi n 35
ứu
Chỉ đ nh v n omy in trong m u nghi n ứu
35
Đánh giá về hỉ đ nh v n omy in
36
Cá lo i phá đồ kháng sinh đ ợ sử ụng
37
Chế đ liều n p trong m u nghi n ứu
38
Ph n bố bệnh nh n theo á h ùng v n omycin
41
Tá ụng không mong muốn gặp trong m u nghi n ứu
41
Tỷ lệ bệnh nh n đ ợ giám sát hứ năng thận ủ m u nghi n 42
ứu


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang
Hình

Hình 2
Hình
Hình

2

Hình
Hình
Hình

4
5

Hình

6

Hình 3.7
Hình 3.8
Hình 3.9
Hình
Hình

Cấu trúc hóa h c của vancomycin
Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án ủ bệnh nh n sử ụng
v n omy in t i kho HSTC
T ng liều DDD
ngày n m viện ủ á kháng sinh toàn viện
trong gi i đo n 5 năm t 2 4 – 2018
Tình hình ti u thụ v n omy in tei opl nin và linezoli ủ tồn

viện theo t ng năm thơng qu số liều DDD
ngày n m viện

3
20

Mứ đ ti u thụ v n omy in toàn viện gi i đo n 2 4 – 2018
Xu h ng ti u thụ v n omy in toàn viện gi i đo n 2 4 – 2018
Mứ đ ti u thụ v n omy in ủ á kho l m sàng và toàn viện
gi i đo n 2 4 – 2018
Xu h ng ti u thụ v n omy in ủ kho Hồi sứ tí h
gi i
đo n 2 4 – 2018
Sơ đồ l
h n m u nghi n ứu
Mứ đ nh y ảm kháng sinh ủ tụ ầu vàng trong nghi n ứu
Đồ th thể hiện liều uy trì v n omy in và đ th nh thải
re tinin tr n á bệnh nh n không n thiệp l máu
iểu đồ t ơng qu n giữ hệ số th nh thải re tinin và liều
vancomycin
Đồ th thể hiện liều v n omy in và đ th nh thải re tinin tr n
á bệnh nh n ó n thiệp l máu

27
27
28

25
26

29
30
34
38
39
40


Đ T VẤN ĐỀ
Trong những năm trở l i đ y đề kháng kháng sinh ở vi khu n Gram (+) trở thành
thách thức không nh trong th
Thế gi i (WHO) năm 2

hành l m sàng. Theo báo cáo toàn ầu của T chức Y tế

4 về tình hình đề kháng kháng sinh, các bệnh nhân nhiễm tụ cầu

vàng kháng methicilin (MRSA) ó nguy ơ tử vong

ũng làm tăng hi phí điều tr do kéo dài th i

khơng nhiễm vi khu n này. Kháng thuố
gian n m viện và cần s

o hơn 64% so v i những bệnh nhân

hăm só đặc biệt hơn [115]. T i á đơn v hồi sức, tỷ lệ nhiễm

MRSA tăng đến 16%, d n đến nhiễm khu n huyết, sốc nhiễm khu n và tỷ lệ tử vong lên
t i 50% [32]. T i Mỹ, Ban Quản lý kháng thuốc (Antibacterial Resistance Leadership

Group -

RLG) đặt ra nhiệm vụ u ti n hiện nay là nâng cao nhận thức trong việc phòng

ng a, quản lý và điều tr các bệnh lý nhiễm khu n do MRSA và cầu khu n ru t kháng
vancomycin (VRE) [40].
S u hơn 6 năm đ ợ đ

vào sử dụng, vancomycin v n là l a ch n u ti n trong

điều tr nhiễm khu n do MRSA [73]. Việc sử dụng vancomycin r ng rãi là m t trong
những nguyên nhân d n đến gi tăng các chủng vi khu n kháng thuốc. T năm 995 Ủy
b n t vấn th

hành kiểm soát nhiễm khu n bệnh viện (HICP C) tr

kiểm soát nhiễm khu n Ho K (CDC) đ đ
ngăn ng

r h

ng

ng

n ủ CDC t i á

Trung t m

n sử ụng v n omy in nh m

đề kháng kháng sinh này [54]. Tuy nhiên kết quả t

s tu n thủ h

thu

á nghi n ứu đánh giá

ơ sở y tế ho thấy tỷ lệ hỉ đ nh vancomycin theo

kinh nghiệm không phù hợp ở mứ khá cao, l n đến 6 % [58]. Gần đ y việ ứng dụng
chỉ số PK/PD trong đó ó giám sát nồng đ đáy ủ v n omy in đ đ ợ đồng thuận
r ng r i để tối u hoá hiệu quả điều tr , h n chế phát triển các chủng vi khu n kháng
thuốc và giảm thiểu đ c tính trên thận [81].
Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh viện đ kho h ng I tr c thu c Sở Y tế Thành phố
Hà N i v i mơ hình các bệnh nhiễm khu n t ơng đối phức t p tình hình đề kháng kháng
sinh t i bệnh viện đ ng rất đ ợc quan tâm đặc biệt đối v i Khoa Hồi sức tích c c. Nh m
h n chế đề kháng, vancomycin là kháng sinh d trữ đ đ ợ đ
sinh phải duyệt tr

vào

c khi sử dụng. V i mong muốn tìm hiểu th
1

nh mục các kháng
tr ng sử dụng

vancomycin t i bệnh viện trong bối cảnh vi khu n Gram (+) gi tăng đề kháng, chúng tôi
th c hiện đề tài “P â tíc t ực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Thanh
N

” v i hai mục tiêu:
1. Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thơng qua mứ đ và xu h

ng tiêu thụ

t i Bệnh viện Thanh Nhàn trong gi i đo n 2014 – 2018.
2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng vancomycin trên các bệnh nh n điều tr t i
Khoa Hồi sức tích c c, Bệnh viện Thanh Nhàn.
Kết quả của nghiên cứu hy v ng phản ánh đ ợc th c tr ng sử dụng vancomycin t i
bệnh viện, t đó đề xuất đ ợc m t số biện pháp nh m giám sát sử ụng kháng sinh quan
tr ng này trong h ơng trình quản lý kháng sinh của Bệnh viện.

2


CHƯ NG
1.1. K

V

1.1.1. Cấ t

c

c

T NG

U N

c

ọc

Vancomycin là m t glycopeptid ba vịng có phân tử l ợng khoảng 1500 dalton, bao
gồm m t chu i 7 liên kết peptid. Nh cấu trúc hóa h c có nhiều liên kết peptid nên
vancomycin là m t kháng sinh th n n

đ ợc phân bố r ng rãi vào khắp các mô và d ch

ngo i bào trong ơ thể [69].

Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của vancomycin [69]
1.1.2. Đ c

ể

c

ọc

1.1.2.1. Hấ t
V n omy in đ ợc hấp thu rất ít qu đ

ng uống đ t nồng đ cao t i đ i tràng. Do

vậy, vancomycin d ng uống đ ợc chỉ đ nh trong tr
difficile Đ

ng hợp nhiễm khu n do Clostridium

ng tiêm bắp không đ ợc khuyến áo o g y đ u t i v trí tiêm. Vancomycin

th

ng đ ợc truyền t nh m h trong điều tr các nhiễm khu n toàn thân [69],[101]. Ở

ng

i tr ởng thành, nồng đ vancomycin trong máu đ t nồng đ 15-30 µg/ml ở th i điểm

1 gi sau khi kết thúc truyền t nh m ch liều 1g/lần [69].

3


1.1.2.2. P â
Vancomycin có tỷ lệ liên kết protein huyết t ơng trung bình ph biến trong khoảng
50-55%, chủ yếu v i albumin và IgA [16],[17]. Tỷ lệ gắn protein tăng khi nồng đ IgA
tăng Trong tr

ng hợp này, mặc dù t ng nồng đ v n omy in trong máu

o nh ng có

thể khơng đ t hiệu quả trên lâm sàng [102].

Vancomycin ó tính th n n
bào trong ơ thể. Thể tích phân bố

c nên phân bố r ng rãi vào khắp các mô và d ch ngo i
o đ ng t

9 đến 2,04 L/kg ở tr ng thái n đ nh và

b ảnh h ởng bởi đ tu i, gi i tính và tr ng l ợng ơ thể [22],[42],[65]. Vancomycin dễ
dàng phân bố vào các d ch trong ơ thể, bao gồm: d ch c tr
ho t d ch, d ch màng ph i và d ch

ng, d ch màng ngoài tim,

áp xe [69],[107],[113]. Khả năng thấm vào mô thay

đ i rất nhiều và phụ thu c vào mứ đ viêm của mô [57],[73],[95]. Nồng đ vancomycin
trong d ch não tủy t 0-4 mg/L khi màng não không b viêm và đ t t i 6,4-11,1 mg/L khi
màng não b viêm [95]. Nồng đ vancomycin trong mô ph i trong khoảng t 5-41% nồng
đ vancomycin huyết thanh [95],[101]. V i x ơng nồng đ v n omy in trong x ơng xấp
xỉ 10% nồng đ trong huyết th nh tăng l n 2 1.1.2.3. C

ể

Các nghiên cứu

% khi x ơng b nhiễm khu n [49].

t ả t
ợ đ ng h

b n đầu cho thấy vancomycin không b chuyển hóa

[70]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đ y gợi ý r ng m t l ợng nh vancomycin có thể
đ ợc chuyển hóa t i gan [24]. Khoảng 90% vancomycin đ ợc thải tr trong quá trình l c
ở cầu thận

i d ng cịn ho t tính trong vòng 24 gi nên cần hiệu chỉnh liều vancomycin

trên đối t ợng bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Trong l

máu v n omy in đ ợc thải

tr nhanh qua màng l c high-flux [69]. Theo nghiên cứu củ Nielsen và Krogst

đ

thanh thải creatinin gấp khoảng 1,5-2 lần đ thanh thải vancomycin [65], [85]. Trong mơ
hình

ợ đ ng h c quần thể ng

i tr ởng thành đ thanh thải vancomycin có mối t ơng

quan cao v i đ thanh thải creatinin, tr ng l ợng ơ thể và tu i [74],[103]. Th i gian bán
thải của vancomycin khoảng 7-9 gi [69].
1.1.2.4. M t s yếu t ả

ở

ế

c

ng học của vancomycin

nh h ởng của tình tr ng bệnh và các yếu tố thu c về bệnh nhân đến
của vancomycin đ ợc thể hiện trong bảng 1.1 [67].
4

ợ đ ng h c


Bảng 1.1. Các yếu t ả

ưở

ế

ư

ng học của vancomycin

Tình trạng bệnh / yếu
T1/2
t của bệnh nhân
Ng i l n, chứ năng 7-9 gi
thận bình th ng
Ng i l n, chứ năng
thận suy giảm

Bệnh nhân b ng nặng

Bệnh nhân béo phì

Trẻ sơ sinh thiếu tháng
(tu i th i
i 32 tuần)

Trẻ sơ sinh đủ tháng
(tu i thai)

ý tưởng

IBW*: cân n
I W (kg) = hiều
(x =

Thể tích phân
uý
b (Vd)
0,5-1,0 L/kg
Liều th ng dùng
30 mg/kg/ngày chia
2 lần
120-140 gi
0,5–1,0 L/kg
Thể tích phân bố
khơng b ảnh h ởng
l n nh

đối v i
nhóm aminoglycosid
4 gi (do sau 48-72 0,7 L/kg (Vd Khoảng cách liều: 6gi , chuyển hó
ơ khơng b ảnh 8 gi để đảm bảo đ t
bản tăng nên mứ đ h ởng)
nồng đ đáy
l c cầu thận tăng)
3-4 gi (do mức l c 0,7 IBW*
Liều cho bệnh nhân
cầu thận l n)
béo phì theo mg/kg
cân nặng th c tế.
Cần rút ngắn khoảng
cách đ liều.
10 gi
0,7 L/kg
Chứ
năng thận
(Vd khơng b ảnh h hồn thiện nên
h ởng)
đ
thanh
thải
vancomycin
giảm
(15 ml/phút)
7 gi
0,7 L/kg
Chứ năng thận đ
hoàn thiện hơn n n

đ
thanh
thải
v n omy in
tăng
(30 ml/phút)

o ( m) – x

ho n m tr ởng thành và

1.1.3. Đ c

ể

5 ho nữ tr ởng thành)

c lực học

1.1.3.1. Cơ c ế tác dụng

5


Vancomycin có tác dụng diệt khu n thơng qua ức chế quá trình sinh t ng hợp vách
tế bào vi khu n. Do có ái l c liên kết l n v i D-alanyl-D-alanin tận cùng của pentapeptid
m i hình thành trong chu i peptidoglycan, vancomycin ức chế phản ứng transglycosylase
ngăn ản s t o l
Do kí h th

i peptidoglycan, ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n [69].

c phân tử l n, vancomycin không thể thấm qua màng tế bào vi khu n Gram

(-) [69].
1.1.3.2. Phổ tác dụng.
Vancomycin tác dụng tốt trên vi khu n Gram (+)

khí và kỵ khí bao gồm

[78],[112]:
+ Tụ cầu: Staphylococcus aureus (bao gồm các chủng kháng methicillin), Staphylococcus
epidermidis (bao gồm các chủng đ kháng)
+ Liên cầu: Streptococcus pneumoniae (kể cả các chủng đ kháng) Str. pyogenes, Str.
agalactiae, Str. bovis, Str. mutans, viridans streptococci.
+ Cầu khu n ru t: Vancomycin có tác dụng kìm khu n v i phần l n các chủng
Enterococcus faecalis và m t tỷ lệ nhất đ nh Enterococcus faecium.
+ Vancomycin có tác dụng v i hầu hết các chủng Clostridium spp. bao gồm Clostridium
difficile ngo i tr Clostridium ramosum.
1.1.4. M i quan hệ giữ

c

ng học

c lực học (PK/PD) của vancomycin

1.1.4.1. Thông s PK/PD của vancomycin
Vancomycin là m t kháng sinh diệt khu n tố đ chậm, ho t l c b ảnh h ởng bất
lợi bởi số l ợng vi khu n l n trong

nhiễm khu n [95]. Nhiều nghiên cứu tr n đ ng vật

và nghiên cứu in vitro đ đ ợc tiến hành để đánh giá thông số

ợ đ ng h

ợc l c

h c (PK/PD) d đốn tốt nhất ho t tính của vancomycin [68],[76]. Kết quả cho thấy tỷ lệ
diện tí h
nhất

iđ

ng cong (AUC) so v i nồng đ ức chế tối thiểu (MIC) là thơng số tốt

đốn hiệu quả của vancomycin trên các chủng tụ cầu vàng nh y cảm v i

methi illin (MSS ) đề kháng methicillin (MRSA) và tụ cầu vàng nh y cảm trung gian
v i vancomycin (VISA) [68],[96],[100] Năm 2

9 Hiệp h i D ợc sỹ Mỹ (AHSP), Hiệp

h i bệnh nhiễm khu n Mỹ (IDSA) và Hiệp h i D ợc sỹ nhiễm khu n Mỹ (SIDP) thống

6


nhất để đảm bảo hiệu quả trên lâm sàng thì chỉ số AUC/MIC củ v n omy in ần đ t ≥

400 [95].
1.1.4.2. Vai trò của MIC và hiệu quả

ều trị

Năm 2 6 Viện chu n thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa K (CLSI) đ h giá tr
điểm gãy MIC của vancomycin v i S.aureus t 4 mg/l xuống 2 mg l Điều này thể hiện
mối lo ng i về s giảm hiệu l c của vancomycin [104] Để
v n omy in thông qu

báo hiệu quả điều tr

ủ

hỉ số UC MIC việ xá đ nh chính xác MIC rất quan tr ng. Tỷ

lệ AUC0-24 MIC ≥ 400 rất khó đ t đ ợc khi MIC > 1 mg/L. Việ xá đ nh MIC phụ thu c
vào các ph ơng pháp pha loãng khá nh u: ph ơng pháp pha lỗng dung mơi, Etest và
các hệ thống t đ ng [53]. S khác biệt này có thể ảnh h ởng đáng kể đến s thành công
hoặc thất b i điều tr . Chính vì vậy, bác sỹ lâm sàng cần nắm đ ợ ph ơng pháp nào đ
đ ợc sử dụng để xá đ nh giá tr MIC [43].
Van Hal và c ng s đ tiến hành phân tích g p về mối liên quan giữ gi i h n tr n
n nh y ảm ủ giá tr MIC ( ≥ 5 mg L) v i hiệu quả điều tr trên bệnh nhân nhiễm
MRSA [111]. Mặc dù giá tr MIC trong gi i h n nh y cảm nh ng hiệu quả điều tr không
o điều này li n qu n đến s

có mặt của tụ cầu vàng d kháng trung gian v i

vancomycin (hVISA) hoặc liều sử dụng thấp hơn liều tối u Khuyến áo đ ợ đ

r là

thay thế vancomycin b ng kháng sinh khác nếu giá tr MIC ≥ 2 mg L
M t số nghiên cứu khá

ũng hỉ ra mối liên quan giữa giá tr MIC, chế đ liều và

hiệu quả điều tr của vancomycin v i S. aureus. Cụ thể nh s u: V i MIC < 1mg/L, khi
sử dụng chế đ liều g 2h thông th

ng tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD t 90% trở lên [18].

V i MIC = 1 mg/L, tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD mục tiêu chỉ t 57-66% khi sử dụng chế đ
liều 2g/ngày. V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ này đ t trên 80% trong hầu hết các nghiên
cứu. Tuy nhiên, nguy ơ đ c tính trên thận v i chế đ liều g ngày t ơng đối cao, lên t i
25% ở bệnh nhân hồi sức tích c c [18],[89]. Khi MIC ≥

5 mg L bệnh nh n ó nguy ơ

thất b i điều tr cao gấp 2,4 lần so v i bệnh nh n MIC ≤

0 mg/L [75]. Trong tr

ng hợp

MIC = 2mg/L là giá tr MIC ở cận trên của gi i h n nh y cảm, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu
trong quần thể rất thấp. V i chế đ liều 2g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu

7

o đ ng t 0-


15% [89]. V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mụ ti u

i 40% [18],[89] Để đ t

mục tiêu > 80%, chế đ liều cần sử dụng là 4,5g/ngày [18].
1.1.4.3.

ng dụng chỉ s PK/PD t

t

ều trị vancomycin

Trong th c hành lâm sàng, việc đ t đ ợc chỉ số PK/PD mục tiêu ≥ 4

ó v i tr

quyết đ nh đến khả năng thành ông trong điều tr . Tuy nhiên, việc lấy nhiều m u máu để
tính tốn đ ợc giá tr AUC0-24 g y khó khăn trong th c hành. Do nồng đ

đáy

vancomycin và giá tr AUC0-24 có s t ơng qu n thuận tăng nồng đ đáy kéo theo tăng
giá tr AUC0-24. [95] Hầu hết các khuyến cáo giám sát nồng đ vancomycin trong máu
đều h

ng d n giám sát nồng đ đáy v n omy in để đảm bảo hiệu quả điều tr và giảm

đ c tính trên thận [34],[81].
1.1.5. Vị t í củ

c

c

t

c

ề t ị

V n omy in đ ợc chỉ đ nh thay thế β-lactams để điều tr các nhiễm khu n nghiêm
tr ng do các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin: bệnh nhân d ứng v i β-lactam hoặc
bệnh nh n không đáp ứng v i các kháng sinh β-lactam; nhiễm khu n do vi khu n nh y
cảm v i vancomycin và kháng á kháng sinh khá
theo kinh nghiệm khi nghi ng nhiễm MRS

V n omy in đ ợc chỉ đ nh điều tr

nh ng s u khi ó kết quả phân lập vi khu n

nên có s điều chỉnh phá đồ cho phù hợp [109].
Trong H

ng d n điều tr các bệnh nhiễm khu n do MRSA ở ng

i l n và trẻ em

của IDSA, vancomycin đ ợc khuyến cáo trong các nhiễm khu n do tụ cầu, bao gồm
nhiễm khu n da và mô mềm, nhiễm khu n huyết, viêm n i tâm m c, viêm ph i, nhiễm
khu n x ơng kh p và nhiễm khu n thần kinh trung ơng [73].
V n omy in đ ợc khuyến cáo dùng theo kinh nghiệm trong á tr

ng hợp [34],

[73]: Bệnh nhân nhập viện v i ch n đoán nhiễm khu n da và mô mềm biến chứng (nhiễm
khu n mô mềm sâu, nhiễm khu n sau chấn th ơng/ph u thuật, áp xe nghiêm tr ng, viêm
mô tế bào, nhiễm khu n vết loét và vết b ng; kết hợp làm s h

nhiễm khu n và ph i

hợp v i kháng sinh ph r ng); Hoặc bệnh nhân nhập viện do viêm ph i c ng đồng mức
đ nặng có m t trong những yếu tố sau: (1) cần nhập khoa Hồi sức tích c c, (2) t n
th ơng ho i tử lan t a hoặc xâm nhập thể hang trên phim X-quang hoặc (3) viêm mủ

8


màng ph i; Tr

ng hợp vi m ph i bệnh viện tr n bệnh nh n ó nguy ơ

MRS ; Vi m n i t m m

o nhiễm

nhiễm khu n; Nhiễm khu n huyết hoặ số nhiễm khu n

1.1.6. Tác dụng không mong mu n của vancomycin
Các tác dụng không mong muốn th

ng gặp ủ v n omy in th

ng li n qu n đến

á h ùng ủ kháng sinh này v i tỷ lệ xuất hiện t 3,4-14%. Phản ứng giả d ứng do
v n omy in g y đ c tr c tiếp tế bào mast, d n t i giải phóng ồ t histamin. Khi truyền
t nh m ch nhanh hoặc nồng đ cao vancomycin có thể xuất hiện b n đ ở mặt và phần
tr n ơ thể, kèm theo nh p tim nhanh hoặc tụt huyết áp. Phản ứng này ở mứ đ nặng
đ ợc g i là h i chứng ―Re -m n‖ [69],[78].
Đ

tính tr n thận là tá

ụng khơng mong muốn điển hình li n qu n đến

vancomycin. T khi v n omy in đ ợc đ

vào sử dụng đ c tính trên thận li n qu n đến

v n omy in ó nguy n nh n t s không tinh khiết của chế ph m. Sau này, các chế ph m
m i của thuốc đ khắc phục và giảm thiểu đ ợ đ c tính trên thận Cơ hế g y đ c tính
trên thận h

rõ ràng nh ng b ng chứng t các nghiên cứu tr n đ ng vật cho thấy stress

oxy hóa trên tế bào ống thận d n đến thiếu máu và ho i tử ống thận. Tỷ lệ gặp đ c tính

trên thận khi sử ụng v n omy in (tăng re tinin huyết t ơng >
v i giá tr creatinin nền tr

điều tr )

5 mg/dl hoặ ≥ 5 % so

o đ ng t 5% đến 45 %. Các nghiên cứu khác

nh u đ xá đ nh các yếu tố nguy ơ li n qu n đến đ c tính trên thận của vancomycin bao
gồm: t ng liều hàng ngày > 4 gram, nồng đ đáy > 2 mg/L, th i gian dùng thuốc quá 6
ngày, sử dụng đồng th i các thuố đ c thận khác, bệnh nhân có bệnh thận tr
phì, tụt huyết áp và bệnh nhân nặng. Đ c tính trên thận th

c đó béo

ng hồi phục khi d ng thuốc,

nh ng v n có thể xảy ra t n th ơng thận v nh viễn [83].
1.2. T

c t

c ử ụ

1.2.1. Cơ c ế ề

c
c

c

t

t ực

â

c

Cơ hế đề kháng chung của nhóm glycopeptid trong đó ó v n omy in nh s u: Vi
khu n th y đ i đí h tá đ ng củ kháng sinh o đó kháng sinh khơng

n v trí để tác

đ ng. Các glycopeptid không liên kết đ ợc v i D-Ala-D-Ala mà chỉ liên kết yếu v i DAla-D-Lac hoặc D-Ala-D-Ser của pentapeptid trong chu i peptidoglycan của vi khu n.

9


T đó làm giảm tác dụng ức chế q trình t ng hợp vách tế bào vi khu n của kháng sinh
[86].
Cầu khu n ru t (Enterococcus spp.) đề kháng v i v n omy in (VRE) theo ơ hế t
nhi n và ơ hế đề kháng mắc phải qua trung gian plasmid. Hiện nay, tám biến thể kháng
gly opepti thu đ ợc của cầu khu n ru t đ đ ợc ghi nhận (VanA, VanB, VanD, VanE,
VanG, VanL, VanM và VanN) và m t gen kháng n i t i (VanC) duy nhất đối v i E.
gallinarum và E. casseliflavus. Hai kiểu hình đề kháng hính là v n

và v n

ũng là

kiểu hình ph biến trên tồn cầu V n đề kháng cao v i v n omy in trong khi đó V n
có mứ đ đề kháng thấp hơn S có mặt của D-Ala-D-Lac (VanA, VanB, VanD, VanM)
gây giảm 1.000 lần ái l c v i vancomycin, còn D-Ala -D-Ser (VanC, VanE, VanG, VanL,
VanN) gây giảm 7 lần ái l

đối v i vancomycin. Đề kháng gly opepti th

ở E. faecium, s u đó là

E. faecalis và ít gặp ở các cầu khu n đ

ng gặp nhất
ng ru t khác

[78],[86],[114].
S xuất hiện của tụ cầu vàng nh y cảm trung gian vancomycin (VISA) và tụ cầu
vàng d kháng trung gian v i vancomycin (hVISA) trong thập kỷ v
m t thách thức l n đối v i các nhà vi sinh h

để phát hiện và tìm r

qu đ trở thành
ơ hế đề kháng của

các chủng này Cá đ t biến điểm trong gen đ t o ra kiểu hình của VISA và hVISA v i
s dày lên của thành tế bào và ức chế vancomycin xâm nhập vào v trí ho t đ ng của nó
trong vách tế bào Tuy nhi n á đặc tính kiểu hình của các chủng này có thể khác nhau
vì các đ t biến d n đến kháng thuốc có thể th y đ i [53],[55].

1.2.2. Dịc tễ ề

ancomycin

1.2.2.1. Tình hình đề kháng vancomycin trên thế gi i
Đối v i các chủng tụ cầu vàng, khó khăn gặp phải tr

đ y là thiếu tiêu chu n

chu n hóa xá đ nh hVISA và việc sử dụng á ph ơng pháp khá nh u để phát hiện
VISA. Do vậy, thống kê tỷ lệ hVISA giữ các quốc gia có s

o đ ng l n [55]. T i Nhật

Bản, Hiramatsu và c ng s đ phát hiện kiểu hình hVISA trong 20% bệnh nhân nhiễm
MRSA t bệnh viện [52]. Tuy nhiên, m t nghiên cứu gần đ y ũng t Nhật Bản l i chỉ ra
khơng có chủng hVISA trong số 6.625 chủng đ ợc xét nghiệm [56]. Sau những báo cáo
đầu tiên về VISA và hVISA t Nhật Bản, kiểu hình kháng thuốc này s m đ ợc công nhận
10


trên toàn thế gi i. Các chủng S. aureus (chủ yếu là MRSA) có kiểu hình hVISA hoặc
VIS

đ ợc báo cáo ở nhiều quốc gia bao gồm Hoa K , Nhật Bản, Úc, Pháp, Scotland,

Brazil, Hàn Quốc, Hồng Kông, Nam Phi, Thái Lan, Israel và m t số n
cáo t i Isr el năm 2

c khác [55]. Báo

và 2 4 hỉ ra 6% bệnh nhân nhiễm MRSA có hVISA khi phân

lập bệnh ph m máu đ ợc sàng l c b ng ph ơng pháp Etest M t nghiên cứu t 63 bệnh
viện ở Pháp phát hiện chỉ có 0,7% số chủng phân lập đ ợc là hVISA. Đặc biệt, t i m t
bệnh viện Th Nh K , tỷ lệ hVISA của các chủng MRS
2% vào năm 2

tăng t

6% năm 998 l n

[55].

Trong khi đó phần l n các chủng cầu khu n đ
hóa, tỷ lệ vi khu n này

trú tr n

trong đ

ng ru t đ ợc tìm thấy ở đ

ng tiêu

ng sinh dục và trong khoang miệng thấp

hơn [72]. Trong số các chủng Enterococcus, E. faecalis là nguyên nhân gây bệnh ph
biến nhất nh ng E. faecium l i có tính kháng nhiều nhất, v i hơn m t nửa số chủng phân
lập ở Mỹ đề kháng v i ampicillin, vancomycin và aminoglycosid [51]. Theo m ng l

i

hăm só sức kh e Quốc gia Hoa K (NHSN) năm 2010, 35,5% số chủng Enterococcus
gây nhiễm khu n bệnh viện đ đề kháng v i vancomycin [99]. Các yếu tố nguy ơ làm
tăng VRE bao gồm các bệnh nhân suy giảm miễn d h ung th máu
điều tr t i đơn v điều tr tí h

ấy ghép n i t ng,

(ICU) hoặc n m viện kéo dài, chuyển viện t đơn v có

tỷ lệ VRE cao, hiện mắc các bệnh m n tính nghiêm tr ng nh đái tháo đ
[88]. Trên thế gi i, tỷ lệ VRE cao nhất ở Bắc Mỹ l n t i

ng, suy thận

% trong t ng số hủng

Enterococcus ph n lập đ ợ . Ở châu Âu, VRE ít ph biến hơn nh ng ũng đ ng có xu
h

ng gia tăng Năm 2

Hệ thống giám sát kháng kháng sinh châu Âu (EARSS) báo

cáo tỷ lệ VRE chỉ là 4%. Tuy nhiên, tỷ lệ này th y đ i tùy theo quố gi

i 1% ở Pháp,

Tây Ban Nha và Thụy Điển trong khi t i Hy L p, Ireland, Bồ Đào Nh và V ơng quốc
Anh tỷ lệ này là trên 20% [86].
1.2.2.2. Tình hình đề kháng vancomycin t i Việt Nam
Nghiên cứu về giá tr MIC của vancomycin v i tụ cầu vàng t i Bệnh viện Chợ r y
và B h M i năm 2

8 hỉ ra có 8% chủng tụ cầu vàng phân lập đ ợc t i Bệnh viện Chợ

R y đ ợ xá đ nh giảm nh y cảm v i vancomycin (MIC=2,5mg/L) [11] trong khi t i
Bệnh viện B h M i

h

ghi nhận đ ợc chủng tụ cầu vàng giảm nh y cảm v i
11


vancomycin [14]. Cho đến năm 2

2, theo báo cáo t ng kết của khoa vi sinh – bệnh viện

B ch Mai, tỷ lệ S. aureus nh y cảm v i vancomycin v n đ t 100%. Kết quả này t ơng t
kết quả nghiên cứu năm 2

t i Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, S.aureus v n

nh y cảm hồn tồn v i vancomycin [1]. Ch ơng trình giám sát vi khu n kháng thuốc
châu Á – ANSORP (2004-2006) thu thập 462 chủng MRSA t 8 n

c Hàn Quố

Đài

Loan, Hồng Kông, Thái Lan, Philippines, Việt Nam, Ấn Đ và Sri L nk trong đó ó
5/71 chủng t Việt N m đ ợ xá đ nh là hVISA, chiếm tỷ lệ cao nhất cùng v i Hàn
Quốc (7%) [31]. Do h n chế trong ph ơng pháp xá đ nh hVISA nên hiện nay, hầu nh
các bệnh viện h

tiến hành xét nghiệm này. Chúng tơi h

tìm thấy cơng bố về tình

hình phân lập các chủng hVISA t i các bệnh viện.
V i Enterococcus spp., nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và c ng s t i 5 bệnh
viện ở thành phố Hồ Chí Minh t 2009-2010 cho kết quả 32,8% số chủng đề kháng v i
vancomycin [5]. Nghiên cứu củ Đoàn M i Ph ơng và

ng s t năm 2007-2009 t i

Bệnh viện B ch mai cho kết quả 5% số chủng E. feacalis phân lập đề kháng vancomycin
[13].
1.3. C
1.3.1. V

ơ

t

ả

củ c

ơ

t

ử ụ
t

ancomyci t

ệ

ệ

ản lý kháng sinh

Ch ơng trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship - AMS) có v i tr quan
tr ng trong việ

ải thiện hiệu quả điều tr giảm tỷ lệ đề kháng ủ vi khu n giảm hi phí

điều tr và tối u hó sử ụng kháng sinh thông qu giám sát điều tr li n tụ [62].
Ch ơng trình này đ ng ngày càng trở thành m t phần không thể thiếu trong th c hành
điều tr của tất cả các bệnh viện. Gần đ y H i Truyền nhiễm Hoa K (IDS ) và H i D h
tễ Chăm só sứ kh e y tế Ho K (SHE ) đ đ

r

á h

kháng sinh tập trung vào việc thiết kế các can thiệp để đo l

ng d n m i về quản lý
ng và tăng

hợp lý kháng sinh thơng qua tối u hó liều dùng, th i gi n điều tr và đ
giảm xuất hiện á

ng sử dụng
ng ùng để

hủng kháng thuố [37].

Trung tâm kiểm soát nhiễm khu n Hoa K (CDC) năm 2

4 khuyến cáo 7 yếu tố

cốt lõi để triển kh i h ơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm:

1- L nh đ o đơn v điều tr h trợ triển kh i h ơng trình
12


2- M t bá s h u trách nhiệm giải trình
3- M t

ợ s phụ trá h huy n mơn

ợc

4- Th c hiện ít nhất 1 can thiệp
5- Theo õi đơn k và kiểu đề kháng
6-

áo áo thông tin k đơn và tình hình đề kháng

7- Đào t o cho các nhân viên y tế
Ch ơng trình quản lý cụ thể củ

á

ơ sở điều tr có thể bao gồm những mục tiêu

khá nh u nh ng để đ t đ ợc thành cơng củ

h ơng trình đều cần t i s quan tâm, ủng

h củ l nh đ o đơn v và s phối hợp th c hiện giữ

ợ s lâm sàng, các chuyên gia

nhiễm khu n và các nhà vi sinh lâm sàng [91]
T i Việt N m năm 2

6 B Y tế đ b n hành Quyết đ nh 772 QĐ-BYT ―H

n quản lý sử ụng kháng sinh t i bệnh viện‖ Trong đó nhiệm vụ chính củ

ng

MS b o

gồm [6]:
 Xây d ng h

ng d n sử dụng kháng sinh t i bệnh viện; xây d ng danh mục kháng

sinh cần h i ch n khi k đơn
h

nh mục kháng sinh cần duyệt tr

ng d n điều tr cho m t số bệnh nhiễm khu n th

c khi sử dụng,

ng gặp t i bệnh viện, xây d ng

quy trình quy đ nh kiểm sốt nhiễm khu n.
 Th c hiện các biện pháp can thiệp d

vào á h

ng d n đ x y

ng để cải thiện

việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều tr
 Tối u hó liều dùng theo các thơng số

đ ng h

để chỉnh liều hoặ h

ợ đ ng h c: Sử dụng các thông số

ợc

ng d n cách dùng phù hợp để tối u hó hiệu quả

diệt khu n và giảm nguy ơ kháng thuốc
 Đánh giá s u
1.3.2. V

t

củ

n thiệp và phản hồi thông tin
ạt

ử ụ

kháng sinh

Cá ph ơng pháp ph n tí h đ nh l ợng th

ng đ ợc áp dụng để xá đ nh vấn đề

cần can thiệp trong h ơng trình quản lý kháng sinh. Có thể đ nh l ợng việc sử dụng

kháng sinh thông qua m t trong h i ph ơng pháp: Số ngày điều tr (Days of therapy DOT) hoặc liều xá đ nh hàng ngày (Defined daily dose - DDD). DOT là t ng số ngày sử

13


dụng các kháng sinh của m t bệnh nhân cụ thể [45] Trong khi ph ơng pháp

a trên liều

xá đ nh trong ngày (DDD) đ ợc tính b ng cách lấy t ng số gam sử dụng của m i kháng
sinh chia cho DDD do WHO quy đ nh [119]. So v i DOT đ nh l ợng DDD không phù
hợp v i đối t ợng trẻ em và bệnh nhân suy giảm chứ năng thận. Tuy nhiên, ph ơng pháp
DDD có thể là phép đo ó ý ngh

khi theo õi số l ợng kháng sinh sử dụng theo th i

gian và [90]. Để đánh giá sử dụng thuốc trong c ng đồng, chỉ số th
DDD/1000 ngày n m viện hoặc DDD/1000 bệnh nh n
DDD/100 ngày n m viện th

ng đ ợc sử dụng là

n t i bệnh viện thì chỉ số

ng đ ợc áp dụng nhiều hơn [47] T kết quả thu đ ợ giúp

so sánh số l ợng ti u thụ á kháng sinh trong nhóm và giữa các nhóm thuốc, các ơ sở y
tế á vùng và á quốc gia. Số liều DDD/100 ngày n m viện đ ợc tính theo cơng thức:
T ng số gram sử dụng × 100
DDD/100 ngày n m viện =

.

DDD × số ngày n m viện

Đánh giá sử ụng thuố (DUE) là ph ơng pháp đánh giá đ nh tính d a trên b tiêu
hí đ ợc xây d ng tr

h

ng đến việc sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả. Chu trình

DUE bao gồm đánh giá tồn iện về việc sử dụng thuốc và tiền sử bệnh ở m t bệnh nhân
tr

trong và s u khi đ

thuốc, t đó

ó á quyết đ nh điều tr hợp lý mang l i hiệu

quả tích c c cho bệnh nhân. Các D ợ s th m gi vào h ơng trình DUE ó thể tr c tiếp
giúp nâng cao chất l ợng hăm só bệnh nhân thông qua việ t vấn k đơn á thuốc
khơng cần thiết hoặc khơng hợp lý, d phịng các phản ứng có h i của thuố và tăng hiệu
quả của thuốc sử dụng [15]. Ho t đ ng DUE đối v i nhóm thuố kháng sinh n n đ ợ bắt
đầu t việ xá đ nh bác sỹ điều tr

ó áp ụng chính xác các tiêu chu n ch n đốn bệnh

lý nhiễm khu n hay khơng; ghi l i chỉ đ nh và th i gi n điều tr kháng sinh; các xét

nghiệm cận lâm sàng vi sinh ó li n qu n tr

khi điều tr và các l a ch n th y đ i

kháng sinh sau khi có kết quả phân lập vi khu n. Cá đánh giá khá có thể th c hiện đ ợc
bao gồm đánh giá kháng sinh đ ợc chỉ đ nh k p th i h y không đánh giá s tuân thủ các
h

ng d n sử dụng kháng sinh của bệnh viện về liều dùng, th i gi n điều tr và chỉ đ nh

hoặ tái đánh giá s u khi kết thú điều tr kháng sinh. Các ho t đ ng tr n đ ợc tiến hành
thông qua hồi cứu thông tin đ ợc thu thập t hồ sơ bệnh án của bệnh nhân hoặc tiến cứu
14


đánh giá tá đ ng của các can thiệp và phản hồi lâm sàng [91]. Thông th
đánh giá sử dụng thuố đ ợc tiến hành qu 7 b

ng, chu trình

bắt đầu t việ thành lập H i đồng

Đánh giá sử dụng thuố ; s u đó xá đ nh ph m vi đánh giá (kho ph ng mụ ti u bệnh
nh n mụ ti u thuố mụ ti u); X y
dữ liệu uối ùng là việ đ

ng á ti u chu n đánh giá; Thu thập và ph n tí h

r khuyến áo sử ụng thuố và tiếp tục tiến hành đánh giá

l i việc sử dụng thuốc [41].
1.3.3. Các hoạt
1.3.3.1. Tăng

tă

c ờng sử dụng h p lý vancomycin

ng tuân thủ chỉ đ nh v n omy in trong á bệnh lý nhiễm khu n

Trong những năm gần đ y, nguy ơ nhiễm MRS

t i ICU đ ng gi tăng, v i tỷ lệ

nhiễm bệnh và tỷ lệ tử vong cao, d n đến vancomycin ngày àng đ ợ

hỉ đ nh theo kinh

nghiệm r ng r i trong các bệnh lý nhiễm khu n [32]. Nghiên ứu tiến ứu tr n 557 bệnh
án ủ bệnh nh n đ ợc chỉ đ nh v n omy in trong đó 8 7% là bệnh nh n ICU t i m t
bệnh viện ở r zil ho thấy tỷ lệ hỉ đ nh v n omy in không phù hợp ở mứ

o. Tỷ lệ

này v i bệnh nhân t i ICU l n t i 6 % ở ả 2 th i điểm 24 gi và 72 gi [60]. M t nghiên
cứu hồi ứu khá đánh giá việc sử dụng vancomycin truyền t nh m ch ít nhất 48 gi trên
200 bệnh án của bệnh nhân ICU ũng cho thấy, tỷ lệ chỉ đ nh vancomycin phù hợp rất
thấp, chỉ đ t 30,5%, 9% và 5,5% lần l ợt t ơng ứng v i 24 gi đầu tiên, sau 72 gi và
trong suốt th i gi n điều tr [77]. Vấn đề đáng l u ý trong nghiên cứu này là s phù hợp
về chỉ đ nh của vancomycin giảm theo th i gian bệnh nh n điều tr t i ICU. Nguyên nhân

của tình tr ng này do chỉ đ nh vancomycin theo kinh nghiệm đ không đ ợ th y đ i sau
khi có kết quả phân lập vi sinh t i th i điểm 72 gi . Rõ ràng, tỷ lệ sử dụng vancomycin
không phù hợp t i ICU đ ở mức ần đ ợ qu n t m và đ i h i á

ơ sở y tế cần th c

hiện các chính sách quản lý kháng sinh quan tr ng này.
1.3.3.2. Tối u hó sử ụng v n omy in
Trong bối cảnh vi khu n gi tăng đề kháng, tối u hó

hế đ liều ùng và á h

ùng v n omy in ngày càng đ ợ qu n t m Li n qu n đến liều ùng v n omy in hế đ
liều n p đối v i bệnh nhân nặng đ ợ đề cập đến trong á h

ng d n điều tr Theo đó

liều n p 25-30 mg/kg đ ợc áp dụng để s m đ t nồng đ đáy mục tiêu 15-20 mg/L
[34],[73],[81],[95]. M t t ng quan hệ thống đ phân tích 8 nghiên cứu về
15

ợ đ ng h c,


ợc l c h c và hiệu quả trên lâm sàng của việc sử dụng chế đ liều n p vancomycin
nh m đ t nồng đ đáy 5-20 mg/L. Kết quả t 4/6 nghiên cứu tr n ng

i l n đ chỉ ra

việc sử dụng liều n p làm tăng đáng kể số l ợng bệnh nh n đ t đ ợc nồng đ đáy 5-20

mg/L. Ng ợc l i, kết quả t các nghiên cứu trên trẻ em cho thấy liều n p khơng làm nồng
đ đáy nhanh chóng đ t 15 mg/L trở lên. Khơng có nghiên cứu nào đánh giá kết quả lâm
sàng hoặc vi sinh. H n chế của các nghiên cứu là s không đồng nhất về th i gi n đo
nồng đ đáy và thiếu thông tin tr n á đối t ợng bệnh nhân béo phì, suy thận [92].
Về á h ùng v n omy in đ
giữ đ

ó khá nhiều nghi n ứu so sánh hiệu quả và đ

ng truyền t nh m h ngắt qu ng và li n tụ

tính

Trong m t phân tích g p t 1 thử

nghiệm lâm sàng ng u nhi n ó đối chứng (RCT) và 5 nghiên cứu khác, hiệu quả của
truyền t nh m ch liên tục vancomycin h

đ ợc chứng minh trên bệnh nh n ng

il n

nh ng ó li n qu n đến giảm đ c tính trên thận [26] T ơng t nh vậy, nghiên cứu đánh
giá vancomycin truyền t nh m ch liên tụ tr n đối t ợng bệnh nhân nhi cho thấy cách
dùng này ít gặp tác dụng bất lợi và khơng xuất hiện đ c tính trên thận [82]. Tuy nhiên,
hiện t i h

ó phá đồ truyền t nh m ch liên tụ nào đ ợc các Hiệp h i chun mơn uy

tín khuyến cáo. Nghiên cứu đầu tiên t i Việt Nam áp dụng việc truyền t nh m ch liên tục

vancomycin thông qua giám sát nồng đ thuốc trong máu t i khoa Hồi sức tích c c cho
kết quả tỷ lệ gặp đ c tính trên thận theo th ng điểm RIFLE là 6 4% đ số chỉ ở mứ đ
t n th ơng H n chế của nghiên cứu là cỡ m u nh , sử dụng chế đ liều n p thấp và chỉ
theo õi đ ợ đ c tính trên thận trong th i gi n điều tr . Mặc dù vậy, s tham gia và phối
hợp của bác sỹ

ợc sỹ l m sàng điều

ỡng vi sinh và hó sinh l m sàng đ thú đ y

việc tối u hó sử dụng vancomycin nói riêng và kháng sinh nói chung trong bối cảnh vi
khu n gi tăng đề kháng hiện nay [2].
1.3.3.3. Giám sát điều tr v n omy in
Đồng thuận năm 2009 của H i D ợc sỹ trong hệ thống hăm só y tế Hoa K
(AHSP), H i truyền nhiễm Hoa K (IDSA) và H i

ợc sỹ trong l nh v c bệnh truyền

nhiễm Hoa K (SIDP) khuyến cáo nồng đ đáy của vancomycin đ t đ ợc trong khoảng
15-2 μg mL sẽ tăng khả năng đ t đ ợc chỉ số PK/PD mụ ti u khi MIC ≤ 1mg/L [95].
Các khuyến cáo giám sát nồng đ vancomycin trong máu (TDM) hầu hết đều h
16

ng d n