(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm các thông số lượng giá áp lực đổ đầy thất trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim độ III -IV

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ THỊ BÍCH VÂN

LÊỊ BÍC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CÁC THÔNG
SỐ LƯỢNG GIÁ ÁP LỰC ĐỔ ĐẦY THẤT
TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH
NHÂN SUY TIM ĐỘ III – IV

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ THỊ BÍCH VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CÁC THÔNG
SỐ LƯỢNG GIÁ ÁP LỰC ĐỔ ĐẦY THẤT
TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH
NHÂN SUY TIM ĐỘ III – IV
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 972 01 07

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh

HÀ NỘI – 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của Thầy và tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nào trước đây. Nếu có gì sai sót tôi
hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả luận án

Lê Thị Bích Vân


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Tổng quan về suy tim mạn tính có phân suất tống máu thấp..................3
1.1.1. Định nghĩa........................................................................................3
1.1.2. Sinh lý bệnh....................................................................................10
1.1.3. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị suy tim có phân suất
tống máu thấp..................................................................................13
1.2. Áp lực đổ đầy thất trái...........................Error! Bookmark not defined.
1.2.1. Sinh lý bệnh....................................Error! Bookmark not defined.
1.2.2. Các phương pháp đo lường áp lực đổ đầy thất trái ở bệnh nhân
suy tim có phân suất tống máu thấp................................................25
1.3. Các nghiên cứu về các thông số trên siêu âm Doppler tim dùng ước
lượng áp lực đổ đầy thất trái trong suy tim có phân suất tống máu
thấp........................................................................................................38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............44
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................44
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm bệnh.........................................44
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng........................................................45
2.2. Các nội dung và phương pháp nghiên cứu...........................................45


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................45
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................45
2.2.3. Thu thập dữ liệu về lâm sàng.........................................................46
2.2.4.Thu thập về dữ liệu cận lâm sàng: ECG, X-quang, xét nghiệm
máu, NT-proBNP, thuốc..................................................................47
2.2.5. Tiến hành làm siêu âm tim.............................................................47
2.3. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu.................................................53
2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim tâm thu ESC 2016..........................53
2.3.2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng suy tim theo NYHA................53

2.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá áp lực đổ đầy thất trái trên siêu âm tim
Doppler ASE 2016..........................................................................54
2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ.........................57
2.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim giãn.........................................57
2.3.6. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ tim mạch...................57
2.4. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................62
2.5. Đạo đức của nghiên cứu.......................................................................63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................65
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...................................................65
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu chung.............................65
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu thuộc nhóm bệnh............68
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu..................70
3.2. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim........................................74
3.2.1. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim của các đối tượng
nghiên cứu........................................................................................74
3.2.2. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim của các đối tương
nghiên cứu theo các giới.................................................................76
3.2.3. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim của các đối tượng
nghiên cứu theo các nhóm tuổi.......................................................78


3.2.4. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim của các đối tương
nghiên cứu theo các nhóm NYHA..................................................80
3.2.5. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim của các đối tương
nghiên cứu theo các nhóm nguyên nhân.........................................82
3.2.6. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim của các đối tượng
nghiên cứu theo mức độ dãn rộng phức bộ QRS............................84
3.2.7. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim của các đối tượng
nghiên cứu theo các nhóm phân suất tống máu..............................86
3.2.8. Ước lượng áp lực đổ đầy thất trái theo ASE 2016.........................87

3.3. Mối liên quan giữa một số thông số trên siêu âm tim dùng ước lượng
áp lực đổ đầy thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở
bệnh nhân suy tim nặng NYHA độ III–IV kèm phân suất tống máu ≤
40%.......................................................................................................94
3.3.1. Mối liên quan giữa áp lực đổ đầy thất trái với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng...................................................................94
3.3.2 Mối liên quan giữa kiểu phổ 2 lá hạn chế với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng...................................................................97
3.3.3. Mối liên quan giữa thời gian giảm tốc sóng E với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng........................................................100
3.3.4 Mối liên quan giữa tỷ lệ E/e’ với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng................................................................................................102
3.3.5 Mối liên quan giữa vận tốc hở van ba lá với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng.................................................................105
3.3.6 Mối liên quan giữa chỉ số thể tích nhĩ trái với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng.................................................................108
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................111
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.................................................111
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu chung...........................111


4.2. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim......................................121
4.2.1. Phổ qua van hai lá........................................................................121
4.2.2. Chỉ số E/e’ và e’ trên Doppler mô................................................128
4.2.3. Đỉnh vận tốc dòng hở qua van 3 lá...............................................130
4.2.4 Chỉ số thể tích nhĩ trái...................................................................132
4.2.5 Ước lượng áp lực đổ đầy thất trái và chức năng tâm trương trên
siêu âm Doppler tim theo ASE 2016.............................................133
4.3. Mối liên quan giữa một số thông số siêu âm Doppler tim ước lượng
áp lực đổ đầy thất trái với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm

sàng ở bệnh nhân suy tim NYHA độ III-IV kèm phân suất tống máu
≤ 40%..................................................................................................135
4.3.1. Mối liên quan giữa áp lực đổ đầy thất trái với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng.................................................................135
4.3.2. Mối liên quan giữa kiểu phổ 2 lá hạn chế với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng.................................................................136
4.3.3. Mối liên quan giữa tỷ lệ E/e’ với một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng.........................................................................................137
4.3.4. Mối liên quan giữa vận tốc hở van ba lá với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng.................................................................139
KẾT LUẬN...................................................................................................141
KIẾN NGHỊ..................................................................................................143
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
Tiếng Việt

Phần viết đầy đủ

A

vận tốc đỉnh đổ đầy muộn - sóng A

a’

vận tốc trung bình tâm trương trễ trên Doppler mô

a’ vách

vận tốc tâm trương trễ trên Doppler mô vùng vách

a’ bên

vận tốc tâm trương trễ trên Doppler mô vùng bên

ALCTTr

áp lực cuối tâm trương

ALĐĐ

áp lực đổ đầy

ALĐĐTT

áp lực đổ đầy thất trái

ALĐMP

áp lực động mạch phổi

ALĐMPtt

áp lực động mạch phổi tâm thu

ALNP

áp lực nhĩ phải

Ar

sóng phổ tĩnh mạch phổi khi nhĩ trái co bóp

BCT

bệnh cơ tim

BCTG

bệnh cơ tim giãn

BTTMCB

bệnh tim thiếu máu cục bộ

BMV

bệnh mạch vành

BN

bệnh nhân

Ck/p

chu kỳ/phút

Chỉ số T/LN

chỉ số Tim/Lồng ngực

CLS

cận lâm sàng

CS

cộng sự

ĐM

động mạch

ĐMP

động mạch phổi

ĐTĐ

đái tháo đường

E

vận tốc đỉnh đổ đầy sớm - sóng E

ECG

điệm tim đồ


e’

vận tốc trung bình tâm trương sớm trên Doppler mô

e’ vách

vận tốc tâm trương sớm trên Doppler mô vùng vách

e’ bên

vận tốc tâm trương sớm trên Doppler mô vùng bên

HATT

huyết áp tâm thu

HATTr

huyết áp tâm trương

KTPV

khoảng tứ phân vị

l/p

lần/phút

LS

lâm sàng

NMCT

nhồi máu cơ tim

NTr

nhĩ trái

NTT

ngoại tâm thu

PSTM

phân suất tống máu

RLCH

rối loạn chuyển hoá

RLCNTTr

rối loạn chức năng tâm trương

RLN

rối loạn nhịp

Sóng D

sóng tĩnh mạch phổi tâm trương

Sóng S

sóng tĩnh mạch phổi tâm thu

ST

suy tim

Tb

trung bình

TCYTTG

Tổ chức Y tế Thế giới

Tr.c

triệu chứng

Tgtgđtt

thời gian thư giãn đồng thể tích

THA

tăng huyết áp

TM

tĩnh mạch

Ttr

thất trái

TV

trung vị

ƯC

ức chế

ƯCMC (ACEI)

ức chế men chuyển


ƯCTT (ARBs)

ức chế thụ thể

ƯCTT AT2

ức chế thụ thể Angiotensin 2

Tiếng Anh
2D

two-dimensional – siêu âm 2 chiều

3D

three-dimensional – siêu âm 3 chiều

AC

aortic close – Đóng van động mạch chủ

ACC/AHA

American College of Cardiology/American Heart
Association – Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ/Hội
Tim Hoa Kỳ

ADHF

advanced heart failure - Suy tim tiến triển

AMI

acute myocardial infarction - nhồi máu cơ tim cấp

ARNI

Angiotensin receptor neprilysin inhibitor - ức chế thụ
cảm thể neprilysin

Aorta

Động mạch chủ

A rise

Đỉnh sóng A

ASE

American Society of Echocardiography – Hiệp hội
Siêu âm tim Hoa Kỳ

Atrial contraction

co bóp nhĩ

A-V block

blốc nhĩ – thất

BMI

body mass index - chỉ số khối cơ thể

BSA

body surface area - diện tích da của cơ thể

CAD

coronary artery disease – bệnh động mạch vành

Class

Cấp độ

CPX

cardio-pulmonary exercise - gắng sức tim phổi

CRT

cardiac resynchronization therapy – điều trị tái đồng bộ
tim

DCM

dilated cardiomyopathy - bệnh cơ tim giãn

de novo

mới khởi phát


Diastole

tâm trương

Diatasis

kỳ tâm trương

EACVI

European Association of Cardiovascular Imaging –
Hiệp hội Hình ảnh tim mạch Châu Âu

Early Rapid Filling

đổ đầy nhanh – sớm

EDT

E wave deceleration time - thời gian giảm tốc sóng E

EDP

End-diastolic pressure - áp lực cuối tâm trương

EDV

end diastolic volume – thể tích cuối tâm trương

EF

ejection fraction – phân suất tống máu

EMF

endomyocardial fibrosis – xơ hoá nội mạc cơ tim

ESC

European Society of Cardiology – Hiệp hội Tim mạch
Châu Âu

ESV

end systolic volume – thể tích cuối tâm thu

FDA

Food and drug association - Hiệp hội thuốc – thực
phẩm Hoa Kỳ

GDMT

guideline-directed medical therapy – điều trị nội theo
hướng dẫn

GLS

global longitudinal strain – sức căng trục dọc

HCM

hypertrophic cardiomyopathy - bệnh cơ tim phì đại

HES

hypereosinophilic syndrome – hội chứng tăng bạch cầu
ái toan

HFmrEF

heart failure mid-range ejection fraction - suy tim phân
suất tống máu phạm vi giữa

HFpEF

heart failure preserved ejection fraction - suy tim phân
suất tống máu bảo tồn

HFrEF

heart failure reduced ejection fraction - suy tim phân
suất tống máu giảm

H-ISND

hydralazine

and

isosorbide

dinitrate

–

thuốc


hydralazine và isosorbide dinitrate
ICD

implantable cardiac defibrillation - máy khử rung có
thể cấy

IHD

ischemic heart disease - bệnh tim thiếu máu cục bộ

Inflow

dòng vào

Isovolumic relaxation

thư giãn đồng thể tích

LA

left atrium – đường kính nhĩ trái

LAP

left atrial pressure - áp lực nhĩ trái

LAVi

left atrial volume index – chỉ số thể tích nhĩ trái

LBBB

left bundle branch block - bloc nhánh trái

LV filling

left ventricular filling - đổ đầy thất trái

LV vol

left ventricular volume - thể tích thất trái

LV

left ventricle - thất trái

LVAD

left ventricular assistant device-dụng cụ hỗ trợ thất trái

LVd

left ventricular diameter in diastole - đường kính thất
trái tâm trương

LVs

left ventricular diameter in systole - đường kính thất
trái tâm thu

MI

myocardial infarction – nhồi máu cơ tim

Minimal pressure

áp lực tối thiểu

MO

mitral valve open - mở van hai lá

MRA

ức chế thụ thể mineralocorticoid

MRI

hình ảnh cộng hưởng từ

Natriuretic peptide

peptide lợi niệu

NHANES

The National Health and Nutrition Examination
Survey - Khảo sát kiểm tra sức khoẻ và dinh dưỡng
Quốc gia

NYHA

New York Heart Association – Hội Tim mạch New


York
OMT

Optimal medical therapy - điều trị nội tối ưu

Peak

đỉnh

PCWP

pulmonary capillary wedge pressure – áp lực mao
mạch phổi bít

Pre-A pressure

áp lực trước sóng A

Pressure

áp lực

PSS

post-systolic strain – sức căng hậu tâm thu

RAA

Renin-angiotensin-aldosteron

RAAS

Renin-angiotensin-aldosteron system – hệ thống RAA

RBBB

Right bundle branch block – bloc nhánh phải

RCTs

Randomized Control Trials - Nghiên cứu ngẫu nhiên
có đối chứng

STE

speckle-tracking echocardiography - siêu âm tim đánh
dấu mô

Strain

sức căng

Strain rate

tỷ lệ căng

Survival

sống sót

Systole

tâm thu

Tau

hằng số thời gian thư giãn thất trái

TDI

tissue Doppler imaging – hình ảnh Doppler mô

Time

thời gian

TRV

tricuspid regurgitation velocity – Vận tốc dòng hở van
3 lá

Transmitral

qua van hai lá

vol

thể tích

Velocity

vận tốc

VS

đối lại


DANH MỤC BẢNG
Bảng
1.1.

Tên bảng

Trang

Tình hình nhập viện và tử vong của suy tim ở một số nước Châu Á
và Châu Âu, Hoa Kỳ...............................................................................4

1.2.

Nguyên nhân gây suy tim........................................................................6

1.3.

Triệu chứng cơ năng và thực thể điển hình của suy tim.......................10

1.4.

Tiêu chuẩn Framingham chẩn đoán suy tim.........................................14

1.5.

Giá trị bình thường của phổ qua van hai lá...........................................31

1.6.

Giá trị bình thường phổ qua van hai lá ở Nam giới .............................31

1.7.

Giá trị bình thường phổ qua van hai lá ở Nữ giới.................................31

1.8.

Giá trị bình thường của phổ doppler mô...............................................33

1.9.

Giá trị bình thường của phổ doppler mô 20-40 tuổi.............................33

1.10. Giá trị bình thường của phổ doppler mô 40-60 tuổi.............................33
1.11. Giá trị bình thường của phổ doppler mô ≥ 60 tuổi................................33
2.1.

Phân độ chức năng suy tim theo NYHA...............................................53

3.1.

Một số đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu.........................65

3.2.

Các phân nhóm dưới nhóm trong nghiên cứu.......................................66

3.3.

Một số đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu thuộc nhóm
bệnh theo PSTM....................................................................................67

3.4.

Phân bố theo nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu........................68

3.5.

Yếu tố nguy cơ suy tim của đối tượng nghiên cứu nhóm bệnh............68

3.6.

Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu nhóm bệnh...............69

3.7.

Nguyên nhân suy tim của đối tượng nghiên cứu nhóm bệnh................70

3.8.

Đặc điểm X-quang ngực của đối tượng nghiên cứu nhóm bệnh...........70

3.9.

Đặc điểm điện tim đồ của các đối tượng nghiên cứu............................71

3.10. Đặc điểm sinh hoá của đối tượng nghiên cứu nhóm bệnh....................72


3.11. Mức độ nặng thiếu máu của nhóm bệnh...............................................72
Bảng

Tên bảng

Trang

3.12. Thuốc và các biện pháp điều trị ở các nhóm theo PSTM.....................73
3.13. Đặc điểm phổ qua van hai lá và Doppler mô của các đối tượng
nghiên cứu.............................................................................................74
3.14. Đỉnh vận tốc qua van 3 lá, áp lực động mạch phổi và chỉ số nhĩ trái
của mẫu nghiên cứu..............................................................................75
3.15. Đặc điểm phổ qua van hai lá ở nhóm bệnh theo giới tính....................76
3.16. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim của các đối tương
nghiên cứu theo giới tính......................................................................77
3.17. Đặc điểm phổ qua van hai lá ở nhóm bệnh theo nhóm tuổi..................78
3.18. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim của các đối tương
nghiên cứu theo các nhóm tuổi.............................................................79
3.19. Đặc điểm phổ qua van hai lá của các đối tượng nghiên cứu nhóm
bệnh theo NYHA..................................................................................80
3.20. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim của các đối tương
nghiên cứu theo các nhóm NYHA........................................................81
3.21. Đặc điểm phổ qua van hai lá của nhóm bệnh theo các nhóm nguyên
nhân.......................................................................................................82
3.22. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim của các đối tượng
nghiên cứu theo các nhóm nguyên nhân...............................................83
3.23. Đặc điểm phổ qua van hai lá của nhóm bệnh theo các nhóm QRS......84
3.24. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim của các đối tương
nghiên cứu theo các nhóm QRS............................................................85
3.25. Đặc điểm phổ qua van hai lá của các đối tượng nghiên cứu nhóm
bệnh theo PSTM....................................................................................86


3.26. Đặc điểm các thông số siêu âm Doppler tim của các đối tượng
nghiên cứu theo các nhóm PSTM.........................................................87
Bảng

Tên bảng

Trang

3.27. Đặc điểm áp lực đổ đầy thất trái và rối loạn chức năng tâm trương ở
các đối tượng nghiên cứu......................................................................90
3.28. Đặc điểm rối loạn chức năng tâm trương ở nhóm bn có tăng áp lực
đổ đầy thất trái.......................................................................................90
3.29. Đặc điểm áp lực đổ đầy thất trái ở nhóm bệnh theo phân suất tống
máu........................................................................................................92
3.30. Đặc điểm áp lực đổ đầy thất trái ở nhóm bệnh theo NYHA.................93
3.31. Đặc điểm áp lực đổ đầy thất trái ở nhóm bệnh theo nguyên nhân.............93
3.32. Mối liên quan giữa áp lực đổ đầy thất trái với các đặc điểm lâm sàng
...............................................................................................................94
3.33. Mối liên quan giữa áp lực đổ đầy thất trái với các đặc điểm cận lâm
sàng.......................................................................................................95
3.34. Các yếu tố liên quan với tăng áp lực đổ đầy thất trái ...........................96
3.35. Mối liên quan giữa phổ hạn chế với một số đặc điểm cận lâm sàng..........97
3.36. Mối liên quan giữa phổ hạn chế với một số đặc điểm cận lâm sàng..........98
3.37. Các yếu tố liên quan với phổ hạn chế ..................................................99
3.38. Mối liên quan giữa EDT với một số đặc điểm lâm sàng.....................100
3.39. Mối liên quan giữa EDT với một số đặc điểm cận lâm sàng..............101
3.40. Mối liên quan giữa tỷ lệ E/e’ với một số đặc điểm lâm sàng..............102
3.41. Mối liên quan giữa tỷ lệ E/e’ với một số đặc điểm cận lâm sàng...........103
3.42. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ E/e’ .....................................................104
3.43. Mối liên quan giữa vận tốc hở van ba lá với một số đặc điểm lâm
sàng.....................................................................................................105

3.44. Mối liên quan giữa vận tốc hở van ba lá với một số đặc điểm cận
lâm sàng..............................................................................................106
3.45. Các yếu tố liên quan với vận tốc hở van ba lá .......................................107

Bảng

Tên bảng

Trang

3.46. Mối liên quan giữa chỉ số thể tích nhĩ trái với một số đặc điểm lâm
sàng.....................................................................................................108
3.47. Mối liên quan giữa chỉ số thể tích nhĩ trái với một số đặc điểm cận
lâm sàng..............................................................................................109
3.48. Các yếu tố liên quan với chỉ số thể tích nhĩ trái .....................................110
4.1.

So sánh đặc điểm về tuổi.....................................................................111

4.2.

So sánh đặc điểm về giới.....................................................................113

4.3.

So sánh điều trị....................................................................................120

4.4.

So sánh E, E/A, EDT..........................................................................123

4.5.

So sánh thời gian giảm tốc sóng E theo nhóm tuổi.............................127

4.6.

Tỉ lệ E/e’ của mẫu nghiên cứu so với các nghiên cứu khác................130

4.7.

Vận tốc dòng hở qua van ba lá và áp lực động mạch phổi của mẫu
nghiên cứu so với các nghiên cứu khác..............................................131

4.8.

Áp lực động mạch phổi của nghiên cứu Dini.....................................132


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

1.1.

Chẩn đoán suy tim khởi phát không cấp tính........................................15

1.2.

Tổng quan về điều trị suy tim qua các giai đoạn..................................17

1.3.

Điều trị suy tim với phân suất tống máu giảm có triệu chứng của ESC 2016
...............................................................................................................18

1.4.

Cơ chế tổn thương tế bào cơ tim và ứng dụng liệu pháp gen – tế bào
...............................................................................................................20

1.5.

Đường Kaplan-Meier biểu thị sống còn ở người sau ghép tim.....Error!
Bookmark not defined.

1.6.

Biểu đồ đường cong áp lực thất trái và thất phải ở một bệnh nhân
Bệnh cơ tim thể giãn..............................Error! Bookmark not defined.

1.7.

Biểu đồ đường cong áp lực thất trái......................................................25

2.1.

Cách ước lượng áp lực đổ đầy thất trái trên siêu âm tim Doppler ở
bệnh nhân có phân suất tống máu giảm................................................56

3.1.

Phân bố tỷ lệ E/e’ ở những bệnh nhân suy tim nặng.............................88

3.2.

Phân bố tỷ lệ TRV ở những bệnh nhân suy tim nặng............................88

3.3.

Kết quả ước lượng áp lực đổ đầy thất trái theo ASE 2016....................89

3.4.

Đặc điểm áp lực đổ đầy thất trái ở nhóm bệnh ....................................91

3.5.

Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương độ 1, 2, 3 ở nhóm bệnh ..............91

3.6.

Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương ở nhóm tăng áp lực đổ đầy thất
trái ........................................................................................................92

3.7.

Phân bố áp lực đổ đầy thất trái ở những bệnh nhân suy tim nặng.............93

4.1.

Tần suất và tỉ suất suy tim tại Hoa Kỳ................................................112

4.2.

Ảnh hưởng của chức năng thận trên tiên lượng của bệnh nhân suy tim.....116



DANH MỤC HÌNH
Hình
1.1.

Tên hình

Trang

Mô tả sự căng và tốc độ biến đổi vùng cơ tim với thời gian theo
chiều dọc, chu vi và xuyên tâm thất trái...............................................28

1.2.

Phổ qua van hai lá, đỉnh vận tốc sóng E, tỉ lệ E/A và EDT...................31

1.3.

Doppler mô tại vòng van hai lá.............................................................32

1.4.

Phổ tĩnh mạch phổi...............................................................................36

1.5.

Vận tốc lan truyền phổ màu M-mode...................................................37

1.6.

Nghiệm pháp Valsavla khoảng 10 giây, tiến trình huyết động học.......37

2.1.

Đo thể tích thất trái theo phương pháp Simpson...................................48

2.2.

Máy siêu âm Philips HD XE Revision và đầu dò 2 – 4 MHz...............49

2.3.

Phổ qua van hai lá và các kiểu dòng qua van hai lá..............................50

2.4.

Vận tốc tâm trương sớm và trễ trên Doppler mô tại vòng van hai lá
...............................................................................................................51

2.5.

Áp lực động mạch phổi tâm thu có thể được tính từ vận tốc dòng hở
van 3 lá hoặc dòng hở van động mạch phổi..........................................52

2.6.

Đo thể tích nhĩ trái phương pháp prolate..............................................52


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong lâm sàng, là giai
đoạn cuối cùng của hầu hết các bệnh tim mạch, có xu hướng ngày càng gia
tăng, chi phí chăm sóc ngày càng trở nên tốn kém. Vấn đề người thầy thuốc
tim mạch thường phải đối mặt hàng ngày chính là trạng thái suy tim nặng, khả
năng tử vong cao. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị như nhiều thuốc
mới, cấy ghép tim, điều trị tái đồng bộ tim, máy khử rung tim có thể cấy, theo
Muntwyler J và cs, ở bệnh nhân suy tim tâm thu, tỉ lệ tử vong sau 1 năm ở
NYHA class II–III–IV lần lượt là 7,1%, 15%, 28% [1].
Ở những bệnh nhân suy tim nặng có chức năng tâm thu thất trái giảm
thường có kết hợp rối loạn cả chức năng tâm thu và chức năng tâm trương
nặng gây tăng áp lực đổ đầy thất trái. Áp lực đổ đầy thất trái (ALĐĐTT) được
xem là áp lực cuối tâm trương thất trái hay áp lực mao mạch phổi bít trung
bình và được đo chính xác bằng phương pháp thông tim. Tuy nhiên thủ thuật
này gần như không còn phù hợp ở những bệnh nhân suy tim do đây là thủ
thuật xâm lấn, trang thiết bị tốn kém, có nhiều nguy cơ nên thường ít dược áp
dụng trong lâm sàng … Trong khi đo áp lực đổ đầy bằng siêu âm tim không
xâm lấn, ít tốn kém, dễ áp dụng trong lâm sàng. Đã có rất nhiều nghiên cứu và
hướng dẫn công nhận đây là phương pháp đáng tin cậy có thể được sử dụng

để lượng giá tình trạng tăng ALĐĐTT, do đó giúp lâm sàng nhanh chóng
phân biệt khó thở do suy tim với khó thở do bệnh phổi. Bên cạnh đó, những
thay đổi tinh tế về ALĐĐTT biểu hiện sớm trên siêu âm Doppler ở những
bệnh nhân suy tim khi lâm sàng chưa có hoặc không có biểu hiện sẽ giúp các
Bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị và điều chỉnh thuốc sớm, tinh tế, phù
hợp trong diễn tiến điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân suy tim rất nặng, dai
dẳng, phụ thuộc các thuốc trợ tim - vận mạch, lợi tiểu liều cao, … Siêu âm
tim được sử dụng lặp lại nhiều lần một cách dễ dàng, ít tốn kém, không gây


2
hại cho bệnh nhân nên thuận lợi rất nhiều cho bác sĩ trong đánh giá thường
xuyên hiệu quả điều trị suy tim.
Ở nước ta, các nghiên cứu riêng về chức năng tâm trương thông qua
siêu âm tim cũng đã được tiến hành trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau
và cũng đã có nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa các thông số siêu âm
tim với tăng ALĐĐTT. Tuy nhiên, riêng về chức năng tâm trương và
ALĐĐTT ở bệnh nhân suy tim nặng có phân suất tống máu giảm thì vẫn còn
chưa được nghiên cứu và các nghiên cứu này thường khảo sát rời rạc một số
thông số, chưa có nghiên cứu nào về giá trị của các thông số siêu âm này cũng
như sự tích hợp của chúng trong ước lượng ALĐĐTT trên bệnh nhân suy tim
nặng có phân suất tống máu giảm. Năm 2016, theo hướng dẫn mới của Hiệp
hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) [2], việc ước lượng tăng ALĐĐTT ở bệnh
nhân suy tim có phân suất tống máu giảm cần sự tích hợp các thông số siêu
âm 2D, Doppler và Doppler mô xung trở nên có giá trị, thuận lợi hơn cho lâm
sàng, với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu cao 91% [3], [4], các thông số này có
sự thay đổi khi áp lực thất trái cuối tâm trương > 16 mmHg hoặc khi áp lực
mao mạch phổi bít > 12 mmHg [5], bao gồm 5 chỉ số: đỉnh vận tốc sóng E, tỉ
lệ E/A, tỉ lệ E/e’, đỉnh vận tốc dòng hở van ba lá, chỉ số thể tích nhĩ trái. Do
đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau:

1. Khảo sát đặc điểm một số thông số dùng ước lượng áp lực đổ đầy thất
trái trên siêu âm Doppler tim gồm: đỉnh vận tốc sóng E, tỉ lệ E/A, tỉ lệ
E/e’, đỉnh vận tốc dòng hở van ba lá, chỉ số thể tích nhĩ trái ở bệnh
nhân suy tim NYHA III – IV có phân suất tống máu ≤ 40%
2. Xác định mối liên quan giữa một số thông số dùng ước lượng áp lực đổ
đầy thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân
suy tim NYHA III – IV có phân suất tống máu ≤ 40%


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về suy tim mạn tính có phân suất tống máu thấp
1.1.1. Định nghĩa
Định nghĩa về suy tim có nhiều thay đổi theo thời gian, những năm
1950: suy tim là một trạng thái bệnh lý trong đó rối loạn chức năng co bóp
của cơ tim làm cho tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể,
lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả lúc nghỉ ngơi [6]. Từ 2016 - 2017 định
nghĩa theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Châu Âu [7], [8]: “Suy tim là một
hội chứng lâm sàng đặc trưng bằng các triệu chứng điển hình (ví dụ như khó
thở, phù mắt cá chân và mệt mỏi) có thể kèm theo bằng các dấu hiệu (như áp
lực tĩnh mạch cảnh tăng lên, rales ẩm ở phổi và phù ngoại biên) do bất thường
của tim về cấu trúc và/hoặc chức năng, gây ra giảm cung lượng tim và/hoặc
áp lực trong tim tăng lên khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức”.
Dịch tễ học
Toàn thế giới ước tính có khoảng 38 triệu người suy tim, các báo cáo
gần đây tần suất suy tim khoảng 1-2% người lớn [9], [10]. Dữ liệu từ Châu
Âu và Bắc Mỹ cho thấy 1-2% nhập viện có liên quan đến suy tim [11], hơn 1
triệu nhập viện mỗi năm với 80-90% do suy tim mạn tính mất bù [12]. Hội
chứng suy tim vẫn có tiên lượng xấu: 5-10% bệnh nhân chết trong suốt thời

gian nằm viện, thêm 15% chết sau 3 tháng và hơn một nửa bệnh nhân chết
trong 5 năm tính từ lần nhập viện đầu tiên [13]. Tỷ lệ tái nhập viện cũng cao
[12], [14]. Gánh nặng tài chính của suy tim, chủ yếu do chi phí nhập viện,
được cho là gia tăng đáng kể trong các thập niên tiếp theo do tuổi thọ của dân
số toàn thế giới tăng [15], [16]. Nghiên cứu của Reyes E.B và cs năm 2016
[17], cho thấy tình hình suy tim tại một số nước Châu Á – Thái Bình Dương
(bảng 1.1) tương tự với các nước Châu Âu và Bắc Mỹ tuy nhiên khác nhau về
cách tổ chức chăm sóc bệnh.


4
Bảng 1.1. Tình hình nhập viện và tử vong do suy tim ở một số nước Châu
Á và Châu Âu, Hoa Kỳ
Đặc điểm nhập viện

Hong Kong

Nhập viện
Suy tim nhập viện mỗi năm
% tổng số nhập viện
Tỷ lệ tái nhập viện
Lúc 30 ngày
Thời gian nằm viện
Trung bình (ngày)
Trung vị (ngày)
Tử vong
Thời gian nội trú
Trong vòng 30 ngày xuất viện
Chi phí mỗi năm của suy tim
(triệu đôla Mỹ)

Chi phí nằm viện (Đôla Mỹ/bn)

Indonesia

Taiwan

Thailand

Việt Nam

Châu
Âu

Hoa Kỳ

18000
-

-

40000
2,2%

19%

15%

-

> 1M

-

-

7%

3%-15%

-

7%

-

25%

6 – 10
-

5
5

12,5
8(1-148)

7,5
-

8,7
9(2-30)

8

5

-

3%
17%

-

6%
-

7%
2%-3%

6%
-

4%
10%

2916 - 4860

813

2388

3606

1000

-

23077

*Nguồn: theo Reyes E.B và cs (2016) [17]

Tại Hoa Kỳ, số liệu 2005 cho thấy 5,3 triệu bệnh nhân suy tim có
khoảng 25% suy tim đã ở mức độ nặng hoặc giai đoạn cuối, trong đó hơn
60000 tử vong mỗi năm do suy tim giai đoạn cuối và 250000 tử vong mỗi
năm có kèm bệnh suy tim nặng [18], [19].
Theo một nghiên cứu đa trung tâm 2008 - 2009 tại Việt Nam của
Nguyễn Tiến Bình và cs, trong tổng số 1450 bệnh nhân suy tim mạn tính có
33,4% bệnh nhân có PSTM ≤ 30% [20].
Ghép tim là giải pháp được lựa chọn chủ yếu cho bệnh nhân suy tim giai
đoạn cuối có PSTM ≤ 30%, khi các phương pháp điều trị nội và ngoại khoa
không kết quả [21]. Năm 1967, Christian Barnard tại Nam Phi tiến hành thành
công ca ghép tim đầu tiên trên người [22]. Ngày càng có nhiều bệnh nhân suy
tim nặng được ghép tim, theo đăng ký sổ bộ của Hiệp hội phẫu thuật Hoa Kỳ về
Cấy ghép tạng tự nguyện, năm 1980 có ít hơn 100 ca ghép tim và trong năm
1985 đã có 844 ca tại 71 Trung tâm Y khoa của Hoa Kỳ. Tính trên toàn thế giới,
theo đăng ký sổ bộ của Hiệp hội quốc tế về cấy ghép Tim – Phổi, năm 1990 có
hơn 4000 ca được ghép tim, đến năm 2015 đã tăng lên trên 5000 ca được ghép
tim [23]. Tại Việt Nam, ngày 17/06/2010 ca ghép tim đầu tiên đã được thực