NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CỦA DƯỢC SĨ ĐỂ LÀM TỐT VAI TRÒ tư vấn, hướng dẫn sử dụng hiệu quả -an toàn các thuốc PPI tại BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CỦA DƯỢC SĨ ĐỂ
LÀM TỐT VAI TRÒ
tư vấn, hướng dẫn sử dụng
hiệu quả -an toàn các thuốc PPI
tại BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng
ThS.DS. Nguyễn Thị Thu Ba
Trưởng Khoa dược- BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng

TP HCM- 12/2013


Đặt vấn đề (1)
Thông tin thuốc;
ADR;
Cảnh giác dược

NCKH;
Đào tạo chuyên
môn cho NV

DS
DLS

Hướng dẫn, kiểm tra
sử dụng thuốc

DS cần được
trang bị đầy đủ
kiến thức

Tư vấn sử dụng

thuốc
HĐTĐT, NVYT,
BN


Đặt vấn đề (2)
Thuốc PPI: 1 trong nhóm thuốc sử dụng nhiều tại
BVHM ĐN:
– Tỷ lệ số sản phẩm PPI/ Tổng số sản phẩm: 1,11%
(8/719)
– Tỷ lệ tiền thuốc PPI/Tổng tiền thuốc: 5%
– Tỷ lệ tiền thuốc PPI/tiền thuốc Nhóm tiêu hóa: 50%

Tư vấn tốt
sử dụng hợp lý, an toàn PPI

Tăng hiệu quả điều trị,
giảm chi phí


Làm thế nào để người DS nhận thức được tầm
quan trọng của vai trò tư vấn sử dụng thuốc
PPI cho BS, ĐD và BN ?

Các kiến thức liên quan về thuốc PPI tối thiểu
người DS cần phải biết để tư vấn tốt và đạt sự
đồng thuận của BS, ĐD và BN ?


Chia sẻ kinh nghiệm từ Khoa Dược- BV Hoàn Mỹ

Đà Nẵng trong việc nâng cao vai trò của DS
trong tư vấn sử dụng thuốc PPI hiệu quả, an
toàn


1. DS cần biết: Vai trò của PPI trong điều trị
PPI dùng khi nào ?

- Các phác đồ tiệt trừ Hp. (y lệnh/đơn của BS)
- ĐT chứng ợ chua, trào ngược dạ dày thực quản (GERD) (thường BN
tự mua thuốc ĐT)
- Phòng ngừa loét DD-TT do sử dụng thuốc NSAID (thường BS
khuyến cáo ở các BN phải dùng NSAID)

Tỷ lệ gặp của chứng trào ngược và tự dùng PPI ?

- Ở Mỹ: 110 triệu người, nam = nữ
- Ở VN: Chưa có dữ liệu đầy đủ, nhưng tỉ lệ thấp hơn; tuy nhiên tăng
nhanh trong thời gian gần đầy

References:
- Schachter H. Indigestion and heartburn. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, ed. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory
Examinations. 3rd ed. Boston, MA: Butterworths; 1990. Chap 83. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK409. Accessed January 23, 2011.
- Olbe L, Carlsson E, Lindberg P. A proton-pump inhibitor expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole. Nat Rev Drug
Discov. 2003;2(2):132-139.
- Zweber A, Berardi RR. Heartburn and dyspepsia. In: Berardi RR, Kroon LA, McDermott JH, et al, ed. Handbook of Nonprescription Drugs: An
Interactive Approach to Self-care. 15th ed. Washington, DC: American Pharmacists Association; 2006.
- Tạp chí khoa học Tiêu Hóa Việt Nam Tập III- số 13-2008, tr.818-822

2 . DS cần biết: Vai trò của thuốc PPI trong
các phác đồ điều trị H. pylori cập nhật nhất
Phác đồ lựa chọn trước tiên (First line): 7-14 ngày
Thuốc 1

Thuốc 2

Thuốc 3

Thuốc 4

PPIa

Amoxicilline 1g x 2
lần/ngày

Clarithromycine 500 mg
x 2 lần/ngày

-

PPIa

Metronidazole 500 mg
x 2 lần/ngày

Clarithromycine 500 mg
x 2 lần/ngày

-

PPIa

Amoxicilline 1g x 2
lần/ngày

Metronidazole 500 mg x
2 lần/ngày

-

PPIa
10 ngày

Amoxicilline 1g x 2
lần/ngày
5 ngày đầu

Clarithromycine 500 mg
x 2 lần/ngày
Ngày 6 đến ngày 10

Tinidazole 500 mg x
2 lần/ngày
Ngày 6 đến ngày 10

PPIa
10 ngày

Amoxicilline 1g x 2

lần/ngày
10 ngày

Clarithromycine 500 mg
x 2 lần/ngày
10 ngày

Metronidazole
(hoặc Tinidazole)
500 mg x 2 lần/ngày
10 ngày

References:

- Dan L. Longo, Anthony S. Fauci. Harrison’s Gastroenterology and Hepatology, 2010; 253-258.
- Hội KH Tiêu hóa Việt Nam. Khuyến cáo Chẩn đoán và Điều trị H.pylori tại Việt Nam 2013.


Phác đồ lựa chọn thứ hai (Second line): 14 ngày
Thuốc 1

Thuốc 2

Thuốc 3

Thuốc 4

PPIa

Bismuth 240 mg x 4

lần/ngày

Tetracycline 500 mg x 4
lần/ngày

Metronidazole
(hoặc Tinidazole)
500 mg x 2 lần/ngày

PPIa

Amoxicilline 1g x 2
lần/ngày

Levofloxacine 250-500
mg x 2 lần/ngày

• Khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa VN;
• Theo đồng thuận Maastricht IV 2012 của thế giới:
áp dụng cho những nước có đề kháng clarithromycin
cao (>20%)
References: - Dan L. Longo, Anthony S. Fauci. Harrison’s Gastroenterology and Hepatology, 2010; 253-258.
- Hội Khoa Học Tiêu hóa Việt Nam. Khuyến cáo Chẩn đoán và Điều trị H.pylori tại Việt Nam 2013.
- Management of Helicobacter pylori infection - Maastricht IV/ Florence Consensus Report 2012


3. DS cần biết: Trình tự ra đời của các thuốc PPI

1990

Omeprazole
(LosecAstraZeneca)

Pantoprazole
2000 (Protonix- Pfizer)

Lanzoprazole

1996

2001

(PrevacidTakeda)

Esomeprazole
(NexiumAstraZeneca)

Rabeprazole

1999

(AcipHexTakeda)

2009 Dexlanzoprazole

Dạng
bào
chếchế
MUPS
đa thích

tiểu vichậm
hạt: phân
rã nhanh,
đều,
phát
Dạng
bào
phóng
kép: 1-2
giờ và đồng
4-5 giờ
saukhởi
uống.
tác động nhanh ½ -1 giờ sau uống và kéo dài
BD: Kapidex (01/2009) đổi: Dexilant (4/2010): hãng Takeda.


Cấu trúc MUPS – Đa tiểu vi hạt

MUPS: Multiple Unit Pellet System
• Mỗi viên nén Nexium (AZ) chứa 1000 vi hạt (20mg)/ 2000 vi hạt (40mg)
• Ứng dụng thực tiễn của cấu trúc: nhiều đường dùng cho BN:
- đường uống

- phân tán trong nước
- qua ống sonde dạ dày
• Không bẻ đôi viên thuốc để tránh phá vỡ cấu trúc
D. Messaouik, et al. International Journal of Pharmaceutics, 2005
J.Aubert et al. Selfcare 2011; 2(s1):1-14.

So sánh vi hạt MUPS với các dạng khác

Nghiên cứu so sánh kích thước và thử nghiệm các loại PPI khác nhau dùng qua
ống sonde dạ dày.
Kết luận: chỉ esomeprazole với cấu trúc MUPS đạt tiêu chuẩn dùng phân tán
qua nước hoặc ống sonde
D. Messaouik, et al. Internaltional Journal of Pharmaceutics,
Volume 299, Issues 1-2, 11 August 2005, Pages 65–72


So sánh đặc tính giữa các dạng bào chế
Viên MUPS
Dược động học
(Độ hấp thu)

-

- Độ đồng đều

Cách sử dụng

- Viên không rã trong dạ dày
- Di chuyển nguyên vẹn xuống
tá tràng, qua lỗ môn vị khó hơn
- Viên nén cần thời gian rã và
sự phân tán khó đồng đều
- Hấp thu phụ thuộc vào thời
gian tháo rỗng dạ dày

-Nang thuốc rã từ từ trong dạ
dày

 Hấp thu nhanh và triệt để

 Không đảm bảo lượng thuốc
hấp thu tối đa

- Thời gian khởi phát tác động nhanh
và có thể dự đoán chính xác
- Duy trì pH ≥ 4 dài hơn

- Thời gian khởi phát tác động
khó dự đoán chính xác
- Duy trì pH ≥ 4 ngắn hơn

- Thời gian khởi phát tác động
khó dự đoán chính xác
- Duy trì pH ≥ 4 ngắn hơn

- Vi hạt không quá cứng, độ biến dạng
cao để chịu được lực nén khi dập viên
 viên nhỏ, dễ uống
-Phân liều chính xác nhờ kiểm soát số
lượng vi hạt  đảm bảo độ đồng đều

- Không chứa vi hạt, kích
thước phụ thuộc vào độ xốp
của tá dược
- Phân liều nhờ vào khối lượng

cốm nguyên liệu

Phân liều chính xác tuy nhiên vi
hạt rất cứng để hạn chế ma sát
trong nang bào mòn lớp kháng
acid  khó hấp thu hơn

- Có thể uống nguyên viên, phân tán
trong nước hoặc bơm qua ống sonde
- Không chứa gelatin/ lactose

- Chỉ dùng để uống

- Chỉ dùng để uống

- Có thể chứa lactose trong
thành phần tá dược độn  có
thể không tương thích với BN
thiếu men lactase

- Chứa gelatin trong vỏ nang dễ
bám dính vào thành dạ dày ruột,
không thích hợp cho BN ăn chay
và Hồi giáo

-

Dạng bào chế:
- Kích thước

Viên nang chứa vi hạt

- Sự phân tán bị ảnh hưởng bởi
chất lượng nang
- Hấp thu bphụ thuộc vào thời
gian tháo rỗng dạ dày, tương tác
cao với thức ăn
 Không đảm bảo lượng thuốc
hấp thu tối đa

-

Dược lực học

Viên rã ngay khi vào dạ dày
Các vi hạt với kích thước nhỏ, dễ
dàng đi qua môn vị xuống ruột non
Số lượng vi hạt lớn nhờ kích thước
nhỏ, phân tán tốt ở nơi hấp thu
Hấp thu không phụ thuộc vào thời
gian tháo rỗng dạ dày

Viên bao tan trong ruột

 Sử dụng linh hoạt và thuận tiện,
phù hợp cho nhiều đối tượng BN


4. DS cần biết: Vai trò nền tảng của PPI trong
điều trị H. pylori

PPI

Ức chế tiết acid

Ly giải Hp
khi đạt pH trung
tính

Tăng tính thấm
kháng sinh

Nồng độ kháng
sinh ổn định

Goddard A. Gastroenterology
1996;111:358-367


5. DS cần biết: Nguyên nhân vì sao điều trị H.p
thất bại ?
Tỷ lệ nhiễm Hp tại Việt Nam

80%

Tỷ lệ thành công của các phác đồ chuẩn

CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, Jan. 2005, p. 81–85 Vol.
Seroprevalence of Helicobacter pylori Infection in Urban and Rural Vietnam

63%

6. DS cần biết RÕ: Nguyên nhân cốt lõi gây
thất bại trong các phác đồ điều trị ?

1. Gia tăng các chủng Hp kháng kháng sinh

2. Kiểm soát acid dịch vị chưa hiệu quả

3. Sự tuân thủ của bệnh nhân

Tư vấn sử
dụng thuốc


Làm sao để kiểm soát acid hiệu quả
Cần duy trì pH>4 – Ngưỡng quan trọng kiểm soát
hoạt động của pepsin
Hoạt động tối đa của pepsin
(%)
100

80

60

40

20
0

0

1

2

3

4

pH dịch dạ dày
pH>4 làm giảm tác động gây tổn thương của axit và pepsin dạ dày trên niêm mạc đường tiêu hoá
Adapted from Berstad 1970


Làm sao để kiểm soát acid hiệu quả
Lựa chọn các thuốc PPI duy trì pH>4 hiệu quả

Esomeprazole 40mg

n=34
p=0.001

Rabeprazole 20mg
Omeprazole 20mg

p=0.0001

Lansoprazole 30mg

p<0.0001

Pantoprazole 40mg

p<0.0001

0

5

10

15

Thời gian pH > 4 trong dạ dày (h)
Nghiên cứu 5 nhánh chéo của Miner và cs, 2003

20


7. DS cần biết: Hướng dẫn đúng liều lượng & cách
dùng thuốc PPI trong các phác đồ điều trị Hp
•
•
•
•
•

Omeprazole 20 mg x 2 lần/ngày; hoặc
Esomeprazole 20 mg x 2 lần/ngày; hoặc

Rabeprazole 20 mg x 2 lần/ngày; hoặc
Lanzoprazole 30 mg x 2 lần/ngày; hoặc
Pantoprazole 40 mg x 2 lần/ngày

Thuốc PPI: uống lúc bụng đói, trước bữa ăn 60 phút hoặc
sau bữa ăn 120 phút. Không uống với nước có gas.
Thuốc Kháng sinh: uống ngay sau bữa ăn
References: - Dan L. Longo, Anthony S. Fauci. Harrison’s Gastroenterology and Hepatology, 2010; 253-258.
- Hội KH Tiêu hóa Việt Nam. Khuyến cáo Chẩn đoán và Điều trị H.pylori tại Việt Nam 2013.


Lưu ý sử dụng thuốc PPI riêng lẻ, không dùng
bộ kít 3 trong 1
HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM
TP. HCM 24/06/2012
30. Không nên dùng các chế phẩm chứa PPI + Clarithromycine + Tinidazole trong điều trị
Helicobacter pylori do hiệu quả chưa được chứng minh, đặc biệt là các chế phẩm có hàm
lượng Clarithromycin thấp có thể làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh.
Đồng ý: 100%
Được khuyến cáo

Hội Khoa Học Tiêu hóa Việt Nam. Khuyến cáo Chẩn đoán và Điều trị H.pylori tại Việt Nam 2013


8. DS cần biết: nên dùng thuốc PPI hay kháng H2
hay prokinetics trong điều trị GERD?


Cochrane Reviews các nghiên cứu
chứng minh hiệu lực của PPI

32 thử nghiệm, 9738 bệnh nhân

1. Thử nghiệm đối chứng PPI và giả dược, thuốc kháng H2 và thuốc
prokinetics (cisapride, metoclopramide) trong các chứng giống GERD ở
bệnh nhân không tổn thương thực quản:
RR
PPI vs. Placebo

0.37

2 thử nghiệm,95% CI, 0.32-0.34

PPI vs. H2RA

0.77

2 thử nghiệm, 95% CI, 0.60-0.99

PPI vs. Prokinetics

0.86

1 thử nghiệm, 95% CI, 0.73-1.01

References: - van Pinxteren B, Sigterman KE, Bonis P, Lau J, Numans ME. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor
antagonists and prokinetics for gastrooesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010, Issue 11.
- Moayyedi P, Santana J, Khan M, Preston C, Donnellan C. Medical treatments in the short term management of reflux
oesophagitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007, Issue 2.

Kết luận
Dùng thuốc PPI có hiệu quả cao hơn thuốc
kháng H2; prokinetics và placebo trong
dự phòng và điều trị GERD.


9. DS cần biết: Dùng thuốc PPI có an toàn
không?
• PPI: là 1 thuốc AN TOÀN; có tác dụng phụ không đáng kể : tiêu chảy,
táo bón, đau đầu.
• Có 1 số ý kiến quan ngại:
- Nguy cơ tăng viêm phổi, nhiễm nấm Clostridium difficile
- Nguy cơ gây ung thư dạ dày
- Nguy cơ làm giảm hấp thu vitamin
- Nguy cơ gây loãng xương

Tuy nhiên nghiên cứu lâm sàng cho thấy chưa có dữ liệu xác đáng


Nguy cơ gây viêm phổi khi dùng PPI ?
• Cơ chế: do tăng pH dịch vị  các VK gây bệnh sống sót

Hồi cứu trên 364 683 bn :
- 5551 trường hợp viêm phổi được báo cáo liên quan đến dùng PPI và
H2RA.
- Relative risk hiệu chỉnh ở nhóm đang dùng PPI so với nhóm ngừng
dùng PPI là: 1.89 (95% CI, 1.36-2.62)
Kết luận: dùng PPI có vẻ tăng nguy cơ viêm phổi. Tuy nhiên chưa xác

định được ý nghĩa lâm sàng của nguy cơ.

References:
Laheij RJ, Sturkenboom MCJM, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BHC, Jansen JBMJ. Risk of community-acquired pneumonia
and use of gastric acid–suppressive drugs. JAMA. 2004;292(16):1955-1960.


Nguy cơ gây nhiễm trùng Clostridium difficile
khi dùng PPI (tiêu chảy) ?
• Cơ chế: do tăng pH dịch vị  các bào tử C.difficile dễ dàng chuyển
sang trạng thái thực vật, phát triển xâm lấn toàn bộ đường tiêu hóa
trên  sinh độc tố gây tiêu chảy
• Các nghiên cứu kết luận: dùng PPI gây nguy cơ nhiễm C. diff cao
gấp 2-3 lần khi không dùng. Tuy nhiên, tỉ lệ rất thấp:
0,022% bệnh nhân có nhiễm C.difficile.
(Khảo sát trên tất cả bệnh nhân Anh Quốc được theo dõi ít nhất 2 năm, 2005)

23% bệnh nhân nhiễm C.difficile có liên quan đến việc sử dụng PPI.
(Khảo sát trên 1233 bệnh nhân không nhập viện 1 năm trước đó)

References:
Linksy A, Gupta K, Lawler E, et al. Proton pump inhibitors and risk for recurrent Clostridium difficile infection. Arch
Intern Med. 2010;170(9):772-778
JAMA. Ame Med Asso.,2005. 294 (23): 2989 -2995