Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim

Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân
suy tim sau nhồi máu cơ tim: vai
trò của thuốc chẹn bêta giao cảm

BS. Nguyễn Hữu Tuấn
Viện Tim mạch Việt Nam


Rối loạn nhịp thất rất thường gặp

Khoshnevis GR, Massumi A: Ventricular arrhythmias in congestive heart failure: clinical significance and management. Tex Heart Inst J 1999, 26:42–59


RL nhịp thất và suy tim làm tăng tỷ lệ tử vong

Bigger JT Jr, Fleiss JL, Kleiger R, et al.: The relationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the 2 years
after myo- cardial infarction. Circulation 1984, 69:250–258


Rối loạn nhịp thất và suy tim làm tăng tỷ
lệ tử vong


Cơ chế gây rối loạn nhịp
o Bất thường cấu trúc:
 Xơ và sẹo hóa.

 Tăng độ phân tán dẫn truyền và tái cực.
 Thay đổi đáp ứng đối với thuốc chống loạn nhịp
o Bất thường tế bào:
 Kéo dài thời gian điện thế hoạt động.

 Thay đổi đậm độ dòng tái cực (I t0, I k1).
 Thay đổi đáp ứng đối với thuốc chống loạn nhịp.
o Yếu tố huyết động.
o Thay đổi trương lực thần kinh tự động:
 Tăng hoạt tính giao cảm.
 Giảm trương lực phó giao cảm.

 Tăng độ hỗn loạn tái cực.
o Bất thường điện giải.
o Hậu quả dùng nhiều thuốc.

Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In
Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease.
2th 2011: 771-784


Các rối loạn nhịp thất thường gặp
Về phương diện huyết động:
· Loạn nhịp thất ác tính hay khả năng gây tử vong,
bao gồm nhịp nhanh thất bền bỉ và rung thất
· Loạn nhịp thất huyết động ổn định:
o Ngoại tâm thu thất
o Nhịp nhanh thất không bền bỉ, nhịp tự thất gia tốc
o Ý nghĩa của ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất
không bền bỉ khác nhau tuỳ theo nguyên nhân (nếu
ở BN suy tim sau NMCT, ngoại tâm thu thất và nhịp
nhanh thất không bền bỉ sẽ làm tăng nguy cơ đột tử
do tim)
Podrid. PJ et al: Ventricular arrhythmias in heart failure and cardiomyopathy. Up todate. 2014.
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-784.

Olgin.J & Zipes.DP: Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment. In Zipes. DP et al: Braunwald’s Heart Disease. 9th 2012: 771-823.
ACC/AHA/ESC 2006 Guideline for management of ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac dead. JACC vol 48, No 5. 2006: e 247-e 346.


Các rối loạn nhịp thất thường gặp
Về phương diện ECG và thời gian:

· Ngoại tâm thu thất
· Nhịp tự thất gia tốc

· Nhịp nhanh thất (bền bỉ hoặc không bền bỉ)
· Rung thất và Flutter thất
· Bão điện học (electrical storm): là tình trạng VT hoặc
VF xuất hiện nhiều lần trong một thời gian ngắn (≥ 3
cơn / 24 giờ)
Podrid. PJ et al: Ventricular arrhythmias in heart failure and cardiomyopathy. Up todate. 2014.
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-784.
Olgin.J & Zipes.DP: Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment. In Zipes. DP et al: Braunwald’s Heart Disease. 9th 2012: 771-823.
ACC/AHA/ESC 2006 Guideline for management of ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac dead. JACC vol 48, No 5. 2006: e 247-e 346.


Vai trò của các thuốc
chẹn beta giao cảm ???


Nghiên cứu MERIT-HF
MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized
Intervention Trial in Chronic Heart Failure
Nghiên cứu mù đôi, can thiệp ngẫu nhiên, có kiểm
chứng với giả dược của Metoprolol Zok ở bệnh

nhân giảm phân suất tống máu (EF ≤40%) và triệu
chứng suy tim (NYHA II-IV)

Am J Cardiol 1997;80(9B):54J-58J, Lancet 1999;353:2001-7
Hjalmarson et al, JAMA 2000, 283;1295-1302


Thiết kế nghiên cứu MERIT-HF
Metoprolol CR/XL

n = 1990

Placebo

n = 2001

Placebo
Run-in
-2 -2

3
Tuần
Mù đơn

6

9

12

15

18

21

Tháng
Mù đôi

• Liều khởi đầu 12,5mg với BN suy tim NYHA độ III-IV và 25 mg với BN
NYHA II
• Chỉnh liều từ 12,5mg/25mg đến 200mg, 1 lần/ ngày trong khoảng 6-8 tuần
• Liều trung bình: 159mg/ngày. Liều tối đa 200mg/ ngày


Kết quả nghiên cứu MERIT_HF
Tổng kết mức giảm nguy cơ chung: n= 3991
Tử vong do tim
mạch
Tử vong chung

Đột tử

Tử vong do suy
tim nặng lên

0%
-10%
-20%
-30%

-40%
-50%

-34%

-38%

-41%
-49%

-60%

Lancet 1999;353:2001-7


Kết quả nghiên cứu MERIT_HF
Trên bệnh nhân suy tim sau NMCT (n=1926)
Tử vong do tim Tử vong do suy
mạch
tim nặng lên
Tử vong chung

Đột tử

0%
-10%
-20%
-30%

-40%

-40%
-50%

-45%

-49%

-50%

-60%
J.Am.Coll.

Cardiol. 2001;38;932-938


Nghiên cứu CAPRICORN
Carvedilol Post- Infarct Survival Control in LV Dysfunction
 Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng trên 1959
bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có chức năng thất trái giảm,
EF≤40%
 Nhóm dùng Carvedilol (n=975) khởi đầu liều 6,25 mg, sau đó
tăng dần liều lên tới liều tối đa (25mgx 2 lần/ ngày) trong vòng
4-6 tuần.
 Nhóm dùng giả dược (n=984)
 Tiêu chí đánh giá: tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện
do các vấn đề tim mạch
 Thời gian theo dõi trung bình 1,3 năm

Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial.

Lancet 2001; 357: 1385–90


Nghiên cứu CAPRICORN
Sau khi thành công với liều khởi đầu, bệnh nhân sẽ quay lại
phòng khám mỗi 3-10 ngày để đánh giá lại.
Nếu bệnh nhân dung nạp thuốc và không có các triệu chứng về
mặt lâm sàng và suy tim và nhịp tim trên 50 ck/ phút và HA tâm
thu trên 80mmHg thì liều Carvedilol sẽ được nâng lên ở mức tiếp
theo

Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial.
Lancet 2001; 357: 1385–90


Kết quả nghiên cứu CAPRICORN

Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial.
Lancet 2001; 357: 1385–90


Nghiên cứu CAPRICORN: ngăn ngừa rối loạn
nhịp

McMurray et al. Antiarrhythmic Effect of Carvedilol. JACC Vol. 45, No. 4, 2005 February 15, 2005:525–30


Nghiên cứu CAPRICORN: ngăn ngừa rối loạn
nhịp

McMurray et al. Antiarrhythmic Effect of Carvedilol. JACC Vol. 45, No. 4, 2005 February 15, 2005:525–30


Phân tích gộp 2 nghiên cứu EMIAT và CAMIAT
EMIAT: The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial
CAMIAT: Canadian Amiodarone Myocardial InfArction Trial
2687 bệnh nhân sau nhôì máu cơ tim, suy tim với EF≤ 40%
Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng, chia làm 4 nhóm:
 Amiodarone và Betablocker
 Chỉ có Amiodarone
 Chỉ có Betablocker
 Không có Amiodarone và không có Betablocker

Boutite F, Boissel JP, Connolly SJ, et al, and the EMIAT and CAMIAT Investigators. Circulation 1999; 99:2268


Phân tích gộp 2 nghiên cứu EMIAT và CAMIAT

Boutite F, Boissel JP, Connolly SJ, et al, and the EMIAT and CAMIAT Investigators. Circulation 1999; 99:2268


Phân tích gộp 2 nghiên cứu EMIAT và CAMIAT

Boutite F, Boissel JP, Connolly SJ, et al, and the EMIAT and CAMIAT Investigators. Circulation 1999; 99:2268




Phòng ngừa tiên phát đột tử do tim ở BN suy tim
(2015 ESC Guideline)

Khuyến cáo dùng Beta-Blocker để cải
thiện tiên lượng ở bệnh nhân sau
NMCT cấp (ACC/AHA 2013)
I IIa IIb III

Beta-blocker nên được bắt đầu và điều trị kéo dài
tới 3 năm cho mọi B/N sau HCMV cấp với chức năng
thất trái bảo tồn.

I IIa IIb III

Beta-blocker cần được cho mọi BN có rối loạn chức
năng thất trái (EF ≤40%) có suy tim hoặc sau NMCT,
trừ khi có CCĐ. (nên dùng trong số các loại
metoprolol succinate, carvedilol, hoặc bisoprolol,
những thứ đã được NC giảm tỷ lệ TV.)

I IIa IIb III

Beta blockers có thể được dùng như là thuốc điều
trị lâu dài cho mọi BN khác bị bệnh ĐMV mạn tính
hoặc bệnh lý tim mạch khác.