Kết quả đặt stent kim loại thực quản qua nội soi ở bệnh nhân ung thư thực quản tại bệnh viện việt đức và bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh năm 2017 2019

O Ụ V
Ọ T

OT O

Y TẾ

N UY N

Ọ Y ƢỢ

TRƢỜN

LÊ DUY HÁCH

KẾT QUẢ ẶT STENT K M LO
QUA N
T

ỆN

SO Ở ỆN

N ÂN UN

V ỆN V ỆT Ứ V
TỈN

Ắ NN

LUẬN VĂN

T Ự QUẢN
T Ƣ T Ự QUẢN

ỆN

V ỆN A K OA

NĂM 2017 - 2019

UY N K OA ẤP

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019


O Ụ V
OT O
Ọ T
NGUYÊN
TRƢỜN

Y TẾ

Ọ Y ƢỢ

LÊ DUY HÁCH

KẾT QUẢ ẶT STENT K M LO

T Ự QUẢN

QUA N SO Ở ỆN N ÂN UN T Ƣ T Ự QUẢN
T
ỆN V ỆN V ỆT Ứ V
ỆN V ỆN A K OA
TỈN
Ắ N N NĂM 2017 - 2019
huyên ngành: Nội khoa
Mã số: K62 72 20 40

LUẬN VĂN

UY N K OA ẤP

ƣớng dẫn khoa học: P S.TS. ƣơng

THÁI NGUYÊN - NĂM 2019

ồng Thái


LỜ

AM OAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực
hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh
trong thời gian học Chuyên khoa cấp II khóa 11 năm 2017- 2019, Trường Đại
Học Y Dược Thái Nguyên. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với
bất kỳ công trình nào của các tác giả khác. Các số liệu trong luận văn này

hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình
nghiên cứu nào khác.
Ngƣời cam đoan

Lê Duy Hách


LỜ

ẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi luôn
nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên.
Khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
Khoa Nội soi, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Với lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm
ơn tới PGS.TS Dương Hồng Thái đã hướng dẫn tôi trong suốt thời gian tiến
hành nghiên cứu đề tài này.
Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, Khoa Thăm dò chức
năng, nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập, thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin tỏ lòng tri ân tới các bệnh nhân đã cho phép tôi thực hiện lấysố
liệu nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và sự biết ơn tới những
người thân trong gia đình đã hết lòng yêu thương, luôn động viên và giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập cũng như trong cuộc sống.
Bắc Ninh, ngày 09 tháng 12 năm 2019

Lê Duy Hách


AN

MỤ

hữ viết tắt

Ữ V ẾT TẮT

hữ viết đầy đủ

AJCC

American Joint Committee on Cancer: Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

BC

Biến chứng

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group: Nhóm hợp tác ung thư
học phương đông

EORTC

European Organization for Research and Treatment of Cancer:
Tổ chức nghiên cứu và điều trị Ung thư Châu Âu

PS

Performance Status: Toàn trạng

TNM

Tumor, Node, Metastasis:U nguyên phát, Hạch bạch huyết vùng,
Di căn xa

TQ

Thực quản

UICC

Union for International Cancer Control: Hiệp hội Quốc tế phòng
chống ung thư

UTTQ

Ung thư thực quản


MỤ LỤ
ẶT VẤN Ề......................................................................................................................................................................... 1
hƣơng 1. TỔN

QUAN T

L ỆU ........................................................................................................ 3

1.1. Giải phẫu, sinh lý thực quản .................................................................................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu học thực quản.................................................................................................................... 3
1.1.2. Sinh lý thực quản ...................................................................................................................................... 5
1.2. Bệnh ung thư thực quản ............................................................................................................................... 6
1.2.1. Dịch tễ học....................................................................................................................................................... 6
1.2.2. Giải phẫu bệnh lý của ung thư thực quản ....................................................................... 6
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................................. 7
1.2.4. Các giai đoạn của ung thư thực quản ...............................................................................10
1.2.5. Các phương pháp điều trị ung thư thực quản ..........................................................12
1.3. Phương pháp đặt stent qua khối u ..................................................................................................16
1.3.1. Lịch sử stent thực quản....................................................................................................................16
1.3.2. Các loại stent thực quản ..................................................................................................................17
1.3.3. Chỉ định và chống chỉ định .........................................................................................................20
1.3.4. Chọn lựa stent ............................................................................................................................................21
1.3.5. Kỹ thuật đặt Stent kim loại thực quản qua nội soi ống mềm ..................23
1.3.6. Các tai biến, biến chứng của thủ thuật đặt stent thực quản ......................24
1.3.7. Một số yếu tố liên quan đến kết quả đặt stent thực quản ............................27
1.4. Đặc điểm địa bàn nghiên cứu ..............................................................................................................27
1.4.1. Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức .................................................................................................27

1.4.2. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh ........................................................................................28
1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài ..........................29
hƣơng 2. Ố TƢỢN

V P ƢƠN

P

PN

N ỨU ........................32

2.1 Đối tượng nghiên cứu....................................................................................................................................32
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...............................................................................................32


2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................................................................32
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................................................................32
2.2.1. Thời gian nghiên cứu .........................................................................................................................32
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ..........................................................................................................................32
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................................................................32
2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu ..................................................................................32
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu .....................................................................................32
2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ....................................................................................................33
2.4.1. Các biến số nghiên cứu và cách thu thập số liệu .................................................33
2.4.2. Các chỉ số nghiên cứu .......................................................................................................................38
2.5. Quy trình tiến hành thủ thuật ...............................................................................................................40
2.5.1. Chuẩn bị ...........................................................................................................................................................40
2.5.2. Các bước tiến hành...............................................................................................................................41
2.5.3. Đánh giá kết quả và theo dõi các biến chứng sau thủ thuật ...................42

2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ...................................................................................44
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................................................................44
hƣơng 3. KẾT QUẢ N

N ỨU .................................................................................................45

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả đặt stent thực quản ...............45
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân..............................................................................................45
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................................................46
3.1.3. Kết quả đặt stent thực quản .........................................................................................................51
3.2. Mộ số yếu tố liên quan đến kết quả đặt stent thực quản ........................................58
3.2.1. Liên quan đến kết quả chung của thủ thuật ...............................................................58
3.2.2. Liên quan đến thời gian sống thêm sau thủ thuật................................................61
3.2.3. Liên quan đến một số biến chứng của thủ thuật ...................................................64
hƣơng 4.

N LUẬN............................................................................................................................................68

4.1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả đặt stent thực quản.......68
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .............................................................................................68


4.1.2. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng................................................................................69
4.1.3. Về kết quả của thủ thuật .................................................................................................................73
4.2. Về một số yếu tố liên quan đến kết quả đặt stent thực quản..............................78
4.2.1. Liên quan đến kết quả chung của thủ thuật ...............................................................78
4.2.2. Liên quan đến thời gian sống thêm sau thủ thuật................................................79
4.2.3. Liên quan đến một số biến chứng sau thủ thuật ...................................................80
4.3. Một số nhận xét về kỹ thuật đặt stent thực quản ............................................................82
KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................................88

K UYẾN N
T

Ị ..............................................................................................................................................................90

L ỆU T AM K ẢO

P Ụ LỤ


DAN

MỤ

ẢN

Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn ung thư thực quản ......................................................................... 11
Bảng 1.2. Bảng tiên lượng sống 5 năm theo phân loại giai đoạn UTTQ ............. 12
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................................................... 45
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nơi ở ................................................................................................. 45
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................................................. 46
Bảng 3.4. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân................................................................................... 46
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng trước thủ thuật ............................................................................ 47
Bảng 3.6. Thời gian xuất hiện triệu chứng nuốt khó trước thủ thuật ........................ 47
Bảng 3.7. Mức độ nuốt khó trước thủ thuật ......................................................................................... 48
Bảng 3.8. Đặc điểm về toàn trạng của bệnh nhân trước thủ thuật ............................... 48
Bảng 3.9. Phương pháp điều trị trước thủ thuật............................................................................... 49
Bảng 3.10. Vị trí tổn thương thực quản .................................................................................................... 49
Bảng 3.11. Mức độ hẹp lòng thực quản ................................................................................................... 50
Bảng 3.12. Chiều dài của tổn thương .......................................................................................................... 50

Bảng 3.13. Giai đoạn bệnh ..................................................................................................................................... 51
Bảng 3.14. Thời gian thực hiện thủ thuật ............................................................................................... 52
Bảng 3.15. Tỷ lệ các loại stent ........................................................................................................................... 52
Bảng 3.16. Chiều dài của stent ........................................................................................................................... 53
Bảng 3.17. Mức độ nuốt khó sau thủ thuật ........................................................................................... 53
Bảng 3.18. So sánh triệu chứng nuốt khó trước và sau thủ thuật ................................. 54
Bảng 3.19. Biến chứng sớm của thủ thuật ............................................................................................. 55
Bảng 3.20. Biến chứng muộn của thủ thuật ......................................................................................... 55
Bảng 3.21. Thay đổi cân nặng sau thủ thuật 1 tháng ................................................................. 56
Bảng 3.22. Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả chung ........................................................ 58
Bảng 3.23. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và kết quả chung ........................................... 58
Bảng 3.24. Liên quan giữa nhóm toàn trạng và kết quả chung ....................................... 59


Bảng 3.25. Liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả chung ....................................... 59
Bảng 3.26. Liên quan giữa mức độ hẹp lòng thực quản và kết quả ........................... 60
Bảng 3.27. Liên quan giữa địa điểm thực hiện thủ thuật và kết quả ......................... 60
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa mức độ hẹp lòng TQ và BC di lệch Stent ......... 64
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và biến chứng di lệch Stent ... 65
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa chiều dài tổn thương và BC di lệch Stent ......... 65
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và biến chứng đau ........................ 66
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa độ dài Stent và biến chứng đau .................................... 66
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa nong thực quản và biến chứng đau .......................... 67
Bảng 4.1. So sánh kết quả của thủ thuật đặt stent về kỹ thuật và lâm sàng với
các tác giả khác. .................................................................................................................................... 74
Bảng 4.2. So sánh các biến chứng của thủ thuật đặt stent với các tác giả........... 76


AN

MỤ

ỂU Ồ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nong thực quản trước khi đặt stent ............................................................. 51
Biểu đồ 3.2. Thay đổi mức độ nuốt khó trước và sau thủ thuật ..................................... 54
Biểu đồ 3.3. Kết quả chung của thủ thuật .............................................................................................. 56
Biểu đồ 3.4. Ước lượng thời gian sống thêm sau thủ thuật ................................................. 57
Biểu đồ 3.5. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và thời gian sống thêm ............. 61
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa tình trạng sút cân và thời gian sống thêm ...... 62
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa chỉ số toàn trạng với thời gian sống thêm ..... 63
Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa hóa xạ trị trước thủ thuật và thời gian sống thêm......64


AN

MỤ

ÌN

Hình 1.1. Phân đoạn giải phẫu của thực quản (National Cancer Institude)........... 4
Hình 1.2. Hình ảnh nội soi của thực quản bình thường ............................................................... 5
Hình 1.3. Hình ảnh hẹp thực quản trên phim XQ thực quản cản quang ................... 8
Hình 1.4. Hình ảnh nội soi ung thư thực quản 1/3 giữa. .......................................................... 8
Hình 1.5. Hình ảnh nội soi ung thư thực quản 1/3 dưới – tâm vị ..................................... 9
Hình 1.6. Các loại stent kim loại tự bung thực quản .................................................................. 19
Hình 1.7. Hệ thống stent EGIS của S&G Biotic Inc .................................................................. 20
Hình 1.8. Hình ảnh tắc stent do u xâm lấn (tumor ingrowth) và do thức ăn .... 26
Hình 4.1. Đặt stent kim loại u thực quản đoạn cổ ......................................................................... 85

1
ẶT VẤN Ề
Ung thư thực quản (UTTQ) là loại ung thư hay gặp và nằm trong số 10
loại ung thư hàng đầu ở Việt Nam, ước tính chiếm khoảng 7% trong ung thư
ống tiêu hóa, bệnh tiến triển ban đầu rất thầm lặng[6]. Tần suất mắc bệnh
thay đổi tùy theo vùng địa dư. Trên thế giới, UTTQ là loại ung thư phổ biến
thứ tám với ước tính 456.000 ca mắc mới trong năm 2012 và là nguyên nhân
phổ biến thứ sáu gây tử vong do ung thư với ước tính 400.000 ca tử vong
trong năm 2012 [26]. Tại Mỹ, năm 2010 có 16.640 trường hợp UTTQ được
chẩn đoán và có 14.500 trường hợp tử vong vì bệnh lý này. Tỷ lệ UTTQ khá
cao ở một số nước như Trung Quốc, Iran và Nga, vào khoảng 100 trường hợp
trên 100.000 dân số [19]. UTTQ thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống 5 năm
dưới 20% [50].
Điều trị UTTQ hiện nay chủ yếu vẫn là phẫu thuật, nếu bệnh nhân được
chẩn đoán sớm. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân UTTQ thường được phát hiện
muộn, khi khối u đã lớn và xâm lấn, làm hẹp lòng thực quản. Mục tiêu điều trị
bệnh nhân ở giai đoạn này thường là các phương pháp điều trị tạm thời như:
hóa trị, xạ trị, nong, cắt đốt, đặt stent qua khối u… nhằm làm chậm sự tiến
triển của bệnh và cải thiện triệu chứng nuốt khó, giúp bệnh nhân có thể ăn
uống bằng đường miệng để cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng và nâng cao
chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Trong số các phương pháp điều trị tạm
thời, kỹ thuật đặt stent kim loại tự bung qua nội soi được xem như phương
pháp đơn giản, hiệu quả, ít xâm lấn so với các phương pháp điều trị khác [53].
Tại Việt Nam kỹ thuật này đã được thực hiện ở một số bệnh viện lớn
như Bệnh viên Trung ương quân đội 108, Bệnh viện 103, Bệnh viện Bạch
mai, BV Việt Đức, BV Chợ Rẫy, BV Bình Dân, BV Đại học Y dược TP. Hồ


2

Chí Minh, BV Trung ương Huế…và đã có những báo cáo nghiên cứu đánh
giá về hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật này.
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, từ khi thành lập Trung tâm ung
bướu, lưu lượng bệnh nhân ung thư vào viện điều trị ngày một tăng, trong đó
có bệnh nhân ung thư thực quản không còn chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên,
các bệnh nhân chủ yếu được điều trị bằng xạ trị, hóa trị và nuôi dưỡng bằng
mở thông dạ dày qua da. Kỹ thuật đặt stent kim loại thực quản được khoa
Thăm dò chức năng thực hiện từ tháng 2/2017 với sự hỗ trợ của các chuyên
gia BV Bạch Mai, BV Hữu nghị Việt Đức, BV Trung ương quân đội 108,
bước đầu đã cho thấy hiệu quả của kỹ thuật giúp người bệnh có thể ăn uống
bằng đường miệng, cải thiện chất lượng cuộc sống, tuy nhiên số BN chấp
thuận thủ thuật này chưa nhiều… Nhằm đánh giá, phân tích một số yếu tố liên
quan đến kết quả của thủ thuật để không ngừng hoàn thiện và nâng cao hiệu
quả trong việc ứng dụng kỹ thuật này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài
“Kết quả đặt Stent kim loại thực quản qua nội soi ở bệnh nhân ung thƣ
thực quản tại Bệnh viện Việt

ức và Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

năm 2017 - 2019” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả đặt Stent
kim loại thực quản qua nội soi ở bệnh nhân ung thư thực quản tại Bệnh
viện Việt Đức và Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc ninh năm 2017 – 2019.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả đặt Stent kim loại
thực quản qua nội soi ở những đối tượng nghiên cứu trên.


3

hƣơng 1. TỔN QUAN T

1.1.

L ỆU

iải phẫu, sinh lý thực quản.

1.1.1. Giải phẫu học thực quản:
Thực quản là một ống cơ của đường tiêu hóa chạy từ đốt sống cổ C6
xuống đến đốt sống ngực T11. Theo các bác sỹ phẫu thuật, thực quản được
chia ra 3 phần :
- Thực quản cổ: nằm hơi lệch đường giữa, đằng sau hầu, khí quản, và nằm
trước cột sống cổ.
- Thực quản ngực: phần trên thực quản ngực hơi lệch sang phải, chạy sau
chỗ khí quản chia đôi và phế quản gốc phía trái. Phần dưới của thực quản
ngực chạy sau màng bao tim và tâm nhĩ trái. Từ đây thực quản rẽ sang trái và
vào bụng qua lỗ hoành.
- Thực quản bụng: dài từ 2 đến 4cm, tiếp giáp với dạ dày [6].
* Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC: American Joint Committee on Cancer) và
Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư (UICC: Union for International
Cancer Control), thống nhất chia thực quản ra làm 4 phần[11]:
- Thực quản cổ: bắt đầu từ sụn nhẫn và chấm dứt ở vị trí cách cung răng
18cm. Đây là vị trí khởi đầu vào lồng ngực.
- Thực quản ngực, chia làm 3 phần :
+ 1/3 trên : từ vị trí khởi đầu vào ngực đến nơi khí quản chia đôi, cách
cung răng 18-24cm.
+ 1/3 giữa : từ vị trí khí quản chia đôi đến trung điểm của đoạn còn lại,
cách cung răng 24-32cm.
+ 1/3 dưới : đoạn còn lại, cách cung răng 32-40cm.

4

Hình 1.1. Phân đoạn giải phẫu của thực quản (National Cancer Institude)
* Phân đoạn thực quản trên nội soi:
Trên thực hành nội soi, dựa vào các mốc giải phẫu có thể nhận thấy được
qua hình ảnh nội soi như: dấu ấn của cung động mạch chủ ngực, dấu ấn của
phế quản gốc trái, dấu ấn và diện đập của nhĩ trái, thực quản dài khoảng 2024cm, được chia làm các đoạn như sau:
- Thực quản 1/3 trên (thực quản cổ): từ cơ thắt thực quản trên (cách cung
răng khoảng 14-16 cm) đến dấu ấn của cung động mạch chủ ngực, dài khoảng
6-8 cm.
- Thực quản 1/3 giữa (thực quản ngực): với hình ảnh đặc trưng là chỗ
thắt của thực quản giữa (tạo bởi dấu ấn của cung động mạch chủ phía bên trái
và phế quản gốc trái phía trước) và diện đập của nhĩ trái, dài khoảng 8-10 cm.


5
- Thực quản 1/3 dưới: đoạn còn lại của thực quản nối với tâm vị dạ dày
với hình ảnh thắt lại của cơ thắt thực quản dưới và đường Z, dài 6- 8 cm [2].

Hình 1.2. Hình ảnh nội soi của thực quản bình thường
1.1.2. Sinh lý thực quản
Thực quản có nhiệm vụ đưa thức ăn xuống dạ dày. Bình thường có hai
loại nhu động thực quản, tiên phát và thứ phát. Nhu động tiên phát chỉ là sự
tiếp tục của nhu động hầu lan truyền xuống thực quản, đưa thức ăn từ hầu
xuống dạ dày trong khoảng 8-10 giây; trên thực tế thức ăn xuống nhanh hơn,
vì còn có tác dụng của trọng lực. Nếu nhu động tiên phát vẫn chưa đưa thức
ăn xuống được thì thức ăn còn sót lại làm căng thành thực quản, gây ra nhu
động thứ phát. Nhu động thứ phát hoàn tất việc đưa thức ăn xuống dạ dày.
Nơi tiếp giáp giữa thực quản với dạ dày có cơ thắt thực quản dưới. Bình
thường, cơ này luôn luôn ở trạng thái co thắt. Khi nuốt, nhu động thực quản

làm giãn cơ thắt và thức ăn đi vào dạ dày một cách dễ dàng. Cơ thắt thực quản
dưới có nhiệm vụ ngăn ngừa sự trào ngược thức ăn từ dạ dày lên thực quản.
Vị trí cơ thắt nằm ngay dưới cơ hoành, cũng giúp cho cơ hoàn thành nhiệm vụ
của một cái van. Khi áp suất trong ổ bụng tăng, áp suất trong dạ dày tăng
theo, đồng thời dạ dày cũng bị ép lại nơi có cơ thắt thực quản dưới do đó sự
trào ngược không xảy ra. Trương lực cơ được điều hòa bởi hệ thần kinh và hệ
nội tiết.


6
Hoạt động bài tiết của thực quản: thực quản chỉ bài tiết chất nhầy. Ở
đoạn trên của thực quản, chất nhầy có nhiệm vụ ngăn ngừa thức ăn làm trầy
niêm mạc và làm cho viên thức ăn trơn, dễ nuốt. Ở đoạn dưới nó bảo vệ thành
thực quản không bị tấn công bởi dịch dạ dày trào ngược [6].
1.2. ệnh ung thƣ thực quản
1.2.1. Dịch tễ học
UTTQ thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, nhóm tuổi hay gặp là 60 -70
tuổi, ít gặp ở bệnh nhân dưới 40 tuổi. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ từ 2 đến 9
lần. UTTQ nằm trong 10 loại ung thư hàng đầu ở Việt Nam. Theo
GLOBOCAN 2012, UTTQ đứng hàng thứ 8 và là nguyên nhân phổ biến thứ 6
gây tử vong do ung thư [26]. Tại Mỹ năm 2006, có 14.450 trường hợp UTTQ
được chẩn đoán, và có 13.770 trường hợp tử vong do bệnh lý này [50]. UTTQ
được chẩn đoán khoảng 400.000 trường hợp mỗi năm trên thế giới. Tần suất
UTTQ cao ở các nước như Trung Quốc, Iran và Nga với tỷ lệ hơn 100 trường
hợp trên 100.000 dân. Tần suất UTTQ thấp ở các nước phương Tây [11].
UTTQ có liên quan đến khẩu phần ăn, tình trạng thiếu vitamin, thiếu vệ
sinh răng miệng, thức ăn nóng, nghiện rượu cũng như nghiện thuốc lá làm
nguy cơ UTTQ tăng gấp 10 lần. Ngoài ra, còn có một số tổn thương hay bệnh
lý có thể gây ra tình trạng tiền ung thư như: bỏng thực quản do hóa chất, thực
quản Barrett, co thắt tâm vị không điều trị, có xạ trị vùng ngực do bệnh lý

khác, hội chứng Plummer-Vinson…
Mặc dù UTTQ là bệnh có thể điều trị khỏi ở giai đoạn sớm, tuy nhiên tỷ
lệ sống 5 năm cho bệnh này chỉ vào khoảng dưới 20% do bệnh thường được
phát hiện ở giai đoạn muộn [50].
1.2.2. Giải phẫu bệnh lý của ung thư thực quản
UTTQ có hai nhóm mô bệnh học chủ yếu là ung thư tế bào gai và ung
thư biểu mô tuyến. UTTQ thường khởi phát từ tế bào lát tầng ở niêm mạc.Vì


7
thế, ung thư tế bào gai chiếm khoảng 90% ở UTTQ. Tuy nhiên, tần suất ung
thư biểu mô tuyến thường gặp ở thực quản dưới ngày càng tăng do tình trạng
loạn sản của niêm mạc thực quản do trào ngược dịch vị hay viêm thực quản
lâu ngày. Ngoài ra, một số dạng khác của UTTQ có thể gặp như: dạng
carcinoid, ung thư tế bào nhỏ, sarcom cơ trơn, melanoma, lymphoma.
Vị trí của UTTQ thường là: 1/3 trên thực quản là 15%, 1/3 giữa thực
quản là 50%, 1/3 dưới thực quản là 35%.
UTTQ khởi phát từ niêm mạc xâm lấn các lớp của thành thực quản và
nhanh chóng lan qua các cơ quan lân cận do thực quản không có lớp thanh
mạc. UTTQ sớm di căn hạch do có nhiều mạch bạch huyết. Khi bệnh tiến
triển UTTQ có thể di căn xa qua các cơ quan khác như phổi, gan, xương…[6].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
UTTQ ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng gì đặc biệt. Bệnh
thường tiến triển âm thầm và bệnh cảnh lâm sàng rất nghèo nàn.
Ở giai đoạn muộn, UTTQ thường có các triệu chứng như: nuốt nghẹn
gặp ở 85%, sụt cân (60%), đau (25%), nôn ọe (25%), khàn tiếng (5%), và ho
kéo dài (3%) [6].
1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
* X quang:

Chụp thực quản có cản quang thấy hình ảnh u bướu gây hẹp nham nhở
như lõi táo bị gặm nhắm. Khi đoạn hẹp dài trên 5cm là quá chỉ định cắt thực
quản vì u đã xâm lấn qua các cơ quan lân cận.
Akiyama đưa ra một số dấu hiệu trên X quang cho biết UTTQ đã đến
giai đoạn muộn như:
+ Có 2 trục gập góc hoặc song song. Thông thường TQ chỉ có một trục.
+ U cách xa đường giữa trên phim thẳng.


8
Ngoài ra, X quang thực quản còn cho biết mức độ và chiều dài của đoạn
hẹp [6].

Hình 1.3. Hình ảnh hẹp thực quản trên phim XQ thực quản cản quang
* Nội soi:
Nội soi thực quản - dạ dày sẽ thấy trực tiếp tổn thương trên niêm mạc,
mức độ hẹp lòng thực quản, chiều dài tổn thương, sinh thiết u làm giải phẫu
bệnh lý và lưu giữ được hình ảnh tổn thương.
Nội soi kết hợp chụp X quang thực quản có cản quang cho phép chẩn
đoán chính xác hơn 90% các trường hợp [2].

Hình 1.4. Hình ảnh nội soi ung thư thực quản 1/3 giữa.


9

Hình 1.5. Hình ảnh nội soi ung thư thực quản 1/3 dưới – tâm vị
* Siêu âm nội soi:
Siêu âm nội soi (EUS: Endoscopic Ultrasonograpgy) là phương pháp tốt
để đánh giá mức độ lan rộng theo chiều sâu và theo chiều dài của u, tình trạng

di căn hạch trong trung thất và độ lan rộng qua các cơ quan lân cận. Qua đó,
xác định giai đoạn bệnh nhằm tiên lượng và giúp bác sỹ đưa ra các biện pháp
điều trị thích hợp cho bệnh nhân.
* Hình ảnh học:
- CT Scan ngực và bụng là xét nghiệm cơ bản để xác định giai đoạn
(staging) và để đánh giá độ dầy của thành thực quản, độ lan rộng trực tiếp của
ung thư vào trung thất và cơ quan lân cận như khí phế quản, có di căn hạch
vùng hoặc xa hay không, có di căn xa hay không nhất là di căn gan. Tuy
nhiên, giá trị chẩn đoán xác định của CT-Scan không cao vì thế chẩn đoán
bệnh vẫn dựa vào kết quả nội soi và sinh thiết u.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) đắt tiền mà cũng không chính xác hơn CT
Scan. Vai trò của PET (Positron Emission Tomography) trong việc đánh giá
ung thư thực quản vẫn còn nhiều tranh cãi. PET tạo ra hình ảnh ba chiều trong
không gian nhưng độ phân giải không cao đủ để đánh giá u nguyên phát cũng
như phần di căn [6].


10
1.2.4. Các giai đoạn của ung thư thực quản
1.2.4.1. Phân loại TNM
Phân loại giai đoạn ung thư thực quản theo bảng phân loại TNM mới của
AJCC và UICC năm 2009. Bảng phân loại này phối hợp giữa mức độ xâm lấn
của u nguyên phát (T), tình trạng hạch bạch huyết vùng (N), và có hay chưa di
căn xa (M). Ngoài ra, bảng phân loại này cũng được chia theo từng giai đoạn
nhằm để tiên lượng thời gian sống 5 năm của bệnh nhân ung thư thực quản.
 U nguyên phát (T)
Tx : U nguyên phát không đánh giá được.
T0 : Không thấy u nguyên phát
Tis : U tại chỗ/ Loạn sản mức độ cao.
T1 : U lan tới lớp dưới đệm niêm mạc hay lớp cơ niêm (T1a) hoặc lớp

dưới niêm (T1b) nhưng không quá lớp dưới niêm.
T2 : U xâm lấn lớp cơ, nhưng không qua lớp cơ.
T3 : U xâm lấn đến lớp mô cạnh thực quản
T4 : U xâm lấn đến cơ quan lân cận. T4a: u xâm lấn đến màng phổi,
màng tim, cơ hoành. T4b: động mạch chủ, cột sống, khí quản..
 Hạch bạch huyết vùng (N)
Nx : Hạch vùng không đánh giá được
N0 : Không có di căn hạch vùng
N1 : Có 1-2 hạch bạch huyết vùng
N2 : Có 3-6 hạch bạch huyết vùng
N3 : Có hơn 6 hạch bạch huyết vùng.
 Di căn xa (M)
Mx : Không đánh giá được di căn xa
M0 : Không có di căn xa
M1 : Có di căn xa (M1a và M1b phụ thuộc vào vị trí u) [22].


11
1.2.4.2. Phân chia giai đoạn trong ung thư thực quản
Theo phân loại TNM, ung thư thực quản được chia thành các giai đoạn
như sau [22]:
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn ung thư thực quản
T

N

M

Giai đoạn 0

is

0

0

Giai đoạn IA

1

0

0

Giai đoạn IB

2

0

0

Giai đoạn IIA

3

0

0

Giai đoạn IIB

1 hay 2

1

0

3

1

1 hay 2

2

3

2

4a

1 hay 2

4b

bất kỳ

bất kỳ

3

0

bất kỳ

bất kỳ

1

Giai đoạn IIIA
0

Giai đoạn IIIB
0

Giai đoạn IIIC
Giai đoạn IV

Theo bảng phân loại giai đoạn ung thư thực quản, có thể tiên lượng sống
5 năm cho bệnh nhân:


12
Bảng 1.2. Bảng tiên lượng sống 5 năm theo phân loại giai đoạn UTTQ
Giai đoạn 0

>95%

Giai đoạn I

50-80%

Giai đoạn IIA

30-40%

Giai đoạn IIB

10-30%

Giai đoạn III

10-15%

Giai đoạn IV

BN có di căn xa, thời gian sống trung bình dưới 1 năm

Đánh giá chính xác giai đoạn bệnh nhằm tiên lượng, chọn lựa phương
pháp điều trị và phác đồ điều trị cho bệnh nhân.
1.2.5. Các phương pháp điều trị ung thư thực quản
Trong điều trị UTTQ, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu
mặc dù phẫu thuật cắt thực quản do ung thư có rất nhiều tai biến, biến chứng,
thời gian sống còn của bệnh nhân không dài, tỉ lệ tử vong cao. Gần đây, vai
trò của các phương pháp điều trị không phẫu thuật ngày một được đề cao hơn,
đã trở thành một phương pháp điều trị hỗ trợ hay chủ lực như hóa trị và xạ trị.
Đối với UTTQ ở giai đoạn muộn, khi không còn chỉ định phẫu thuật,
bệnh nhân thường được điều trị tạm thời với các phương pháp: nong, cắt đốt,
đặt stent qua khối u… nhằm làm giảm triệu chứng của bệnh, tránh suy dinh

dưỡng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [4] [6].
1.2.5.1. Phẫu thuật
- Mổ mở: Đối với bệnh nhân có sức khỏe tốt, còn khả năng chịu được
cuộc mổ lớn thì phẫu thuật vẫn là phương cách điều trị hàng đầu. Trong các
điều kiện thuận lợi, phẫu thuật có thể giải quyết hữu hiệu các trường hợp ung
thư tế bào lát tầng cũng như ung thư tế bào tuyến. Mặt khác, phẫu thuật cắt
thực quản chỉ là phương pháp điều trị tạm nhưng nếu thành công thì vẫn là
cách làm cho bệnh nhân thoải mái nhất vì 90% các trường hợp này có thể ăn
lại bằng đừơng miệng.


13
- Cắt thực quản có nội soi lồng ngực hỗ trợ: Nhiều tác giả áp dụng kỹ thuật
cắt thực quản có nội soi lồng ngực và nội soi ổ bụng hỗ trợ. Tương tự như mổ
mở, kỹ thuật này cũng gồm 3 thì:
+ Nội soi lồng ngực có bóc tách thực quản.
+ Nội soi ổ bụng bóc tách tạo ống dạ dày để thay thế thực quản. Thì này có
thể mổ mở.
+ Nối ống dạ dày vào thực quản cổ.
Tỉ lệ tử vong theo y văn hiện tại thay đổi từ 0% đến 13,5%. Tỉ lệ tai biến
và biến chứng thay đổi từ 27% đến 55%.
Biến chứng chính là suy hô hấp, bục miệng nối ở cổ, teo hẹp miệng nối,
tràn dưỡng chấp trong xoang màng phổi, tổn thương thần kinh quặt ngược.
Kết quả phụ thuộc vào khả năng của phẫu thuật viên. Các báo cáo cho
thấy cắt thực quản qua nội soi không rút ngắn ngày nằm viện và không giảm
tỷ lệ biến chứng so với mổ hở kinh điển [6].
1.2.5.2. Điều trị không phẫu thuật
* Xạ trị:
- Xạ trị chủ lực: Vai trò xạ trị như một cách điều trị chủ lực vẫn chưa rõ
ràng. Mặc dù dùng với liều cao (50-60 Gy) nhưng tỷ lệ tái phát tại chỗ vẫn

lên đến 80%.
Khoảng 3/4 bệnh nhân sau xạ trị sẽ bớt nuốt nghẹn. Tuy nhiên thời gian
này chỉ kéo dài 3 đến 6 tháng và 75% trường hợp này sau đó phải điều trị tiếp
bằng phương pháp khác nhằm làm thông lòng thực quản như nong, đặt stent
qua khối u, laser liệu pháp.. Vì thế tính chung cho đến khi tử vong chỉ có 40%
bệnh nhân bớt nuốt nghẹn nhờ xạ trị. Có thể phối hợp chạy tia bên ngoài với
đặt kim bên trong để tăng hiệu quả nhưng như thế cũng sẽ tăng nguy cơ bị teo
hẹp thực quản và rò thực quản.