Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

B GIO DC V O TO

B Y T

I HC THI NGUYấN
TRNG I HC Y DC

NGUYN ANH QUNH

ĐáNH GIá KếT QUả SớM CủA PHẫU THUậT Vá NHĩ ĐƠN THUầN
TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH BắC NINH

Chuyờn nganh: Tai - Mui - Hong
Ma sụ
: CK 62 72 53 05
LUN VN CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dõn khoa hoc:
PGS.TS. Trn Duy Ninh

THI NGUYấN NM 2019


Lời cảm ơn
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn
Tai Mũi Họng Tr-ờng Đại Học Y D-ợc Thái Nguyên, Sở Y tế Bắc Ninh, Bệnh viện trung
-ơng Thái Nguyên, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi có
thể hoàn thành tốt ch-ơng trình học tập, cũng nh- hoàn thành luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới
PGS.TS. Trần Duy Ninh, ng-ời thầy đã tận tính h-ớng dẫn và truyền đạt kiến thức quý
báu cho tôi trong suốt quá trình học và hoàn thành đề tài này.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới:
PGS.TS. Võ Thanh Quang - Nguyên Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung -ơng.
PGS.TS. Nguyễn Công Hoàng - Giám đốc Bệnh viện Trung -ơng Thái Nguyên.
Thạc sỹ Nguyễn Lệ Thuỷ - Bộ môn Tai Mũi Họng, Tr-ờng Đại Học Y D-ợc Thái Nguyên.
Cùng các thầy cô trong hội đồng thông qua đề c-ơng, các thầy cô trong Bộ
môn Tai Mũi Họng, những ng-ời thầy đã h-ớng dẫn, giúp đỡ tôi, quan tâm, đóng góp
những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập cũng nh- thực hiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tập thể khoa tai mũi họng-bệnh viện
Trung -ơng Thái Nguyên, Phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa tai mũi họng-bệnh viện đa
khoa tỉnh Bắc Ninh, đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng kính yêu, lòng biết ơn sâu sắc đến cha, mẹ, vợ, con và
những ng-ời thân trong gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích lệ, ủng
hộ nhiệt tình, quan tâm giúp đỡ tôi.
Bắc Ninh, ngày 04 tháng 12 năm 2019
Nguyễn Anh Quỳnh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi. Các số liệu
trong luận văn này là có thật, do tôi thu thập và thực hiện tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh một cách khoa học và chính
xác. Kết quả luận văn chưa từng được công bố tại bất cứ nghiên
cứu nào khác.
Bắc Ninh, ngày 04 tháng 12 năm 2019
Tác giả

Nguyễn Anh Quỳnh


DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

CLVT

:

Cắt lớp vi tính

PTA

: Pure tone average

Ngưỡng nghe trung bình

VTGMT

:

Viêm tai giữa mạn tính


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Sơ lược lịch sử của phẫu thuật tạo hình màng nhĩ .................................... 3
1.1.1. Thế giới ................................................................................................ 3
1.1.2. Trong nước ........................................................................................... 4
1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý tai giữa ........................................................ 6
1.2.1. Hòm nhĩ ............................................................................................... 6
1.2.2. Màng nhĩ ............................................................................................ 10
1.2.3. Hệ thống xương con ........................................................................... 12

1.2.4. Vòi nhĩ ............................................................................................... 12
1.2.5. Xương chũm ....................................................................................... 13
1.2.6. Sinh lý tai giữa ................................................................................... 14
1.3. Bệnh học viêm tai giữa mạn tính .......................................................... 16
1.3.1. Phân loại viêm tai giữa mạn tính......................................................... 16
1.3.2. Nguyên nhân ...................................................................................... 16
1.3.3. Triệu chứng của viêm tai giữa mạn tính mủ nhày ............................... 16
1.3.4 . Điều trị viêm tai giữa mạn tính mủ nhày ............................................ 18
1.4. Phẫu thuật vá màng nhĩ đơn thuần ......................................................... 18
1.4.1. Chỉ định phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần ................................................. 18
1.4.2. Kỹ thuật đặt mảnh vá .......................................................................... 19
1.4.3. Các chất liệu dùng làm mảnh vá ......................................................... 19
1.5. Đánh giá sau phẫu thuật......................................................................... 20
1.5.1. Kết quả về phục hình giải phẫu ........................................................... 20
1.5.2. Đánh giá kết quả vá nhĩ về mặt chức năng .......................................... 20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 23
2.1. Đối tượng .............................................................................................. 23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 23


2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 23
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 23
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 24
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ..................................................... 24
2.2.3. Chỉ số nghiên cứu ............................................................................... 24
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ........................................................... 25
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu ...................................................................... 26
2.2.6. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu ........................................... 29

2.2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .............................................. 32
2.2.8. Biện pháp khống chế sai số................................................................. 32
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 32
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 33
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ............................................. 33
3.1.1. Đặc điểm về giới tính ......................................................................... 33
3.1.2. Đặc điểm về tuổi................................................................................. 33
3.1.3. Thời gian bị bệnh................................................................................ 34
3.1.4. Tai bị bệnh.......................................................................................... 34
3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 35
3.2.1. Tiền sử chảy mủ tai ............................................................................ 35
3.2.2. Triệu chứng thực thể ........................................................................... 36
3.2.3. Các đặc điểm cận lâm sàng trước mổ .................................................. 38
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật sau ba tháng .............................................. 40
3.3.1. Cải thiện triệu chứng cơ năng sau mổ ................................................. 40
3.3.2. Kết quả phục hình về giải phẫu........................................................... 41
3.3.3. Kết quả bình phục về chức năng ......................................................... 43


Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 46
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................. 46
4.1.1. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu ........................................ 46
4.1.2. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu ........................................ 46
4.1.3. Thời gian bị bệnh................................................................................ 47
4.1.4. Tai bị bệnh.......................................................................................... 48
4.2. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ ................................. 49
4.2.1. Triệu chứng chảy mủ tai trong tiền sử ................................................ 49
4.2.2. Triệu chứng cơ năng trước mổ ............................................................ 49
4.2.3. Triệu chứng thực thể ........................................................................... 50
4.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng trước mổ .................................................... 51

4.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................. 53
4.3.1. Triệu chứng cơ năng sau mổ 3 tháng .................................................. 53
4.3.2. Kết quả phục hình về giải phẫu........................................................... 54
4.3.3. Kết quả bình phục về chức năng ......................................................... 55
KẾT LUẬN ................................................................................................. 58
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tai giữa .......................................................................................... 6
Hình 1.2. Thành ngoài hòm nhĩ ...................................................................... 7
Hình 1.3. Thành trong hòm nhĩ ...................................................................... 8
Hình 1.4. Màng nhĩ ...................................................................................... 10
Hình 1.5. Chuỗi xương con .......................................................................... 12
Hình 1.6. Các loại xương chũm .................................................................... 14
Hình 2.1. Bộ máy khám nội soi Chamed ...................................................... 27
Hình 2.2. Tư thế chụp cắt ngang................................................................... 28
Hình 2.3. Tư thế chụp đứng ngang ............................................................... 28


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu ................................. 33
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................. 33
<1 năm

48.3
50

Tỷ lệ %

40
30
20
10
0

Trung bình
Nặng

31
20.7

Bảng 3.3. Tai bị bệnh ................................................................................... 34

Bảng 3.4. Tính chất chảy mủ tai ................................................................... 35
Bảng 3.5. Kích thước lỗ thủng ...................................................................... 36
Bảng 3.6. Vị trí lỗ thủng ............................................................................... 36
Bảng 3.7. Bờ lỗ thủng .................................................................................. 37
Bảng 3.8. Hình ảnh thông bào chũm ............................................................ 38
Bảng 3.9. Mức độ nghe kém của tai bệnh trước mổ ...................................... 39
Bảng 3.10. Ngưỡng nghe PTA ..................................................................... 39
Bảng 3.11. Khoảng Rinne trước mổ ............................................................. 40
Bảng 3.12. Triệu chứng cơ năng sau mổ....................................................... 40
Bảng 3.13. Tình trạng màng nhĩ vá .............................................................. 41
Bảng 3.14. Đánh giá kết quả phẫu thuật về phương diện giải phẫu ............... 43
Bảng 3.15. Chỉ số PTA sau mổ và so sánh với trước mổ .............................. 44
Bảng 3.16. Khoảng Rinne sau mổ và so sánh với trước mổ .......................... 45
Bảng 3.17. Kết quả về chức năng tính theo hiệu quả Rinne .......................... 45

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian bị bệnh ..................................................................... 34
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng cơ năng trước mổ ................................................. 35
Biểu đồ 3.3. Loại nghe kém trước mổ .......................................................... 38
Biểu đồ 3.4. So sánh triệu chứng cơ năng trước và sau mổ ........................... 41
Biểu đồ 3.5. Tình trạng chảy mủ tai sau mổ 3 tháng ..................................... 42
Biểu đồ 3.6. Loại nghe kém trước mổ .......................................................... 43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn tính là tình trạng viêm niêm mạc tai giữa kéo dài trên
12 tuần, không đáp ứng với điều trị nội khoa, màng nhĩ thủng, chảy tai, phù
nề niêm mạc trong tai giữa và xương chũm [2].
Có hai loại viêm tai giữa mạn tính thường gặp là viêm tai giữa mạn tính
mủ nhày và viêm tai giữa mủ mạn tính.
Viêm tai giữa mạn tính mủ nhày là tình trạng viêm niêm mạc của hòm
nhĩ, sào đạo, sào bào mà không có tổn thương xương. Viêm tai giữa mủ mạn
tính vừa có tổn thương niêm mạc, vừa có tổn thương xương và thường đi đôi
với viêm xương chũm mạn tính [4].
Viêm tai giữa mạn tính là bệnh thường gặp, theo tổ chức y tế thế giới
hiện nay có khoảng 2-5% dân số thế giới mắc bệnh này [71].
Những nghiên cứu trong nước cho thấy khoảng 3-5 % dân số bị viêm tai
giữa mạn tính chiếm xấp xỉ 40% số bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại Bệnh
viện tai mũi họng trung ương [5].
Bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra, thường gặp nhất là do nhiễm khuẩn,
có thể gặp do chấn thương. Nếu không được điều trị tốt, bệnh có thể để lại di

chứng thủng màng nhĩ gây giảm chức năng nghe, ảnh hưởng đến khả năng
giao tiếp, học tập, lao động và cũng có thể là đường vào của viêm nhiễm gây
viêm tai giữa tái phát.
Để khắc phục hai hậu quả nêu trên của viêm tai giữa mạn tính, phẫu
thuật vá nhĩ đã được thực hiện ngay từ thập kỷ 50 của thế kỷ XX. Với sự ra
đời của kính hiển vi phẫu thuật, phẫu thuật vá nhĩ đã được thực hiện rộng rãi
ở nhiều nước trên thế giới [12].
Hiện nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phẫu thuật chỉnh hình tai
giữa trong đó có vá nhĩ đơn thuần hoặc phối hợp thay thế, chỉnh hình xương
con đã được thực hiện thường qui.
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh trong những năm gần đây đã tiến


2
hành vá nhĩ đơn thuần đối với những trường hợp viêm tai giữa mạn tính
không có tổn thương xương (xương con và xương chũm). Tuy nhiên cho đến
nay chưa có đề tài nào đánh giá kết quả của phẫu thuật này. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật vá nhĩ đơn
thuần tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính
có chỉ định vá nhĩ đơn thuần.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần tại bệnh
viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, thời gian từ tháng 6/2018 đến tháng 6/2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử của phẫu thuật tạo hình màng nhĩ

1.1.1. Thế giới
Năm 1960 Shea và Tabb dùng mảnh ghép màng nhĩ bằng thành tĩnh
mạch [68].
Năm 1962 Ringenberg sử dụng mảnh ghép bằng mỡ ở dái tai và năm 1964
JM Sterkers khẳng định hiệu quả của mảnh ghép này [63].
Năm 1962 Heermann dùng sụn nắp tai làm mảnh ghép.
Năm 1964 Chalat và năm 1966 Marquet sử dụng màng nhĩ đồng loại để
thay thế màng nhĩ cũ [32].
Năm 1982, Gibb A.G và cộng sự đã báo cáo kết quả phẫu thuật vá nhĩ
365 trường hợp, có kết quả thành công là 83,9% [47].
Năm 1999 Guo M và cộng sự báo cáo về kết quả vá nhĩ đơn thuần 53
trường hợp bằng cân cơ thái dương, tỷ lệ đóng kín màng nhĩ sau mổ 96,2%
bằng kỹ thuật Interlay, 85,7% bằng kỹ thuật underlay [49].
Năm 2000, Matthew đã tiến hành nghiên cứu về sức nghe sau phẫu thuật
vá nhĩ bằng sụn trên 115 ca viêm tai giữa mạn [55].
Năm 2001 Usami S và cộng sự đã vá nhĩ đơn thuần qua nội soi 22 tai
bằng cân cơ thái dương, kết quả thành công 18/22 tai [70]. Cùng năm này
Karhuketo Tapio S và cộng sự báo cáo kết quả phẫu thuật vá nhĩ nội soi cho
29 bệnh nhân, bằng ống nội soi nhỏ 1,7mm có góc nhìn 0°, 30° và 90°, tỷ lệ
thành công là 80%, sau phẫu thuật về sức nghe lấy lại được ít nhất 10dB trong
90% bệnh nhân [53].
Năm 2003 Ayache S và cộng sự đã vá nhĩ đơn thuần qua nội soi 45 bệnh
nhân bằng mảnh ghép mỡ, cho kết quả thành công 91,1% [39].


4
Năm 2009 Güneri E.A và cộng sự báo cáo về kết quả vá nhĩ bằng sụn 23
bệnh nhân, tỷ lệ thành công về giải phẫu 100%, mức tăng thính lực trung bình
sau phẫu thuật là 20dB [48].
Năm 2015, Shyamakant và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu và so sánh

hiệu quả của phẫu thuật vá nhĩ bằng sụn và vá nhĩ bằng cân cơ thái dương cho
kết quả màng nhĩ liền ở 96,7% bệnh nhân vá nhĩ bằng sụn và 90% ở bệnh
nhân vá nhĩ bằng cân cơ, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê. Ngoài ra tác giả cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt phục hồi sức nghe
giữa hai nhóm bệnh nhân trên [69].
Năm 2018 Naderpour Masoud và cộng sự đã so sánh kết quả vá nhĩ ở tai
khô và tai ẩm, kết quả thành công lần lượt là 96,7% và 93,3%, không có sự
khác biệt giữa tỷ lệ thành công ở hai nhóm bệnh nhân trên [60].
1.1.2. Trong nước
Năm 1980, Lương Sỹ Cần, Nguyễn Tấn Phong đã tiến hành phẫu thuật
chỉnh hình tai giữa 18 bệnh nhân, sử dụng chất liệu màng nhĩ và xương con
đồng chủng [6].
Nguyễn Trọng Tài (1995) nghiên cứu vá nhĩ bằng màng cân cơ thái
dương với mảnh sụn vành tai làm giá đỡ trong phẫu thuật chỉnh hình tai giữa vá nhĩ kiểu Wullstein II, cho kết quả thành công lần lượt là 75% và 85% [34].
Phan Văn Dưng (2000) nghiên cứu kết quả phẫu thuật vá nhĩ tại Bệnh
Viện Trung Ương Huế, tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là 87,6% [14].
Lê Thanh Hải (2001) đã báo cáo kết quả phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần của
đoàn phẫu thuật Tai Thái Lan thực hiện tại thành phố Thái Nguyên, cho kết
quả 70% tốt về thính lực, 90% tốt về giải phẫu [15].
Trương Tam Phong, Nguyễn Văn Cường, Phạm Tuấn Khoa và cộng sự
(2002), qua nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình tai giữa tại Bệnh viện bưu
điện II, nhận thấy màng nhĩ liền sau 2 lần tái khám là 86,54% [28].


5
Phạm Văn Sinh (2006) nghiên cứu viêm tai giữa mạn thủng nhĩ đơn
thuần và bước đầu đánh giá hiệu quả kỹ thuật nội soi vá nhĩ tại Bệnh viện Tai
mũi họng Trung ương, kết quả tỷ lệ màng nhĩ liền là 98,4%, sức nghe tăng
sau mổ đạt loại tốt là 79,6% [33].
Phạm Ngọc Chất (2006) nghiên cứu tạo hình màng nhĩ ở nhóm tuổi nghỉ

hưu, tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện
Thiện Hạnh, có kết quả: tỷ lệ lành màng nhĩ là 92,6%, sức nghe phục hồi
trung bình là 7dB [7].
Phạm Ngọc Chất (2006) nghiên cứu tạo hình màng nhĩ lần 2 ở những
bệnh nhân đã được tạo hình màng nhĩ lần 1 nhưng thất bại, có kết quả màng
nhĩ lành 93,7%, sức nghe tăng sau mổ trung bình 6,5dB, chỉ ra thất bại trong
tạo hình màng nhĩ lần 1 là do lỗi kỹ thuật [8].
Lê Trần Quang Minh, Lê Thị Hoa Tiên (2008) nghiên cứu phẫu thuật
chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng
thành phố Hồ Chí Minh cho thấy phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần
qua nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với kính hiển vi, nhờ khả năng quan sát
lỗ thủng màng nhĩ qua nội soi, vẫn có thể đánh giá đầy đủ, các tiêu chí cần
thiết cho phẫu thuật viên [20].
Phùng Thị Vân Anh (2012), đánh giá kết quả tạo hình màng nhĩ đường
trong ống tai tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, kết quả tỷ lệ màng nhĩ liền là
83,3%, không có sự khác nhau về sự phục hồi màng nhĩ sau phẫu thuật giữa 2
nhóm dùng kính hiển vi và nội soi [1].
Vũ Thị Hoàn (2013), đánh giá kết quả vá nhĩ bằng kỹ thuật đặt mảnh
ghép trên-dưới lớp sợi, cho kết quả thành công về mặt giải phẫu là 95,6%, sức
nghe tăng sau mổ đạt loại tốt là 95,5% [18].
Nguyễn Anh Dũng (2017), đánh giá kết quả vá nhĩ bằng phức hợp sụn
màng sụn, cho kết quả màng nhĩ kín, đúng vị trí giải phẫu là 97,5% [13].


6
1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý tai giữa
Tai vừa là cơ quan thính giác, vừa là cơ quan điều chỉnh thăng bằng cho
cơ thể bao gồm tai ngoài, tai giữa và tai trong.
Về mặt phôi thai học, tai ngoài và tai giữa xuất phát từ khe mang thứ 1,
rãnh trong của khe mang sinh ra hòm nhĩ và vòi nhĩ, rãnh ngoài của khe mang

sinh ra ống tai ngoài và vành tai, màng nhĩ hình thành do sự hàn dính của đáy
rãnh trong và rãnh ngoài.
Tai giữa là hệ thống các khoang rỗng chứa khí nằm giữa tai ngoài và tai
trong gồm: Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các tế bào xương chũm.

1. Tai ngoài
2. Màng nhĩ
3. Hòm nhĩ
4. Vòi nhĩ
5. Xương búa

Hình 1.1: Tai giữa [62]
1.2.1. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một khoang không đều dẹt theo hướng trong-ngoài nằm trong
phần đá xương thái dương. Nó chứa một chuỗi ba xương nhỏ di động được nối
các thành ngoài và trong của hòm nhĩ để truyền các rung động của màng nhĩ
ngang qua hòm nhĩ tới tai trong, các xương này tiếp khớp với nhau bằng các
khớp hoạt dịch và được vận động bởi các cơ. Hòm nhĩ có hai phần: hòm nhĩ
thực sự nằm đối diện với màng nhĩ và ngách thượng nhĩ nằm cao hơn màng
nhĩ, ngách thượng nhĩ chứa nửa trên của xương búa và hầu hết xương đe [3].


7
Khi mới sinh, hòm nhĩ và các cấu trúc liên quan đã đạt được kích thước
như người trưởng thành. Đường kính thẳng đứng và đường kính trước sau
khoảng 15 mm, đường kính ngang ở phía trên khoảng 4 mm, ở rốn nhĩ
khoảng 2 mm, và ở dưới khoảng 6 mm [42].
1.2.1.1. Các thành của hòm nhĩ
* Thành ngoài gồm 2 phần:
- Phần ở trên là tường xương gọi là tường thượng nhĩ, có dây chằng cổ

xương búa chia làm 2 ngăn: ngăn trên là Kretschman, ngăn dưới là Prussack.
- Phần dưới là màng nhĩ là màng mỏng bán trong suốt gần có hình oval,
dai và cứng. Màng nhĩ được chia làm 2 phần: phần trên là màng chùng
(Shrapnell) quan hệ trực tiếp với túi Prussack: Phần dưới là màng căng nằm
trong rãnh xương nhĩ chiếm ¾ diện tích màng nhĩ, đây là phần rung động của
màng nhĩ.

Hình 1.2: Thành ngoài hòm nhĩ [46]


8
* Thành trong hay thành mê nhĩ:
- Giữa lồi lên gọi là ụ nhô do vòng thứ nhất ốc tai tạo nên.
- Dưới ụ nhô: có lỗ của thần kinh Jacbson.
- Cửa sổ tròn: ở phía sau ụ nhô, được đậy bởi màng nhĩ phụ.
- Cửa sổ bầu dục: ở phía sau trên ụ nhô có đế xương bàn đạp gắn vào.
- Hõm nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là xoang nhĩ, liên
quan đến bóng của ống bán khuyên sau.
- Lồi ống thần kinh mặt: do đoạn II của ống thần kinh mặt tạo nên, nằm
vắt ngay phía trên của cửa sổ bầu dục.
- Lồi ống bán khuyên ngoài: nằm ở ngay phía trên ống thần kinh mặt.

Hình 1.3: Thành trong hòm nhĩ [59]
* Thành trên: còn gọi là trần hòm nhĩ, là một lớp xương mỏng ngăn cách
hòm nhĩ với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành. Ở trẻ em khớp
thái dương - đá hở nên viêm tai giữa rất dễ dẫn đến viêm màng não.
* Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh: là một mảnh xương mỏng hẹp
ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh. Sàn thấp hơn thành dưới ống tai
ngoài độ 1-2 mm.

9
* Thành trước hay thành động mạch cảnh: thành này có ống cơ căng
màng nhĩ ở trên, lỗ thông hòm nhĩ với vòi tai ở dưới. Dưới lỗ thông hòm nhĩ
với vòi tai là vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với động mạch cảnh trong.
* Thành sau hay thành chũm:
- Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo. Trên thành trong
của sào đạo là lồi ống bán khuyên ngoài.
- Lồi tháp nằm ngay sau cửa sổ tiền đình và trước phần thằng đứng của
ống thần kinh mặt, có gân cơ bàn đạp chui ra bám vào cổ xương bàn đạp.
1.2.1.2.Các tầng hòm nhĩ
Hòm nhĩ được chia thành 3 tầng:
• Thượng nhĩ
- Là một phần tai giữa nằm phía trên mỏm ngắn xương búa. Thượng nhĩ
được chia làm hai phần ngoài và trong. Chỉ có thượng nhĩ trong thông với hạ
nhĩ còn thượng nhĩ ngoài không thông với hạ nhĩ.
- Thượng nhĩ chứa: đầu xương búa, thân xương đe và các dây chằng.
- Thượng nhĩ rất kém thông khí, là nơi dễ hình thành túi co kéo, liên
quan đến sự hình thành cholesteatoma thượng nhĩ.
• Hạ nhĩ
- Là phần tai giữa nằm phía dưới sàn của ống tai xương, ít khi liên quan đến
bệnh tích cholesteatoma, nhưng có thể gặp vịnh tĩnh mạch cảnh sa vào hạ nhĩ.
• Trung nhĩ
- Nằm giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ. Trung nhĩ là vị trí liên quan nhiều đến
cholesteatoma tái phát sau phẫu thuật.
1.2.1.3 Niêm mạc hòm nhĩ
- Niêm mạc tai giữa liên tiếp với niêm mạc của vòi nhĩ giống niêm mạc
của đường hô hấp, bao gồm những tế bào trụ có lông chuyển, tế bào chế nhày,
tế bào không biệt hóa.

10
- Lớp biểu mô của hòm nhĩ biến đổi từ trước ra sau.
+ Phần trước của tai giữa: bao gồm hòm nhĩ và vòi nhĩ là biểu mô trụ giả tầng.
+ Thượng nhĩ sau và các hốc xương chũm lớp biểu mô chỉ bao gồm một
lớp biểu mô dẹt, gần như hoàn toàn biến mất tế bào chế nhầy.
1.2.2. Màng nhĩ

1. Màng căng
2. Rốn nhĩ
3. Trụ dài xương đe
4. Màng chùng
5. Mấu ngắn xương búa
6. Cán xương búa
7. Nón sáng

Hình 1.4: Màng nhĩ [67]
- Là một màng mỏng nhưng dai và chắc, che ở phía ngoài hòm nhĩ, ngăn
cách ống tai ngoài và tai giữa.
- Màng nhĩ có 2 hình dạng cơ bản, hình tròn và bầu dục.
* Kích thước màng nhĩ
+ Đường kính dọc 8,65 ± 0,85 mm [37], theo các tác giả khác là 8,5 ± 10
mm [51].
+ Đường kính ngang đo qua rốn nhĩ là 7,72 ± 0,52 mm [37], theo các tác
giả khác là 8,5 – 9 mm [44].
- Diện tích phần màng căng trung bình là 51 – 55 mm2 [40].
- Độ dày màng nhĩ. Theo Rizer và Franklin, độ dày màng nhĩ là 131 µm.
Màng nhĩ có chỗ dày, chỗ mỏng, chỗ dày nhất của màng nhĩ là dây chằng nhĩ
búa (0,8 mm), mỏng nhất là rốn nhĩ (0,1 mm) [64].

11
* Cấu tạo:
Màng nhĩ có hai phần:
- Phần mỏng hay phần chùng là phần phụ, ở trên, nhỏ mỏng và mềm,
tương ứng với khuyết nhĩ, dính trực tiếp phần đá xương thái dương.
- Phần dày hay phần căng là phần chính ở dưới, lớn hơn, dày và chắc
hơn, bờ chu vi dầy lên thành một vòng sợi sụn dính vào rãnh nhĩ.
Giới hạn giữa hai phần của màng nhĩ là hai nếp: nếp búa trước và nếp búa
sau. Đi từ đầu trước và đầu sau khuyết nhĩ tới mỏm ngoài xương búa [21].
Màng nhĩ được cấu tạo bởi bốn lớp.
- Lớp da: liên tiếp với da ống tai ngoài.
- Hai lớp sợi: lớp tia và lớp vòng, hai lớp này không có ở phần chùng.
- Lớp niêm mạc: liên tiếp với niêm mạc của hòm nhĩ [30].
Màng nhĩ được chia làm bốn khu bởi hai đường thẳng. Một đường trùng
với cán búa, đường kia vuông góc với đường trên. Bốn khu đó là:
- Góc trước trên, góc sau trên: 2 góc này liên quan rất chặt với xương
con và thừng nhĩ.
- Góc sau dưới và góc trước dưới.
* Chức năng của màng nhĩ
Màng nhĩ có 2 chức năng:
- Chức năng nghe: truyền âm thanh từ môi trường ngoài dưới dạng sóng
Viba thành chuyển động cơ học qua hệ thống xương con, để truyền tới cửa sổ
bầu dục và đi vào môi trường dịch của tai trong.
Khuếch đại âm thanh: tỷ lệ 17/1 lần [27].
- Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ tai ngoài vào tai giữa.


12
1.2.3. Hệ thống xương con

Hình 1.5: Chuỗi xương con [58]
* Xương búa
- Chỏm búa: là đầu trên xương búa, tiếp khớp ở phía sau với xương đe.
- Cổ búa là chỗ thắt hẹp ngay bên dưới chỏm búa.
- Cán búa: nằm áp sát vào mặt trong màng nhĩ.
* Xương đe
- Thân xương đe có mặt khớp ở trước để khớp với chỏm búa.
- Từ thân tách ra 2 ngành: ngành ngang và ngàng xuống.
- Ở đầu tận cùng của ngành xuống xương đe có mỏm xương gọi là mỏm
đậu. Đây là phần nối với chỏm xương bàn đạp tạo khớp đe đạp.
* Xương bàn đạp
- Chỏm xương bàn đạp khớp với mỏm đậu xương đe.
- Gọng trước và gọng sau nối chỏm với nền xương bàn đạp.
- Đế bàn đạp là một mảnh xương dẹt, hình bầu dục lắp vào cửa sổ bầu dục.
1.2.4. Vòi nhĩ
Vòi nhĩ là ống thông hòm tai với vòm mũi họng, cấu tạo vòi nhĩ ở trẻ em
đặc biệt khác hẳn với người lớn.
Vòi nhĩ ở người trưởng thành dài khoảng 37 mm. Ở trẻ em vòi nhĩ ngắn hơn:
15 mm lúc mới đẻ, 20mm lúc một tuổi, 30mm lúc 4 tuổi. Phần sụn ngắn hơn 2/3
chiều dài trong khi phần xương thì dài hơn và rộng hơn với người lớn [10].


13
Hướng đi của vòi nhĩ là nghiêng từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, từ
trong ra ngoài, tận cùng ở thành bên họng gọi là loa vòi. Ở người lớn vòi nhĩ
nghiêng một góc 45o so với mặt phẳng nằm ngang, ở trẻ em vòi nhĩ nằm
ngang hơn, tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 10o [41].
Chức năng sinh lý của vòi tai:
- Bảo vệ chống áp lực âm thanh và sự chế tiết từ họng mũi.

- Dẫn lưu các chất xuất tiết từ hòm nhĩ đổ vào họng mũi.
- Thông khí hòm nhĩ, đổi mới bù lại lượng oxy đã hấp thu ở tai giữa.
- Duy trì sự cân bằng áp lực khí quyển bên trong và ngoài màng tai
[31],[52].
1.2.5. Xương chũm
Xương chũm là mỏm xương rỗng nằm ở phần sau dưới xương thái
dương. Trong khối xương chũm có nhiều hốc rỗng với kích thước khác nhau,
gọi là các tế bào chũm. Một trong các tế bào đó phát triển to nhất gọi là sào
bào hay hang chũm.
Thành ngoài hang chũm đôi khi có một tế bào phát triển khá to gọi là tế
bào Le noir, làm phẫu thuật viên dễ nhầm với sào bào, vách ngăn hang chũm
và tế bào Le noir gọi là vách Korner.
Khi bào thai được 7 tháng thì quanh sào bào xuất hiện các tế hốc nhỏ
hơn gọi là xoang chũm ăn thông với sào bào. Tùy theo tế bào chũm phát triển
nhiều hay ít người ta chia xương chũm làm 3 loại [35].
- Loại thông bào: các nhóm tế bào phát triển đầy đủ, thành của tế bào
mỏng. Nội dung xương chũm giống như tổ ong.
- Loại xốp: có vài nhóm tế bào ở chung quanh sào bào, tổ chức tủy sọ
chiếm đại bộ phận.
- Loại đặc ngà: xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp, sào bào nhỏ
bằng hạt ngô. Trong loại này màng não và tĩnh mạch bên thường bị sa.


14

1.Thông bào

2. Xốp

3. Đặc ngà

Hình 1.6: Các loại xương chũm [35]
1.2.6. Sinh lý tai giữa
Chức năng chính của tai giữa là truyền các rung động sóng âm từ không
khí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (tác dụng biến
thế) để bù vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi trường lỏng của
tai trong.
Khi rung động đi từ môi trường không khí vào môi trường nước thì
99,9% năng lực bị dội lại, chỉ có 0,1% là đi vào môi trường nước. Ở tai sự
giảm năng lực này làm mất 30dB cường độ của âm thanh. Tuy nhiên, nhờ
diện tích màng nhĩ lớn hơn 20 lần diện tích cửa sổ bầu dục và hoạt động của
chuỗi xương con như là một đòn bẩy với tỷ số tăng cường lực là 1,3 nên đã bù
lại được 30dB đã mất nói trên.
Sự dẫn truyền sóng rung động được tiếp tục ở tai trong đến tận cơ quan corti.
Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của xương
búa, xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ.
Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa của sổ bầu dục và cửa sổ tròn.
Những chức năng của tai giữa được thực hiện bằng sự hoạt động của
màng nhĩ, chuỗi xương con, các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp và vòi nhĩ.


15
* Sự rung động màng nhĩ
Màng nhĩ rung động như một màng vi âm (microphone) khi bị tác động
bởi sóng âm và biến sóng âm thành rung động cơ học. Biên độ dao động rất
nhỏ và thay đổi tùy theo vùng: vùng có biên độ lớn nhất là vùng dưới rốn nhĩ
(Békesy) và sau rốn nhĩ (Pelman). Sự rung động này được chuyển trực tiếp
vào xương búa vì cán búa dính liền vào màng tai.
Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 20 lần so với diện tích cửa sổ
bầu dục, nhờ vậy cường độ của sóng âm được tăng lên 20 lần và biên độ giảm

xuống [19].
* Sự rung động của xương búa và xương đe
Chúng ta có thể coi xương búa và xương đe như một khối thống nhất, có
cách rung động giống nhau. Sự rung động được thực hiện theo hai trục khác
nhau tùy theo đặc tính của âm thanh.
Trục trước sau đi từ mỏm trước của xương búa đến trụ ngắn của xương
đe được sử dụng đối với âm trầm.
Trục trọng lượng đi từ mấu ngắn xương búa đến khớp đe đạp. Khối búa
đe rung động theo trục này khi nó bị kích thích bởi âm cao.
* Sự rung động của xương bàn đạp
Rung động cơ học từ màng nhĩ được chuyển qua khối búa-đe, rồi đến
xương bàn đạp qua khớp đe-đạp. Xương bàn đạp di động trong cửa sổ bầu
dục theo hai hướng khác nhau tùy theo cường độ. Đối với cường độ nhỏ,
xương này di động chung quanh trục thẳng đứng, ở bờ sau đế xương bàn đạp
giống như một cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục. Đối với cường độ
lớn, xương bàn đạp di động theo lối nghiên lên trên và nghiên xuống dưới dọc
theo trục nằm đi từ cực trước đến cực sau của cửa sổ bầu dục.
Khớp đe-đạp và dây chằng vòng có vai trò rất quan trọng trong việc dẫn
truyền lực. Khi thì nó tập trung lực đối với cường độ nhỏ, khi thì nó phân tán
bớt lực nếu cường độ lớn