Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân parkinson điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VƯƠNG THỊ HỒNG HẢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN PARKINSON ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VƯƠNG THỊ HỒNG HẢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN PARKINSON ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số : CK 62722040

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS Dương Hồng Thái

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vương Thị Hồng Hải, học viên chuyên khoa II khoá 10, Trường
Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS. TS Dương Hồng Thái
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái Nguyên, ngày 07 tháng 12 năm 2018
Tác giả luận văn

Vương Thị Hồng Hải

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được gửi lời cảm ơn tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Nội Trường Đại
học Y Dược - Đại học Thái Nguyên và các thầy giáo, cô giáo đã tận tình
giảng dạy, hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Lão khoa và
Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện tốt
nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Dương Hồng Thái
người thầy đã tận tình hướng dẫn, bổ sung những kiến thức khoa học và
phương pháp nghiên cứu góp phần quan trọng để tôi hoàn thành luận văn.
- Xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, người thân và gia đình đã
động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn
Thái Nguyên, ngày 07 tháng 12 năm 2018
Tác giả

Vương Thị Hồng Hải


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALT
AST
ADA
CBS
COMT

DNA
Hcy
HDL - C
JNC
LDL - C
L - Dopa
5,10 – MTHF
MPTP
Met
MTHFR
NCEP
PET/SPECT
SAM
SAH
THF
TG
UKPDSBB
UPDRS
WHO

: Alanin aminotransferase
: Aspartat aminotransferase
: Hội Đái tháo đường Hoa kỳ
(American Diabetes Association)
: Cystathionin beta Synthase
: Catechol O – methyl transferase
: Deoxyribonucleic acid
: Homocystein
: Cholesterol tỷ trọng cao
(High density lipoprotein - cholesterol)

: Joint National Committee
: Chloesterol tỷ trọng thấp
(Low density lipoprotein - cholesterol)
: L – 3,4 – dihydroxy – phenylalanine
: 5,10 – Methylene tetrahydrofolat
: 1 – methyl – 4 – phenyl – 1,2,3,6 – tetrahydropyridin
: Methionin
: Methylenetetrahydrofolate reductase
: Nationalcholesterol Education Program
: Positron Emission Tomography/ Single Photon Emission
Computed Tomography
: S – adenosylmethionine
: S – adenosylhomocysteine
: Tetrahydrofolat
: Triglycerid
: Ngân hàng não Hội Parkinson Vương Quốc Anh
(Unified Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank)
: Unified Parkinson's Disease Rating Scale
: Tổ chức y tế thế giới
(World Health Organization)


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................................. 3
1.1. Đại cương về bệnh parkinson ............................................................................................................. 3
1.1.1. Dịch tễ bệnh Parkinson......................................................................................................................... 3
1.1.2. Cơ sở giải phẫu bệnh............................................................................................................................... 3

1.1.3. Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson .............................................. 5
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh Parkinson ..................................................................... 8
1.1.5. Một số phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh Parkinson ......... 11
1.1.6. Chẩn đoán bệnh Parkinson ........................................................................................................... 11
1.2. Tổng quan về homocystein ................................................................................................................. 14
1.2.1. Homocystein ................................................................................................................................................ 14
1.2.2. Cấu trúc phân tử của Homocystein ..................................................................................... 15
1.2.3. Sự tạo thành và chuyển hoá của Homocystein ....................................................... 16
1.2.4. Cơ chế sinh lý bệnh của tăng Homocysteine huyết tương ......................... 18
1.2.5. Các yếu tố gây tăng Homocystein máu........................................................................... 20
1.3. Homocystein với bệnh parkinson .............................................................................................. 23
1.4. Tình hình nghiên cứu về nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh
nhân parkinson ................................................................................................................................................ 26
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ....................................................................................................... 26
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt nam ...................................................................................................... 28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................. 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................................................... 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ................................................................ 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................................................................. 31
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................................................. 32


2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................................................... 32
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................................................................................................... 32
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................................................ 34
2.6. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................................................................... 40
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................................................................... 40
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................................... 42
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ Homocystein huyết
tương của đối tượng nghiên cứu ................................................................................................. 42

3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................................ 42
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng và Homocystein huyết tương của
đối tượng nghiên cứu ......................................................................................................................... 43
3.1.3. Đặc điểm về liều và thời gian dùng thuốc L - dopa của đối tượng
nghiên cứu...................................................................................................................................................... 47
3.2. Mối liên quan giữa nồng độ Homocystein huyết tương với một số
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................. 49
3.2.1. Liên quan giữa nồng độ Hcy với đặc điểm chung của đối tượng
nghiên cứu...................................................................................................................................................... 49
3.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ Hcy với một số đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 51
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................................................................... 61
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm sử dụng L – Dopa
của đối tượng nghiên cứu .................................................................................................................. 61
4.2. Mối liên quan giữa nồng độ Homocystein huyết tương với một số
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................. 69
KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................................ 76
KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................................................................................. 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Phân loại giai đoạn bệnh Parkinson theo thang điểm Hoehn và Yahr........ 13
Bảng 2. 1. Giá trị bình thường Hcy huyết tương ............................................................................ 36
Bảng 2. 2. Giá trị bình thường của các xét nghiệm sinh hóa máu ............................... 37
Bảng 2. 3. Tiêu chuẩn phân loại BMI áp dụng cho người Châu Á............................. 38
Bảng 2.4. Phân loại giai đoạn bệnh Parkinson theo Hoehn và Yahr ........................ 38
Bảng 2. 5. Đánh giá mức độ rối loạn vận động theo Thang điểm thống nhất
đánh giá Parkinson rút gọn (UPDRS) ......................................................................... 39

Bảng 3. 1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới ............................................... 42
Bảng 3. 2. Phân bố nghiên cứu theo nghề nghiệp ......................................................................... 43
Bảng 3. 3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể (BMI) ........... 43
Bảng 3. 4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh .......................... 43
Bảng 3. 5. Triệu chứng rối loạn vận động của đối tượng nghiên cứu ...................... 44
Bảng 3. 6. Triệu chứng rối loạn ngoài vận động của đối tượng nghiên cứu ..... 44
Bảng 3. 7. Đặc điểm về giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr của đối tượng
nghiên cứu ................................................................................................................................................. 45
Bảng 3. 8. Đặc điểm mức độ rối loạn vận động theo thang điểm UPDRS của
đối tượng nghiên cứu..................................................................................................................... 45
Bảng 3. 9. Chỉ số sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu ................................................. 46
Bảng 3. 10. Phân bố nồng độ Homocystein của đối tượng nghiên cứu ................. 47
Bảng 3. 11. Liều thuốc L - dopa/24h của đối tượng nghiên cứu ................................... 47
Bảng 3. 12. Liều thuốc L - dopa theo giai đoạn bệnh của đối tượng nghiên cứu.........48
Bảng 3. 13. Nồng độ Homocystein huyết tương trung bình theo nhóm tuổi và
giới của đối tượng nghiên cứu........................................................................................... 49
Bảng 3. 14. Nồng độ Homocystein huyết tương trung bình theo nghề nghiệp
của đối tượng nghiên cứu ....................................................................................................... 49


Bảng 3. 15. Nồng độ Homocystein huyết tương trung bình theo chỉ số khối cơ
thể của đối tượng nghiên cứu ............................................................................................. 50
Bảng 3. 16. Mối liên quan giữa mức nồng độ Hcy với thể trạng ở đối tượng
nghiên cứu............................................................................................................................................... 50
Bảng 3. 17. Nồng độ Homocystein trung bình theo thời gian mắc bệnh của đối
tượng nghiên cứu ............................................................................................................................. 51
Bảng 3. 18. Nồng độ Homocystein huyết tương trung bình theo triệu chứng
rối loạn vận động của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 51
Bảng 3. 19. Mối liên quan giữa nồng độ Homocystein huyết tương với các
triệu chứng rối loạn vận động của đối tượng nghiên cứu .................... 52

Bảng 3. 20. Nồng độ Homocystein huyết tương trung bình theo triệu chứng
rối loạn ngoài vận động của đối tượng nghiên cứu .................................... 53
Bảng 3. 21. Mối liên quan giữa nồng độ Homocystein huyết tương với các
triệu chứng rối loạn ngoài vận động của đối tượng nghiên cứu ... 54
Bảng 3. 22. Nồng độ Homocystein trung bình theo giai đoạn bệnh của đối
tượng nghiên cứu ............................................................................................................................. 55
Bảng 3. 23. Mối liên quan giữa nồng độ Homocystein huyết tương với điểm
UPDRS cuả đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 55
Bảng 3. 24. Nồng độ Homocystein huyết tương trung bình với chỉ số xét
nghiệm sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu .......................................... 56
Bảng 3. 25. Mối liên quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với một số chỉ số
sinh hóa của đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 57
Bảng 3. 26. Liên quan giữa nồng độ Homocystein huyết tương với liều thuốc
L - Dopa/24h ........................................................................................................................................ 60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3. 1. Tương quan giữa Hcy huyết tương và Cholesterol ................................. 58
Biểu đồ 3. 2. Tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với Triglycerid ....... 58
Biểu đồ 3. 3. Tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với LDL-c.................... 59
Biểu đồ 3. 4. Tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với Cretinin ................ 59


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.2. Cấu trúc phân tử Hcy ........................................................................................................................ 15
Hình 1.3. Sơ đồ chuyển hóa Homocystein ............................................................................................ 17
Hình 1.4. Cơ chế Hcy gây xơ vữa động mạch, huyết khối .................................................. 19
Hình 1.5. Homocystein và bệnh Parkinson ......................................................................................... 24

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Parkinson là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh thần kinh và được
coi là bệnh của người cao tuổi. Bệnh đứng hàng thứ hai trong các bệnh thoái
hóa của hệ thần kinh trung ương, có thể gây tàn phế và giảm chất lượng sống
của người bệnh. Tỷ lệ mắc bệnh Parkinson ở cộng đồng là 80 – 160 trường hợp
trong 100000 dân. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo hàm số mũ ở những người trên 50
tuổi và chiếm 1,5% đối với những người trên 65 tuổi, ở Việt Nam là 2% [6].
Bệnh phát sinh do tổn thương các tế bào của liềm đen, những tổn
thương này gây ra những triệu chứng đặc trưng như giảm vận động, run khi
nghỉ, bất động, cứng, rối loạn tư thế, tư thế không vững. Bên cạnh các triệu
chứng vận động, bệnh nhân (BN) Parkinson có thể bị nhiều các rối loạn
không thuộc vận động như giảm chức năng nhận thức, rối loạn thần kinh thực
vật, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, rối loạn tiêu hóa, rối loạn tiểu tiện, đau, dị
cảm [6], [12], [22].
Trong những năm gần đây, y văn thế giới đã đề cập khá nhiều về vai trò
của Homocystein (Hcy) trong huyết tương. Nhiều nghiên cứu lâm sàng và
dịch tễ học trên thế giới nghiên cứu cho thấy nồng độ Hcy tăng trong huyết
tương có thể liên quan đến cơ chế bệnh sinh của thoái hóa thần kinh ở bệnh
nhân mắc bệnh Parkinson [31], [88]. Hcy huyết tương là một trong những yếu
tố nguy cơ đối với bệnh mạch máu và là yếu tố nguy cơ tương đối, đối với
bệnh sa sút trí tuệ và trầm cảm. Một số nguyên nhân gây tăng Hcy huyết
tương là thiếu axit folic và vitamin B12. Tuy vậy các BN bị bệnh Parkinson có
thể tăng Hcy huyết tương do methyl hóa Levodopa và Dopamin bởi Catechol
– O - methyl transferase (COMT), một enzym sử dụng S – adenosylmethionin
như là một chất cho methyl và enzym này nhường adenosylhomocystein. Vì
adenosylhomocystein được biến đổi nhanh thành Hcy, nên điều trị bằng L –

2
Dopa có thể làm cho BN bị tăng nguy cơ bị bệnh mạch máu, bệnh sa sút trí
tuệ và trầm cảm do tăng mức Hcy [61], [88], [91].
Nhằm góp phần giải quyết những vấn đề nêu trên và để tìm hiểu sự
thay đổi Hcy trong huyết tương cũng như giá trị của xét nghiệm này trong
việc theo dõi, điều trị và tiên lượng bệnh. Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu:
“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ Homocystein huyết tương ở
bệnh nhân Parkinson điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái nguyên’’
nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ Homocystein huyết
tương ở bệnh nhân Parkinson điều trị tại Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Homocystein huyết tương với
một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Parkinson.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON
1.1.1. Dịch tễ bệnh Parkinson
Bệnh Parkinson thường gặp ở người cao tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh tăng cao
lên do tuổi thọ trung bình ngày càng tăng, bệnh thường mắc ở độ tuổi trên 60
tuổi và tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm tuổi 85 - 89 tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh Parkinson dao động trong khoảng từ 1% đến 2% và tỷ
lệ mắc bệnh hàng năm là 0,045% đến 0,19%. Với những người trên 70 tuổi,
tỷ lệ hiện mắc là 5,5%, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 1,2% tăng hơn hẳn so với
lứa tuổi khác [5], [80].

Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng là 120/100.000 dân da
trắng, lứa tuổi trên 65 chiếm tỷ lệ 1% - 2% [59]. Ở châu Âu tỷ lệ mắc bệnh
Parkinson ở những người trên 60 tuổi là 1,6% – 2% [80]. Tại Việt nam, tỷ lệ
mắc bệnh Parkinson so với các bệnh thần kinh khác khoảng 2% [5], [8].
Bệnh có thể gặp ở cả nam và nữ, thành thị và nông thôn, người giàu và
người nghèo và các vùng địa lý khác nhau. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh lại
thường có xu hướng cao hơn ở nam giới, người da trắng và người sống ở châu
Âu, Bắc Mỹ [5], [59].
1.1.2. Cơ sở giải phẫu bệnh
1.1.2.1. Các tổn thương giải phẫu
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự tổn thương ở liềm đen của bệnh nhân
Parkinson với các đặc điểm: thường tổn thương ở hai bên, đặc trưng bằng
hiện tượng mất các sắc tố, ưu thế ở vùng đặc (zona compacta) và thấy rõ hơn
ở giai đoạn muộn của bệnh. Sự biến mất của các quần thể tế bào thần kinh đôi
khi rất rõ rệt kèm theo sự mất sắc tố của các tế bào chứa hắc tố melamin [5],
[12], [48], [57].


4
Ngày nay, với sự hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh bệnh
Parkinson, người ta thấy ngay cả các cấu trúc có sắc tố ở thân não, các nhân
xám trung ương và chất trắng cũng bị tổn thương ở các mức độ khác nhau.
Tổn thương vi thể tại chất trắng được tìm thấy ở phần gối của thể chai, các bó
sợi của xoang dọc trên và ở vùng trán, vùng đỉnh từ giai đoạn sớm của bệnh.
Trong bệnh Parkinson, thể vân bị giảm rõ rệt số lượng tế bào thần kinh
cùng hàm lượng Dopamin. Hàm lượng Dopamin lại liên quan mật thiết và tỷ
lệ với hiện tượng mất sắc tố ở liềm đen.
Các tổn thương cụ thể bao gồm [12], [35], [62]:
- Liềm đen: luôn luôn có sự tổn thương ở hai bên với hiện tượng mất
các sắc tố, sự thoái hóa liềm đen ưu thế ở vùng đặc (zona compacta) và thấy

rõ hơn ở giai đoạn muộn. Sự biến mất của các quần thể tế bào thần kinh đôi
khi rất rõ rệt kèm theo sự mất sắc tố của các tế bào chứa hắc tố melamin.
- Nhân xám: Thường xuyên cũng bị tổn thương do thoái hóa tế bào thần
kinh và cũng có hiện tượng mất hắc tố.
- Tổn thương các hạch giao cảm: Các nhân giao cảm này cũng bị tổn
thương tương tự như liềm đen và thể vân. Điều này giải thích cho hiện tượng
rối loạn thần kinh thực vật như rối loạn nhu động dạ dày, thực quản và các
tạng nói chung.
- Chất lưới ở thân não: Rất ít khi tổn thương.
- Các nhân xám ở nền não bị tổn thương ở mức độ ít nhiều, nhưng tại
nhân nhạt và nhân bèo (pretamen) có hiện tượng mất sắc tố rõ.


5

A

B

Hình 1. 1. Đặc điểm giải phẫu bệnh của bệnh Parkinson [62]
Hình ảnh liềm đen ở người bình thường (A) đậm màu hơn so với bệnh
nhân Parkinson (B).
1.1.2.2. Các thể Lewy
Thể Lewy là chất vùi trong bào tương của tế bào thần kinh được tìm
thấy ở 26,1% bệnh nhân Parkinson. Thể Lewy gặp nhiều ở liềm đen, thể vân,
nhân lưng của dây phế vị, chất lưới ở trung não, cầu não; hiếm gặp hơn ở
vùng dưới đồi, thể Luys và các hạch giao cảm; thành phần chính của thể
Lewy là synuclein [12], [48], [62].
1.1.3. Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson
Nguyên nhân nào thực sự dẫn đến bệnh lý này đến nay vẫn chưa được

hoàn toàn sáng tỏ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy sự chết của tế bào
thần kinh thuộc hệ thống tiết Dopamin có vai trò quan trọng trong việc gây ra
bệnh này. Gần đây nhiều công trình nghiên cứu cho thấy trong bệnh
Parkinson còn có tổn thương của các tế bào thần kinh không thuộc hệ tiết
Dopamin như tế bào thần kinh tiết Serotonin của nhân đen, tế bào tiết cholin
của nhân nền Meynert và nhân cuống cầu. Sự tổn thương nhiều hệ như vậy đã
tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng trong bệnh Parkinson [18], [34], [68].


6
1.1.3.1. Giả thuyết về quá trình lão hóa
Bệnh Parkinson được coi như là bệnh của người cao tuổi. Những thống kê
dịch tễ học gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao rõ rệt ở những người trên 65
tuổi. Có nhiều bằng chứng có thể cho thấy ở những người cao tuổi tỷ lệ suy
giảm, rối loạn chức năng của hệ thống tế bào tiết Dopamin [12], [18], [59]:
+ Lượng Dopamin ở thể vân giảm rõ ở người già.
+ Càng già thì số lượng các tận cùng khớp thần kinh Dopamin lên thể vân
càng giảm.
+ Cứ sau 10 năm, số lượng các tế bào Dopamin ở liềm đen lại giảm đi 10%.
Như vậy, bệnh Parkinson có thể liên quan đến quá trình lão hóa “sinh lý”.
Tuổi của BN càng cao thì nồng độ Dopamin càng giảm [87]. Tuy nhiên, nhiều
nghiên cứu gần đây đã cho thấy giả thuyết trên không hoàn toàn chắc chắn nhiều
triệu chứng ngoại tháp ở người già không đỡ đi khi điều trị bằng L – dopa. Điều
này có nghĩa tổn thương ngoại tháp ở người già không hoàn toàn giống người
bệnh Parkinson. Bằng kỹ thuật gắn huỳnh quang vào Dopamin của thể vân,
người ta thấy vị trí gắn của các dấu ấn (marker) không giống nhau giữa người
bệnh Parkinson với quá trình lão hóa thông thường ở người già. Như vậy, quá
trình lão hóa là một trong các yếu tố quan trọng tham gia vào cơ chế bệnh sinh
của bệnh Parkinson nhưng không phải là duy nhất [46].
1.1.3.2. Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson

 Các tác nhân nhiễm khuẩn:
Các công trình nghiên cứu đến nay cho thấy, chưa có bằng chứng về vai
trò của vi khuẩn, virus trong cơ chế gây bệnh Parkinson. Do vậy, giả thuyết
về virus, vi khuẩn là chưa có cơ sở [5], [12].
 Các tác nhân môi trường, thuốc trừ sâu:
Vai trò của MPTP (1 – methyl 4 phenyl – 1,2,3,6 – tetrahydropyridine)
trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson cũng được nhiều nghiên cứu
chứng minh. Các nghiên cứu về PET và thần kinh học cho thấy quá trình tử


7
vong của tế bào thần kinh hoạt động liên tục kéo dài trong nhiều năm sau khi
các đối tượng này tiếp xúc với MPTP [33], [75], [96].
Tuy nhiên, quá trình tiếp xúc với MPTP cần phải có thời gian mới xuất
hiện triệu chứng và để xuất hiện bệnh còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:
quá trình lão hóa, tính nhạy cảm và yếu tố di truyền của từng cá thể [33], [75].
Các nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy việc tiếp xúc với hỗn hợp
Paraquat được sử dụng rộng rãi như là thuốc trừ sâu nông nghiệp, làm trầm
trọng sự thoái hóa Dopaminergic, làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh Parkinson ở
người trẻ tuổi [33], [75].
1.1.3.3. Yếu tố di truyền
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được vai trò của di truyền trong cơ
chế bệnh sinh của bệnh Parkinson. Nghiên cứu của Sidransky Ellen và cộng
sự (2009) chỉ ra vai trò của sự tăng đột biến gen Glucocerebrosidase (GBA)
trong cơ chế bệnh sinh của bệnh này [89] và một số nghiên cứu khác cho thấy
vai trò của enzym catechol – O – methyltransferase (COMT) trong sự mất
đoạn nhiễm sắc thể 22q11.2 có liên quan đến suy thoái Dopamin vỏ não và
gen microtubule – associated protein taurin (MAPT) liên quan đến cơ chế
bệnh sinh của bệnh Parkinson và ảnh hưởng đến nhận thức của BN Parkinson
[56], [75], [87]. Ngoài ra, quá trình lão hóa bình thường của các tế bào thần

kinh tiết Dopamin cũng được thúc đẩy nhanh hơn trong bệnh Parkinson thông
qua sự tác động của các yếu tố di truyền và môi trường [65].
1.1.3.4. Một số yếu tố khác liên quan giữa sự chết của các tế bào tiết
Dopamin và bệnh Parkinson
Cơ chế dẫn đến sự chết của các tế bào thần kinh [12], [29], [30], [68]:
- Hiện tượng tự miễn
- Tác động của yếu tố tăng trưởng
- Vai trò của canxi
- Vai trò của gốc tự do trong cơ chế gây chết các tế bào thần kinh Dopamin.


8
- Chết theo chương trình (apoptose) và bệnh Parkinson
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh Parkinson
1.1.5.1. Các rối loạn vận động
Gồm bốn triệu chứng chính là: giảm vận động, tăng tương lực cơ, run
khi nghỉ, tư thế không ổn định [5], [12], [29], [48].
 Giảm vận động
Theo nhiều tác giả, giảm vận động hoặc vận động chậm là tính năng
đặc trưng của bệnh Parkinson. Vận động chậm chạp (bradykinesia), mất khả
năng vận động (akinesia). Vận động chậm chạp xảy ra ở 77% - 98% bệnh
nhân Parkinson. Một số người cũng trải qua những cơn “bất động” trong vài
giây hoặc vài phút. Hiện tượng này được gọi là triệu chứng “on – off”.
Biểu hiện ban đầu bằng sự chậm trễ trong việc khởi động một hoạt
động, chậm trễ trong việc bắt đầu chuyển động, giảm các biên độ và tốc độ,
chuyển động lặp đi lặp lại, và không có khả năng thực hiện các hành động
đồng thời hoặc tuần tự, giảm xoay cánh tay khi đi bộ (mất vận động tự động).
Biểu hiện khác của vận động chậm bao gồm: đơn điệu loạn vận ngôn,
mất biểu lộ trên khuôn mặt khiến khuôn mặt bất động như người mang mặt
nạ, chảy nước rãi do suy yếu của động tác nuốt nước bọt, chớp mắt giảm, chữ

viết của BN càng ngày càng nhỏ tới mức không đọc được. Ở người già đây có
thể là các triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson [5], [12], [41], [48].
 Tăng trương lực cơ ngoại tháp
Tăng trương lực cơ ngoại tháp là một triệu chứng của bệnh Parkinson.
Trong giai đoạn sớm, tăng trương lực cơ thường ảnh hưởng đến các cơ ở cổ,
vai gáy trước khi ảnh hưởng đến cơ ở mặt và toàn thân.
Tăng trương lực cơ ở người Parkinson có đặc tính mềm dẻo và gây ra
tư thế gấp. Đặc điểm dấu hiệu “cứng” này là trong suốt quá trình căng cơ thụ
động hoặc vận động một khớp, người khám luôn cảm nhận thấy một lực đề


9
kháng tương đương. Khi được để tay vào vị trí mới, người bệnh có xu hướng
giữ nguyên và tay kém đung đưa [5], [12], [48].
 Run khi nghỉ
Run chân tay: Ước tính có khoảng từ 69% đến 100% bệnh nhân
Parkinson bị run chân tay. Chỉ có số ít bệnh nhân bị run nặng gây mất khả
năng làm việc. Hiện tượng run rõ nhất khi người bệnh nghỉ ngơi. Run thường
bắt đầu ở một bên cơ thể thường là bàn tay, nhưng cũng có thể cả cánh tay,
bàn chân, cẳng chân và cằm [5], [12], [48].
Run là một trong những triệu chứng phổ biến của bệnh Parkinson. Run
khi nghỉ và thường là các dao động với tần số 4 - 7 chu kỳ/giây. Biểu hiện run
này ảnh hưởng nhiều đến bàn tay, hàm, mặt và lưỡi của bệnh nhân. Ở các chi,
run thường ảnh hưởng nhiều hơn tới ngọn chi. Ở cẳng và bàn tay, run có dạng
động tác sấp ngửa và bàn tay có dạng “vê thuốc”. Khi bệnh nặng, có thể thấy
cả run tư thế và run khi thực hiện động tác [12], [22], [77].
 Tư thế không ổn định, khó giữ thăng bằng
Tư thế không ổn định là triệu chứng điển hình trong giai đoạn cuối của
bệnh Parkinson. Sự kết hợp giữa tư thế không ổn định với “cứng đờ” dẫn đến
suy giảm khả năng cân bằng và là nguyên nhân gây ngã thường xuyên ở

người bệnh. Đôi khi, đang đi người bệnh dừng lại đột ngột và không thể bước
lên được gây hiện tượng dậm chân tại chỗ - hiện tượng “cứng đờ” và có thể
ngã, hiện tượng này không gặp ở người già bình thường [5], [12], [34].
1.1.4.2. Các rối loạn ngoài vận động
 Các vấn đề về ngôn ngữ
Ước tính từ 60% đến 90% BN Parkinson gặp khó khăn khi nói. Người
mắc bệnh Parkinson có thể nói rất nhỏ với giọng đều đều (Hypophonia). Sự
suy giảm khả năng nói được gọi là chứng loạn vận ngôn và thường biểu hiện
bằng khả năng nói yếu, chậm và thiếu sự liên kết trong lời nói, ảnh hưởng đến
âm lượng và/hoặc âm vực. Giọng nói có thể khàn và bật ra nhát gừng. Thông


10
thường, các vấn đề về khả năng nói sẽ ngày càng nghiêm trọng nhưng có thể
hỗ trợ bằng trị liệu ngôn ngữ [5], [12], [22].
 Các vấn đề về nuốt
Ít nhất 50% bệnh nhân Parkinson gặp khó khăn khi nuốt (chứng khó
nuốt) khiến họ chảy nước dãi, làm rớt thức ăn, đồ uống từ miệng hoặc đẩy
thức ăn xuống họng trước khi sẵn sàng nuốt, dễ bị nghẹn, sặc. Do gặp khó
BN Parkinson thường có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi cao [57].
 Tâm thần kinh
Các triệu chứng này có thể gặp trong quá trình tiến triển của bệnh
Parkinson. Gồm các triệu chứng: Sa sút trí tuệ, suy giảm nhận thức, trầm cảm,
lo âu [18], [48], [59].
Trầm cảm chiếm 30% – 50% người bệnh Parkinson và không có đặc
biệt so với các loại trầm cảm khác. Gặp vấn đề về trí nhớ, rối loạn tinh thần
và/ hoặc mất trí nhớ thường xảy ra ở giai đoạn muộn của bệnh [18].
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: hơn 50% BN Parkinson có những biến đổi
thần kinh ở mức độ nhẹ, khoảng 20% bị suy yếu nhận thức ở mức độ khá
nghiêm trọng, BN Parkinson khó tập trung hơn, tiếp thu thông tin mới và nhớ

tên cũng khó hơn [8], [17], [18]. Tuy nhiên các vấn đề về trí nhớ ở BN
Parkinson thường ít nghiêm trọng hơn BN Alzheimer [23].
 Các triệu chứng khác [5], [12], [48].
- Rối loạn giấc ngủ. Đau các bắp cơ ở các gốc chi và chi dưới do tăng
trương lực cơ. Rối loạn về khớp (thường gặp ở người già bị Parkinson), chủ
yếu ở khớp bàn tay, gây biến dạng và hạn chế động tác.
Ở giai đoạn muộn của bệnh thường gặp các triệu cứng về rối loạn chức
năng thực vật như: tăng tiết mồ hôi, tăng tiết nước bọt, rối loạn chức năng dạ
dày, táo bón, rối loạn cương dương, đái rắt, hạ huyết áp tư thế.


11
1.1.5. Một số phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh
Parkinson
Phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán Parkinson gồm có: Chụp cắt
lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp PET/SPECT [5], [12], [34], [48].
 Chụp cắt lớp vi tính
Có thể thấy hình ảnh teo não, vôi hoá ở não, giãn các não thất nhưng
không có giá trị quyết định đối với bệnh Parkinson. Phương pháp này chỉ giúp
chẩn đoán các nguyên nhân gây hội chứng Parkinson.
 Chụp cộng hưởng từ
Thông thường xung T1, T2 giúp chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng
Parkinson thứ phát như vôi hóa, u hạt, bệnh mạch máu, bệnh Wilson. Hiện
nay, với sự phát triển của các xung mới, cộng hưởng từ có thể phát hiện teo
nhiều hệ thống trong bệnh Parkinson.
 Chụp PET/SPECT
Giúp ước lượng dòng máu não và chuyển hóa glucose trong não BN
Parkinson, chứng minh sự hiện diện của một số rối loạn chức năng trong não
giai đoạn sớm và giai đoạn tiềm tàng của bệnh, có thể phát hiện sự thiếu
Dopamin cả trong bệnh Parkinson và trong hội chứng Parkinson.

1.1.6. Chẩn đoán bệnh Parkinson
1.1.6.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán chắc chắn bệnh Parkinson nếu có cả 4 triệu chứng chính
hoặc 2 triệu chứng chính kèm theo các triệu chứng không đối xứng, và đáp
ứng tốt với L - dopa.
1.1.6.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng
Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson của Ngân hàng
não hội Parkinson Vương Quốc Anh (UKPDSBB - United Kingdom
Parkinson’s Disease Society Brain Bank) [5], [12], [29], [48].


12
Bước 1: Chẩn đoán hội chứng Parkinson
Giảm vận động và ít nhất có một trong các dấu hiệu sau:
- Cứng đơ
- Run khi nghỉ với tần số 4 - 6 chu kỳ/giây.
- Tư thế không ổn định (không phải do tổn thương tiền đình, tiểu não,
cảm giác sâu hoặc thị giác).
Bước 2: Các tiêu chuẩn loại trừ
- Tai biến mạch não nhiều đợt kèm các triệu chứng giống Parkinson
tăng dần theo kiểu bậc thang.
- Tiền sử có chấn thương sọ não, tiền sử viêm não đã được chẩn đoán.
- Có các cơn cử động mắt liên hồi.
- Triệu chứng xuất hiện khi đang điều trị bằng các thuốc an thần kinh.
- Nhiều người trong gia đình cũng mắc bệnh.
- Bệnh có lúc thuyên giảm kéo dài.
- Sau ba năm tiến triển các triệu chứng vẫn cố định ở một bên.
- Liệt trên nhân chức năng nhìn, có các dấu hiệu tiểu não.
- Rối loạn thần kinh tự động sớm và nặng nề.
- Sa sút trí tuệ sớm và nặng nề kèm theo các rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ.

- Có dấu hiệu Babinski.
- Có hình ảnh u não, hoặc tràn dịch não thể thông trên phim chụp cắt
lớp vi tính sọ não.
- Không đáp ứng với liều cao của Levodopa (nếu đã loại trừ hội chứng
kém hấp thu thuốc).
Bước 3: Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson sau khi qua bước 1 và 2
Bệnh nhân có ít nhất ba trong số các tiêu chuẩn sau:
- Khởi đầu ở một bên cơ thể bệnh.
- Run khi nghỉ.
- Tiến triển từ từ.


13
- Mất cân xứng kéo dài với triệu chứng nặng hơn ở bên khởi phát bệnh.
- Đáp ứng tốt với Levodopa (70 – 80%).
- Giảm liều L – Dopa nhiều gây loạn động nặng kiểu múa vờn, múa giật.
- Đáp ứng với L – Dopa ít nhất năm năm.
- Bệnh cảnh lâm sàng kéo dài ít nhất mười năm.
1.1.6.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Chẩn đoán giai đoạn bệnh Parkinson theo thang điểm Hoehn và Yahr
[5], [12], [50], [59].
Bảng 1. 1. Phân loại giai đoạn bệnh Parkinson theo thang điểm Hoehn và
Yahr
Giai đoạn

Triệu chứng

Giai đoạn 1

Biểu hiện thương tổn một bên

Giai đoạn 2

Thương tổn cả hai bên, nhưng chưa có rối loạn thăng bằng

Giai đoạn 3

Thương tổn hai bên, từ nhẹ đến vừa, có một vài rối loạn về
tư thế dáng bộ, sinh hoạt vẫn bình thường.

Giai đoạn 4

Bị tàn tật, tuy nhiên vẫn có thể đi lại được hay đứng dậy
không cần sự giúp đỡ.

Giai đoạn 5

Phải sử dụng xe lăn hoặc nằm liệt giường nếu không có
người giúp đỡ.

1.1.6.4. Chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson
Chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson với [5], [12], [29]:
- Hội chứng Parkinson: thứ phát sau dùng thuốc, sau chấn thương sọ
não, viêm não, do nhiễm độc...
- Hội chứng Parkinson phối hợp với các bệnh thoái hóa thần nguyên
phát xảy ra từng đợt hoặc do di truyền như sa sút trí tuệ thể Lewy, teo nhiều
hệ, thoái hóa vỏ não hạch nền, bệnh xơ cứng cột bên teo cơ…


14

1.2. TỔNG QUAN VỀ HOMOCYSTEIN
1.2.1. Homocystein
Hcy là một acid amin có chứa nhóm sulfur trong cấu trúc phân tử.
Được tạo thành từ quá trình khử methyl của methionin, là chất trung gian
trong quá trình chuyển hóa từ methionin đến cystein. Trong máu Hcy toàn
phần gồm Hcy tự do và kết hợp.
Năm 1932, Hcy lần đầu tiên được mô tả bởi Butz và Vigneaud. Hcy thu
được từ sản phẩm cô đặc acid nước tiểu khi đang điều trị Methionin [26],
[32], [45].
Năm 1962, Gerritsen T và cộng sự đã tìm thấy Hcy có trong nước tiểu
ở một vài đứa trẻ chậm phát triển tinh thần [65], [69], [72].
Một vài năm sau đó, S. Harvery Mudd và cộng sự đã xác định rằng Hcy
tăng rất cao trong nước tiểu và trong máu ở những BN thiếu hụt trầm trọng về
mặt di truyền Cystathionine Beta-Synthase (CBS) [79].
Năm 1964, Gibson JB và cộng sự đã nghiên cứu thấy những BN thiếu
hụt về mặt di truyền này đã được xác định có các động mạch bị xơ cứng sớm
và huyết khối tắc mạch, trên 50% BN này bị bệnh tim mạch tái phát và vào
khoảng 25% chết trước tuổi 30 [40], [98].
Năm 1969, McCully và cộng sự đã mô tả bệnh lý mạch máu ở những
BN này, bao gồm sự gia tăng nhanh cơ trơn, tiến triển của hẹp động mạch
cảnh, và sự biến đổi của cầm máu [70]. Các nghiên cứu dịch tễ học đã chứng
minh có sự kết hợp phổ biến giữa mức tăng Hcy trong huyết tương trung bình
với bệnh mạch máu [60], cũng như các biến chứng ở phụ nữ mang thai, các
thiếu sót ở ống thần kinh, các thiếu sót khác ở trẻ sơ sinh, các rối loạn thần
kinh tâm thần khác, liên quan đến sự sa sút nhận thức ở người lớn tuổi và gia
tăng tỉ lệ tử vong [39], [40], [61], [93].