Kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện sản nhi tỉnh bắc ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN CƯỜNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN
SẢN NHI TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI
TỈNH BẮC NINH

Chuyên ngành : Sản Phụ Khoa
Mã số : CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: Bs. CKII Phạm Mỹ Hoài

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Thái Nguyên, ngày 01 tháng 11 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Cường


ii
LỜI CẢM ƠN
Để có được những kết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các Phòng, Bộ môn và các thầy
giáo, cô giáo, cán bộ Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên đã
trang bị cho tôi kiến thức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng tới giáo viên
Bs.CKII Phạm Mỹ Hoài đã tận tình hướng dẫn khoa học và truyền đạt cho tôi

nhiều kiến thức và kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực
hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh,
Lãnh đạo và cán bộ khoa Sản đã động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi trong
suốt quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình cùng toàn thể anh em,
bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 01 tháng 11 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Văn Cường


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BVPSTƯ

: Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương

BVSNBN

: Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh

CNTC

: Chửa ngoài tử cung

CBYT

: Cán bộ Y tế

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

hCG

: human Chorionic Gonadotropin (Hooc môn thai kỳ)

MTX

: Methotrexate (Thuốc chống ung thư, kháng acid folic)

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

IVF

: In Vitro Fertilization (Thụ tinh trong ống nghiệm)

IUI

: Intra Uterine Insemination (Thụ tinh nhân tạo)

GEU

: Grossesse Extra-Utérine (Thai ngoài tử cung)

TC

: Tử cung

VTC

: Vòi tử cung

βhCG

: β human Chorionic Gonadotropin (Bê ta hCG)


iv

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Định nghĩa, sơ lược về giải phẫu và sinh lý vòi tử cung ........................ 3
1.2. Cơ chế chửa ngoài tử cung ..................................................................... 5
1.3. Giải phẫu bệnh của chửa ngoài tử cung tại vòi tử cung ......................... 5
1.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung ................ 7
1.5. Phân loại chửa ngoài tử cung ............................................................... 10
1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán CNTC ........................... 13
1.7. Điều trị chửa ngoài tử cung .................................................................. 19
1.8. Các nghiên cứu về chửa ngoài tử cung ................................................ 25
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 30
2.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 30

2.3. Thời gian nghiên cứu............................................................................ 30
2.4. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 30
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ........................................ 39
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ĐTNC .................................. 41
3.3. Kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị chửa ngoài tử cung .............. 47
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 55
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ......................................... 55
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ĐTNC ...................... 58
4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung ....................... 66
KẾT LUẬN .................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NGHIÊN CỨU


v

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cấu tạo tử cung ................................................................................. 4
Hình 1.2. Cấu tạo vòi tử cung ........................................................................... 4
Hình 1.3: Vị trí chửa ngoài tử cung ................................................................ 11
Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa ngoài tử cung ................................. 19
Hình 2.1. Dàn nội soi của hãng Karl Storz ..................................................... 36
Hình 2.2. Dụng cụ nội soi ổ bụng ................................................................... 37


vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.Các yếu tố nguy cơ của Bruhat ........................................................ 24
Bảng 3.1. Bảng phân bố số con hiện có của ĐTNC ....................................... 41
Bảng 3.2. Tiền sử điều trị phụ khoa và mổ cũ ổ bụng .................................... 42
Bảng 3.3. Tiền sử can thiệp hỗ trợ sinh sản .................................................... 42
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng của ĐTNC .................................................... 43
Bảng 3.5. Xét nghiệm hCG và định lượng βhCG huyết thanh ....................... 44
Bảng 3.6. Lượng dịch, niêm mạc tử cung khi siêu âm chẩn đoán .................. 45
Bảng 3.7. Hình ảnh siêu âm, kích thước khối cạnh tử cung ........................... 46
Bảng 3.8. Hàm lượng huyết sắc tố trong máu trước mổ ................................ 46
Bảng 3.9. Vị trí khối chửa qua nội soi ổ bụng ................................................ 47
Bảng 3.10. Tình trạng khối chửa qua soi ổ bụng ............................................ 49
Bảng 3.11. Lượng máu chảy trong ổ bụng ..................................................... 49
Bảng 3.12. Phương pháp và cách thức phẫu thuật .......................................... 50
Bảng 3.13. Tai biến trong và sau phẫu thuật................................................... 50
Bảng 3.14. Lượng máu truyền trong phẫu thuật ............................................. 51
Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật nội soi ......................................................... 52
Bảng 3.16. Sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật .............................................. 53
Bảng 3.17. Thời gian điều trị sau phẫu thuật .................................................. 54
Bảng 4.1. So sánh triệu chứng cơ năng với một số tác giả khác .................... 61
Bảng 4.2. Tỷ lệ thành công của điều trị CNTC bằng PTNS của các tác giả .. 66
Bảng 4.3. So sánh vị trí khối chửa khi phẫu thuật với một số tác giả khác .... 67
Bảng 4.4. So sánh cách thức phẫu thuật của một số tác giả khác ................... 70


vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Sự phân bố ĐTNC theo tuổi ....................................................... 39

Biểu đồ 3.2. Phân bố ĐTNC theo nơi ở .......................................................... 40
Biểu đồ 3.3 Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp ............................................... 40
Biểu đồ 3.4. Phân bố ĐTNC theo tình trạng hôn nhân ................................... 41
Biểu đồ 3.5. Số triệu chứng cơ năng của ĐTNC ............................................ 43
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng thực thể của ĐTNC ................................................ 44
Biểu đồ 3.7. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung.............. 47
Biểu đồ 3.8. Mức độ dính của khối chửa ........................................................ 48
Biểu đồ 3.9. Kết quả giải phẫu bệnh ............................................................... 51
Biều đồ 3.10. Điều trị giảm đau sau phẫu thuật .............................................. 52
Biểu đồ 3.11. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật .......................................... 53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu phụ khoa hay gặp không
những ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, khả năng sinh sản mà còn đe dọa
tính mạng của người phụ nữ nếu như không được phát hiện và xử trí kịp thời.
Vì vậy CNTC luôn là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong công tác chăm
sóc sức khỏe sinh sản ở cộng đồng không chỉ riêng Việt Nam mà còn trên
toàn thế giới. Chửa ngoài tử cung là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ
trong giai đoạn đầu của thai kỳ [38], [49]. Tại Mỹ, CNTC là nguyên nhân tử
vong của 13% tổng số ca tử vong liên quan đến thai kỳ [40], [41], [44].
Hiện nay, tỷ lệ CNTC có xu hướng ngày càng tăng lên, chiếm khoảng 1
– 2% số thai kỳ [3], [30], [31], [38]. Tại Mỹ, số lượng trường hợp CNTC tăng
từ 17.800 phụ nữ vào năm 1970 tăng lên 88.400 phụ nữ vào năm 1989 [38],
[44]. Tỷ lệ phụ nữ CNTC tăng lên từ 0,41% vào năm 1995 lên 1,5% vào năm
1999 trong các trường hợp mang thai tại Guinea - Tây Phi [47]. Chửa ngoài tử
cung có liên quan với các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục, đặc biệt do
Chlamydia trachomatis, tiền sử nạo phá thai, các can thiệp ổ bụng như mổ lấy

thai, tiền sử mổ CNTC, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, hút thuốc lá… [31], [38],
[43].
Những dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của CNTC diễn biến với nhiều
hình thái khác nhau và phức tạp, thay đổi theo từng thể lâm sàng, vị trí khối
chửa, tình trạng khối chửa... Vì vậy, CNTC trở thành vấn đề khó khăn cho các
bác sỹ lâm sàng trong phát hiện và chẩn đoán sớm, từ đó ảnh hưởng tới kết
quả điều trị bệnh lý này. Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong khoa học công
nghệ mà nhiều máy siêu âm có độ phân giải cao, các thiết bị xét nghiệm hiện
đại ra đời đã góp phần giải quyết được một phần những khó khăn trên. Một số
nghiên cứu cho thấy kết hợp giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm và kết quả định


2

lượng βhCG có thể chẩn đoán chửa ngoài tử cung với độ nhạy 95 - 99% và độ
đặc hiệu 98%.
Điều trị bệnh lý CNTC có nhiều phương pháp, phẫu thuật nội soi
(PTNS) là một phương pháp điều trị ngoại khoa bằng nội soi cắt hoặc bảo tồn
vòi tử cung (VTC) với nhiều ưu điểm như hạn chế biến chứng sau mổ, bệnh
nhân ít đau, mất ít máu, nhanh phục hồi, thẩm mỹ… Hiện nay, phương pháp
PTNS trong điều trị CNTC được áp dụng ngày càng nhiều và tỷ lệ thành công
cao. Theo nghiên cứu của Phạm Mỹ Hoài (2013) tỷ lệ thành công là 98,1%
[15]; Đinh Thị Oanh tỷ lệ thành công là 97,8% [20] và theo nghiên cứu của
Khưu Văn Hậu (2015) là 96,4% [8]. Do đó, PTNS điều trị CNTC đã được
triển khai và áp dụng rộng rãi đến bệnh viện tuyến tỉnh.
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh (BVSNBN) là bệnh viện chuyên khoa
tuyến tỉnh hạng II được thành lập từ năm 2015 với qui mô 200 giường bệnh.
Đây là đơn vị đứng đầu trong lĩnh vực khám chữa bệnh chuyên khoa phụ sản
và nhi trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh. Tại bệnh viện đã áp dụng phương pháp điều
trị CNTC bằng PTNS ngay từ khi mới thành lập tuy nhiên đến nay chưa có

nghiên cứu nào về vấn đề này.
Để đánh giá kết quả điều trị CNTC bằng PTNS tại Bệnh viện Sản Nhi
Bắc Ninh chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị chửa
ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Bắc
Ninh” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân chửa
ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh Viện Sản Nhi
Tỉnh Bắc Ninh năm 2017.
2. Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội
soi tại Bệnh Viện Sản Nhi Tỉnh Bắc Ninh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa, sơ lược về giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
1.1.1. Định nghĩa
Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài
buồng tử cung [3].
Bình thường noãn được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi di chuyển
về buồng tử cung và làm tổ ở buồng tử cung. Nếu trứng không di chuyển hoặc
di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại ở giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài
VTC để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ gây ra CNTC [4]. Ngoài
ra một số vị trí làm tổ của trứng bất thường như ở vết mổ, cổ tử cung cũng
được xếp vào bệnh lý chửa ngoài tử cung.
1.1.2. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý vòi tử cung.
Vòi tử cung là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng tử cung, một đầu
mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung. Vòi tử cung dài khoảng 10
– 12cm. Lỗ thông với tử cung nhỏ 3mm, lỗ thông ở phúc mạc tỏa rộng như

một loa, kích thước 7 – 8 mm. Vòi được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn kẽ: Nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài
khoảng 1cm, khẩu kính rất hẹp, dưới 1mm.
- Đoạn eo: Chạy ra ngoài, dài khoảng 2 – 4 cm, đây là phần cao nhất của
vòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, khẩu kính 1mm
- Đoạn bóng: Dài khoảng 5 – 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng
nối đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp
niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo lên hiện
tượng thụ tinh.
- Đoạn loa: Là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình
phễu, có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 – 1,5cm, dài nhất là tua Richard


4

dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi
phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung.

Hình 1.1. Cấu tạo tử cung

Hình 1.2. Cấu tạo vòi tử cung

Về mặt cấu tạo thành vòi tử cung có 4 lớp.
Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá phúc mạc. Dưới lớp
thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh. Lớp
cơ có hai lớp: Ở ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc, lớp trong các sợi cơ
xắp xếp theo thớ tròn. Độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung ra đến loa
vòi tử cung. Lớp niêm mạc ở trong cùng, lớp niêm mạc có ba loại tế bào.
- Tế bào hình trụ: Có những lông dài 8 – 9 µm cắm vào thể đáy và
chuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung.

- Tế bào chế tiết: Tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào dòng
chảy của vòi tử cung trong chức năng vận chuyển trứng về buồng tử cung.
- Lớp tế bào hình thoi: Ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như
những tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành những
tế bào màng rụng trong trường hợp chửa ngoài tử cung.
Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn là: Động mạch buồng
trứng và động mạch tử cung nối tiếp nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành
những vùng nối cung cấp máu cho vòi tử cung.


5

1.2. Cơ chế chửa ngoài tử cung
Sự thụ tinh thường xẩy ra ở 1/3 ngoài của vòi tử cung [4]. Sau hiện
tượng thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào buồng tử cung.
Trứng di chuyển vào buồng tử cung nhờ 3 cơ chế: (1) dịch vòi tử cung; (2)
hoạt động của tế bào có lông của niêm mạc vòi tử cung; (3) tác dụng giãn vòi
tử cung ở đoạn sát với tử cung của progesteron.
Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch vòi tử
cung và thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia khi tới tử cung,
trứng đã phân chia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào. Vì một lý
do nào đó, trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng tử cung, trứng có thể
phát triển tại vòi tử cung hoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên
chửa ngoài tử cung.
1.3. Giải phẫu bệnh của chửa ngoài tử cung tại vòi tử cung
1.3.1. Hình ảnh giải phẫu bệnh của chửa ngoài tử cung tại vòi tử cung
Về đại thể: khi chưa vỡ, khối chửa có thể dài khoảng 5 - 6 cm, chiều
ngang khoảng 2 - 3 cm, màu tím. Nếu cắt theo trung tâm chiều dọc vòi tử
cung có thể thấy hốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành vòi tử
cung.

Về vi thể: sự xung huyết toàn bộ vòi tử cung làm biến đổi màng đệm,
đặc biệt ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hóa kính. Lớp cơ tăng
sinh, phù nề, xoắn vặn, cuối cùng là chia rẽ, tan rã và biến mất. Lớp thanh
mạc tăng sinh trung biểu mô làm cho thành vòi tử cung dày lên và ngấm đầy
tơ huyết. Những tế bào hình thoi ở lớp đệm, nằm dưới màng đáy của vòi tử
cung biệt hóa thành những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng nơi
phôi làm tổ. Những hợp bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận các
mạch máu ở lớp cơ của thành vòi tử cung. Những tế bào nuôi xuyên qua lớp
màng đệm tạo thành hình ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ thành vòi tử cung


6

hoặc cắm thẳng vào các hồ huyết, vì vậy chỉ được khẳng định chửa ngoài tử
cung khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi ở trên tiêu bản bệnh phẩm.
Về giải phẫu, vòi tử cung không đảm bảo cho thai làm tổ được vì: (1)
niêm mạc vòi tử cung không biến đổi nhiều như niêm mạc tử cung, nên nếu
thai làm tổ ở niêm mạc VTC thường bị sẩy sớm do bề mặt niêm mạc không
đủ để rau thai phát triển; (2) lớp cơ của VTC rất mỏng, mạch máu ở lớp đệm
của thành vòi tử cung không đủ cấp máu cho gai rau của phôi và không tạo
thành hồ huyết. Những hợp bào nuôi đâm xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào
tận lớp cơ làm dạn nứt VTC gây đau và chảy máu trong. Sự làm tổ ở thành
VTC xảy ra tương tự như làm tổ ở buồng tử cung, tuy nhiên do thành vòi tử
cung mỏng, không có khả năng biến đổi thành màng rụng, không có hệ thống
cung cấp máu đặc biệt, ngoài ra khả năng dãn rộng của VTC hạn chế nên khối
chửa chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định.
1.3.2. Diễn biến của chửa tại vòi tử cung
Có 4 cách diễn biến của chửa tại vòi tử cung.
- Sẩy vào ổ bụng: khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy, làm
tụ máu ở vòi tử cung. Nếu rau bong từ từ, máu chảy ít một, phôi có thể làm tổ

lại được tại vòi tử cung và khi sẩy qua loa vòi tử cung, tạo thành chửa ổ bụng
thứ phát hoặc chửa buồng trứng thứ phát. Sẩy qua loa VTC vào ổ bụng là
hình thái hay gặp của chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC. Hậu quả của sẩy
qua loa VTC là chảy máu trong ổ bụng. Máu chảy ra từ chỗ bong rau nhưng
cũng có thể chảy ra từ chỗ mạch máu thành VTC bị hở. Có thể gặp trường
hợp phôi bị sẩy hoàn toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, các triệu
chứng mất đi.
- Gây vỡ vòi tử cung: vòi tử cung có thể bị vỡ là do: (1) gai rau ăn vào
lớp cơ làm thủng VTC; (2) vòi tử cung dãn căng to làm vỡ vòi tử cung; (3)
các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Nếu chảy máu


7

ít, máu sẽ đọng lại ở vùng thấp tạo ra túi máu khu trú ở túi cùng Douglas, nếu
chảy máu nhiều sẽ gây ngập máu trong ổ bụng. Vỡ có thể gặp ở bất kỳ vị trí
nào của VTC, tuỳ theo vị trí làm tổ, thời điểm vỡ vòi tử cung có thể xảy ra
sớm hay muộn, thông thường những nơi vòi tử cung hẹp sẽ bị vỡ sớm [3], [4].
- Khối huyết tụ thành nang: Từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ ra ít một
qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ. Khối huyết tụ
này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành khối
huyết tụ thành nang. Trường hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu không chảy vào
trong ổ bụng, ứ đọng ngay tại VTC làm cho VTC giãn to và chứa đầy máu tạo
thành ứ máu vòi tử cung.
- Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: Thường khó xác định vì không có
triệu chứng và VTC không có tổn thương. Các tổn thương mô bệnh học VTC
có thai cho thấy các gai rau nằm vùi trong máu đông, đôi khi thấy các thành
phần của thai, hiếm hơn có thể thấy mô rau thai gắn chặt vào thành VTC. Nếu
VTC bị vỡ hoặc thai đã bị sẩy, có thể không thấy rau thai hoặc mô thai mà chỉ
thấy chất viêm hoặc hoại tử huyết.

1.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung
1.4.1. Yếu tố cơ học
Viêm vòi tử cung, đặc biệt là viêm niêm mạc vòi gây hiện tượng dính tạo
thành túi bịt, giảm số lượng lông mao của tế bào hình trụ, làm hẹp lòng, ứ
dịch, hoặc tắc nghẽn hoàn toàn VTC. Viêm tắc VTC do lao làm giảm thể tích
lòng vòi nhiều nhất.
Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, sau đẻ, lạc nội mạc
tử cung làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặt, gấp khúc dẫn tới cản trở sự di
chuyển của trứng. Ống dẫn trứng một bên bị dính do nhiễm trùng cũng làm
tăng tỷ lệ CNTC [48].


8

Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyển hóa
của các tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn bộ phận cảm thụ ở tử cung đối
với việc hút trứng làm tổ. Một nghiên cứu tại thủ đô Guinea, Tây Phi trên 227
phụ nữ mang thai ngoài tử cung cho thấy những người có tiền sử bệnh viêm
vùng chậu hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục thì nguy cơ mắc cao
gấp 2,8 lần những thai phụ khác (RR = 2,8; 95%CI: 2,1–3,8) [47].
Nhiễm Chalamydia có mối liên quan mật thiết đến CNTC [31], [50]. Có
đến 30 – 50% thai phụ CNTC nhiễm Chalamydia được đã Sivalingam và
cộng sự chỉ ra trong một báo cáo 2011 [33].
Sự phát triển bất thường của VTC: Vòi tử cung dị tật bẩm sinh, quá dài
hoặc hẹp bẩm sinh [3]. Ngoài ra, sự phát triển bất thường như có túi thừa, lỗ
phụ, thiểu sản vòi tử cung gây nên CNTC [45].
Tiền sử nạo hút thai cũng là một nguyên nhân góp phần làm gia tăng
CNTC. Một nghiên cứu trên 336 thai phụ CNTC tại Bệnh viện phụ sản Trung
ương (BVPSTƯ) năm 2010 cho thấy bệnh nhân không có tiền sử nạo hút thai
nguy cơ CNTC là 0,47 lần so với phụ nữ có nạo hút (OR: 0,47; 95%CI: 0,27 0,83) [26]. Theo Khưu Văn Hậu về tiền sử sản khoa tỷ lệ nạo hút thai trong

CNTC chiếm 26,8% [8].
Tiền sử mổ đẻ: Một nghiên cứu tại Đan Mạch dựa trên số liệu từ năm
1982 – 2010 trên 832.996 thai phụ cho thấy phụ nữ mổ lấy thai có nguy cơ
CNTC cao gấp 1,09 lần thai phụ khác (HR: 1,09; 95%CI: 1,03 – 1,15). Trong
đó, với mổ lấy thai cấp cứu là 1,09 lần (HR: 1,09; 95%CI: 1,03 - 1,15) và mổ
lấy thai tự nguyện là 1,12 lần (HR: 1,12; 95%CI: 1,03 – 1,21) [29].
Tiền sử chửa ngoài tử cung: Tiền sử CNTC trước đây cũng được coi là
yếu tố nguy cơ của CNTC [48]. Nghiên cứu đánh giá tỷ lệ CNTC tại Guinea,
Tây Phi cho thấy phụ nữ có tiền sử CNTC trước đó thì nguy cơ mắc CNTC
gấp 7 lần thai phụ khác (RR: 7,0; 95%CI: 3,6–13,6) [47].


9

Khối u phụ khoa: Khối lạc nội mạc tử cung ở vòi tử cung, khối u ngoài
vòi tử cung như u nang buồng trứng, u xơ tử cung… gây chèn ép làm hẹp
lòng vòi tử cung và làm thay đổi vị trí giải phẫu bình thường của vòi tử cung
là nguyên nhân gây CNTC.
1.4.2. Yếu tố cơ năng
“Trứng đi vòng” là hiện tượng noãn phóng ra từ buồng trứng bên này
nhưng lại đi vòng qua vòi tử cung bên kia để vào buồng tử cung làm cho thời
gian và quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng tử
cung đã làm tổ ở vòi tử cung (Khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể ở bên đối diện).
Sự gia tăng tính thụ cảm của niêm mạc vòi tử cung đối với trứng đã thụ
tinh hay mất sự đề kháng của niêm mạc vòi đối với sự xâm nhập của tế bào
nuôi vào tổ chức vòi tử cung cũng được coi là nguyên nhân của chửa ngoài tử
cung.
Sự thay đổi nhu động của vòi tử cung dưới tác động của estrogen và
progesterone. Do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về
lượng và chất của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của vòi tử cung và tử

cung làm cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung. Đây cũng là
nguyên nhân gây CNTC.
1.4.3. Hỗ trợ sinh sản
Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinh trong
ống nghiệm, bơm tình trùng [48]. Trong các phương pháp hỗ trợ sinh sản
(IUI, IVF) bệnh nhân được chuyển nhiều phôi vào buồng tử cung cũng làm
tăng nguy CNTC từ 2- 5% [33]. Trong nghiên cứu của Hà Duy Tiến có 7,7%
bệnh nhân đã mổ nội soi điều trị vô sinh và 3,9% đã từng thực hiện các biện
pháp hỗ trợ sinh sản [25]. Nhiều nghiên cứu cho thấy 98,3% CNTC xảy ra tại
vòi tử cung nguyên nhân do vòi tử cung bị chít hẹp, dính, cản trở sự di chuyển


10

của trứng đã thụ tinh trở về buồng tử cung. Trong nghiên cứu của Khưu Văn
Hậu có 3,6% trường hợp CNTC có tiền sử điều trị vô sinh [8].
1.4.4. Yếu tố khác
Một số nghiên cứu đã chỉ ra số lần sinh/số con hiện có của thai phụ có
liên quan đến CNTC. Nghiên cứu tại BVPSTƯ năm 2010 cho thấy những
bệnh nhân chưa có con có nguy cơ CNTC cao gấp 1,54 lần so với bệnh nhân
đã có con (OR: 1,54; 95% CI: 0,87 - 2,74) [26].
Hút thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ gây CNTC đã được ghi nhận [31],
[48]. Theo nghiên cứu của Vanitha N Sivalingam và cộng sự tại Mỹ năm
2012 cho thấy với những phụ nữ hút trên 20 điếu thuốc lá trong 1 ngày có
nguy cơ mắc CNTC cao gấp 3,9 lần những thai phụ khác [33].
Ngoài ra có một số nguy cơ CNTC khác như tuổi của mẹ, với những bà
mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ mắc CNTC cao hơn nhóm bà mẹ dưới 35 tuổi
[33]; sử dụng dụng cụ tử cung (vòng tránh thai) hoặc dùng thuốc tránh thai
chỉ có progesterone cũng là yếu tố nguy cơ của CNTC [48].
1.5. Phân loại chửa ngoài tử cung

1.5.1. Phân loại theo các thể lâm sàng
Có 4 hình thái lâm sàng của CNTC thường gặp theo diễn biến lâm sàng
là: chửa ngoài tử cung chưa vỡ; chửa ngoài tử cung vỡ gây lụt máu trong ổ
bụng; thể giả sẩy và huyết tụ thành nang.
Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: Triệu chứng có khi chỉ chậm kinh vài ngày
hoặc rối loạn kinh nguyệt [4]. Ra huyết cũng là triệu chứng phổ biến, thường
sau khi chậm kinh vài ngày thì thấy ra huyết. Ra huyết ít, màu nâu đen, màu
sôcôla, có khi lẫn màng, khối lượng và màu sắc không giống như hành kinh
[4]. Khám âm đạo: Tử cung mềm di động không đau, hai phần phụ không đau
và rất ít khi sờ thấy khối chửa. Siêu âm buồng tử cung rỗng, cạnh tử cung có


11

khối âm vang không đồng nhất, cùng đồ không có dịch, que thử thai nhanh
dương tính.
Thể chảy máu cấp trong ổ bụng (40%): Đây là tai biến của CNTC
thường diễn ra đột ngột. Biến chứng sớm hay muộn tùy theo vị trí làm tổ của
trứng, làm tổ ở đoạn kẽ và đoạn eo thì vỡ sớm hơn là làm tổ ở đoạn bóng và
loa. Đau dữ dội vùng ổ bụng, choáng xảy ra nhanh chóng do khối thai vỡ gây
xuất huyết ổ bụng.
Thể giả sảy: Dễ nhầm lẫn với sảy thai, bệnh nhân có đau bụng dưới từng
cơn, ra máu âm đạo và xảy ra mảnh màng rụng trông giống như tổ chức rau.
Làm giải phẫu bệnh tổ chức sảy hoặc tổ chức nạo không thấy gai rau.
Thể huyết tụ thành nang (Khối máu tụ khu trú): Vòi tử cung bị rạn nứt
dần, hoặc bọc thai bị sảy bong dần, không chảy máu ồ ạt trong ổ bụng mà
chảy máu ít một rồi đọng lại một nơi nào đó trong hố chậu. Ruột, mạc nối,
mạc treo ruột ở xung quanh đến bao bọc, khu trú thành một khối máu tụ [4].
Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ,
kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ, que thử thai nhanh dương

tính.
1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa.

Hình 1.3: Vị trí chửa ngoài tử cung


12

Chửa ở vòi tử cung [3]: Chửa ngoài tử cung phổ biến nhất là ở ống dẫn
trứng. Chửa ngoài tử cung ở VTC chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC
trong đó đoạn bóng loa là 93%, đoạn eo là 4%, đoạn kẽ là 2- 4%, các vị trí
khác (Buồng trứng, ống cổ tử cung, cơ tử cung, ổ bụng, chửa các tạng) chiếm
tỷ lệ ít hơn 5% số trường hợp CNTC. Chửa ở VTC có thể gặp ở 4 vị trí của
VTC là chửa ở đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và loa VTC.
Khối chửa ở buồng trứng [3]: Đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích
phúc mạc. Mở bụng có khối chảy máu ở buồng trứng, còn hai VTC bình
thường. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
Thai trong ổ bụng [3]: Trên lâm sàng là triệu chứng của người có thai
nhưng có cảm giác thai ở dưới da bụng, không có cơn co tử cung, ngôi thai
không xác định được. Phải chẩn đoán xác định bằng X quang, siêu âm.
Khối chửa ở ống cổ tử cung: Là loại hiếm gặp (1/18.000 trường hợp
mang thai) thường nhầm lẫn với sảy thai. Cổ tử cung biến dạng phình to, mở
rộng, khối chửa có nhiều mạch máu tăng sinh. Chẩn đoán xác đinh bằng giải
phẫu bệnh lý (gai rau ăn sâu vào tổ chức cổ tử cung tạo thành hình ảnh rau cài
răng lược với lớp cơ cổ tử cung).
Các vị trí hiếm gặp: Một số tác giả khác ghi nhận có một số chửa ngoài
tử cung rất hiếm gặp như chửa trong dây chằng rộng, chửa ống cổ tử cung,
phối hợp thai trong và ngoài tử cung (1/30.000 thai), chửa ở các tạng gan
lách. Ngày nay chửa ở vết mổ đẻ cũ cũng được coi là chửa ngoài tử cung.
1.5.3. Phân loại theo diễn biến của bệnh

Theo các y văn trước đây thì diễn biến của bệnh có 3 mức độ hoạt năng
sinh học khác nhau của CNTC dựa vào βhCG và progesterone trong máu.
Chửa ngoài tử cung có hoạt năng sinh học cao: Nồng độ βhCG tăng đáng
kể trong vòng 48 giờ hay nồng độ βhCG lớn hơn 10.000mUI/ml và
progesterone lớn hơn 10ng/ml: CNTC đang tiến triển mạnh (có hoạt năng sinh


13

học cao) với nguy cơ thất bại cao khi điều trị bảo tồn. Những trường hợp này
đòi hỏi thái độ trị liệu triệt để như cắt VTC hoặc mở vòi tử cung lấy tổ chức
rau thai phối hợp với điều trị bổ sung bằng Methotrexate.
Chửa ngoài tử cung không có hoạt năng sinh học: Nồng độ βhCG giảm,
nồng độ progesterone nhỏ hơn 5ng/ml: CNTC không tiến triển. Những trường
hợp này cho phép một thái độ chờ đợi sự thoái triển tự nhiên của bệnh, không
cần can thiệp.
Chửa ngoài tử cung có hoạt năng sinh học bình thường: Các trường hợp
khác được xem như CNTC có hoạt tính sinh học trung bình có thể được điều
trị bảo tồn với nội soi ổ bụng hoặc Methotrexate.
1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán chửa ngoài tử cung
Có khoảng 40% trường hợp CNTC khó được chẩn đoán ngay từ ban đầu
[40]. Để chuẩn đoán CNTC dựa vào những triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng sau:
1.6.1. Dựa vào lâm sàng
Số liệu về CNTC cho thấy rằng ngay cả các bác sĩ phụ khoa có kinh
nghiệm cũng không thể phát hiện hơn ½ trường hợp CNTC trong khám lâm
sàng [40].
Vào những năm 1970, chẩn đoán CNTC là muộn (khoảng 80% các
trường hợp CNTC khi chẩn đoán xác định thì vòi tử cung đã bị vỡ). Nhờ có
tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các phương pháp chẩn đoán hiện đại (Siêu âm,

βhCG), trình độ kỹ thuật nâng cao việc chẩn đoán CNTC đã sớm hơn tránh tai
biến vỡ CTC gây tăng ngập máu ổ bụng.
Nhờ vào chẩn đoán sớm nên điều trị CNTC đã có những bước tiến nổi
bật: Nội soi bảo tồn VTC, điều trị nội khoa đem lại hiệu quả rõ rệt. Khoảng
80% các trường hợp CNTC được chẩn đoán nhưng VTC chưa bị vỡ do đó
làm tăng khả năng bảo tồn VTC. Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa


14

dạng và phụ thuộc vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa. Bên cạnh các
triệu chứng liên quan tới triệu chứng của thai nghén sớm, các triệu chứng của
CNTC gồm đau bụng và ra máu bất thường. Đau bụng thường ở 1 bên và ra
máu rất đa dạng, tuy nhiên khoảng 20% phụ nữ ra máu trong 3 tháng đầu sẽ
kết thúc bằng 1 thai nghén bình thường.
Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là chậm kinh, đau bụng, ra máu. Đau
thường gặp nhất ở hầu hết các trường hợp chiếm 100%. Ra máu âm đạo
chiếm 75% các trường hợp [38]. Kích thước tử cung bình thường khi khám
bằng 2 tay chiếm 71% và to bằng tử cung có thai 6 - 8 tuần chiếm 26% các
trường hợp; khoảng 3% các trường hợp có kích thước tử cung to bằng tử cung
có thai 9 - 12 tuần. Sờ thấy khối phần phụ và di động tử cung đau chiếm 50%
các trường hợp. Nếu chỉ dựa vào hỏi tiền sử và khám lâm sàng thì rất khó
chẩn đoán xác định hay loại trừ CNTC. Khoảng 10% các trường hợp CNTC
khi khám lâm sàng không phát hiện thấy gì đặc biệt. Theo nghiên cứu của Vũ
Văn Du (2011) tại BVPSTƯ thì dấu hiệu chậm kinh chiếm 77,5%; đau bụng
chiếm 73,3% và ra máu chiếm 90% [5].
Chậm kinh: là triệu chứng thường gặp, khoảng 1/2 số người bệnh không
có hoặc không rõ dấu hiệu chậm kinh vì kinh nguyệt không đều, không nhớ
ngày kinh cuối hoặc triệu chứng ra máu âm đạo bất thường lại trùng vào
khoảng có kinh của bệnh nhân [38]. Theo nghiên cứu của Hà Duy Tiến và

Phạm Thị Thanh Hiền năm 2010 tại BVPSTƯ cho thấy triệu chứng chậm
kinh ra máu chiếm 49,1%; chậm kinh không ra máu chiếm 23,2% và 68,4%
bệnh nhân chậm kinh < 14 ngày [26].
Đau bụng: Là triệu chứng thường gặp. Mức độ đau bụng có thể rất khác
nhau, vị trí đau có thể là một bên hay hai bên, đau bụng dưới hay đau toàn ổ
bụng. Đau bụng vì vòi tử cung bị căng giãn và nứt vỡ hoặc vì có máu trong ổ
bụng kích thích phúc mạc. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn vì trực tràng bị


15

kích thích, dấu hiệu tương đối có giá trị giúp cho chẩn đoán. Nghiên cứu năm
2010 tại BVPSTƯ cho thấy 72,9% thai phụ CNTC có dấu hiệu đau bụng [26].
Ra máu âm đạo: Là triệu chứng phổ biến thường gặp sau chậm kinh ít
ngày đã ra huyết, huyết ra ít, màu đen, có khi lẫn màng. Có đến 75% bệnh
nhân CNTC có ra huyết âm đạo [3], [38].
Khám thực thể: Đau khi nắn bụng hoặc khi di động tử cung chiếm hơn
90%, đau lan tỏa hoặc tại chỗ khi khám, đau túi cùng khi khám âm đạo
(chứng tỏ có máu, dịch trong túi cùng Douglas). Kết hợp với nắn bụng có thể
phát hiện khối cạnh tử cung ranh giới ít rõ, đau chiếm khoảng 77% các trường
hợp. Nhưng thường triệu trứng đau phần phụ dễ phát hiện hơn. Tử cung mềm
cổ tử cung tím, thân tử cung hơi lớn thường khó đánh giá hơn và chiếm tỷ lệ
nhỏ, trong khi kích thước tử cung không lớn chiếm hơn 60 – 70%.
Một số bệnh nhân sử dụng các biện pháp tránh thai khẩn cấp, có chảy
máu sinh dục và/hoặc đau bụng để dự đoán chẩn đoán CNTC và cải thiện
được kết quả điều trị [46].
1.6.2. Dựa vào đặc điểm cận lâm sàng và thăm dò chức năng
Siêu âm đầu dò âm đạo đơn thuần
Dấu hiệu trực tiếp:
- Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng

âm do 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các
thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động tim thai,
tỷ lệ này trên siêu âm chiếm < 6% [6].
- Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với
buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái,
thường gặp 3 loại sau: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp
âm vang.


16

Dấu hiệu gián tiếp:
- Dịch ổ bụng: dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị
trí có thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này phản ánh
tình trạng khối chửa căng nứt gây rỉ máu, hoặc rỉ máu qua loa vòi tử cung,
hoặc sẩy qua loa vòi tử cung và hiếm gặp là vỡ khối chửa.
- Dấu hiệu buồng tử cung: thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm mạc
tử cung thường đáp ứng với nội tiết nên thường dày > 8 mm và giảm âm, một
số trường hợp niêm mạc tử cung mỏng cũng không loại trừ chửa ngoài tử
cung. Đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai chết trong buồng tử
cung. Một số trường hợp sau hút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp
dịch giảm âm và đôi khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại trong
buồng tử cung. Buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phần phụ không có
nguồn gốc buồng trứng có giá trị tiên đoán CNTC từ 85 - 95%.
Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và βhCG
Trong một số trường hợp cấp cứu, thai kỳ được chẩn đoán CNTC bằng
cách xác định nồng độ nước tiểu hoặc β-hCG. Hormone này có thể phát hiện
được trong nước tiểu và máu sớm nhất là 1 tuần trước thời kỳ kinh nguyệt
dự kiến. Xét nghiệm huyết thanh phát hiện nồng độ thấp nhất là 5 IU/L,
trong khi xét nghiệm nước tiểu phát hiện mức thấp đến 20-50 IU/L. Trong

hầu hết các trường hợp, sàng lọc được thực hiện bằng xét nghiệm nước tiểu
vì có được kết quả xét nghiệm huyết thanh tốn nhiều thời gian và không phải
lúc nào cũng có thể vào buổi tối và ban đêm. Tuy nhiên, nếu mang thai bị
nghi ngờ, ngay cả khi xét nghiệm nước tiểu có kết quả âm tính, xét nghiệm
huyết thanh sẽ cho kết quả chính xác hơn [45].
Ngưỡng phân biệt của βhCG là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG
mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung qua
siêu âm. Cho dù thai ở trong tử cung hay chửa ngoài tử cung thì gai rau đều
tiết ra βhCG, nhưng nếu thai trong tử cung bị chết hoặc chửa ngoài tử cung thì