Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị rau tiền đạo tại bệnh viện sản nhi bắc ninh

` BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN NGUYÊN NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
RAU TIỀN ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN
SẢN NHI BẮC NINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN NGUYÊN NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
RAU TIỀN ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN

SẢN NHI BẮC NINH
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 62721302

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
BS. CKII. PHẠM MỸ HOÀI

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Nguyên Ngọc xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của BS CKII. Phạm Mỹ Hoài.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái Nguyên, ngày 10 năm 2018
Tác giả luận văn

Nguyễn Nguyên Ngọc


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Phụ
sản Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới BSCKII. Phạm Mỹ Hoài - Giảng viên Bộ
môn Phụ sản, Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên - người thầy
luôn tận tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm
quý báu và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện Sản
Nhi Bắc Ninh, nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành khóa học.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, các Cô trong
Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng
góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thiện luận văn.
Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thân yêu
trong toàn thể gia đình, anh em, bạn bè những người đã tạo điều kiện tốt nhất,
là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực
trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này.
Thái Nguyên, ngày 10 năm 2018
Tác giả luận văn

Nguyễn Nguyên Ngọc


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVSNBN

: Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

BVPSTƯ

: Bệnh viện phụ sản Trung ương

ĐMTC

: Động mạch tử cung

Hb

: Hemoglobin

RBM

: Rau bám mép

RBT

: Rau bám thấp

RCRL

: Rau cài răng lược

RTĐ

: Rau tiền đạo

RTĐBTT

: Rau tiền đạo bán trung tâm

RTĐTTHT

: Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

VBVBMTSS

: Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Đặc điểm chung về rau tiền đạo ................................................................ 3
1.2. Chẩn đoán rau tiền đạo ............................................................................ 10
1.3. Thái độ xử trí rau tiền đạo ....................................................................... 14
1.4. Biến chứng của rau tiền đạo .................................................................... 21
1.5. Một số nghiên cứu về rau tiền đạo .......................................................... 25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 28
2.2. Thời gian nghiên cứu .............................................................................. 28
2.3. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................... 28
2.4. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 28
2.5. Chỉ số nghiên cứu .................................................................................... 29
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá biến số nghiên cứu ................................................. 30
2.7. Kỹ thuật thu thập số liệu ......................................................................... 34
2.8. Phương pháp xử lý số liệu ....................................................................... 35
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 35
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 36
3.1. Đặc điểm chung của sản phụ tham gia nghiên cứu ................................. 36
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ rau tiền đạo .......................... 38
3.3. Kết quả điều trị rau tiền đạo tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh ............... 42

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 51
4.1. Đặc điểm chung của sản phụ tham gia nghiên cứu ................................. 51
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ rau tiền đạo .......................... 54
4.3. Kết quả điều trị rau tiền đạo tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh ................ 60


KẾT LUẬN .................................................................................................... 75
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................ 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU .................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ...................................................


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Rau tiền đạo bám thấp (a) và rau tiền đạo bám mép (b) ................... 5
Hình 1.2. Rau tiền đạo bám trung tâm và RTĐ trung tâm hoàn thành ............ 6
Hình 1.5. Một số hình ảnh siêu âm của RTĐ ................................................. 14


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ nhóm tuổi của sản phụ tham gia nghiên cứu .................... 36
Biểu đồ 3.2. Số lần đẻ của sản phụ tham gia nghiên cứu .............................. 37
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các loại rau tiền đạo trên siêu âm ...................................... 40


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Tiền sử nạo hút thai, mổ lấy thai của sản phụ nghiên cứu ............ 37
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng của rau tiền đạo lúc vào viện ..................... 38
Bảng 3.3. Tuổi thai ra máu lần đầu ................................................................ 38

Bảng 3.4. Phân bố số lần ra máu tái phát theo loại rau tiền đạo .................... 39
Bảng 3.5. Phân bố đặc điểm ra máu theo tuổi thai khi vào viện .................... 39
Bảng 3.6. Phân bố đặc điểm ngôi thai theo vị trí rau tiền đạo ....................... 40
Bảng 3.7. Đặc điểm vị trí bám rau trong rau tiền đạo trên siêu âm ............... 41
Bảng 3.8. Phân bố Hb lúc vào viện và trước đẻ ............................................. 41
Bảng 3.9. Phân bố tuổi thai lúc vào viện và lúc đẻ ........................................ 42
Bảng 3.10. Phân bố thời gian điều trị trước phẫu thuật theo loại RTĐ ......... 42
Bảng 3.11. Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co theo tuổi thai lúc vào viện ..... 43
Bảng 3.12. Sử dụng thuốc Corticoid theo tuổi thai lúc vào viện ................... 44
Bảng 3.13. Đặc điểm chỉ định mổ lấy thai trong rau tiền đạo ....................... 44
Bảng 3.14. Phân bổ chỉ định mổ lấy thai theo tuổi thai lúc đẻ ...................... 45
Bảng 3.15. Đặc điểm các phương pháp cầm máy trong mổ .......................... 45
Bảng 3.16. Phân bố thời gian mổ lấy thai theo chỉ định mổ .......................... 46
Bảng 3.17. Đặc điểm truyền máu trong mổ lấy thai theo loại rau tiền đạo ... 46
Bảng 3.18. Đặc điểm truyền máu trong mổ lấy thai theo chỉ định mổ .......... 47
Bảng 3.19. Phân bố nồng độ Hb trước mổ và sau mổ ................................... 47
Bảng 3.20. Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai lúc mổ .............. 48
Bảng 3.21. Đặc điểm chỉ số Appgar sau sinh của trẻ .................................... 48
Bảng 3.22. Đặc điểm sử dụng thuốc tăng co sau mổ lấy thai ........................ 49
Bảng 3.23. Đặc điểm sử dụng kháng sinh sau đẻ của sản phụ rau tiền đạo .. 49
Bảng 3.24. Đặc điểm các biến chứng đối với mẹ .......................................... 49
Bảng 3.25. Đặc điểm tử vong sơ sinh theo chỉ định mổ lấy thai ................... 50
Bảng 3.26. Phân bố tử vong trẻ sơ sinh theo tuổi thai lúc nhỏ ...................... 50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau tiền đạo là bánh rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử
cung, làm cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ. Rau tiền đạo là một

trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí rau bám [3], [4], [41]. Tỉ lệ mắc
rau tiền đạo dao động tùy từng nghiên cứu. Nghiên cứu của Cresswell J.A và
cộng sự (2013) cho tỉ lệ mắc rau tiền đạo ở châu Âu là 0,36%, ở Bắc Mỹ là
2,9%, ở khu vực cận sa mạc Sahara là 2,7% và ở Châu Á là 12,2% [52]. Ở
Việt Nam, nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang (2005) cho tỉ lệ rau tiền đạo
1,35% [14], nghiên cứu của Trần Băng Huyền (2013) cho tỉ lệ rau tiền đạo
2,12% [29].
Triệu chứng lâm sàng cơ bản nhất của rau tiền đạo chính là ra huyết âm
đạo, ra huyết xuất hiện vào 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Ngoài ra còn
có các triệu chứng khác như đau bụng... Nghiên cứu của Phạm Thị Phương
Lan (2007) cho tỉ lệ ra máu âm đạo ở sản phụ rau tiền đạo là 67,7% [31]. Về
cận lâm sàng, siêu âm là kỹ thuật cho kết quả chẩn đoán rau tiền đạo nhanh,
chính xác, không có hại cho mẹ và thai nhi. Nghiên cứu của Lê Thị Mai
Phương (2003) cho tỉ lệ siêu ẩm chẩn đoán đúng rau tiền đạo là 97,6% [36];
theo Trần Băng Huyền (2013), tỉ lệ chẩn đoán đúng là 98,78% [29].
Rau tiền đạo là một bệnh lý gây nhiều biến chứng nặng nề cho mẹ và
con. Trước đây rau tiền đạo gây tỉ lệ tử vong cho mẹ tương đối cao. Ngày nay
do tiến bộ của gây mê hồi sức, của phẫu thuật và nhận thức của người dân đã
làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong do rau tiền đạo. Đối với con, nghiên cứu cho
thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh tử vong do rau tiền đạo tại Việt Nam còn khá cao [13],
[41]. Theo Bùi Thị Hồng Giang (2005), tỉ lệ tử vong sơ sinh do rau tiền đạo
tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2003 - 2004 là 3,7% [14]. Nghiên cứu
của Đinh Văn Sinh (2010), tỉ lệ tử vong sơ sinh do rau tiền đạo tại Bệnh


2

viện Phụ sản Trung ương năm 2008 - 2009 là 2,7% [38]. Nghiên cứu của
Lê Thị Hường 2012-2013 tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa cho tỉ lệ tử
vong sơ sinh do rau tiền đạo chiếm tỉ lệ 2,1% [26].

Bên cạnh đó, rau tiền đạo còn gây ra nhiều tai biến cho mẹ như chảy
máu nhiều phải mổ lấy thai cầm máu, cắt tử cung do không cầm được máu...
Do đó, yêu cầu đặt ra chính là cần phải phát hiện sớm, theo dõi chặt chẽ các
trường hợp sản phụ rau tiền đạo, qua đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế,
giảm tai biến cho mẹ và con, giảm các gánh nặng cho gia đình và xã hội. Để
làm đươc điều đó thì cán bộ y tế cần xác định sớm các triệu chứng của bệnh
để phát hiện sớm và có hướng xử trí kịp thời.
Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm số lượng bệnh nhân được
chẩn đoán và điều trị rau tiền đạo chiếm khoảng 1% tổng số sản phụ nhập
viện điều trị. Câu hỏi đặt ra là: đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các
trường hợp rau tiền đạo như thế nào? Kết quả điều trị ở các đối tượng này ra
sao? Để trả lời cho vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị rau tiền đạo tại
bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân rau tiền đạo
tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017 – 2018
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân rau tiền đạo tại Bệnh viện Sản
Nhi Bắc Ninh.


3

Chương 1.
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm chung về rau tiền đạo
1.1.1. Định nghĩa rau tiền đạo
Có nhiều khái niệm về rau tiền đạo (RTĐ) như:
- Theo Trần Hán Chúc: “RTĐ là rau bám ở đoạn dưới tử cung và cổ tử
cung (CTC), chặn phía trước, cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ” [5].
- Theo Phan Trường Duyệt: “RTĐ là những trường hợp rau không bám

vào đáy và thân tử cung mà bám vào đoạn dưới tử cung ở thời điểm 3 tháng
cuối, tuổi thai trước 28 tuần diện rau bám rộng chưa thể chẩn đoán là RTĐ” [13].
- Theo Trần Danh Cường: “RTĐ đạo là rau bám một phần hay toàn bộ
vào đoạn dưới tử cung gây chảy máu vào ba tháng cuối của thai kỳ, trong
chuyển dạ và sau đẻ, RTĐ là nguyên nhân của 20% các trường hợp chảy máu
trước trong và sau đẻ” [9].
- Theo Bộ Y tế: “RTĐ là khi bánh rau không bám hoàn toàn ở vùng đáy
tử cung mà một phần hay toàn thể bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung” [4].
1.1.2. Giải phẫu rau tiền đạo
* Giải phẫu bánh rau tiền đạo
Bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, có đường kính
16 - 20 cm, dày 2 - 3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng nhất chừng
0,5 cm. Khi thai đủ tháng bánh rau nặng 500gram [5].
Bánh rau của RTĐ thường có hình thể không tròn đều. Diện rau bám rất
rộng do đoạn dưới tử cung mỏng và tuần hoàn bánh rau giảm. Chiều dầy bánh
rau thường dưới 2cm [5]. Nếu gai rau ăn sâu về phía niêm mạc tử cung sẽ gây ra
các loại rau bám bất thường, làm tổn thương cơ và mạch máu, sau khi lấy thai
bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu [3], [5], [24].


4

* Màng rau
Có 3 màng rau: ngoại sản mạc, trung sản mạc, nội sản mạc [25]. Màng
rau trong RTĐ có đặc điểm: Màng rau dày, độ chun giãn kém, nên vào 3
tháng cuối của thời kỳ thai nghén khi eo tử cung giãn dần để hình thành đoạn
dưới khi chuyển dạ (eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần ra thành đoạn dưới 10 cm),
gây co kéo vào bánh rau làm một vài mạch máu nhỏ của múi rau không giãn
dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén [5].
* Dây rau

Bình thường, dây rau dài khoảng 45 - 60 cm đường kính khoảng 1,5cm
có hai đầu: 1 đầu bám vào bụng thai nhi và đầu kia bám vào trung tâm bánh
rau. Trong RTĐ, dây rau thường không xuất phát từ giữa bánh rau mà ở rìa
bánh rau phía gần CTC nên khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dây rau
hoặc dây rau bị chèn ép giữa ngôi và đoạn dưới gây suy thai [3], [5], [24].
Biến chứng hay gặp đối với dây RTĐ là đứt mạch máu lớn ở gần cuống rau, gây
chảy máu ồ ạt làm tử vong mẹ và con hoặc sa dây rau khi vỡ ối gây suy thai [8],
[24], [44].
* Giải phẫu đoạn dưới tử cung
Đoạn dưới của tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc. Do
không có lớp cơ đan nên khi sổ rau khó cầm máu. Mạch máu của đoạn dưới
tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung (ĐMTC) nên dinh
dưỡng cho rau kém, vì vậy diện bám của bánh RTĐ rộng và vị trí bám có xu
hướng di chuyển về phía đáy tử cung là nơi có mạch máu lớn [3], [5], [24].
1.1.3. Phân loại rau tiền đạo
1.1.3.1. Phân loại rau tiền đạo theo giải phẫu
* Rau tiền đạo bám thấp
Là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung. Xác định
bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để thai chui ra là dưới 10 cm.


5

Trường hợp này dễ bị bỏ qua trên lâm sàng vì gây chảy máu nhẹ hoặc không
chảy máu. RTĐBT là nguyên nhân ối vỡ non, ối vỡ sớm (Hình 1.1a) [8], [10].
* Rau tiền đạo bám bên
Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơn nữa nhưng mép bánh rau
cũng chưa lan đến lỗ trong CTC [8], [10].
* Rau tiền đạo bám mép
Khi mép bánh rau nằm sát trong lỗ CTC loại này có thể chẩn đoán được

trong chuyển dạ, khi CTC mở hết thăm trong sờ thấy bánh rau sát mép CTC
(Hình 1.1b) [8], [10].

a

b

Hình 1.1. Rau tiền đạo bám thấp (a) và Rau tiền đạo bám mép (b) [10]
* Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn
Còn gọi là RTĐ bán trung tâm (RTĐBTT), bánh rau che lấp một phần
lỗ trong CTC khi chuyển dạ CTC mở thăm âm đạo có sờ thấy một phần bánh
rau che lấp một phần lỗ trong CTC, phần còn lại là màng ối, có nghĩa là thai
có khả năng đẻ đường dưới (Hình 1.2a)
* Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
Bánh rau che kín hết lỗ trong CTC, khi chuyển dạ, CTC mở, thăm
âm đạo chỉ thấy múi rau chứ không thấy màng rau; nghĩa là bánh rau che
hoàn toàn đường ra của thai nhi và không thể đẻ đường dưới được
(Hình 1.2b) [8], [10].


6

a

b

Hình 1.2. Rau tiền đạo bán trung tâm và RTĐ trung tâm hoàn toàn [10]
* Rau cài răng lược
RCRL là hiện tượng rau bám chặt vào thành tử cung, các gai rau xuyên
qua lớp niêm mạc tử cung đi vào trong lớp cơ, thậm chí ăn thủng thành tử

cung ra tận lớp thanh mạc và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng
quang, ruột non [5], [13], [44]. Gai rau xuyên qua lớp niêm mạc tử cung... nên
RCRL không bong được một cách tự nhiên hay chỉ bong được một phần gây
băng huyết sau sinh [3], [5], [24].
Phân loại RCRL: Có 3 loại RCRL (Placenta accreta): Rau bám chặt
(Placenta accreta vera), rau cài răng lược (Placenta increta) và rau đâm
xuyên (Placenta percreta) [3], [5], [24]. RCRL có thể chiếm một phần hoặc
toàn bộ bánh rau. Trên một bánh rau có thể vừa có chỗ bám chặt, vừa có chỗ
RCRL. RCRL toàn bộ thì không gây chảy máu, chỉ chảy máu ồ ạt khi bóc
rau hoặc rau bong dở dang [5], [24]. Theo Trần Hán Chúc (2013), tỉ lệ RTĐ
kèm rau cài răng lược (RCRL) từ 4,1 - 10% [5]. Nghiên cứu của Bùi Thị
Hồng Giang (2005) cho kết quả tỉ lệ RCRL ở thai phụ RTĐ là 1,7% [14]
1.1.3.2. Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng
* Loại rau tiền đạo chảy máu ít
Thường gặp trong RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép. Loại này có khả
năng đẻ đường âm đạo nếu chảy máu ít. Loại này chiếm 75% các loại RTĐ có
chảy máu. Tiên lượng cho mẹ và con tốt [5], [8], [24].


7

* Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều
Thường gặp trong RTĐ trung tâm hoàn toàn và không hoàn toàn. Loại
này chiếm tỉ lệ 25% các loại RTĐ có chảy máu và RTĐ loại này rất nguy
hiểm cho mẹ và con vì mẹ chảy máu và con non tháng [5], [8], [24].
1.1.3.3. Phân loại rau tiền đạo theo hình ảnh siêu âm
Siêu âm là phương tiện chủ yếu để chẩn đoán RTĐ sớm ở những thai
phụ chưa chuyển dạ CTC còn đóng. Khi siêu âm lúc thai đủ tháng, chưa có
chuyển dạ, đo từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC nếu lớn hơn 20 mm thì khi
chuyển dạ có khả năng đẻ được bằng đường âm đạo. Siêu âm khi chuyển dạ

nếu đo từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới 20mm thì khó có khả năng đẻ
đường âm đạo, nên chủ động mổ lấy thai (MLT). Khi siêu âm lúc chưa
chuyển dạ nếu thấy mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC thường khi chuyển dạ
thành RTĐ bán trung tâm, nếu sau khi bấm ối và xé rộng màng ối mà vẫn
chảy máu thì phải MLT [9], [12]. Khi siêu âm thấy bánh rau lan qua lỗ trong
CTC là RTĐTT nên chủ động MLT tránh chảy máu khi chuyển dạ [9], [44].
* Theo Phan Trường Duyệt: Dựa vào siêu âm đo khoảng cách từ bờ dưới
bánh rau tới lỗ trong CTC để chẩn đoán RTĐ, chia ra 4 loại:
Loại 1: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20
mm. loại này tương đương với rau bám thấp, bám bên.
Loại 2: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới
20 mm. Loại này tương đương với rau bám mép.
Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành
RTĐBTT loại này tương đương với rau bám mép hoặc RTĐBTT [12].
Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC tương đương RTĐTT.
* Cách phân loại của Laura M.R, bao gồm:
- RTĐ hoàn toàn: Khi bánh rau che phủ hoàn toàn lỗ trong CTC.
- Rau bám thấp: Khi rìa bánh rau cách lỗ trong CTC 2 cm [62].


8

* Cách phân loại của Bensinger, bao gồm
- Rau bám thấp phía trước
- Rau bám thấp phía sau [48].
1.1.4. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo
* Do thành lập đoạn dưới ở 3 tháng cuối
Eo tử cung bình thường dài từ từ 0,5 - 1,0 cm, dãn dần tới lúc chuyển
dạ hình thành đoạn dưới khoảng 10 cm, trong khi đó bánh rau không giãn
được co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu [8].

* Do những cơn co ở ba tháng cuối
Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối gọi là cơn co Hick (cơn co sinh lý mạnh
để hình thành đoạn dưới). Khi cơn co mạnh không phải cơn co Hick cũng có
thể bong rau một phần làm chảy máu [24].
* Sư thành lập đầu ối khi chuyển dạ
Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối, màng ối trong
RTĐ dày, không giãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau
gây chảy máu. Vì vậy trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu [44].
* Do thai đi ngang qua bánh rau
Khi thai đi qua bánh rau, thai ép vào bánh rau và đẩy rau xuống phía dưới,
trong khi tử cung có xu hướng thu nhỏ lại làm cho rau bong sớm gây chảy máu
nhưng không chảy máu ngay lúc đó mà chảy máu ào ạt sau khi sổ thai [44].
* Chảy máu sau sinh
Chảy máu sau sinh: dù sinh thường hay MLT, sau khi thai sổ, tử cung
co hồi kém do đoạn dưới không có lớp cơ đan nên sự co thắt không đủ để
chèn ép mạch máu. Ngoài ra RTĐ còn gây rau bám chặt, RCRL và diện bám
của rau rộng nên làm tình trạng chảy máu càng trầm trọng thêm [13].
1.1.5. Một số yếu tố nguy cơ gây rau tiền đạo
Nguyên nhân gây ra RTĐ chưa được hiểu biết đầy đủ và đang được bàn


9

cãi, nhưng có một số yếu tố nguy cơ gây RTĐ đã được xác định như: tuổi mẹ
cao, tiền sử MLT trước đó, tình trạng đa thai, mẹ hút thuốc lá... hoặc vị trí làm
tổ của trứng (nếu vị trí làm tổ của trứng thấp thì có nguy cơ bị RTĐ). Một số
các viêm nhiễm, thiểu dưỡng cũng làm thiếu hụt mạch máu màng rụng làm
bánh rau phải trải rộng ra để nhận đủ máu. Ngoài ra tiền sử bị RTĐ cũng là
một trong các yếu tố làm tăng nguy cơ RTĐ ở lần có thai sau [56], [59], [68].
* Tiền sử có phẫu thuật ở tử cung

Hiện nay có nhiều nghiên cứu quan tâm đến mối liên quan MLT và
RTĐ. Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương (2000), mổ 1 lần thì nguy cơ
tăng gấp rưỡi, mổ 2 lần nguy cơ tăng gấp 3 lần so với nhóm không có sẹo ở tử
cung [37]. Nghiên cứu của Lê Thị Thanh Huyền (2004) cho kết quả mổ đẻ có
nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,62 lần so với nhóm không có tiền sử sẹo mổ ở tử
cung [28].
* Tiền sử phá thai, sẩy thai
Tiền sử nạo sẩy thai cũng được coi là một yếu tố liên quan với RTĐ.
Theo Nguyễn Hồng Phương (2000), nạo hút thai từ 1 - 2 lần thì nguy cơ RTĐ
tăng 2,5 lần, nạo hút thai 3 lần nguy cơ RTĐ tăng gấp 6 lần [37]. Theo Lê Thị
Thanh Huyền (2004), nạo hút thai từ 1 - 2 lần thì nguy cơ RTĐ tăng lên 1,8
lần [28]. Theo Đinh Văn Sinh (2010) thì tiền sử nạo hút thai một lần nguy cơ
RTĐ gấp 1,88 lần; nạo hút thai 2 lần nguy cơ là 2,06 lần và nạo hút từ 3 lần
trở lên nguy cơ là 3,85 lần [38]. Bhide A. và cs (2004) cho rằng các mạch
máu vùng rau bám trước đó đã trải qua những thay đổi sau những lần nạo phá
thai làm giảm cấp máu đến niêm mạc tử cung do đó ở nhưng lần thai nghén
sau, rau bám sẽ rộng ra để đảm bảo nuôi dưỡng cho thai và làm tăng nguy cơ
RTĐ [49].
* Số lần mang thai
Đã có một số nghiên cứu về mối quan hệ giữa số lần mang thai, số lần


10

đẻ với RTĐ, số lần đẻ. Các tác giả nhận thấy đẻ nhiều lần tăng nguy cơ RTĐ.
Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương (2000), nguy cơ RTĐ ở những người
con rạ cao gấp 3 lần so với người con so [37]. Theo Lê Thị Thanh Huyền đẻ 1
- 2 lần sẽ có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,83 lần, đẻ 3 lần trở nên nguy cơ RTĐ
tăng gấp 8,4 lần so với con so [28]. Theo Ngô Văn Hải (2007), đẻ 3 lần trở
lên có nguy cơ bị RTĐ cao hơn 3 lần với OR = 3,07 [18].

* Tuổi mẹ
Nguy cơ RTĐ cũng tăng theo tuổi của người mẹ. Theo Phan Trường
Duyệt (2003) các bà mẹ trên 35 tuổi tỉ lệ RTĐ tăng gấp 3 lần so với tuổi mẹ ≤
25 [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương (2000), các bà mẹ từ 40 tuổi
trở lên nguy cơ RTĐ cao gấp 4 lần so với nhóm tuổi từ 25 đến 29 tuổi [37].
Nghiên cứu của Đinh Văn Sinh (2010), tuổi mẹ ≥ 40 tuổi gặp RTĐ là 10,0%,
trong khi đó tỉ lệ này là gặp 2,7% ở nhóm ≤ 24 tuổi [38]. Nghiên cứu của Xạ
Thị Minh Hoa (2013) cũng cho thấy tuổi thai phụ có RTĐ tương đối cao với
tuổi trung bình của sản phụ RTĐ 30,5 ± 4,75 [23].
* Các yếu tố liên quan khác
Một số tình trạng làm tăng bề mặt tử cung như đa thai, mẹ hút thuốc
cũng làm tăng nguy cơ RTĐ. Ngoài ra các yếu tố làm tổn thương nội mạc tử
cung làm cho màng rụng phát triển ngèo nàn đều có liên quan đến RTĐ. Các
yếu tố này bao gồm: nạo tử cung trong thời kỳ hậu sản, thủ thuật bóc rau nhân
tạo, kiểm soát buồng tử cung, viêm nội mạc tử cung, tiền sử sót rau, tiền sử
RTĐ. Nghiên cứu của Đinh Văn Sinh (2010) cho thấy nguy cơ tái phát RTĐ
là 11,9% tăng gấp 5 – 6 lần so với nhóm không có tiền sử RTĐ [38].
1.2. Chẩn đoán rau tiền đạo
1.2.1. Lâm sàng
- Chảy máu âm đạo là triệu chứng cơ bản nhất thường xảy ra ở 3 tháng
cuối của thai kỳ [3], [5], [24], với tính chất và đặc điểm sau:


11

+ Chảy máu tự nhiên và bất ngờ, không đau bụng, máu đỏ tươi lẫn máu
cục. Chảy máu có thể tự cầm mặc dù có được điều trị hay không điều trị.
+ Chảy máu tái phát nhiều lần, máu chảy lần sau nhiều hơn lần trước,
thời gian chảy máu lần sau nhiều hơn lần trước [5].
+ Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương (2000) cho tỉ lệ chảy máu ở

sản phụ bị RTĐ là 84,2% [37]. Nghiên cứu của Lê Thị Mai Phương (2003)
trong 2 năm 2001 - 2002, tỉ lệ chảy máu do RTĐ là 72,6% [36]. Nghiên cứu
của Đinh Văn Sinh (2010), ở bệnh nhân RTĐ triệu chứng ra huyết âm đạo
chiếm 70,0%. Ra máu âm đạo chiếm tỉ lệ cao nhất ở RTĐBM (87,5%) và thấp
nhất ở RTĐBT (44,4%) [38]. Nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan (2007)
cho tỉ lệ ra máu âm đạo ở sản phụ RTĐ là 67,7% [31]. Nghiên cứu của
Nguyễn Thị Kim Dung (2013), tỉ lệ ra máu ở sản phụ RTĐ chiếm 56,4% [11].
+ Chảy máu trong RTĐ bất ngờ không kèm theo đau bụng, Garmi thấy
riêng trong số các bệnh nhân vào viện, đa số không đau bụng, 20% chảy máu
có kèm theo cơn co tử cung [57]. Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co
Hick, khi cơn co mạnh không phải cơn co Hick cũng có thể gây bong rau một
phần kèm theo chảy máu đây là nguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non. Trong
điều trị cần dùng thuốc giảm co tránh rau bong gây chảy máu [24], [44].
- Tuổi thai trung bình để chẩn đoán RTĐ là 32,5 tuần, 1/3 chảy máu sau
36 tuần, số còn lại chỉ xuất hiện chảy máu khi chuyển dạ hoặc không chảy
máu phát hiện tình cờ RTĐ khi mổ đẻ [13], [24], [44]. Nghiên cứu của Dola
C.P. và cs (2003) cho kết quả sản phụ RTĐTT chảy máu trước tuổi thai 30
tuần, RTĐBM cháy máu ở tuần thai 33 và RTĐBT chảy máu ở 32,5 tuần [54].
- Sờ nắn có thể thấy dấu hiệu quan trọng nữa trong chẩn đoán RTĐ là
ngôi bất thường như: ngôi vai, ngôi mông, ngôi đầu cao lỏng. Theo Trần
Băng Huyền nhận thấy tỉ lệ ngôi thai bất thường ở RTĐ là 24,39% [29].
- Nghe tim thai thường ở vị trí rất cao, nhịp tim thai chỉ thay đổi khi


12

RTĐ gây mất máu quá nhiều ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai gây suy thai.
- Thăm âm đạo bằng mỏ vịt khi chưa chuyển dạ không có dấu hiệu đặc
biệt để chẩn đoán RTĐ mà chỉ để chẩn đoán phân biệt với một số chảy máu
do nguyên nhân khác: polyp CTC, viêm lộ tuyến CTC... [13], [24], [44].

- Thăm âm đạo bằng tay qua túi cùng có thể tìm thấy cảm giác đệm của
vùng RTĐ bám nhưng rất khó và cũng không đặc hiệu. Khi đã chuyển dạ,
CTC mở, sờ thấy bánh rau là chẩn đoán chắc chắn nhất. Tuy nhiên việc thăm
khám này có nguy cơ chảy máu nặng ảnh hưởng đến tính mạng mẹ và con.
Nhiều tác giả khuyên không nên thăm khám âm đạo hoặc chỉ tiến hành thăm
khám tại nơi có điều kiện phẫu thuật và đã chuẩn bị sẵn sàng cho cuộc MLT.
Còn theo quan điểm hiện nay thì không thăm khám trong khi nghi ngờ RTĐ.
- Biểu hiện tình trạng toàn thân của mẹ phụ thuộc vào lượng máu mất,
số lần chảy máu, có thể dẫn đến sốc mất máu [13], [24], [44].
1.2.2. Cận lâm sàng
Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng để
xác định vị trí bánh rau như: chụp Xquang, chụp động mạch, định khu bằng
đồng vị phóng xạ, phương pháp nhiệt ký rau... Tuy nhiên các phương pháp
này đều có hạn chế nhất định và làm ảnh hưởng tới thai nhi. Siêu âm là kỹ
thuật mới có tính ưu việt hơn với kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác. Phương
pháp này cho kết quả nhanh, chính xác, dễ thực hiện và không có hại cho mẹ
và thai nhi. Siêu âm đường bụng cho kết qủa chính xác 95 – 98% các trường
hợp RTĐ [53].
Độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán RTĐ theo một số nghiên
cứu là rất cao như: Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương (2000) cho tỉ lệ
chẩn đoán đúng RTĐ bằng siêu âm 99,2% [37]; Lê Thị Mai Phương (2003)
cho tỉ lệ chẩn đoán đúng RTĐ bằng siêu âm 97,6% [36]; Đinh Văn Sinh
(2010), tỉ lệ chẩn đoán đúng RTĐ bằng siêu âm là 98% [38]; Trần Băng


13

Huyền (2013) cho tỉ lệ chẩn đoán đúng RTĐ trên siêu âm là 98,78% [29].
Phân loại RTĐ trên siêu âm dựa vào việc xác định khoảng cách giữa
mép dưới bánh rau và lỗ trong CTC. Nếu siêu âm ở tuổi thai nhỏ tỉ lệ RTĐ rất

cao nhưng chỉ có một số ít trường hợp tồn tại đến khi đẻ. Siêu âm trong quý II
có 45% là rau bám thấp nhưng khi đủ tháng tỉ lệ RTĐ chỉ có 0,5% [58]. Cũng
có kết quả với những bệnh nhân siêu âm chẩn đoán RTĐ lúc thai 15 - 19 tuần
chỉ có 12% tồn tại RTĐ đến khi đẻ, bệnh nhân RTĐ tuổi thai 32 - 35 tuần có tới
73% tồn tại RTĐ tới khi sinh [53]. Theo Dashe J.S, trong khoảng tuổi thai này
thì sự tồn tại của RTĐ hoàn toàn (RTĐTT và RTĐBTT) chắc chắn hơn RTĐ
không hoàn toàn (rau bám thấp và rau bám mép) [53]. Cho.I.Y và cs (2008) thấy
tốc độ bánh rau dịch chuyển ở nhóm RTĐ bám ở thành trước tử cung (2,6
mm/tuần) cao hơn so với nhóm bám ở thành sau tử cung (1,6mm/tuần) [50].
Ngoài ra còn có các yếu tố ảnh hưởng đến tính chính xác của siêu âm
chẩn đoán RTĐ như: không nhìn rõ lỗ trong CTC, bàng quang quá căng hoặc
không có nước tiểu, các cơn co bóp tử cung, rau bám mặt sau... Vì vậy, muốn
chẩn đoán chính xác rau ở vị trí bất thường theo Phan Trường Duyệt [12] cần
chú ý những điều sau:
- Bàng quang phải đầy.
- Đặt thai phụ ở tư thế Trendelenburg.
- Thời điểm xác định chắc chắn vị trí rau bám khoảng 2 tuần trước đẻ.
Nhiều nghiên cứu dùng phương pháp đầu dò âm đạo vì cho rằng đầu dò
gắn với CTC nên có hình ảnh chi tiết hơn về khoảng cách giữa rau và lỗ trong
CTC. Siêu âm được làm khi bàng quang rỗng tránh được những sai số do
bàng quang quá căng. Theo Oppenheimer L (2007) khi có sẵn điều kiện và
trang thiết bị thì có thể sử dụng siêu âm qua âm đạo để chẩn đoán vị trí của
RTĐ ở bất kỳ giai đoạn nào trong thời kỳ sản phụ mang thai [66]. Nếu nghi
ngờ rau bám thấp, siêu âm qua âm đạo chính xác hơn so với siêu âm qua bụng


14

và độ an toàn của siêu âm qua đường âm đạo cũng đã được chứng minh. Mặc
dù vậy siêu âm qua đường âm đạo không hoàn toàn thay thế được cho siêu âm

qua bụng [2].

Hình 1.3. Một số hình ảnh siêu âm của RTĐ
A. Rau tiền đạo bán trung tâm

B. Rau tiền đạo trung tâm

1.3. Thái độ xử trí rau tiền đạo
1.3.1. Xử trí rau tiền đạo khi đang có thai 3 tháng cuối
1.3.1.1. Nghỉ ngơi
Các thai phụ khi phát hiện bị RTĐ nên điều trị tại bệnh viện: nghỉ ngơi
tuyệt đối tại giường có chăm sóc tích cực, chế độ ăn uống chống táo bón,
giảm co, siêu âm 2- 3 tuần 1 lần để theo dõi, tránh khám âm đạo [3], [5], [24].
Tuy nhiên việc nghỉ ngơi tại nhà hay theo dõi tại viện cũng là vấn đề đang
được bàn cãi. Theo Oppenheimer L. (2007) thì theo dõi thai phụ RTĐ ngoại
trú cũng có thể thích hợp đối với thai phụ mà lâm sàng ổn định, có sự hỗ trợ
của gia đình, nhà ở gần bệnh viện, luôn có sẵn điều kiện thông tin bằng điện
thoại và phương tiện chuyên chở thai phụ [66].
1.3.1.2. Chế độ thuốc
- Thuốc giảm co để kéo dài thai nghén và giảm chảy máu trên bệnh
nhân RTĐ. Các thuốc thường dùng là: Papaverin, Spasfon, Nospa... [3], [5],
[24]. Theo Bensinger R.E, thuốc giảm co kéo dài được thời gian thai nghén
39,2 ± 29,6 ngày và trọng lượng thai tăng đáng kể (2,520 ± 755gram) so với


15

nhóm không sử dụng thuốc giảm co [48].
- Thuốc kích thích sự trưởng thành phổi thai nhi: Sử dụng nhóm thuốc
Steroid cho các bà mẹ mang thai từ tuần lễ thứ 26- 34 để kích thích sự trưởng

thành của phổi làm giảm hội chứng suy hô hấp và giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh
nếu có nguy cơ phải can thiệp ngừng thai nghén sớm [3], [5], [24].
- Kháng sinh với mục đích chống nhiễm trùng: thường sử dụng nhóm
Betalactam [13], [24], [44].
- Các thuốc cầm máu nếu chảy máu nhiều, các thuốc tăng tuần hoàn rau
thai, viên sắt... Nếu thiếu máu nặng có thể bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng
các chế phẩm máu hoặc các dung dịch cao phân tử.
1.3.1.4. Điều trị chảy máu của rau tiền đạo
Khi điều trị chảy máu của RTĐ có kết quả; ta có thể giữu thai tới đủ
tháng. Nên giữ bệnh nhân ở trong bệnh viện vì có khả năng, chảy máu lại rất
nguy hiểm cho tính mạng của bênh nhân. Trong quá trình điều trị, ta nên theo
dõi sát sự phát triển của tình trạng của thai và của bánh rau. Đặc biệt khi thai
đủ 38 tuần trở lên, ta nên đánh giá tuổi thai, trọng lượng thai, xác định lại
chẩn đoán loại RTĐ để có biện pháp xử lý tiếp theo cho phù hợp:
Nếu là RTĐBT, bám bên hay bám mép mà mép bánh rau đến lỗ trong
CTC trên 20mm ta có thể chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên. Nếu là RTĐTT thì ta
nên chủ động MLT trước khi chuyển dạ đẻ để tránh chảy máu khi chuyển dạ.
Điều trị chảy máu RTĐ không có kết quả, thì cần phải chủ động MLT
để cầm máu cứu mẹ là chính không kể tuổi thai; sau MLT thì việc nuôi dưỡng
thai phụ thuộc khả năng nuôi trẻ sơ sinh non yếu của bệnh viện và gia đình,
nếu cứu được cả mẹ cả con là kết quả mong muốn tốt nhất [8], [24], [44].
1.3.2. Xử trí rau tiền đạo khi chuyển dạ
Nguyên tắc xử trí trong RTĐ khi chuyển dạ là cầm máu để cứu mẹ là
chính, có chiếu cố đến con. Vì thai trong RTĐ thường non tháng và mất máu