Đánh giá kết quả hóa trị vinorelbine kết hợp trastuzumab trong ung thư vú di căn có HER2 dương tính tại bệnh viện k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VŨ THỊ TRANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA TRỊ VINORELBIN KẾT HỢP
TRASTUZUMAB TRONG UNG THƯ VÚ DI CĂN
CÓ HER2 DƯƠNG TÍNH TẠI BỆNH VIỆN K

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 20198


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VŨ THỊ TRANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA TRỊ VINORELBIN KẾT HỢP
TRASTUZUMAB TRONG UNG THƯ VÚ DI CĂN
CÓ HER2 DƯƠNG TÍNH TẠI BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành
Mã số

: Ung thư
: 60720149

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Thanh Đức

HÀ NỘI - 20198


LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau
đại học, Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện K, các khoa
phòng Bệnh viện K đã tạo điều kiện và giúp đỡ em tất nhiều trong quá trình
học tập.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà
Nội, khoa Nội 5, khoa Nội Quán Sứ Bệnh viện K, đã tạo điều kiện thuận lợi
giúp em trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Em xin trân trọng bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Lê
Thanh Đức, Chủ nhiệm Khoa nội 5 Bệnh viện K. Người thầy đã hết lòng giúp
đỡ, dìu dắt và tận tình hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu
và hoàn thành luận văn.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Bộ môn đã giúp đỡ, động
viên, đóng góp ý kiến quý báu trong quá trình em hoàn thành luận văn.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban giám đốc, các phòng ban Bệnh viện
Quân y 103, Chỉ huy, lãnh đạo và tập thể nhân viên Bộ môn – Trung tâm Ung
bướu Bệnh viện Quân y 103 đã tạo điều kiện để cho em hoàn thành tốt nhiệm
vụ học tập tại trường Đại học Y Hà Nội.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới cha mẹ, người đã sinh
thành, dưỡng dục, yêu thương để em có được ngày hôm nay. Xin cảm ơn tới
toàn thể gia đình, bạn bè, những người luôn động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện
cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 20 tháng 8 năm 2019
Học viên

Vũ Thị Trang


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Thị Trang, học viên cao học khóa 26, chuyên ngành: Ung thư,
Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luây là urư là do bà lTrư học Y Hà Nội, xin cam đoan: a mẹ,
người đã sinhTS. Lê Thanh Đ Đ.luS. Lê Thanh Đ Đ.ư học Y Hà Nội,
xin cam đoan: a mẹ, người đã sinh thành, dưỡn
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 08 năm 2019
Hà Nội, ưg Nội, ngày 05 tưN Nội, ngày 05 t

Vũ Thi Trang, ngày


CHỮ VIẾT TẮT
AIs
AJCC
BN
CR

CS
CT
ĐMH
EGFR
ER
ESMO
FISH
GnRH
HER2
IHC
KTĐD
MRI
MBH
NCCN
OR
PD
PR
PR
SD
TPDC
TTNT
UTBM
UVT
WHO

Aromatase Inhibitors-Các thuốcchất ức chế men Aromatase
American Joint Comminee on Cancer-Uỷ ban liên hợp ung thư
Hoa Kỳ
Bệnh nhân
Complete Response-Đáp ứng hoàn toàn

Cộng sự
Computed Tomography-Cắt lớp vi tính
Độ mô học
Epidermal Growth Factor-Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô
Estrogen Receptor-Thụ thể Estrogen
European Society for Medical Oncology-Hiệp hội nội khoa ung
thư Châu Âu
Fluorescence in situ Hybridization-Lai tại chỗ gắn huỳnh quang
Gonadotropin-releasing Hormone-Hóc môn Gonadotropin
Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Thụ thể yếu tố phát
triển biểu bì người số 2.
Immunohistochemistry-Hóa mô miễn dịch
Kháng thể đơn dòng
Maginetic Resonnace Imaging-Cộng hưởng từ
Mô bệnh học
National Comprehensive Cancer Network-Mạng lưới ung thư
Hoa Kỳ
Overall response-Đáp ứng toàn bộ
Progressive disease-Bệnh tiến triển
Progesterone Receptor-Thụ thể Progesterone
Partial response-Đáp ứng một phần
Stable disease-Bệnh ổn định
Tái phát di căn
Thụ thể nội tiết
Ung thư biểu mô
Ung thư vú
World Health Organization-Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC

ĐẶT VẦN ĐỀ.................................................................................................11
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................33
1.1. Dịch tễ học............................................................................................33
1.2. Sinh bệnh học ung thư vú.....................................................................55
1.3. Chẩn đoán ung thư vú...........................................................................55
1.3.1. Chẩn đoán xác định........................................................................55
1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn.......................................................................66
1.3.3. Chẩn đoán mô bệnh học, độ mô học, hóa mô miễn dịch...............66
1.4. Quan điểm hiện đại về phân nhóm của UTV........................................77
1.4.1. Hệ thống phân nhóm mới của UTV...............................................77
1.4.2. Ứng dụng phân loại mới trong điều trị hệ thống............................99
1.5. Chẩn đoán UTV giai đoạn muộn, TPDC..............................................99
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................99
1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................99
1.5.3. Các vị trí tái phát thường gặp trong UTV...................................1111
1.6. Điều trị UTV.....................................................................................1212
1.6.1. Điều trị phẫu thuật......................................................................1313
1.6.2. Điều trị tia xạ..............................................................................1313
1.6.3. Điều trị hệ thống.........................................................................1313
1.7. Điều trị hệ thống ung thư vú, giai đoạn muộn, tái phát di căn..........1313
1.7.1. Bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính...................................1414
1.7.2. Bệnh nhân triple negative...........................................................1515
1.7.3. Bệnh nhân có HER2 dương tính.................................................1515


1.8. Các nghiên cứu trong và ngoài nước................................................1919
1.9. Đặc điểm thuốc dùng trong nghiên cứu............................................2222
1.9.1. Vinorelbine.................................................................................2222
1.9.2. Trastuzumab...............................................................................2424

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........2727
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................2727
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..................................................2727
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................2828
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................2828
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................2828
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu..................................................................2828
2.2.3. Thời gian nghiên cứu..................................................................2828
2.2.4. Cách chọn mẫu...........................................................................2929
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu.....................................................2929
2.3. Các bước tiến hành...........................................................................2929
2.3.1. Bước 1........................................................................................2929
2.3.2. Bước 2........................................................................................3030
2.3.3. Bước 3........................................................................................3131
2.3.4. Bước 4........................................................................................3232
2.4. Phân tích và xử lý số liệu..................................................................3333
2.5. Khống chế sai số...............................................................................3333
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................3333
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................3535
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...........................................3535
3.1.1. Đặc điểm về tuổi.........................................................................3535
3.1.2. Giai đoạn bệnh ban đầu..............................................................3636


3.1.3. Thời gian, vị trí xuất hiện tái phát, di căn...................................3636
3.2. Đánh giá kết quả điều trị...................................................................4141
3.2.1. Đánh giá đáp ứng........................................................................4141
3.2.2. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển................................4545
3.2.3. Một số tác dụng không mong muốn của phác đồ nghiên cứu....5050
Chương 4: BÀN LUẬN..............................................................................5454

4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.................................................5454
4.2. Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ...............................................6262
4.2.1. Đánh giá đáp ứng........................................................................6262
4.2.2. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển................................6767
4.2.3. Đánh giá độc tính của phác đồ...................................................7071
KẾT LUẬN.................................................................................................7575
KIẾN NGHỊ................................................................................................7777
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
, di căn ĐẶT VẦN ĐỀ....................................................................................31
CHƯƠNG 1.......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................3
1.1. Dịch tễ học..............................................................................................3
1.2. Sinh bệnh học ung thư vú.....................................................................34
1.3. Chẩn đoán ung thư vú...........................................................................34
1.3.1. Chẩn đoán xác định........................................................................34
1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn: theo hội liên hiệp ung thư Hoa Kỳ AJCC năm
2010 .........................................................................................................35
1.3.3. Chẩn đoán mô bệnh học, độ mô học, hóa mô miễn dịch...............35
1.4. Quan điểm hiện đại về phân nhóm của UTV........................................36
1.4.1. Hệ thống phân nhóm mới của UTV...............................................36


1.4.2. Ứng dụng phân loại mới trong điều trị hệ thống............................37
1.5. Chẩn đoán UTV giai đoạn muộn, TPDC..............................................37
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................37
1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................38
1.5.3. Các vị trí tái phát thường gặp trong UTV......................................39
1.6. Điều trị UTV.......................................................................................311
1.6.1. Điều trị phẫu thuật........................................................................311

1.6.2. Điều trị tia xạ................................................................................311
1.6.3. Điều trị hệ thống...........................................................................311
1.7. Điều trị hệ thống ung thư vú, giai đoạn muôn, tái phát di căn............312
1.7.1. Bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính:....................................312
1.7.2. Bệnh nhân triple negative (ER, PR, Her-2/neu âm tính):.............313
1.7.3. Bệnh nhân có Her-2/neu dương tính:...........................................314
1.8. Các nghiên cứu trong và ngoài nước..................................................318
1.9. Đặc điểm thuốc dùng trong nghiên cứu..............................................320
1.9.1. Vinorelbine [2]..............................................................................320
1.9.2. Trastuzumab [39]..........................................................................322
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............325
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................325
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân....................................................325
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................326
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................326
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................326
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu....................................................................326
2.2.3. Thời gian nghiên cứu....................................................................327
2.2.4. Cách chọn mẫu.............................................................................327
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................327


2.3. Các bước tiến hành.............................................................................327
2.3.1. Bước 1:.........................................................................................327
2.3.2. Bước 2: Các xét nghin trạng theo ECO+ Xét nghiệm công thức
máu, chức năng gan thận sau mỗi chu kỳ điều trị..................................329
2.3.3. Bước 3: Tiến hành điều trị............................................................329
2.3.4. Bước 4: Đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính............................330
2.4. Phân tích và xử lý số liệu....................................................................331
2.5. Khống chế sai số.................................................................................331

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu...................................................................332
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................334
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.............................................334
3.1.1. Đặc điểm về tuổi...........................................................................334
3.1.2. Giai đoạn bệnh ban đầu................................................................334
3.1.3. Thời gian, vị trí xuất hiện tái phát, di căn.....................................335
3.2. Đánh giá kết quả của phác đồ điều trị.................................................339
3.2.1. Số chu kỳ điều trị.................................................................................39
3.2.12. Tỷ lệ đáp ứng sau điều trị.....................................................................40
3.2.31.42.2. Đánh giá đáp ứng điều trị và một số yếu tố liên quan.........................41

3.3. Thời gian sống bệnh không tiến triển...................................................43
3.3.1. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm bệnh không tiến
triển..........................................................Error! Bookmark not defined.44
3.4. Một số tác dụng không mong muốn của phác đồ nghiên cứu............347
3.4.1. Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo huyết............................347
3.4.2. Tác dụng không mong muốn ngoài hệ tạo huyết.........................350
Chương 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........Error! Bookmark not defined.52
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...................................................352
4.2. Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ.................................................360


thiết kế nghiên cứu là: với 284 bệnh nhân chia ngẫu nhiên thành.............362
4.2.1. Đáp ứng điều trị và một số yếu tố liên quan.................................364
4.3. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển........................................366
4.4. Đánh giá độc tính của phác đồ............................................................369
4.4.1. Độc tính trên hệ tạo huyết............................................................369
4.4.2. Độc tính ngoài hệ tạo huyết..........................................................371
4.4.3. Độc tính trên tim...........................................................................372
KẾT LUẬN...................................................................................................374

KIẾN NGHỊ..................................................................................................377
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................378
PHỤ LỤC......................................................................................................383
ĐẶT VẦN ĐỀ......................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................3
1.1. Dịch tễ học..................................................................................................3
1.2. Sinh bệnh học ung thư vú..............................................................................4
1.3. Chẩn đoán ung thư vú...................................................................................4
1.3.1. Chẩn đoán xác định................................................................................4
1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn: theo hội liên hiệp ung thư Hoa Kỳ AJCC năm 2010.......4
1.3.3. Chẩn đoán mô bệnh học, độ mô học, hóa mô miễn dịch................................5
1.4. Quan điểm hiện đại về phân nhóm của UTV.....................................................6
1.4.1. Hệ thống phân nhóm mới của UTV...........................................................6

1.4.2. Ứng dụng phân loại mới trong điều trị hệ thống..............................7
1.5. Chẩn đoán UTV giai đoạn muộn, TPDC..........................................................7
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng.................................................................................7
1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng...........................................................................7
1.5.3. Các vị trí tái phát thường gặp trong UTV...................................................9
1.6. Điều trị UTV.............................................................................................10


1.6.1. Điều trị phẫu thuật................................................................................11
1.6.2. Điều trị tia xạ.......................................................................................11
1.6.3. Điều trị hệ thống..................................................................................11
1.7. Điều trị hệ thống ung thư vú, giai đoạn muôn, tái phát di căn.............................11
1.7.1. Bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính..................................................12
1.7.2. Bệnh nhân triple negative......................................................................13
1.7.3. Bệnh nhân có Her-2/neu dương tính:.......................................................13
1.8. Các nghiên cứu trong và ngoài nước..............................................................17

1.9. Đặc điểm thuốc dùng trong nghiên cứu..........................................................19
1.9.1. Vinorelbine .........................................................................................19
1.9.2. Trastuzumab .......................................................................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...............................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn về thuốc nghiên cứu..............................................................25
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................25
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................25
2.2.3. Thời gian nghiên cứu............................................................................25
2.2.4. Cách chọn mẫu....................................................................................26
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu.................................................................26
2.3. Các bước tiến hành.....................................................................................26
2.3.1. Các thông tin chung ban đầu..................................................................26
2.3.2. Các thông tin giúp phát hiện, đánh giá TPDC............................................27
2.3.3. Các bước điều trị..................................................................................28
2.3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính......................................................28


2.4. Phân tích và xử lý số liệu.............................................................................29
2.5. Khống chế sai số........................................................................................30
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................................30
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................32
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng UTV TPDC.............................................32
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng........................................................32
3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến tái phát di căn...............................................36
3.2. Đánh giá kết quả của phác đồ điều trị............................................................38
3.2.1. Tỷ lệ đáp ứng sau điều trị......................................................................38

3.2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị và một số yếu tố liên quan.................................39
3.3. Đánh giá độc tính của phác đồ hóa chất.........................................................41
Chương 4: BÀN LUẬNDỰ KIẾN KẾT LUẬN........................................................43
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..............................................................43
4.2. Đánh giá kết quả điều trị.............................................................................43
4.3. Tác dụng không mong muốn của phác đồ điều trị............................................43
DỰ KIẾN BÀN LUẬN........................................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2:
Bảng 1.3:
Bảng 3.1:
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.

Các bệnh ung thư thường gặp ở cả hai giới năm 2018 tại Việt Nam. .44
Phân nhóm UTV theo St Gallen năm 2013................................88

Một số đơn chất và phác đồ phối hợp trong điều trị UTV TPDC.1818
Đặc điểm mô bệnh học và di căn hạch nách..........................3838
Tình trạng TTNT và HER2....................................................3939
Phác đồ hóa chất được lựa chọn trong điều trị bổ trợ trước đó. 4040
Số chu kỳ điều trị...................................................................4141
Đánh giá đáp ứng trên lâm sàng sau 3 đợt, 6 đợt...................4242
Liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng điều trị với TTNT và HER2....4343
Liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với độ mô học..........................4444
Liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với số lượng vị trí di căn.........4444
Liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với mô bệnh học......................4545
Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển............................4545
Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển liên quan với tuổi
................................................................................................4646
Bảng 3.12. Thời gian sống bệnh không tiến triển liên quan với giai đoạn
bệnh ban đầu...........................................................................4646
Bảng 3.13. Thời gian sống bệnh không tiến triển liên quan với tình trạng
hạch nách................................................................................4747
Bảng 3.14. Thời gian sống bệnh không tiến triển liên quan với mô bệnh học
và độ mô học..........................................................................4747
Bảng 3.15. Thời gian sống bệnh không tiến triển liên quan với tình trạng
thụ thể nội tiết và HER2.........................................................4848
Bảng 3.16. Liên quan giữa thời gian sống thêm bệnh không tiến triển với số
cơ quan tái phát di căn............................................................4949
Bảng 3.17. Mức độ độc tính trên gan, thận...............................................5252
Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân độc tính trên tim mạch.................................5353
Bảng 3.19. Mức độ độc tính trên một số cơ quan khác............................5353
Bảng 1.1: Phân nhóm UTV theo St Gallen năm 2013.....................................36


Bảng 1.2: Một số đơn chất và phác đồ phối hợp trong điều trị UTV TPDC . 316

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi bệnh nhân...........................................................334
Bảng 3.2 : Xếp loại giai đoạn bệnh ban đầu...................................................334
Bảng 3.3: Thời gian xuất hiện tái phát di căn (TPDC)...................................335
Bảng 3.4: Vị trí xuất hiện tái phát di căn........................................................335
Bảng 3.5: Số cơ quan di căn...........................................................................336
Bảng 3.6: Đặc điểm mô bệnh học và di căn hạch nách..................................336
Bảng 3.7. Tình trạng TTNT và HER2............................................................ 337
Bảng 3.8. Nồng độ CA 15.3 khi xuất hiện tái phát di căn..............................337
Bảng 3.9. Phác đồ hóa chất được lựa chọn trong điều trị bổ trợ trước đó......338
cac phuong phap dieu tri truoc do...............................Error! Bookmark not defined.38
Bảng 3.10 . Triệu chứng cơ năng xuất hiện khi tái phát di căn...................... 339
Bảng 3.11. Số chu kỳ điều trị......................................................................... 339
Bảng 3.12. Đánh giá đáp ứng trên lâm sàng sau 3 đợt, 6 đợt, đến khi kết thúc
điều trị........................................................................................340
Bảng 3.13. Đánh giá đáp ứng chung sau điều trị...........................................341
Bảng 3.14: Liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng điều trị với TTNT và HER2..........341
Bảng 3.15: Liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với độ mô học............................... 342
Bảng 3.16. Liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với số lượng vị trí di căn...............342
Bảng 3.17. Liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với mô bệnh học............................343
Bảng 3.18. Thời gian sống đến khi bệnh tiến triển.........................................343
Bảng 3.19. Thời gian sống bệnh không tiến triển liên quan với tuổi.............344
Bảng 3.20. Thời gian sống bệnh không tiến triển liên quan với giai đoạn bệnh
ban đầu.......................................................................................344
Bảng 3.21. Thời gian sống bệnh không tiến triển liên quan với tình trạng hạch
nách............................................................................................345
Bảng 3.22. Thời gian sống bệnh không tiến triển liên quan với mô bệnh học
và độ mô học............................................................................. 345
Bảng 3.23. Thời gian sống bệnh không tiến triển liên quan với tình trạng thụ
thể nội tiết và HER2.................................................................. 346

Bảng 3.24. Liên quan giữa thời gian sống thêm bệnh không tiến triển với số
cơ quan tái phát di căn...............................................................346
Bảng 3.25. Tỷ lệ hạ bạch cầu..........................................................................347
Bảng 3.26. Tỷ lệ giảm bạch cầu hạt............................................................... 348
Bảng 3.27. Tỷ lệ bệnh nhân giảm huyết sắc tố...............................................349
Bảng 3.28. Tỷ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu..................................................... 349
Bảng 3.29. Mức độ độc tính trên gan , thận................................................... 350
Bảng 3.30. Tỷ lệ bệnh nhân độc tính trên tim mạch.......................................351
Bảng 3.31. Mức độ độc tính trên một số cơ quan khác..................................351
Bảng 1.1: Phân nhóm UTV theo St Gallen năm 2013.............................................6
Bảng 1.2: Một số đơn chất và phác đồ phối hợp trong điều trị UTV TPDC
...................................................................................................................................16

Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9.
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:

Đặc điểm về tuổi bệnh nhân........................................................................32
Đánh giá ban đầu theo TNM.......................................................................32
Xếp loại giai đoạn bệnh ban đầu................................................................33
Thời gian, vị trí xuất hiện tái phát di căn...............................................33
Đặc điểm di căn xương..................................................................................34
Đặc điểm di căn phổi......................................................................................34
Đặc điểm di căn gan........................................................................................35
Đặc điểm mô bệnh học và di căn hạch nách........................................35
Tình trạng TTNT và HER2..........................................................................36
Nồng độ CA 15.3 khi xuất hiện tái phát di căn...................................36
Liên quan giữa vị trí u với tái phát di căn..............................................36
Liên quan giữa kích thước, tính chất u và tình trạng hạch nách
với thời gian tái phát di căn..........................................................................37
Liên quan giữa thể MBH và ĐMH với thời gian TPDC.................37
Liên quan giữa tình trạng TTNT và HER2 với thời gian TPDC. 37
Các phác đồ hóa chất được lựa chọn trong điều trị bổ trợ trước
đó.............................................................................................................................38
Đánh giá đáp ứng cơ năng trên lâm sàng sau 3 đợt, 6 đợt, đến khi
bệnh tiến triển hoặc tử vong........................................................................38


Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20:
Bảng 3.21:
Bảng 3.22:
Bảng 3.23:
Bảng 3.24:

Bảng 3.25:
Bảng 3.26:

Đánh giá đáp ứng điều trị trên các tổn thương đích..........................38
Đánh giá đáp ứng chung sau điều trị.......................................................39
Thay đổi nồng độ CA 15.3 trước và sau điều trị.................................39
Liên quan giữa đáp ứng điều trị với TTNT và HER2......................39
Liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với độ mô học........................................40
Liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với số lượng vị trí di căn..................40
Độc tính trên hệ tạo huyết.............................................................................41
Tỷ lệ độc tính trên gan, thận........................................................................42
Tỷ lệ độc tính trên một số cơ quan khác................................................42
Tỷ lệ độc tính trên tim mạch........................................................................42


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1.

Số ca mới mắc ung thư ở nữ giới năm 2018 tại Việt Nam......44

Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm về tuổi bệnh nhân................................................3535

Biểu đồ 3.2:

Xếp loại giai đoạn bệnh ban đầu.........................................3636

Biểu đồ 3.3:

Thời gian xuất hiện tái phát di căn......................................3636

Biểu đồ 3.4:

Vị trí xuất hiện tái phát di căn.............................................3737

Biểu đồ 3.5:

Số cơ quan di căn................................................................3838

Biểu đồ 3.6.

Nồng độ CA 15.3 khi xuất hiện tái phát di căn...................4040

Biểu đồ 3.7.

Triệu chứng cơ năng xuất hiện khi tái phát di căn..............4141

Biểu đồ 3.8.

Đánh giá đáp ứng chung sau điều trị...................................4343

Biểu đồ 3.9.

Tỷ lệ hạ bạch cầu................................................................5050

Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ giảm bạch cầu hạt......................................................5050
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân giảm huyết sắc tố......................................5151
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu............................................5151

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Phân bố tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới .....................................33
Hình 1.2. Phân bố tỷ lệ tử vong do ung thư vú trên thế giới ..........................33
Hình 1.1. Phân bố tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới........................................3
Hình 1.2. Phân bố tỷ lệ tử vong do ung thư vú trên thế giới.........................343


PHỤ LỤC
Các chỉ tiêu, tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu
1. Đánh giá toàn trạng theo thang điểm ECOG
2. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST 1.1
3. Phân độ độc tính của thuốc theo tiêu chuẩn của WHO
4. Tiêu chuẩn phân loại TNM và giai đoạn (theo AJCC 2010)
5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ suy tim theo NYHA (New York Heart
Association)
6. Thang điểm đánh giá đau


1

ĐẶT VẦN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là loại ung thư (UT) phổ biến nhất ở phụ nữ nhiều
nước trên thế giới và là một trong những nguyên nhân gây tử vong do ung
thư nhiều nhất ở phụ nữ. Theo GLOBOCAN 20182, trên toàn thế giới có
khoảng 2.088.8491,67 triệu ca mới mắc, và 626.679hơn 521 nghìn ca tử
vong vì UTV (chiếm 11,625% tổng số bệnh nhân bị UT xếp thứ 2 ở cả hai
giới sau ung thư phổi và đứng thứ 5 trong số các nguyên nhân tử vong do
UT sau phổi, đại trực tràng, dạ dầy và gan), tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là

39/100.000 phụ nữ [1], [2].
Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê năm 2018 có 15.2291.067 phụ nữ
mới người mắc UTVvà . Trong đó có 6.103 người tử vong do UTV [1].4.671
người tử vong do UTV trong năm 2012, theo thống kê giai đoạn 2001-2004,
tỷ lệ mắc UTV ở các tỉnh phía Bắc là 19,6/100.000 dân, đứng đầu trong các
loại UT ở nữ và ở các tỉnh phía Nam là 16,3/100.000 dân đứng thứ hai sau
ung thư cổ tử cung [4].
Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô ở người HER2Her-2/neu là một thụ thể
tyrosine kinase, khuyếch đại gen ERBB2 (gen mã hóa protein HER2Her2/neu), xuất hiện trong khoảng 15-20% bệnh nhân UTV [2]. Khi gen ERBB2
bị khuyếch đại, thụ thể HER2er-2/neu bộc lộ quá mức dẫn đến thúc đẩy quá
trình phát triển tế bào, ức chế quá trình chết theo chương trình và tăng cường
quá trình sinh mạch của khối u [3]. Như vậy HER2er-2 dương tính liên quan
đến bệnh có tiên lượng xấu và là yếu tố quyết định đến điều trị đích với các
thuốc kháng thụ thể yếu tố phát triển biểu mô này [4], [5], [6]. Trastuzumab là
kháng thể đơn dòng tái tổ hợp ở người gắn trực tiếp với vùng ngoại bào của
protein HER2er-2/neu. Sự gắn kết này tạo nên phức hợp kháng nguyên-kháng
thể hoạt hóa quá trình gây độc qua trung gian tế bào phụ thuộc kháng thể qua
đó tiêu diệt tế bào ung thư [7].


2
Trastuzumab đã được FDA chứng nhận trong điều trị bổ trợ, tân bổ trợ
cũng như trong điều trị UTV giai đoạn muộn, tái phát di căn. Việc sử dụng
trastuzumab trong điều trị UTV tái phát di căn (TPDC)TPDC có HER2er2/neu dương tính đạt được kết quả đáng khích lệ. Các nghiên cứu đều khẳng
định vai trò của trastuzumab trong việc làm tăng thời gian sống thêm bệnh
không tiến triển là 7,4 tháng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không được điều
trị bằng trastuzumab là 4,6 tháng (p<0,001). Thời gian sống toàn bộ ở 2 nhóm
tương ứng là 25,1 tháng và 20,3 tháng (với p=0,046). Như vậy trastuzumab
không chỉ cải thiện thời gian sống không tiến triển mà còn cải thiện cả thời
gian sống toàn bộ ở bệnh nhân UTV TPDC có HER2er-2/neu dương tính [41].

Trastuzumab phối hợp với taxan được coi là phác đồ chuẩn khi dùng hóa
chất kết hợp với trastuzumabtrong việc sử dụng đa hóa chất có thuốc đích với
đối tượng trong UTV TPDC. Nghiên cứu HERNATA so sánh giữa 2 phác đồ
phối hợp trastuzumab với docetaxel và trastuzumab với vinorelbine cho thấy
thời gian đến khi bệnh tiến triển và thời gian sống thêm toàn bộ không có sự
khác biệt ở 2 nhóm. Trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân bị gián đoạn do độc tính ở 2
nhóm lần lượt là 20,1% và 6,5% với p<0,001. Các độc tính như: hạ bạch cầu
độ 3, 4,; sốt hạ bạch cầu,; nhiễm trùng,; bệnh thần kinh,; rối loạn móng và phù
nề gặp nhiều hơn ở nhóm phối hợp với docetaxel. Như vậy có thể xem xét
phối hợp vinorelbine với trastuzumab như một điều trị cho UTV TPDC thay
thế tiềm năng tốt [55].
Trastuzumab đã được đưa vào Việt Nam từ năm 2006, nhưng trên thực tế
số lượng bệnh nhân được điều trị với trastuzumab còn không nhiều do giá
thành thuốc cao, liên quan đến độc tính tim mạch. Phác đồ phối hợp
vinorelbine với trastuzumab đã được đưa vào trong điều trị UTV TPDC
nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về kết quả cũng như độc tính của phác đồ
này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả hóa trị
vVinorelbine kết hợp tTrastuzumab trong ung thư vú di căn có HER2er2


3
dương tính tại Bệnh viện K" “ với các mục tiêu sau:
Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư vú tái
phát di căn sau điều trị.
Đánh giá đáp ứng, thời gian sống thêm bệnh không tiến triểncho đến khi
bệnh tiến triển và tác dụng không mong muốn của phác đồ hóa trị
vVinorelbine kết hợp với tTrastuzumab trên bệnh nhân ung thư vú tái
phát di căn.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
Theo GLOBOCAN năm 2018, UTV là loại ung thư có tỷ lệ mắc cao
nhấtcó tỷ lệ mắc cao thứ 2 sau ung thư phổi và là nguyên nhân gây tử vong
thứ hai5 sau ung thư phổi, đại trực tràng, dạ dầy, gan. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi
theo vùng miền khác nhau trên thế giới với tỷ lệ mắc cao ở các nước phát
triển nhưnhất ở: Bắc Mỹ (262.347 ca), Bắc Âu (119.577 ca), Tây Âu (169.640
ca), Đông Á (476.509 ca)Australia (trên 80/100.000 dân), trong khi đó Châu
Á, Africa có tỷ lệ mắc thấp nhất (dưới 40/100.000 dân)tỷ lệ này lại thấp hơn ở
các nước chậm và đang phát triển như: Nam Phi (14.820 ca), Tây Phi (40.310
ca) [1].


4

Hình 1.1. Phân bố tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới [1]