Đánh giá kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng điều trị trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn ii – iiia có thụ thể nội tiết và her 2 dương tính tại bệnh viện k

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp
nhất trên thế giới và là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở
phụ nữ. Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở Bắc Mỹ, Australia, Châu Âu và tỷ lệ
thấp nhất ở Châu Á, vùng phía nam sa mạc Sahara. Theo Tổ chức ung thư
toàn cầu năm 2012 trên toàn thế giới có gần 1,7 triệu ca mới mắc ung thư
vú và chiếm khoảng 25% trong số các ca được chẩn đoán ung thư ở phụ nữ
[1]. Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society, ACS) công bố số
mắc mới UTV ở đây năm 2012 là 408.000 trường hợp và 92.000 trường
hợp tử vong [2],[3],[4],[5]. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Hội ung thư
Châu Á Thái bình dương, năm 2012 có 11,000 ca mới mắc và gần 5000 ca
tử vong [6],[7].
Mặc dù UTV đứng hàng đầu trong các bệnh lý ung thư thường gặp ở
nữ, nhưng tỷ lệ tử vong do bệnh đang dần được giảm xuống nhờ sự tiến bộ
trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Ở Việt Nam, trước những năm 1970 bệnh
nhân thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, tỷ lệ không mổ được rất cao.
Ngày nay bệnh nhân thường được chẩn đoán chủ yếu ở giai đoạn II, III
(>70%) [8] do đó lợi ích về sống thêm được cải thiện đáng kể.
Tuy vậy, chẩn đoán UTV giờ đây không chỉ giới hạn là chẩn đoán xác
định mà đi vào chẩn đoán theo từng giai đoạn bệnh, độ mô học, chẩn đoán
từng phân nhóm về thụ thể nội tiết, yếu tố phát triển biểu mô và cả đặc điểm
phân tử. Mỗi phân nhóm có tỷ lệ khác nhau, phác đồ điều trị và tiên lượng
bệnh hoàn toàn khác biệt [3-9].
Phân nhóm ER và/hoặc PR (+), Her2 (+) chiếm khoảng 6-10% các
trường hợp UTV. Trong nhóm này, thụ thể nội tiết dương tính được coi là yếu
tố tiên lượng tốt vì đáp ứng với liệu pháp nội tiết nhưng Her2 bộc lộ quá mức
lại là một yếu tố tiên lượng xấu [10-12] [13-15] [16-17]. Điều trị chuẩn cho
UTV thuộc phân nhóm này là sự kết hợp đa mô thức giữa phẫu thuật, tia xạ

2

(theo chỉ định), hóa chất, nội tiết và kháng thể đơn dòng. Tuy nhiên thực hiện
trọn vẹn được phác đồ này với các bác sỹ lâm sàng là rât khó vì điều trị
kháng thể đơn dòng kháng EGFR rất đắt và ít bệnh nhân tại Việt Nam đủ điều
kiện chi trả.
Đặc điểm tiên lượng đặc biệt, thực tế điều trị khó khăn nhưng lại chưa
có nhiều nghiên cứu được tiến hành trên phân nhóm UTV nêu trên để giúp
nâng cao hiệu quả điều trị và đưa ra tiên lượng bệnh rõ ràng. Đó là lí do vì sao
chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân UTV
giai đoạn II – IIIA có thụ thể nội tiết và yếu tố phát triển biểu mô

2.

HER2 dương tính.
Đánh giá kết quả sống thêm và một số yếu tố ảnh hưởng, từ đó rút ra
các yếu tố tiên lượng cho nhóm nghiên cứu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học và những yếu tố nguy cơ gây ung thư vú
1.1.1. Dịch tễ học
UTV là bệnh ung thư hay gặp hàng đầu ở phụ nữ và là một trong những

ung thư gây tử vong hàng đầu ở nhiều nước. Theo công bố mới nhất năm
2012 của cơ quan nghiên cứu ung thư toàn cầu (GLOBOCAN) thì có khoảng
1,7 triệu trường hợp mới mắc và khoảng 520.000 người tử vong do bệnh này
trên toàn thế giới [2] [18].

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của các bệnh ung
thư thường gặp [2]
Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở các nước Bắc Âu, Bắc Mỹ và một số nơi
khác như Australia, New Zealand, Uruguay và Argentina. Tại Hoa Kỳ, tính từ
năm 1999 đến 2007 tỷ lệ mới mắc tăng dần khoảng 1,8% một năm và đến
năm 2012 thì có tới 408.000 trường hợp mới mắc với 92.000 trường hợp tử


4

vong do căn bệnh này. Còn tại Châu Âu, chỉ số ASR (age standardized rate:
tỷ lệ chuẩn theo tuổi) đạt tới 71,1/100.000 phụ nữ, tỷ lệ chết là 1025/100.000 phụ nữ [3-4-19].
Châu Phi và các nước Châu Á, tỷ lệ UTV ít hơn. Tại Trung Quốc, tỷ lệ
mới mắc và tỷ lệ tử vong do UTV theo Trung tâm ung thư quốc gia Trung
Quốc lần lượt là 25,9/100.00 dân và 6,6/100.000 dân. UTV ít gặp nhất ở
Mozambique với ASR là 3,9 và Haiti với ASR là 4,4 [4].
Tại Việt Nam, theo công bố của Hiệp hội Ung thư Châu Á Thái Bình
Dương đăng trên trang của Tổ chức Ung thư toàn cầu mới nhất năm 2012,
có khoảng 11.000 ca chẩn đoán UTV mới mỗi năm và tử vong khoảng gần
5000 người [6].
1.1.2. Yếu tố nguy cơ
1.1.2.1. Tuổi và giới
Nguy cơ mắc UTV tăng dần theo tuổi. UTV rất hiếm gặp ở lứa tuổi dưới
30, đặc biệt là dưới 20. Tỷ lệ mới mắc bệnh tăng gấp đôi sau mỗi 10 năm tuổi
cho đến tuổi mãn kinh. Sau 50 tuổi, tỷ lệ này tăng chậm và ở một số nước thì

không đổi [3-20-22].
UTV xuất hiện với tần suất ở nữ cao hơn 100 lần ở nam [21].
1.1.2.2. Tiền sử gia đình
Phụ nữ trong gia đình có người bị UTV thì nguy cơ mắc căn bệnh này
tăng gấp 1,5 – 3 lần so với phụ nữ bình thường. Nguy cơ cao nhất khi mẹ bị
UTV trước thời kỳ mãn kinh với 50% trong số họ mắc căn bệnh này [23].
1.1.2.3. Tiền sử sản khoa
Phụ nữ có kinh sớm, mãn kinh muộn là yếu tố làm tăng nguy cơ UTV
cao hơn những phụ nữ khác. Phụ nữ không mang thai có nguy cơ mắc UTV


5

cao 1,4 lần so phụ nữ mang thai, những người sinh con sau 30 tuổi có nguy cơ
cao gấp 2 – 5 lần so với nhóm sinh con trước tuổi 19 [24-25].
1.1.2.4. Dùng thuốc tránh thai và điều trị Hormon thay thế
Việc sử dụng các thuốc tránh thai trên 4 năm trước khi mang thai lần đầu
làm gia tăng nguy cơ UTV trước mãn kinh. Nếu dùng thuốc tránh thai trên 8
năm, nguy cơ mắc UTV gấp 1,7 lần còn nếu dùng trên 10 năm thì nguy cơ
này tăng lên 4,1 lần so với các phụ nữ không dùng thuốc tránh thai.
Ở những phụ nữ dùng liệu pháp hormon thay thế 10 – 15 năm có nguy
cơ mắc UTV cao hơn người bình thường [22].
1.1.2.5. Chế độ dinh dưỡng
Người ta thấy tỷ lệ UTV cao ở người mắc bệnh béo phì, chế độ ăn nhiều
chất béo làm tăng nguy cơ UTV.
1.1.2.6. Các yếu tố môi trường
Bức xạ ion hóa tự nhiên hay nhân tạo làm tăng nguy cơ UTV, nguy cơ
mắc tùy thuộc vào liều lượng, thời gian phơi nhiễm, tuổi phơi nhiễm.
1.1.2.7. Gen gây ung thư và ức chế ung thư
Trong cơ thể người bình thường luôn tồn tại 2 loại tiền gen ung thư và

gen ức chế ung thư. Nếu các tiền gen ung thư bị đột biết tạo thành gen ung
thư kết hợp với việc các gen ức chế ung thư cũng bị đột biến thì quá trình tạo
khối u ung thư sẽ bắt đầu. Các gen có liên quan tới UTV đã được tìm ra là
BRCA1, BRCA2, P53, Cowden, AR và TA.
1.1.2.8. Yếu tố virus
Chưa rõ ràng [20-26-28]
1.2. Giải phẫu, Mô học và Sinh lý học của tuyến vú
1.2.1. Giải phẫu tuyến vú
Tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành nằm từ xương sườn 2 – 6, từ giữa
xương ức tới đường nách giữa, kích thước 10 – 12cm, dày 5-7 cm. Hình dạng


6

tuyến vú thường hình chóp nhưng khác nhau theo từng cá thể, theo thời gian
và sau sinh đẻ.
Cấu trúc tuyến vú gồm 3 phần: da, mô dưới da và mô vú. Phần mô tuyến
vú được cấu tạo từ 15 - 20 thùy, các thùy lại chia ra nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu
thùy tạo nên từ các nang tuyến tròn hoặc dài, đứng riêng rẽ hay tập trung từng
đám. Các túi 2-3 nang đổ chung vào nhánh cuối cùng của các ống bài xuất
trong tiểu thùy. Các ống này sẽ đổ vào các nhánh gian tiểu thùy và hợp lại
thành ống lớn hơn, cuối cùng tất cả các ống của mọi tiểu thùy đều đổ vào một
ống duy nhất đưa đến núm vú và mở ra bề mặt núm vú. Giữa các nang tuyến
và các tiểu thùy là mô mỡ và các mô liên kết. Số lượng các nang tuyến ở các
phụ nữ thường ít khác biệt nhưng mô mỡ và mô liên kết nhiều hay ít tạo tuyến
vú có kích thước lớn nhỏ khác nhau [29-30].

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu cắt dọc tuyến vú [31]
1.2.1.1. Hệ thống mạch máu

7

-

Động mạch: Gồm hệ thống mao mạch phong phú từ hai động mạch là động
mạch vú ngoài và động mạch vú trong. Động mạch (ĐM) vú ngoài đi ĐM
nách nuôi phần ngoài của vú. ĐM vú trong tách từ ĐM dưới đòn cung cấp
60% lượng máu còn lại cho tuyến vú.

-

Tĩnh mạch: Đi kèm ĐM đổ vào tĩnh mạch (TM) nách, TM vú trong và TM hạ
đòn [32].
1.2.1.2. Hệ thống thần kinh
Thần kinh chi phối cho nửa ngoài của vú là nhánh bì cánh tay trong của
đám rối thần kinh cánh tay. Các nhánh nhỏ của dây thần kinh liên sườn thứ 2
đến thứ 6 chi phối nửa trong của vú [32].
1.2.1.3. Hệ thống bạch huyết
 Mạng lưới bạch huyết: chia làm hai lớp

-

Đám rối bạch huyết nông (dưới quầng vú): Nhận bạch huyết từ phần trung
tâm tuyến vú, da, quầng và núm vú, từ đó đi qua nhóm hạch ngực ngoài rồi đổ
vào hạch nách trung tâm sau đó đổ vào hạch dưới đòn.

-

Đám rối bạch huyết sàn: Là một nhóm hạch lớn nằm dưới cơ ngực lớn, chia

thành 2 phần: Một phần trải dài từ cơ ngực lớn đến hạch Rotter từ đó đỏ vào
hạch dưới đòn, phần còn lại trải dài dọc theo động mạch vú trong đến các
hạch trung thất [32].
 Hệ thống hạch vùng của vú

-

Hạch vùng nách: Có khoảng 97% lượng bạch huyết của vú chạy đến các
hạch này. Hạch nách gồm 5 nhóm: Nhóm vú ngoài (nhóm trước), nhóm vai
(nhóm sau), nhóm trung tâm, nhóm hạch TM nách, nhóm hạ đòn (nhóm
đỉnh nách).


8

-

Nhóm hạch vú trong: Nhận lượng bạch huyết từ nửa trong và quầng vú, nhóm
này gồm 6 – 8 hạch nằm dọc theo động mạch vú trong, tương ứng khoang liên
sườn 1, 2, 3.

-

Hạch Rotter: Nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé, nhận bạch huyết từ quầng
vú, từ đó lại dẫn đến nhóm hạch trung tâm hoặc hạ đòn.

-

Dựa vào vị trí của cơ hạ đòn, người ta chia hệ hạch nách thành 3 tầng:
+ Tầng I (Tầng nách thấp): Gồm các hạch ở phía ngoài cơ ngực bé

+ Tầng II (Tầng nách giữa): Gồm các hạch ở phía sau cơ ngực bé bao
gồm hạch trung tâm và hạch Rotter.
+ Tầng III (Tầng đỉnh nách): Gồm các hạch nằm phía trên cơ ngực bé,
bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách [32].
1.2.2. Sinh lý tuyến vú
Tuyến vú phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của estrogen và
progesteron, hai hormon này kích thích tuyến vú phát triển và chịu sự điều
hòa của FSH và LH từ tuyến yên [29-33].
Estrogen làm tăng sinh ống tuyến sữa, phát triển và tăng cường phân
bào tại nang sữa, tăng sinh mạch, tăng tính thẩm thấu qua thành mạch ở mô
liên kết.
Progesteron làm thay đổi biểu mô vú trong pha hoàng thể của chu kỳ
rụng trứng. Các ống tuyến vú giãn ra, các TB biểu mô nang sẽ biệt hóa thành
các TB chế tiết.
Ngoài ra, tuyến vú còn chịu tác động của các nội tiết khác như
Prolactin, Androgen, Gluco-corticoid [30-34].
1.2.3. Đặc điểm sinh học phân tử


9

Với sự phát triển của y học phân tử, người ta đã tìm thấy các yếu tố liên
quan tới sự phát triển của bệnh UTV.
a.

Thụ thể hormon estrogen (ER) và progesteron (PR):
- Là các thụ thể của 2 nội tiết tố estrogen và progesteron nằm trong tế

bào UTV. Khoảng 75% ung thư vú có ER và/hoặc PR dương tính. Các yếu tố
tác động đến sự gia tăng nhân đôi tế bào u, giảm thời gian sửa chữa ADN và

làm tăng tỷ lệ đột biến. Tuy nhiên, UTV có thụ thể nội tiết dương tính thường
đáp ứng tốt với điều trị bằng hormon do đó tỷ lệ tái phát thấp hơn, thời gian
sống thêm lâu hơn so với các bệnh nhân thụ thể nội tiết âm tính.
- Thụ thể ER và PR là hai thụ thể có giá trị tiên lượng độc lập. UTV có
thụ thể ER(+) có tiên lượng tốt hơn so với ER(-). UTV có ER(+) và PR(+) thì
tiên lượng lại tốt hơn nhóm ER(+) và PR(-).
- Để đánh giá sự bộc lộ của các thụ thể này, người ta thường sử dụng
phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch (IHC: Immunohistochemocal technique)
Hóa mô miễn dịch là kỹ thuật xác định sự hiện diện và vị trí của kháng
nguyên trong các thành phần TB như bào tương, màng TB, nhân bằng các
phản ứng miễn dịch và hóa học thông qua việc xác định phức hợp kháng
nguyên - kháng thể nhờ một kháng thể đặc hiệu. Sau đó, nhờ hệ thống
khuyếch đại bằng chất phát huỳnh quang (miễn dịch huỳnh quang) hoặc một
loại men (miễn dịch men) để phóng đại hệ thống nhận biết, tăng độ nhạy và
độ chính xác của phương pháp.
Một bảng điểm đã được sử dụng để chuẩn hóa phương pháp này:
+ Khi TB có ít hơn 20.000 thụ thể thì mẫu mô sẽ không bắt mầu chất
nhuộm: 0 điểm.
+ Khi TB có khoảng 100.000 thụ thể thì mô sẽ bắt mầu chất nhuộm một
phần và có ít hơn 10% TB bắt màu hoàn toàn chất nhuộm (1+).


10

+ Khi TB có khoảng 500.000 thụ thể thì sẽ có khoảng hơn 10% TB bắt
màu chất nhuộm trên bề mặt hoàn toàn mức độ từ nhẹ đến trung bình (2+).
+ Và khi TB có khoảng 2.000.000 thụ thể thì khoảng hơn 10% TB sẽ bắt
màu chất nhuộm hoàn toàn mức độ mạnh (3+).
Ưu điểm: giá thành rẻ, tiện lợi, mẫu thử nghiệm dễ bảo quản sau khi đã
phẫu tích và chỉ cần sử dụng kính hiển vi quang học thông thường khi quan sát.

Nhược điểm: kết quả sẽ chịu ảnh hưởng của điều kiện bảo quản trước
đó, thời gian và kỹ thuật cố định bệnh phẩm, loại kháng thể dùng để nhuộm
(đơn dòng hay đa dòng) và khó khăn khi áp dụng bảng tính điểm để có kết
luận chính xác.
b.

Yếu tố phát triển biểu mô:
Một số nghiên cứu cho thấy có khoảng 15 – 20% UTV có sự bộc lộ quá

mức thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Her2, điều này gây ra tình trạng tăng
sinh tế bào biểu mô vô hạn độ.
Họ Her là một họ gồm có 4 thụ thể là EGFR (erbB1 hay Her1), Her2
(erbB2, hoặc p185, neu, hay còn được gọi cách khác là Her2/neu), Her3
(erbB3) và Her4 (erbB4). Chúng là các thụ thể tyrosine kinase xuyên màng
có liên quan chặt chẽ với nhau [13-35].
Cấu trúc của các thành viên họ Her rất giống nhau gồm một vùng ngoại
bào để gắn với phối tử, tiếp đó là vùng xuyên bào xoắn ốc và một vùng nội
bào có hoạt tính men tyrosine kinase, nhưng chúng khác nhau ở phối tử gắn
vào chúng, từ đó khác nhau về chức năng trong TB. Hiện nay, có ít nhất 11
phối tử liên quan với quá trình dẫn truyền tín hiệu TB của họ Her. Mỗi một
loại thụ thể thuộc họ Her đều tồn tại ở dạng đơn trùng (monomer) khi bất
hoạt. Khi gắn với các phối tử, chúng chuyển thành các đồng nhị trùng
(homodinomer, như Her1/Her1) hoặc dị nhị trùng (heterodinomer, như
Her1/Her2) có hoạt tính, và từ đó hoạt hóa men tyrosine kinase. Men


11

tyrosinekinase là men xúc tác sự vận chuyển phosphate từ ATP đến tyrosine
trong các polypeptide (quá trình phosphoryl hóa). Chính sự phosphoryl hóa là

hoạt động sống của TB. Trong TB ung thư, sự phosphoryl hóa kích thích một
loạt các con đường dẫn truyền tín hiệu, từ đó ảnh hưởng lên sự tăng sinh, tân
tạo mạch máu và ngăn cản quá trình TB chết theo chương trình [13].

Hình 1.2. Minh họa cấu trúc các thụ thể Her [36]
EGFR là thụ thể đầu tiên trong họ Her được phát hiện vào năm 1978
[15]. Her2 là thụ thể thứ hai trong họ Her người được phát hiện vào năm
1984. Her2 mã hóa một thụ thể tyrosine kinase xuyên màng, tương đồng với
EGFR. Cho đến nay, Her2 là thành viên duy nhất thuộc họ Her mà không có
phối tử nào trong họ này có thể hoạt hóa sự đồng nhị trùng hóa của nó. Thay
vào đó Her2 giữ chức năng đầu tiên như là một đối tác dị nhị trùng hóa đối
với các thành viên khác trong họ Her như EGFR, Her3 hoặc Her4. Her2
thường bộc lộ quá mức trong UTV, buồng trứng, phổi và dạ dày. Do vậy, Her2
là một dấu ấn phân tử thường được dùng làm chỉ số tiên lượng cùng với
EGFR trong nhiều loại ung thư [15]. Trên cơ sở hiểu biết về các con đường


12

dẫn truyền tín hiệu này và vai trò của các thụ thể thuộc họ Her trong quá trình
ung thư, người ta đã phát triển nhiều loại thuốc theo hướng ức chế một hoặc
nhiều trong số các con đường này với hy vọng có thể ngăn chặn quá trình phát
triển của TB ung thư [14].

Các phương pháp đánh giá Her [37-38]
Ngày nay, Her2 đã trở thành một yếu tố tiên lượng quan trọng của UTV.
Có nhiều kỹ thuật đo lường Her2 được sử dụng:
Kỹ thuật hóa mô miễn dịch – IHC:
Là phương pháp mô tả trong phần đánh giá ER và PR.
Hiện có hai bộ sản phẩm dùng để đánh giá thụ thể Her2 theo phương

pháp này được cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm của Mỹ - FDA công
nhận đó là bộ Hercep Test (của tập đoàn DAKO – Đan Mạch) và bộ Ventana
PATHWAY (của Ventana – Mỹ).
Kỹ thuật lai tại chỗ huỳnh quang FISH (Fluorescence in situ hybridization)
Đây là phương pháp đánh giá mức độ khuếch đại của gen.
Ưu điểm: đánh giá kết quả khách quan hơn, độ chính xác và độ nhạy
cao. Đây được coi là một xét nghiệm tiêu chuẩn để phát hiện sự khuếch đại
bất thường của gen Her2. FISH có sự tương hợp khá tốt về kết quả so với
Hóa mô miễn dịch (IHC) với các trường hợp IHC 3+ nhưng chính xác hơn
trong trường hợp IHC 2+ do đó giúp cho sự tiên lượng, và chỉ định điều trị
Trastuzumab tốt hơn.
Nhược điểm: giá thành cao, thiết bị đắt tiền, việc đọc kết quả khó khăn
hơn, mất nhiều thời gian hơn, phải quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang và
không bảo quản được lâu [38-39].
Kỹ thuật lai tại chỗ cố định màu CISH – Chromogenic In Situ Hybridization
Đây cũng là phương pháp đo mức độ khuếch đại gen, được coi là một
chọn lựa thay thế cho FISH. Phương pháp này kết hợp ưu điểm của cả hai


13

phương pháp IHC và FISH. Với kỹ thuật này, gen Her2 được phát hiện bằng
phản ứng peroxidase quan sát dưới kính hiển vi quang học thường [40].
Các kỹ thuật khác:
+ Kỹ thuật khuếch đại gen RT-PCR – Reverse transcription – polymerase
chain reaction (phát hiện RNA thông tin của gen Her2 trong máu ngoại vi và
trong tủy xương).
+ Phương pháp ELISA – Enzyme –Link ImmunoSorbent Assays: thực
hiện trên dịch bào tương lấy từ bệnh phẩm tươi.
Phân nhóm UTV dựa trên thụ thể nội tiết và Her2:

Ngày nay, xét nghiệm hóa mô miễn dịch đã trở thành thường quy trong
UTV. Dựa trên các đặc điểm về sự bộc lộ ER, PR, Her2 và Ki67 hội nghị
đồng thuận Saint Gallent 2013 đã đưa ra bảng phân loại UTV thành các nhóm
lòng ống A, B, nhóm Her2 dương, nhóm dạng đáy …với các cách thức điều
trị và sự tiên lượng hoàn toàn khác nhau. Nhóm 3 thụ thể âm tính và nhóm thụ
thể nội tiết âm,Her2 (+) có tiên lượng xấu nhất, tỷ lệ tái phát, di căn cao, thời
gian sống thêm ngắn. Nhóm có ER(+) và/hoặc PR(+), Her2(-) có tiên lượng
tốt nhất. Còn nhóm có Her2(+) và ER(+) và/hoặc PR(-) thì tiên lượng cũng
tương đối tốt đặc biệt là nhóm có 3 thụ thể cùng dương tính [41-42].
c.

Catheprin D: Đây là hoạt chất giữ vai trò quan trọng trong sự xâm nhập và di
căn của mô ung thư. Sự bộc lộ quá mức của Cathepsin D chiếm khoảng 60%
các trường hợp UTV liên quan đến nguy cơ tái phát cao và tỷ lệ sống thêm
thấp, ngay cả ở những bệnh nhân chưa có di căn hạch [19-27].
1.2.4. Sự phát triển tự nhiên của ung thư vú
Phần lớn UTV là loại ung thư có thời gian phát triển chậm, chỉ có khoảng
3% UTV diễn tiến nhanh dẫn đến tử vong trong khoảng thời gian ngắn. Thời
gian nhân đôi của tế bào UTV là khoảng 600 ngày. Người ta ước tính thời gian
để từ 1 TB ác tính đầu tiên phát triển đến khi trở thành 1 khối u đường kinh 1cm
là khoảng 7 – 8 năm với số lượng TB khoảng 1 tỷ. Thời gian trung bình để u
tăng kích thước từ 1 cm đến 2 cm là khoảng 4 tháng với 30 lần nhân đôi.


14

a.

Giai đoạn phát triển tại chỗ:
Ban đầu, khối u phát triển từ các TB biểu mô của tuyến hay tiểu thùy của

tuyến, sau đó phát triển dần, lan vào các mô lân cận, xâm nhập, tăng sinh
mạch, phát triển ra xung quanh vào các tổ chức như da và tổ chức thành ngực.

b.

Giai đoạn lan tràn:
+ Theo đường bạch huyết: Các TB ung thư theo đường bạch huyết tới
các tầng hạch nách, hạ đòn, thượng đòn. Tuy nhiên, có khoảng 3% – 3,8% các
UTV di căn hạch kiểu nhảy cóc. Ngoài ra các TB ung thư còn di căn tới các
hạch vú trong nằm ở khoang liên sườn 2, 3, 4 dọc theo động mạch vú trong và
từ đó lan đến bạch huyết của trung thất.
+ Theo đường máu: Khoảng 20% – 30% UTV chưa di căn hạch nách
nhưng đã di căn xa chứng tỏ hai con đường này là riêng biệt. TB ung thư có
khả năng xuyên qua thành mạch vào hệ thống tuần hoàn và chu du khắp cơ
thể. Chúng có thể dừng lại ở các cơ quan khác và phát triển tạo ra các khối u
ác tính thứ phát có bản chất tương tự u nguyên phát. UTV thường di căn đến
phổi, não, xương [19].

Hình 1.3. Sự phát triển tại chỗ, xâm lấn và di căn của ung thư tuyến vú
1.3. Chẩn đoán


15

1.3.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định UTV dựa vào các yếu tố:
- Lâm sàng
- Chụp X-quang tuyến vú
- Tế bào học

Nếu 1 trong 3 tiêu chuẩn trên nghi ngờ hoặc âm tính thì cần phải sinh
thiết khối u vú để chẩn đoán mô bệnh học.
1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn
Dựa trên phân loại giai đoạn bệnh của Hội Ung thư Hoa Kỳ AJCC 2010 [18]:
T
(U nguyên phát)
Tx: Không xác định
được u nguyên phát
T0: Không có dấu hiệu
u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ
(UTBM ống tại chỗ,
UTBM tiểu thùy tại chỗ
hoặc Paget núm vú
nhưng không có u)
T1: U có đường kính
lớn nhất ≤ 2 cm
+ T micro: U có đường
kính ≤ 0,1 cm
+ T1a: 0,1 cm < đường
kính u ≤ 0,5 cm
+T1b: 0,5 cm < đường
kính u ≤ 1 cm
+ T1c: 1 cm < đường
kính u ≤ 2 cm
T2:
2 cm < đường kính u ≤
5 cm

N

pN

(Hạch vùng theo lâm sàng)
(Hạch vùng sau mổ)
Nx: Không xác định được hạch pNx: Không xác định được
vùng
hạch vùng
N0: Không có di căn hạch vùng pN0: Không có di căn hạch
vùng.

N1: Di căn hạch nách cùng bên
di động

pN1: Di căn từ 1-3 hạch
nách cùng bên và hoặc vi
di căn hạch vú trong cùng
bên phát hiện thông qua
sinh thiết hạch cửa (không
có biểu hiện lâm sàng)
+ pN1a: Di căn từ 1-3 hạch
nách cùng bên.
+ pN1b: Vi di căn hạch vú
trong cùng bên phát hiện
thông qua sinh thiết hạch
cửa (không có biểu hiện ở
lâm sàng).
pN1c: pN1a + pN1b
N2a: Di căn hạch nách cùng pN2: Di căn từ 4-9 hạch
bên nhưng hạch dính vào nhau nách cùng bên hoặc di căn

hoặc dính vào mô xung quanh. hạch vú trong cùng bên có


16

+ N2a: Di căn hạch nách cùng
bên nhưng hạch dính vào nhau
hoặc dính vào mô xung quanh.
+ N2b: Lâm sàng có di căn hoạch
vú trong cùng bên nhưng không
có di căn hạch nách.
T3:
N3: Di căn hạch hạ đòn hoặc di
U có đường kính > 5 cm căn hạch nách cùng với hạch
vú trong cùng bên hoặc di căn
hạch thượng đòn.
+ N3a: Di căn hạch hạ đòn.
+ N3b: Di căn hạch nách cùng
với hạch vú trong cùng bên.
+ N3c: Di căn hạch thượng đòn
cùng bên.

T4: U với mọi kích
thước nhưng xâm lấn tới
thành ngực hoặc da
(thành ngực bao gồm
xương sườn, cơ liên
sườn, cơ răng trước,
không tính cơ ngực lớn)
+ T4a: U xâm lấn tới

thành ngực
+ T4b: U xâm lấn sần da
cam, loét da vú hoặc có
nhiều u nhỏ dạng vệ tinh
ở vú cùng bên
+ T4c: Bao gồm cả T4a
và T4b.
+ T4d: UTV dạng viêm

biểu hiện lâm sàng.
+ pN2a: Di căn từ 4-9 hạch
nách cùng bên.
+ pN2b: Di căn hạch vú
trong cùng bên có biểu hiện
lâm sàng và không có di căn
hạch nách
pN3: Di căn từ 10 hạch nách
cùng bên trở lên và hoặc di căn
hạch hạ đòn, di căn hạch vú
trong cùng bên kèm theo di căn
hạch nách, di căn hạch thượng
đòn cùng bên:
+ pN3a: Di căn từ 10 hạch
nách cùng bên trở lên và/
hoặc di căn hạch hạ đòn.
+ pN3b: Di căn hạch vú
trong cùng bên kèm theo dí
căn hạch nách.
+ pN3c: Di căn hạch
thượng đòn cùng bên

17

M (Di căn xa)
Mx: Không xác định được di căn xa ở thời điểm chẩn đoán.
M0: Không di căn xa.
Ml: Di căn xa.
Xếp loại Giai đoạn
Giai đoạn 0:

Tis

N0

M0

Giai đoạn I:

T1

N0

M0

Giai đoạn IIA:

T0,1

Nl

M0; T2

N0

M0

Giai đoạn IIB:

T2

Nl

M0; T3

N0

M0

Giai đoạn IIIA:

T0, 1, 2

N2

M0 ; T3

Nl, 2 M0

Giai đoạn IIIB:

T4

N0, 1, 2

M0

Giai đoạn IIIC:

mọi T

N3

M0

Giai đoạn IV: mọi T

mọi N

Ml

1.3.3. Chẩn đoán mô học ung thư biểu mô tuyến vú [18-43]
Theo phân loại mô bệnh học ung thư vú của Tổ chức Y tế thế giới 2012 [44]
* Không xâm nhập (tại chỗ):
- Ung thư biểu mô nội ống
- Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ
* Xâm nhập:
- UTBM ống xâm nhập không phải loại - UTBM tế bào khổng lồ dạng hủy
đặc biệt

cốt bào

- UTBM ống xâm nhập với thành phần - UTBM với hình ảnh carcinoma
nội ống trội (hỗn hợp)

màng đệm

- UTBM tiểu thùy xâm nhập

- UTBM với hình ảnh u hắc tố

- UTBM thể chế tiết

- UTBM mặt sàng xâm nhập

- UTBM thể tủy

- UTBM tế bào toan

- UTBM thể nhú xâm nhập

- UTBM tế bào túi

- UTBM thể vi nhú xâm nhập

- UTBM tế bào sáng giầu glycogen


18

- UTBM thể ống nhỏ

- UTBM dị sản

- UTBM dạng tuyến nang

+ Dị sản vẩy

- UTBM bán hủy

+ Dị sản tế bào hình thoi

- UTBM thể nhày và các u chế nhày khác

+ Dị sản xương và sụn

- UTBM đa hình

+Loại hỗn hợp

* Các loại khác:
+ Ung thư biểu mô vi ống xâm nhập
+ Các loại đặc biệt khác: u thần kinh nội tiết
Thể mô bệnh học hay gặp nhất là UTBM thể ống xâm lấn chiếm >80% UTV.
* Kỹ thuật chẩn đoán mô bệnh học ung thư tuyến vú và chẩn đoán hạch
di căn: bằng phương pháp nhuộm Hematoxylin – Eosin. Phương pháp này sử
dụng Hematoxylin và chất nhuộm Eosin để nhuộm tiêu bản. Quy trình bao
gồm các bước: nhận bệnh phẩm, cắt lọc bệnh phẩm, khử nước, đúc khối, cắt
mỏng, nhuộm sau đó đọc kết quả.
1.3.4. Chẩn đoán độ mô học: Dựa trên tiêu chuẩn của Scarff-Blom-Richarsdon. .

Phân độ này dựa vào ba yếu tố: Sự hình thành các ống nhỏ, mức đa hình thái
nhân và hoạt động nhân chia. Mỗi yếu tố được cho từ 1 đến 3 điểm. Độ mô
học được xếp là tổng số điểm của ba yếu tố cộng lại. Độ I: biệt hóa rõ (3-5
điểm); Độ II: biệt hóa vừa (6-7 điểm); Độ III: biệt hóa kém (8-9 điểm). [70]
1.4. Điều trị ung thư vú
Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giữa các phương pháp điều trị tại
chỗ, tại vùng (phẫu thuật, xạ trị) và phương pháp điều trị toàn thân (hóa trị,
nội tiết, miễn dịch).
1.4.1. Điều trị phòng bệnh


19

Một thử nghiệm lâm sàng tiến hành tại Mỹ cho thấy dùng tamoxifen
20mg/ngày cho các phụ nữ có nguy cơ mắc UTV giảm được tỷ lệ mắc căn
bệnh này so với nhóm chứng [44].
Cắt buồng trứng, cắt tuyến vú hai bên ở phụ nữ đã sinh con cũng được
đề cập tới, đặc biệt đối với các trường hợp có đột biến trên BRCA-I.
1.4.2. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong UTV, đặc biệt là ở giai
đoạn chưa di căn. Có nhiều cách thức phẫu thuật được áp dụng tùy theo từng
giai đoạn của bệnh.
- Phẫu thuật cắt tuyến vú: Phương pháp phẫu thuật được áp dụng rộng rãi
nhất trong UTV là phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên (phẫu thuật
Patey). Phẫu thuật được thực hiện khi có chẩn đoán xác định UTV giai
đoạn I – IIIA (trừ N2).
- Phẫu thuật cắt thùy tuyến vú được áp dụng cho những trường hợp kích
thước u nhỏ hơn 3cm và cần đảm bảo diện cắt âm tính. Phẫu thuật bao gồm
cắt bỏ u rộng rãi rìa u 2cm và vét hạch nách cùng bên sau đó phối hợp với xạ
trị cho thấy kết quả sống thêm tương đương với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt

căn cải biên [45].
- Phẫu thuật tạo hình tuyến vú có thể được thực hiện theo nhiều cách
thức khác nhau và kèm theo chỉ định xạ trị thường quy sau phẫu thuật. Trong
trường hợp ung thư thể nội ống, có thể phẫu thuật tạo hình ngay tức khắc.
- Phẫu thuật vét hạch nách:
+ Phẫu thuật sinh thiết hạch cửa (hạch cửa là hạch đầu tiên nhận bạch
huyết từ vú, được coi là chặng hạch di căn đầu tiên của UTV): chỉ định khi u
< 2cm. Nếu hạch cửa (+), vét hạch nách.


20

+ Phẫu thuật vét hạch nách nếu u > 2cm, hoặc khi ung thư đã hóa trị
tiền phẫu [18].
1.4.3. Xạ trị
Xạ trị sau phẫu thuật thường quy với liều 45-50Gy trong 5 tuần, nâng
liều tại giường u lên 10 – 16Gy khi có các yếu tố nguy cơ cao.
Chỉ đinh xạ trị được áp dụng như một điều trị bổ trợ khi:
- Có di căn hạch
- Diện cắt cách rìa khối u ≤ 1cm
- U có đường kính ≥ 5cm
- U đa ổ
- Diện cắt dương tính
- Phẫu thuật bảo tồn
Xạ trị hạch nách khi có di căn hạch. Thường xạ trị vào hạch vú trong
nếu u ở vị trí ½ trong hoặc ở trung tâm. Xạ trị hạch hạ đòn trong trường hợp
hạch hạ đòn dương tính, kích thước > 2mm trên đại thể giải phẫu bệnh.
Xạ trị đơn thuần được chỉ định đối với những u tái phát tại chỗ, tại vùng,
giai đoạn lan tràn có triệu chứng chèn ép, giảm đau trong di căn xương [18].
1.4.4. Điều trị toàn thân

Hóa trị, nội tiết và miễn dịch- sinh học là ba phương pháp được áp dụng
điều trị toàn thân cho BN UTV. Tùy từng giai đoạn khác nhau mà mục tiêu
điều trị của ba phương pháp là khác nhau. Đối với UTV giai đoạn sớm, điều
trị bổ trợ toàn thân nhằm mục đích loại bỏ vi di căn và phòng tái phát [46]. Ở
giai đoạn muộn mục tiêu điều trị là hạn chế sự lan tràn của tế bào ung thư,
giảm nhẹ các triệu chứng của bệnh, tăng cường chất lượng sống và cải thiện
thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
1.4.4.1. Điều trị hóa chất
Hóa chất có thể được chỉ định điều trị tiền phẫu, hậu phẫu với mục đích
làm giảm nguy cơ tái phát và di căn. Năm 1960 các nhà lâm sàng đã bắt đầu sử
dụng hóa chất nhưng chỉ để điều trị cho những UTV giai đoạn di căn. Ban đầu


21

các nhà khoa học đã phối hợp rất nhiều hóa chất bao gồm: uống Prednisolon,
Cyclophosphamide kết hợp tiêm tĩnh mạch Vincristin, Methotrexate và
Fluorouracil. Sự phối hợp này đã được chứng minh đạt đáp ứng tới 80% và kéo
dài thời gian sống còn trung bình lên 1 năm cho UTV giai đoạn muộn.
Giữa những năm 1970, Fisher and Bonadonna lần đầu tiên công bố tại
cuộc họp ASCO là hóa chất bổ trợ trên bệnh nhân UTV đã được phẫu thuật
triệt căn làm tăng thời gian sống còn không bệnh và thời gian sống còn toàn
bộ [46-47]. Sau đó hàng loạt các công trình nghiên cứu được tiến hành và
chứng minh hiệu quả lớn của hóa trị trong điều trị UTV. Đa hóa chất có hiệu
quả cao hơn đơn hóa chất và phác đồ có anthracycline thì tốt hơn là không có
anthracycline [9] [48] [49].
Bước ngoặt tiếp theo là sự phối hợp hóa chất và nội tiết trong điều trị
ung thư vú cho BN có thụ thể nội tiết dương tính. Taxane ra đời vào thế kỷ 19,
đầu thế kỷ 20 tiếp tục đánh dấu một bước tiến mới trong hóa trị bổ trợ ung thư
vú. Cho đến nay đây vẫn là một hoạt chất hiệu quả cao nhất và là lựa chọn

hàng đầu của điều trị UTV tân bổ trợ và bổ trợ [9-50-52].
1.4.4.2. Điều trị nội tiết
Điều trị nội tiết được chỉ định cho các bệnh nhân có thụ thể estrogen
và/hoặc progesteron dương tính [10-28-53].
a.

Cơ sở của các biện pháp can thiệp nội tiết
Các can thiệp nhằm làm giảm lượng estrogen hoặc làm cho estrogen
không gắn được với thụ thể nội tiết hoặc làm giảm số lượng thụ TTNT của tế
bào u đều có thể có tác dụng điều trị UTV.

b.

Các phương pháp điều trị nội tiết trong ung thư vú
Liệu pháp nội tiết được áp dụng tuỳ theo tình trạng kinh nguyệt, tình trạng
thụ thể nội tiết và nguyện vọng của bệnh nhân.
+ Cắt buồng trứng:


22

Phương pháp này lần đầu tiên được Albert Schinzinger báo cáo tại hội
nghị ngoại khoa của Đức năm 1889 và đã được áp dụng rộng rãi đến bây giờ.
Sau này, người ta còn tiến hành cắt buồng ứng bằng tia xạ.
Bên cạnh phẫu thuật, tia xạ, gần đây các dẫn chất GnRH như goserelin
(Zoladex), leuprolide (Lupron) được dùng để ức chế buồng trứng tiết ra nội tiết tố.
+ Các thuốc điều hoà thụ thể estrogen chọn lọc (selective estrogen
receptor modulator - SERM)
Tamoxifen được phát hiện năm 1962, đến năm 1971 được Mary Cole và
CS sử dụng để điều trị UTV giai đoạn muộn trên phụ nữ đã mãn kinh. Kể từ đó

nhiều nghiên cứu về tamoxifen được tiến hành giúp Tamoxifen mở ra một chân
trời mới cho điều trị UTV có thụ thể nội tiết dương tính.
+Các thuốc ức chế aromatase (AI)
Men aromatase - một loại men giúp chuyển các androgen tiết ra ở tuyến
thượng thận thành các estrogen là estrone và estradiol. Thuốc ức chế men này
không có tác động tới sản xuất estrogen tại buồng trứng ở phụ nữ chưa mãn
kinh vì vậy chỉ được chỉ định ở phụ nữ đã mãn kinh [54].
Các thuốc AI đã trải qua 3 thế hệ. Thế hệ 1 và 2 là aminoglutethimide
formestane, fadrozole có hiệu quả nhưng nhiều tác dụng phụ nên hiện ít được
sử dụng. AI thế hệ thứ ba bao gồm anastrozole, letrozole, vorozole và
exemestane. Trong số các thuốc này, chỉ có exemestane thuộc loại steroid còn
lại là non steroid.
+ Các thuốc khác:
Các progestin: Megestrol acetate và medroxyprogesterone. Tỷ lệ đáp ứng
tương đương với tamoxifen nhưng có nhiều tác dụng phụ.


23

Dùng thuốc đối vận estrogen: Fulvestrant, một thuốc đối vận thụ thể
estrogen. Thuốc có hiệu quả chỉ định cho các trường hợp UTV đã kháng với
các biện pháp điều trị nội tiết khác.
c.

Hiệu quả của điều trị nội tiết
Điều trị nội tiết bổ trợ cho UTV giai đoạn sớm đã phẫu thuật, hóa trị và
có/không xạ trị, có thụ thể nội tiết dương tính bằng Tamoxifen làm giảm tái
phát, giảm tỷ lệ tử vong. Kết quả này đã được chứng minh với nhiều nghiên
cứu lớn, thời gian theo dõi 5 năm, 10 năm và tới 15 năm [28].
Thử nghiệm ATAC tiến hành trên 381 trung tâm, 21 quốc gia gồm 9366

phụ nữ UTV đã mãn kinh sử dụng các thuốc AI trong điều trị bổ trợ sau khi
điều trị ban đầu theo chỉ định và thụ thể nội tiết dương tính [10] [55]. Kết quả
cho thấy thời gian sống thêm không bệnh,thời gian đến khi tái phát, thời gian
đến khi di căn của BN được điều trị anastrozole thấp hơn có ý nghĩa so với
các BN sử dụng tamoxifen. Không có sự khác biệt về thời gian sống còn toàn
bộ. Anastrozole còn làm giảm đáng kể các tác dụng phụ.
Mới đây 3 nghiên cứu lớn là ABCSG 8 (Austrian Breast and Colorectal
Cancer Study Group tại Áo), ARNO 95 (Arimidex-nolvadex tại Đức) và ITA
(Italian Tamoxifen Arimidex tại Ý) được phân tích gộp cho kết quả: dùng
tamoxifen 2 năm sau đó chuyển anastrozole 3 năm giúp giảm nguy cơ tái
phát, di căn so với dùng liên tục tamoxifen 5 năm [56-58].
1.4.4.3. Điều trị đích: Trastuzumab là bước tiến mới trong điều trị UTV có
thụ thể Her2 bộc lộ quá mức [9-59-62].
Her2 bộc lộ quá mức là một yếu tố tiên lượng xấu của UTV. Một số
nghiên cứu cho thấy những khối u dù có thụ thể nội tiết dương tính nhưng
biểu hiện quá mức Her2 thì kháng với điều trị nội tiết [63]. Nhưng lại có


24

những nghiên cứu khác cho là tình trạng Her2 ở những khối u có ER+ không
giúp tiên đoán sự đáp ứng với điều trị tamoxifen.
Trastuzumab là một kháng thể IgG1 đơn dòng được chỉ định trong
những bệnh nhân UTV giai đoạn di căn có thụ thể Her2 dương tính, được sử
dụng đơn độc hoặc kết hợp với hóa trị liệu. Thử nghiệm pha III H0648g cho
thấy kết hợp trastuzumab với paclitaxel cho thời gian sống còn toàn bộ trung
bình ở bệnh nhân Her2 dương tính 3+ (IHC) cao hơn những bệnh nhân dùng
paclitaxel đơn thuần 40% [64].
Việc sử dụng trastuzumab trong điều trị UTV cần thận trọng. Một báo
cáo đã so sánh việc dùng thuốc trên những bệnh nhân có IHC 3+ cho tỉ lệ đáp

ứng đạt 35% trong khi nhóm IHC2+ là 0%. Đối với xét nghiệm FISH thì tỉ lệ
đáp ứng với FISH (+) và FISH (-) lần lượt là 34% và 7%.
Độc tính nặng nề nhất của trastuzumab là trên hệ thống tim mạch. Vì vậy
theo khuyến cáo sự phối hợp trastuzumab với nhóm anthacyclin làm gia tăng
các biến cố tim mạch nguy hiểm [64].
Những trường hợp UTV có bộc lộ quá mức Her2 nhưng không có khả
năng điều trị Trastuzumab thì việc điều trị bệnh với hóa chất paclitaxel và/hoặc
hóa chất anthacyclin đem lại những lợi ích sống còn không bệnh và sống còn
toàn bộ có ý nghĩa. Anthacycline là một chất ức chế men topoisomerase, trong
khi đó men này thường được thấy đồng khuếch đại cùng Her2 [49-50].
1.5. Các yếu tố tiên lượng
- Kích thước u nguyên phát: Kích thước u nguyên phát có mối liên quan
với thời gian sống thêm của bệnh nhân và tình trạng di căn hạch vùng. Ở nhóm
bệnh nhân UTV chưa có di căn hạch nách, tỷ lệ sống thêm trên 5 năm giảm từ
98% đối với các trường hợp kích thước u dưới l cm xuống còn 95% đối với u có
kích thước từ 1 - 1,9cm và 82% đối với u có kích thước lớn hơn 5cm [5] [65].
- Tích trạng hạch nách: Đây là một trong các yếu tố tiên lượng quan
trọng nhất trong UTV. Tỷ lệ sống thêm không bệnh của bệnh nhân không có


25

di căn hạch là 83,3% so với 73% cho bệnh nhân có 1–3 hạch di căn, 45.7%
với 4–12 hạch và 28.4% nếu có ≥13 hạch dương tính [66]. Như vậy bên cạnh
tình trạng di căn, số lượng hạch nách bị di căn cũng có liên quan chặt chẽ với
tỷ lệ tái phát, di căn và thời gian sống thêm của người bệnh.
- Loại mô bệnh học: Là yếu tố quan trọng liên quan đến tái phát di căn
và sống thêm, nó gắn liền với bản chất của tế bào, mô ung thư. Hai loại mô
bệnh học chính của UTBM tuyến vú là loại xâm lấn và không xâm lấn. Trong
đó, UTBM thể không xâm lấn có tiên lượng tốt hơn nhiều.

- Độ mô học: Cũng một yếu tố tiên lượng quan trọng mặc dù nó không
sử dụng đánh giá giai đoạn bệnh. Độ mô học dựa vào sự hình thành ống nhỏ,
sự đa hình thái của nhân và hoạt động nhân chia. Có rất nhiều hệ thống chia
độ như hệ thống chia độ của Bloom và Ricchardson có hiệu quả nhất trong
tiên lượng bệnh.
- Tích trạng thụ thể nội tiết: Bệnh nhân UTV có thụ thể nội tiết
Estrogen và/hoặc Progesteron dương tính đáp ứng tốt hơn với điều trị nội tiết,
đồng thời tỷ lệ tái phát, di căn thấp hơn và có thời gian sống thêm lâu hơn so
với nhóm có thụ thể nội tiết âm tính. Sự bộc lộ của Progesteron Receptor (PR)
được cho là có liên quan không hoàn toàn đến Estrogen Receptor (ER), PR
dương tính làm tăng đáp ứng với điều trị nội tiết và kéo dài sống thêm không
bệnh và sống còn toàn bộ [67].
- Her2: Sự bộc lộ yếu tố này liên quan đến sự phát triển nhanh của
bệnh, làm giảm tỷ lệ sống thêm. Những u có bộc lộ quá mức Her2 thường
kháng với điều trị hóa chất, tỷ lệ tái phát di căn sau điều trị cao. Bằng hóa
mô miễn dịch để phát hiện mức độ bộc lộ Her2, người ta có thể dự đoán
được khả năng tái phát trên BN bằng phẫu thuật và xạ trị đơn thuần. Tình
trạng Her2 cũng là cơ sở để áp dụng điều trị sinh học bằng kháng thể đơn
dòng trong UTV. Kết luận rút ra từ kết quả của 18 nghiên cứu cũng cho