Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện saint paul

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG VĂN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT
G·Y KÝN M¾T C¸ CH¢N T¹I BÖNH VIÖN
SAINT PAUL
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. TRẦN TRUNG DŨNG
2. TS. LÊ MẠNH SƠN

HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN


2

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn chân
thành tới:
Đảng ủy, ban giám đốc, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa

khoa tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện cho tôi được đi học thạc sỹ.
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại
Trường Đại học Y Hà Nội, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa
Saint Paul đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại
trường, bộ môn và khoa.
PGS.TS. Trần Trung Dũng và TS. Lê Mạnh Sơn những người thầy đầy
nhiệt huyết đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện và động viên
tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Theo các thầy tôi không những
được học hỏi về kiến thức chuyên môn mà cả phương pháp nghiên cứu khoa
học và kinh nghiệm sống. Tôi cảm thấy mình thật vinh dự và tự hào khi được
là học trò của các thầy.
Tôi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy,
cô trong hội đồng chấm luận văn.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và
bạn bè đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia sẻ với tôi mọi niềm vui
nỗi buồn trong quá trình nghiên cứu để tôi đạt được kết quả như ngày hôm
nay.
Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2019
Học viên

Nguyễn Trung Văn


3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Trung Văn, học viên lớp Cao học Ngoại khóa 26, trường
Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Trần Trung Dũng và TS. Lê Mạnh Sơn.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2019
Học viên

Nguyễn Trung Văn


4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
KHX

: Kết hợp xương

MCN

: Mắt cá ngoài

MCS

: Mắt cá sau

MCT

: Mắt cá trong

NVXM

: Nẹp vis xương mác

PHCN

: Phục hồi chức năng

TMCM

: Toác mộng chày mác

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

TNTT

: Tai nạn thể thao

VXMCT

: Vis xốp mắt cá trong


5

MỤC LỤC


6

DANH MỤC BẢNG


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 2.28: Test đánh giá dây chằng bên ngoài..............................................38
Hình 2.29: Tái tạo dây chằng theo giải phẫu.................................................40
Hình 2.30: Tái tạo dây chằng không theo giải phẫu......................................40


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương xương khớp phần lớn do TNGT mà với hiện trạng giao
thông phức tạp như ở Việt Nam thì ngày càng tăng thêm cả về số lượng lẫn
mức độ nghiêm trọng của tổn thương, trong đó tổn thương xương khớp vùng
khớp cổ chân không phải là hiếm gặp.
Khớp cổ chân là một khớp quan trọng của cơ thể, có khả năng chịu lực
gấp bốn lần trọng lượng cơ thể. Sự vững chắc của khớp cổ chân phần lớn dựa
vào cấu trúc phần cứng nên các tổn thương phần này đa phần gây biến dạng
và làm mất vững khớp cổ chân.
Gãy mắt cá chân là một trong những loại gãy xương hay gặp trong cấp
cứu gãy xương chi dưới và thường phải điều trị bằng phẫu thuật [1]. Các
nghiên cứu dựa trên quần thể cho thấy tỷ lệ gãy xương mắt cá chân tăng đáng
kể từ đầu những năm 1960 ở cả bệnh nhân trẻ tuổi, năng động và người cao
tuổi [2],[3]. Khớp cổ chân gấp về phía mu chân 15-20 độ và gấp về phía gan
chân 35-40 độ và khoảng vận động này rất cần thiết cho chức năng bình
thường và bất cứ điều gì làm giảm khoảng vận động này sẽ hạn chế chức
năng của khớp cổ chân [4],[5]. Hơn nữa, xương sên chỉ cần di lệch 1 mm
cũng làm giảm khả năng chịu lực của khớp cổ chân từ 20% đến 40%. Nếu khi
trật 5 mm, tỉ lệ đó là 90% [6]. Chính vì thế sự nắn chỉnh hoàn hảo về đúng vị trí
giải phẫu là một trong những yếu tố quan trọng nhất để có kết quả lâm sàng tốt
[7],[8]. Nắn chỉnh không tốt có thể dẫn đến nhiều di chứng [7],[9],[10].
Trước đây, khi nền y học chưa phát triển thì phương pháp điều tri bảo
tồn là chủ yếu. Tuy nhiên đây là một loại gẫy khó nắn chỉnh, do không phục
hồi tốt giải phẫu đã để lại nhiều di chứng như đau khớp cổ chân khi đi lại, lao
động và sinh hoạt, can lệch, viêm thoái hóa khớp, cứng khớp nên điều trị bảo


10

tồn ngày càng ít, chỉ còn áp dụng cho loại gẫy xương không di lệch. Ngày
nay khi nền y học phát triển, với đội ngũ thầy thuốc được đào tạo bài bản, gây
mê hồi sức tiến bộ vượt bậc, đặc biệt là sự cải tiến liên tục của các phương tiện
KHX giúp kết hợp xương bên trong vững chắc, phục hồi tốt giải phẫu xương
gẫy, phục hồi dây chằng bị tổn thương, đặt lại khớp chầy sên, nên khớp cổ
chân được cố định vững chắc, tạo điều kiện PHCN sớm, hạn chế được các di
chứng chấn thương đã được chứng minh trong y văn [11],[12] nên điều trị
phẫu thuật ngày càng được chỉ định rộng rãi.
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về
phẫu thuật KHX trong gẫy mắt cá chân như Nhóm AO (1958); Burwell và
Charnley (1965) [13]; Joy, Patzakit, Harvey (1974) [14]; Ali, Mc Laren và
O’connor (1987) [15];Vijay Karande(2017) [16];Nguyễn Quang Long(1973)
[17]; Đoàn Lê Dân(1986) [18]; Nguyễn Văn Tâm(1997) [19]; Nguyễn Hữu
Ngọc(2003) [20]; Bùi Trọng Danh (2008) [21]; Ma Ngọc Thành (2010) [22];
Đỗ Tuấn Anh (2016) [23] … với đa phần các báo cáo đều cho kết quả khả
quan.
Nghiên cứu gãy mắt cá chân tại Việt Nam thường tại trung tâm lớn như
Việt Đức, bệnh viện 108… Với các bệnh viện nhỏ hơn như Saint Paul thì
chưa có tổng kết đánh giá nào. Với mục đích góp phần điều trị gẫy mắt cá
chân đạt kết quả tốt, tránh được các di chứng chấn thương, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá
chân tại bệnh viện Saint Paul ” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh XQ bệnh nhân gẫy kín mắt
cá chân được phẫu thuật tại bệnh viện Saint Paul.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện
Saint Paul.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học
Mắt cá chân đóng vai trò quan trọng trong cấu tạo khớp cổ chân để duy
trì chức năng khớp cổ chân. Do vậy giải phẫu mắt cá chân gắn liền với giải
phẫu khớp cổ chân. Bao gồm các thành phần sau:
1.1.1. Cấu tạo xương
1.1.1.1. Đầu dưới xương chầy: Đóng vai trò hình thành giải phẫu MCT và
MCS. Có hình khối vuông 5 mặt:
- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước và
phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn
hay còn gọi là MCS, mắt cá thứ ba của Destot.
- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là MCT, mặt ngoài
MCT tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau MCT để cho gân chầy
sau, gân gấp chung các ngón chạy qua.
- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác.
1.1.1.2. Phần dưới xương mác: Đóng vai trò hình thành giải phẫu MCN
Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm MCN từ 68 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gẫy. Đầu dưới
xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn MCT 1 cm.
Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên
khớp sợi chày mác (Syndesmosis).
Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc sên.
Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua.


12

Hình 1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân [24]
1.1.1.3. Xương sên
- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân

xương sên. Được xem như một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xương chày,
phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng.
+ Mặt trên và hai mặt bên: khớp với đầu dưới xương chày và xương mác
tạo nên một ròng rọc sên.
+ Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp là trước, giữa và sau
+ Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên.
- Phía trước xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về phía
mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm.
1.1.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp
1.1.2.1. Bao khớp
Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lên thành
các dây chằng.
1.1.2.2. Hệ thống dây chằng
- Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng Delta xếp làm 2 lớp.
+ Lớp nông rộng, hình quạt từ MCT xuống dưới tới xương sên, xương
gót và xương ghe. Gồm có các phần:


13

. Phần chầy sên trước.
. Phần chày gót.
. Phần chầy ghe.
+ Lớp sâu: bám từ phần sau trong của MCT gần như chạy ngang bám
vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài.

Phần sâu
Chày-sên trước
Dây chằng
Chày-sên trước

Dây chằng Chày - gót

Phần sâu Chày-sên sau

LỚP SÂU

Dây chằng Chày- ghe
LỚP NÔNG

Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng Delta) [25]
- Các dây chằng bên ngoài:
+ Dây chằng mác sên trước: từ phần trước MCN đến phía trước ngoài
của xương sên.
+ Dây chằng mác sên sau: từ phía sau MCN đến phía sau ngoài xương sên.
+ Dây chằng mác gót: từ sau dưới MCN đến phía ngoài xương gót.


14

Dây chằng chầy
Dây chằng mác
sên trước

Dâychằng
mác- sên sau

Dây chằng mác gót

Hình 1.3. Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân

(mặt ngoài) [25]
- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:
+ Phía trước: dây chằng chày mác trước, chạy từ bờ trước ngoài xương
chày đến bờ trước đầu dưới xương mác.
+ Phía sau: dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới, chạy từ
MCS đến phía sau đầu dưới xương mác, dây chằng chày mác sau ở trên dây
chằng ngang dưới.
+ Màng gian cốt: nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài của
xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt.


15

Màng gian cốt

Dây chằng
Chày mác sau

Dây chằng
Ngang dưới

NHÌN TỪ SAU

Dây chằng
Chày mác sau

Dây chằng Chày
mác trước

NHÌN TỪ NGOÀI

Hình 1.4. Hệ thống dây chằng chầy mác dưới [25]
1.1.3. Liên quan vùng cổ chân
1.1.3.1 Động mạch
+ Động mạch chày trước: đoạn cuối của động mạch chày trước chạy
phía trước cổ chân, dưới mạc hãm các gân duỗi xuống đổi tên thành động
mạch mu chân. Ngoài ra phía trước có thể có ngành cuối của động mạch xiên
thuộc động mạch mác.
+ Động mạch chày sau: chạy phía sau trong cổ chân, xuống ống gót chia
làm hai ngành gan chân trong và gan chân ngoài đi theo hai tầng của ống gót.
1.1.3.2 Tĩnh mạch
+ Tĩnh mạch hiển to: là tĩnh mạch nông chạy qua trước mắt cá trong đi
chếch lên phía trong cẳng chân.
+ Tĩnh mạch hiển bé: chạy nông, vòng sau mắt cá ngoài đi lên.
1.1.3.3. Thần kinh
+ Phía trước: ở nông có các ngành tận của thần kinh mác nông. Ở lớp
sâu có thần kinh mác sâu.
+ Phía sau: ở lớp nông có các nhánh tận của thần kinh hiển, nhánh gót
trong của thần kinh chầy. Lớp sâu thần kinh chầy tới ống gót chia làm 2
ngành là thần kinh gan chân trong và gan chân ngoài.


16

1.1.3.4. Gân cơ và các mạc hãm gân
- Phía trước:
+ Gân của các cơ vùng cẳng chân trước xuống mu chân xếp thành một
hàng từ trong ra ngoài có gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón cái, gân cơ
duỗi dài các ngón chân. Mỗi gân này nằm trong một chẽ của mạc hãm các
gân duỗi và có 1 bao hoạt dich riêng. Các cơ này tham gia vào động tác duỗi

cổ chân và xoay trong.
+ Các gân này được giữ bởi hai dải mạc hãm: Hãm trên các gân duỗi
gồm những thớ sợi ngang giữa xương chày và xương mác. Hãm dưới các gân
duỗi đi từ mặt ngoài bờ trên xương gót vòng qua trước cổ chân chia thành 2
chẽ chữ Y, chẽ trên bám vào MCT, chẽ dưới hòa lẫn với mạc của bờ trong
gan chân.
- Phía sau:
+ Ở ngoài có gân cơ mác dài ở sau, cơ mác ngắn ở trước được bọc
trong một bao hoạt dịch chung. Các cơ này tham gia vào động tác gấp cổ
chân, xoay trong và sấp.
+ Ở giữa có gân gót và gân cơ gan chân dính vào bờ trong của nó, đi
xuống bám vào mặt sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân.
+ Ở phía trong có các gân gấp cơ từ lớp sâu vùng cẳng chân sau đi
xuống. Tất cả chạy qua vùng sau MCT còn gọi là ống gót để xuống gan chân.
Các cơ này tham gia động tác gấp cổ chân.
+ Ống gót được tạo bởi thành ngoài là rãnh cơ gấp dài ngón cái của
mặt trong xương gót và thành trong là mạc hãm các gân gấp và phần nguyên
ủy của cơ dạng ngón cái.
+ Vùng sau mắt cá trong nằm sâu giữa mắt cá và gân gót từ trước ra
sau có gân cơ chày sau, gân cơ gấp dài các ngón chân.
+ Gân cơ vùng này được giữ bởi mạc hãm các cơ mác ở phía ngoài và
mạc hãm các cơ gấp ở phía trong.


17

Hình 1.5. Mạc hãm gân và các bao gân nhìn phía ngoài [24]

Hình 1.6. Mạc hãm gân và các bao gân nhìn phía trong [24]

18

1.1.4. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân
- Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: trần xương chày - sên, sên MCT, sên - MCN. Mộng chày mác bao gồm mặt dưới xương chày, hai bên là
MCT và MCN giữ chặt xương sên ở giữa.
- Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm
tỳ vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi). Vì vậy chỉ cần biến dạng rất
nhỏ của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khi
đứng và đi lại. Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa mặt khớp
cổ chân.
- Động tác của khớp cổ chân:
+ Gấp về phía mu chân: 20º.
+ Gấp về phía gan chân: 50º.
Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác khác như:
+ Xoay ngoài – xoay trong.
+ Dạng – khép.
+ Sấp – ngửa.
1.2. Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh học
- Năm 1771, Jean - Pierre David lần đầu tiên mô tả cơ chế gẫy mắt cá đó
là hướng lực làm xoay ngoài bàn chân.
- Năm 1832, G.Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do lực
chấn thương làm dạng bàn chân gây ra những tổn thương: gẫy MCT, gẫy thân
xương mác, tổn thương dây chằng chầy mác dưới, ông cũng mô tả trật xương
sên ra ngoài gây TMCM.
- Huguier (1848) đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoay
ngoài bàn chân gây gẫy MCT hoặc đứt dây chằng Delta, gẫy xương mác ở
1/3 dưới đến 1/3 trên.

19

- Sự ra đời của tia X quang và những ứng dụng trong y học đã giúp cho
nhiều tác giả nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn thương
vùng cổ chân như: Ashurst-Brommer (1922), Lauge-Hansen (1948), AO
(1958), Danis Weber (1966).

Hình 1.7. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài [25]

Hình 1.8. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp dạng [25]


20

Hình 1.9. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài [25]

Hình 1.10. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa khép [25]


21

- Có nhiều cơ chế chấn thương tùy thuộc vào tư thế của bàn chân và
hướng lực gây chấn thương. Ứng với từng cơ chế có những hình thái tổn
thương khác nhau.
- Những thương tổn thường gặp trong gẫy mắt cá là:
+ Gẫy mắt cá trong: nếu do dây chằng Delta căng giãn thì đường gẫy
ngang, nếu do xương sên đè nén thì đường gẫy đứng dọc (như trong cơ chế
Ngửa - khép)
+ Gẫy xương mác ở 1/3 dưới, ở trên, dưới hoặc ngang mức dây chằng
chày dưới, đường gẫy có thể ngang, chéo hoặc có mảnh rời tùy theo cơ chế

chấn thương.
+ TMCM, trật khớp chày sên ra ngoài cũng thường gặp.
+ Gẫy mắt cá sau, trật xương sên ra sau.
+ Tổn thương hệ thống dây chằng.
1.3. Phân loại gẫy mắt cá chân
Có nhiều cách phân loại gẫy mắt cá. Có cách phân loại đơn giản như gẫy
một mắt cá, hai mắt cá hay ba mắt cá. Tuy nhiên có nhiều cách phân loại phù
hợp hơn như:
1.3.1. Phân loại của Lauge-Hansen
Dựa vào tư thế của bàn chân khi bị tác động và hướng của lực chấn
thương. Theo phân loại của Lauge-Hansen thì gẫy mắt cá gồm các loại sau:
a. Loại ngửa - xoay ngoài:
Cổ chân bị vẹo ra ngoài gây gẫy chéo đầu dưới xương mác và gây
rách dây chằng Delta hoặc gẫy MCT.
b. Loại ngửa - khép.
Cổ chân bị vẹo vào trong, làm gẫy ngang đầu dưới xương mác và gẫy
chéo đứng dọc ở MCT.
c. Loại sấp - dạng.


22

Gẫy ngang MCT và gãy chéo ngắn mắt cá ngoài.
d. Loại sấp xoay ngoài.
Gẫy chéo xoắn xương mác cao trên khớp cổ chân. Gẫy MCT hoặc đứt
dây chằng Delta.
e. Sấp và gấp cổ chân phía mu chân.
Ít gặp. Gây gẫy MCT, gẫy xương mác trên mắt cá ngoài, nhưng thường
gẫy bờ trước xương chầy hoặc mặt khớp xương chầy phía sau.
1.3.2. Phân loại theo Danis Weber

Chủ yếu dựa theo vị trí gẫy của xương mác so với vị trí của dây chằng
chày mác dưới, gồm các kiểu sau:
a. Kiểu A.
Cổ chân bị khép và bàn chân xoay trong gây gẫy ngang MCN tại ngang
hay dưới trần xương sên tức là dưới dây chằng chày mác dưới. Có hoặc
không có gẫy MCT.
b. Kiểu B.
Cổ chân bị dạng và bàn chân bị xoay ngoài gây gẫy chéo mắt cá ngoài,
rách dây chằng chày mác dưới tại vị trí của dây chằng chày mác dưới. Có thể
gẫy MCT hay rách dây chằng Delta.
c. Kiểu C:
Bao gồm:
- C1: Gẫy dạng cổ chân làm xương mác gẫy chéo, trên dây chằng chày mác
dưới. Dây chằng này thường bị đứt.
- C2: Gẫy dạng và xoay ngoài làm xương mác gẫy cao hơn nữa, màng gian cốt
bị rách .
Còn ở MCT có thể gẫy hoặc rách dây chằng Delta.


23

Hình 1.11. Phân loại gãy mắt cá theo Danis Weber [26]
Các cách phân loại trên muốn áp dụng phải có gãy MCN, không áp dụng
được cho trường hợp gẫy riêng MCT, gẫy riêng MCS, hoặc chỉ gãy MCT và
MCS.
1.4. Lâm sàng và X quang
1.4.1. Lâm sàng
Sau một chấn thương tác động vào bàn chân và cổ chân, bệnh nhân có
các triệu chứng chính sau:
- Cơ năng:

+ Đau vùng cổ chân.
+ Mất khả năng tì đỡ của bàn chân.
+ Sưng nề biến dạng cổ chân.
- Toàn thân: thường không có gì thay đổi, trừ khi có các tổn thương
nặng khác kèm theo.
- Thực thể:
+ Thăm khám thấy: Cổ chân sưng nề, biến dạng đặc hiệu như bàn
chân xoay ngoài, cổ chân trật ra ngoài, dấu hiệu nhát rừu phía ngoài 1/3 dưới
cẳng chân. Nếu muộn hơn có thể thấy bầm tím, phỏng nước vùng cổ chân.
Trong trường hợp gẫy mắt cá sau thấy cổ chân trật ra sau.


24

+ Triệu chứng thực thể: Cổ chân mất vững, dấu hiệu lạo xạo xương,
ấn có điểm đau chói, biến dạng trục cổ bàn chân.
+ Khám xem có các tổn thương khác kèm theo không.
1.4.2. X quang [27],[28]
+ Các bình diện chụp phim XQ cổ bàn chân:
• Bình diện trước sau (Anteroposterior view): Đây là bình diện tốt
nhất để đánh giá khớp chày mác dưới. Cổ chân được chụp ở tư thế
bàn chân và bờ ngoài của bàn chân vuông góc với mặt phẳng nằm
ngang.
• Bình diện bên (Lateral View): Bình thường, đường cong của
lưng sên phải đồng tâm với đường cong của trần chày. Nếu khe
khớp này mất đối xứng, đặc biệt là dãn rộng ở phía trước là dấu
hiệu của mất vững khớp cổ chân.
• Bình diện mặt (Mortise View): Cổ chân được chụp với tư thế bàn
chân xoay vào trong 15- 200. Bình thường trên phim này, mặt khớp
của xương sên phải khớp với trần chày, các khe khớp bên trong, bên

ngoài, khe chày – sên phải tương nhau.
• Trong một số trường hợp, người ta còn sử dụng bình diện chéo
(Oblique Projection), cổ chân được chụp ở tư thế xoay vào trong
30- 350, có hiệu quả cao trong đánh giá khớp chày - mác dưới và
khớp sên – mác.
- Thông qua hình ảnh XQ cổ chân, ngoài việc giúp xác định vị trí ổ gãy,
phân loại gãy, còn cho phép xác định được các tổn thương dây chằng kèm
theo thông qua các hình ảnh gián tiếp và một số các tiêu chuẩn đo đạc được
trên từng bình diện XQ.
1.4.2.1. Bình diện trước sau
Giúp xác định tình trạng của khớp chày – mác dưới.


25

 Độ rộng của khe chày – mác (Tibiofibular Space):
Đo ở nơi mắt cá sau rộng nhất. Được tính từ bờ ngoài của mắt cá sau
đến bờ trong của xương mác. Bình thường, khe này nhỏ hơn 5mm, khi khe
này ≥5mm là chỉ điểm của sự toác khớp chày- mác dưới.

Khe Chày- mác

≤ 5mm

≥10mm

Hình 1.12. Khe chày- mác [29]

Hinh1.13. Độ chồng chày – mác
[29]

 Độ chồng chày – mác (Tibiofibular Overlap)
Đo ở nơi mắt cá sau rộng nhất, được tính bằng khoảng cách từ bờ ngoài

của đầu dưới xương chày (nơi rộng nhất) đến bờ trong xương mác. Trị số này
là bất thường nếu < 10mm.
Khớp chày – mác dưới được xem là bị toác nếu có một trong hai giá trị
này, hoặc cả hai số đo này bị bất thường.
1.4.2.2. Trên bình diện mặt (Mortise View)
 Góc Đùi – Sên (Talocrural Angle):
- Là góc trên trong được tạo thành bởi giao
điểm của đường thẳng vuông góc với mặt
khớp trần chày và đường thẳng nối đỉnh của
hai mắt cá.
- Bình thường góc này có giá
trị 83 ± 40. Khi so sánh giá trị
Góc đùi - sên
Hình 1.14. Góc Đùi - Sên [29]