VẾT THƯƠNG VÀ CHẤN THƯƠNG BỤNG

1

VẾT THƯƠNG VÀ CH ẤN THƯƠNG BỤNG
TS. BS. Trần Vĩnh Hưng
Mục tiêu:
1. Chẩn đoán được chấn thương và vết thương thấu bụng.
2. Xác định được hội chứng viêm phúc mạc và hội chứng xuất huyết nội.
3. Mô tả được nguyên tắc xử trí chấn thương và vết thương thấu bụng.
Chấn thương bụng (CTB) là nguyên nhân thư ờng gặp nhất trong các trường hợp tử vong có
thể phòng tránh được. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhiều tổn thương vẫn khó
chẩn đoán sớm. Tuy nhiên, các nguyên tắc thăm khám cơ bản cho phép chăm sóc có hệ thống
hơn và làm giảm nguy cơ bỏ sót tổn thương.
CTB có thể chia 2 loại, dựa vào cơ chế tổn thương – CTB kín và vết thương thấu bụng
(VTTB). VTTB chia thành VTTB do dao (b ạch khí) và VTTB do đạn (hỏa khí). Sự phân chia
này là cần thiết vì nguyên tắc điều trị khác nhau.
Nguyên nhân và cơ chế tổn thương
• Nguyên nhân chấn thương bụng kín thường gặp là tai nạn giao thông, ngoài ra có th ể
gặp do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt.
• Trong chấn thương bụng kín, các tạng trong ổ bụng có thể bị tổn thương bởi nhiều cơ
chế khác nhau:
 Tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng do bị tác động trực tiếp vào ổ bụng bởi 1 lực
mạnh, bị ép giữa 2 lực.
 Thay đổi lực quán tính do giảm tốc đột ngột trong khi di chuyển với vận tốc cao.
•
•

Nguyên nhân của vết thương thấu bụng thường do các vật sắc nhọn gây ra trong thời
bình, trong thời chiến thì thường do hỏa khí.
Cơ chế tổn thương các tạng là do tác động trực tiếp của vật sắc nhọn, ngoài ra có thể
do cơ chế sóng động (gây ra bởi đạn thẳng).

GIẢI PHẪU HỌC TỔN THƯƠNG
Vết thương thấu bụng là thương tổn hoặc trực tiếp vào thành bụng xuyên thấu từ ngoài da đến
thủng lớp phúc mạc, hoặc gián tiếp đi từ các vùng khác như vết thương ngực bụng (thủng cơ
hoành); vết thương chọc thủng tầng sinh môn xuyên thấu vào phúc mạc, thậm chí vết thương
từ phía lưng xuyên ra trước gây thủng phúc mạc... Các tạng bên trong hoặc là bị thương tổn
hoặc là không bị thương tổn.Trong vết thương thấu bụng, thương tổn tạng rỗng thường hay
gặp hơn tạng đặc. Nếu do vật sắc nhọn thì các tạng ở bên cạnh vết thương sẽ bị thương tổn,
nếu do hoả khí thì các tạng ở xa vết thương cũng có thể bị thương tổn.
Chấn thương bụng kín là trường hợp tổn thương các tạng trong ổ bụng mà thành bụng không
bị thủng. Bất cứ tạng nào trong ổ bụng đều có thể bị tổn thương, tính chất và mức độ tổn
thương còn phụ thuộc vào vị trí, hướng và lực chấn thương, trong chấn thương bụng kín, tạng
đặc thường bị thương tổn nhiều hơn tạng rỗng.
1


Bệnh nhân chấn thương thường có nhiều tổn thương, nhất là CTB kín. Trước tiên, thăm khám
theo quy trình của ATLS (Advanced Trauma Life Support), bao g ồm đường thở, hô hấp, tuần
hoàn. Sau đó, đánh giá phần còn lại của cơ thể.
1. KHÁM LÂM SÀNG
Bệnh sử trong chấn thương thường không hoàn chỉnh, do bệnh nhân mê hoặc không có nhân
chứng. Nếu được, nên khai thác tiền sử dị ứng, thuốc đang sử dụng, tiền sử bệnh lý, bữa ăn
cuối cùng, sự kiện và môi trường xảy ra chấn thương (AMPLE, Allergies, Medication, Past
illnesses, Last meal, Events and environment). Ph ần lớn trường hợp, biết được cơ chế tổn
thương, đây là hướng dẫn tốt trong tiên đoán cơ quan b ị tổn thương và các tổn thương kết hợp
(Bảng 1). Bảng 2 cho thấy các tạng thường bị tổn thương nhất trong CTB kín.
Bảng 1: Cơ chế tổn thương và các loại tổn thương kết hợp
Cơ chế tổn thương
Ngã từ trên cao

Các loại tổn thương

Vỡ xương chậu, bọng đái, tạng đặc
Gãy cột sống và xương gót, đứt ĐM chủ
Ruột non, tụy

Tay lái xe 2 bánh

Lách, thận

Tổn thương thể thao
Seat belt
Đụng xe ô tô phía trước

Ruột non, tá tràng, tụy
Gãy cột sống
Đầu, ngực, tạng đặc ổ bụng Gãy xương, trật khớp chi dưới

Đụng xe ô tô phía bên

Vỡ xương chậu, gan, lách
Gãy xương sườn, dập phổi

Bảng 2: Các tạng thường bị tổn thương trong CTB kín
Gan, 50%
Lách, 40%
Mạc treo, 10%
Cơ quan tiết niệu, 10%
Tụy, 10%
Ruột non, 10%

Đại tràng, 5%

Tá tràng, 5%
Mạch máu, 4%
Dạ dày, 2%
Túi mật, 2%

Việc thăm khám bệnh nhân một cách toàn diện và kỹ lưỡng sẽ giúp xác định tình trạng chấn
thương, vết thương bụng như: bệnh nhân có hội chứng chảy máu trong hoặc hội chứng viêm
phúc mạc không? Có tổn thương nào cần phải xử lý ngay không? Xác định các theo dõi cần
đặt ra và các biện pháp cận lâm sàng cần hỗ trợ.
1.1. Bệnh sử
Cần hỏi kỹ hoàn cảnh xảy ra tai nạn với bệnh nhân bằng hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc
người đưa bệnh nhân đến, để nắm được các đặc điểm như sau:
•
•
•

Cơ chế chấn thương: quan trọng nhất.
Tư thế nạn nhân lúc bị nạn.
Hướng của lực tác động hoặc đạn đạo.
2


•
•
•
•

Thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc nhập viện.
Có nôn ra máu, tiểu ra máu không.
Có đau bụng không.

Các xử lý trước đó.

1.2. Khám
Việc thăm khám cần được tiến hành nhanh chóng, t ỉ mỉ và có hệ thống. Khám để xác định 2
hội chứng chính là hội chứng chảy máu trong và hội chứng viêm phúc mạc. Nên khám nhiều
lần, cùng một êkíp bác sĩ.
1.2.1. Tình trạng toàn thân
Khám nhanh chóng toàn tr ạng để phát hiện xem có thương tổn nào đe dọa tức thì tính mạng
bệnh nhân, các thương tổn kết hợp.
Ghi nhận các thông số sinh tồn: nhịp thở, mạch, nhiệt, huyết áp, tri giác, màu sắc da niêm.
Bệnh nhân thường nhập viện trong bối cảnh đa chấn thương nên có thể có các biểu hiện của
sốc chấn thương:
•
•
•
•
•
•
•

Thở nhanh, nông.
Mạch nhanh, yếu.
Huyết áp tối đa hạ thấp.
Khát nước.
Lơ mơ hay vật vã.
Niêm mạc nhợt nhạt.
Da toát mồ hôi lạnh, có thể nổi vân.

Trong trường hợp viêm phúc mạc có thể có các dấu hiệu toàn thân như: sốt cao, môi khô, lưỡi
bẩn…

Việc hồi sức cấp cứu cần được tiến hành khẩn trương song song cùng v ới quá trình thăm
khám.
1.2.2.
•
+
+
+

Cơ năng
Đau bụng:
Sau tai nạn đau ở vị trí tổn thương, đau liên tục, tăng dần và lan ra khắp bụng.
Đau tăng lên khi thở mạnh, khi thay đổi tư thế.
Tuỳ theo tạng tổn thương mà đau có th ể có hướng lan đặc trưng, ví dụ: đau dưới sườn.
trái lan lên vai trái trong vỡ lách (dấu hiệu Kehr).
• Nôn hoặc buồn nôn.
• Bí trung đại tiện.

1.2.3. Thực thể
• Có thể có các dấu hiệu bầm máu, tụ máu, xây xát, vết thương ở vùng thành bụng, vùng
lưng và tầng sinh môn.
• Bụng có thể trướng.
• Khi sờ nắn có điểm đau, vùng đau cố định, đau lan ra xung quanh.
3


•
•
•
•
•

Dấu hiệu phản ứng thành bụng (đề kháng thành bụng), đặc biệt khi có tình trạng viêm
phúc mạc.
Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu này rất rõ trong các trường hợp có máu trong ổ
bụng. Tuy nhiên, có 50% bệnh nhân có chảy máu không có cảm ứng phúc mạc.
Gõ đục vùng thấp khi có xuất huyết nội. Trong trường hợp vỡ, thủng tạng rỗng có thể
có dấu hiệu gõ mất vùng đục trước gan.
Nghe nhu động ruột có thể giảm hoặc mất.
Thăm khám trực tràng: Túi cùng Douglas căng, đau

2. CẬN LÂM SÀNG
2.1. Xét nghiệm
Các mẫu xét nghiệm cần được thực hiện sớm để đánh giá và theo dõi bệnh. Các xét nghiệm
cần tiến hành như:
•
•
•
•
•

Công thức máu.
Nhóm máu.
Chức năng đông máu.
Amylase máu.
Hồng cầu, amylase trong nước tiểu.

2.2. Chẩn đoán hình ảnh
2.2.1. Chụp X quang
Chụp Xquang không chuẩn bị
Chụp X quang bụng – ngực không chuẩn bị có thể cho các dấu hiệu như:

•
•
•
•
•
•

Liềm hơi dưới cơ hoành trong vỡ, thủng tạng rỗng.
Hơi tự do ở trong ổ bụng trong vỡ, thủng tạng rỗng.
Hơi ở sau phúc mạc, viền hơi quanh thận phải trong vỡ tá tràng.
Hình ảnh vòm hoành trái nâng cao, m ờ vùng dưới hoành, góc lách đại tràng hạ thấp, bóng
dạy dày chướng hơi và lệch vào trong. Các dấu hiện này có thể gặp trong vỡ lách.
Ổ bụng mờ, các đường giữa các quai ruột dày (dấu hiệu Laurel) trong vỡ tạng đặc.
Các dấu hiệu thương tổn các tạng khác như vỡ cơ hoành, tổn thương cột sống, xương.
sườn, tràn khí, tràn máu màng ph ổi.

Chụp cản quang:
• Đường tiêu hoá: Một số các thương tổn đơn thuần của tá tràng hay đại tràng sau phúc mạc
có thể không có các biểu hiện lâm sàng hay không th ể chẩn đoán bằng các biện pháp khác.
Khi đó có thể chụp dạ dày – tá tràng hoặc chụp đại tràng với thuốc cản quang tan trong
nước có thể giúp phát hiện thương tổn.
• Đường tiết niệu: Chụp cản quang khi có nghi ngờ thương tổn.
2.2.2. Siêu âm bụng
Là phương tiện được sử dụng phổ biến trong chấn thương bụng. Đặc biệt siêu âm rất có ích
trong viêc chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng. Siêu âm có các ưu điểm như: thực hiện ngay tại
4


giường bệnh, có thể lặp lại nhiều lần, dễ dàng phát hiện tụ dịch dù nhỏ ở trong ổ bụng, là
phương tiện không xâm lấn. Tuy nhiên siêu âm c ũng có các nhược điểm như: Kết quả khá chủ

quan, phụ thuộc vào người thực hiện, gặp khó khăn khi có tình trạng chướng bụng hoặc tràn
khí dưới da bụng hoặc bệnh nhân quá mập, không giúp ích nhiều trong chẩn đoán tổn thương
tạng rỗng. Siêu âm có thể bỏ sót 25% tổn thương tạng đặc đơn thuần.
2.2.3. Chụp CT-scan
Rất có ích trong chẩn đoán chấn thương bụng, đặc biệt trong việc xác định tổn thương
các tạng đặc. CT-scan được thực hiện khi bệnh nhân có tình trạng huyết động tương đối ổn định.
Chụp CT-scan có thể giúp phát hiện:
•
•
•
•
•

Thương tổn các tạng đặc, mức độ thương tổn.
Dịch ở trong ổ bụng.
Khối máu tụ.
Hơi trong và sau ổ phúc mạc.
Thoát vị hoành.

2.3. Nội soi ổ bụng
Nội soi ổ bụng là phương pháp vừa để chẩn đoán vừa có thể điều trị. Nội soi ổ bụng
được chỉ định để giúp chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương trong ổ bụng và
tình trạng huyết động ổn định.
2.4. Chọc dò và chọc rửa ổ bụng
• Chọc dò ổ bụng là phương pháp xác đ ịnh nhanh chảy máu trong ổ bụng.
• Dùng kim chọc vào ổ bụng ở 4 điểm trên thành bụng: Điểm 1/3 ngoài đường nối giữa
rốn với gai chậu trước trên hay với đầu xương sườn thứ 10 mỗi bên.
• Chọc dò được gọi là dương tính khi hút ra máu không đông ch ứng tỏ có máu chảy
trong ổ bụng, hoặc hút ra được dịch ruột, dịch lẫn mật khi tổn thương tạng rỗng,
đường mật. Tuy nhiên chọc dò ổ bụng có độ âm tính giả cao, độ chính xác phụ thuộc

vào lượng máu, dịch trong ổ bụng, khi lượng máu, dịch dưới 500ml thì chọc dò ổ bụng
khó phát hiện. Khi chọc dò âm tính cũng không loại trừ được có tổn thương các tạng
trong ổ bụng.Phương pháp này ch ỉ dương tính trong khoảng 80% các trường hợp chảy
máu trong ổ bụng.
• Chọc rửa ổ bụng thì nhạy và đặc hiệu hơn chọc dò ổ bụng. Qua vết rạch nhỏ ngay dưới
rốn sau khi gây tê tại chỗ, tách qua các lớp cân cơ và luồn một ống thông vào trong ổ
bụng, sau đó truyền nhanh vào ổ bụng 1 lít dung dịch mặn đẳng trương. Nắn nhẹ
nhàng trên thành bụng hoặc nghiêng bệnh nhân qua lại nhẹ nhàng nếu toàn trạng cho
phép.Sau đó rút dịch ra trở lại và đem xét nghiệm để đếm hồng cầu, bạch cầu, định
lượng amylase.
• Chọc rửa ổ bụng gọi là dương tính khi: hút ra đư ợc > 10 ml dịch máu đỏ tươi hoặc
dịch tiêu hoá, hoặc định lượng thấy hồng cầu > 100.000 hồng cầu / mm3 , bạch cầu >
500 bạch cầu / mm3 và amylase cao (trên 175 IU/dl).
• Chọc rửa ổ bụng gọi là âm tính khi: Định lượng thấy hồng cầu < 50.000 hồng cầu /
mm3, bạch cầu < 100 bạch cầu / mm3. Trong trường hợp dịch rửa có lượng hồng cầu ở
giữa 50.000 và 100.000 hồng cầu / mm3 , bạch cầu ở giữa 100 và 500 bạch cầu / mm3
thì có thể lưu lại ống thông và tiến hành rửa lại sau 2 giờ.
5


•

Chọc dò và chọc rửa ổ bụng là những thủ thuật xâm lấn, có thể có các biến chứng như tụ
máu thành bụng, tổn thương các tạng trong ổ bụng cho nên cần tiến hành thận trọng,
đặc biệt khi có tình trạng liệt ruột, có vết mổ cũ tại vị trí định chọc dò. Phương pháp này
chỉ nên thực hiện khi biểu hiện lâm sàng chưa rõ, còn nghi ngờ và không có điều kiện
để thực hiện các biện pháp chẩn đoán không xâm lấn khác.

3. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng dựa vào cơ chế chấn

thương, các biểu hiện lâm sàng và sự hỗ trợ của các thăm dò cận lâm sàng.Ở một số bệnh
nhân, các triệu chứng không rõ ràng đòi hỏi cần theo dõi và khám đi khám lại nhiều lần. Qua
thăm khám bệnh nhân có thể có các biểu hiện của hội chứng chảy máu trong ổ bụng và/ hoặc
hội chứng viêm phúc mạc. Đây là các chỉ định mổ tuyệt đối.
3.1. Hội chứng chảy máu trong ổ bụng:
• Mạch nhanh, nhỏ, tứ chi lạnh ẩm.
• Huyết áp hạ thấp, tụt dần, đáp ứng tạm thời hoặc không đáp ứng với hồi sức ban đầu.
• Đau bụng với điểm đau cố định, liên tục, tăng dần và lan ra khắp bụng.
• Bụng đề kháng, cảm ứng phúc mạc rõ.
• Bụng chướng dần, gõ đục vùng thấp.
• Túi cùng Douglas căng đau (ti ếng kêu Douglas).
• Dung tích hồng cầu thấp.
• Chọc dò ổ bụng ra máu không đông.
• Siêu âm có dịch trong ổ bụng.
• CT-scan có dịch trong ổ bụng, hình ảnh tổn thương các tạng.
3.2. Hội chứng viêm phúc mạc:
• Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, sốt.
• Đau bụng liên tục, vùng đau cố định, tăng dần và lan ra khắp bụng.
• Bụng đề kháng, có thể gồng cứng, không tham gia nhịp thở.
• Bụng chướng dần, có dấu hiệu liệt ruột, gõ mất vùng đục trước gan.
• Túi cùng Douglas đau chói.
• Bạch cầu tăng cao.
• X quang bụng không chuẩn bị có liềm hơi dưới hoành.
• Siêu âm có thể có hơi tự do, liệt ruột.
• CT-scan có hơi, dịch trong ổ bụng.
3.3. Chẩn đoán chấn thương bụng kín:
• Có hội chứng chảy máu trong và/hoặc hội chứng viêm phúc mạc hay không.
• Chẩn đoán tổn thương tạng đặc hay tạng rỗng.
• Chẩn đoán mức độ trầm trọng của thương tổn.
3.4. Chẩn đoán vết thương thấu bụng:

• Có hội chứng chảy máu trong và /hoặc hội chứng viêm phúc mạc hay không.
• Tính chất thấu bụng: Lòi ruột, mạc nối, chảy dịch tiêu hoá, lỗ vào, lỗ ra.
6


•

Chẩn đoán tạng tổn thương: Dựa vào vị trí vết thương. Cần chú ý các vết thương ở
ngực và vùng tầng sinh môn.

4. ĐIỀU TR Ị
4.1. Nguyên tắc chung
• Chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng là một cấp cứu ngoại khoa cần tiến
hành đồng thời hồi sức, xác định tổn thương và xử trí thương tổn.
4.2. Hồi sức cấp cứu
• Đặt một hoặc nhiều đường truyền (nên có một ngoại vi và một trung tâm) để truyền
máu và các chất thay thế máu dựa theo huyết động và áp lực tĩnh mạch trung ương.
• Đảm bảo đường thở thông thoáng, cho bệnh nhân thở oxy hoặc đặt nội khí quản và hô
hấp hỗ trợ tuỳ theo tình trạng hô hấp. Nếu có tràn khí tràn máu màng ph ổi thì cần dẫn
lưu màng phổi trước.
• Đặt ống thông dạ dày.
• Đặt ống thông tiểu theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu.
• Cho kháng sinh dự phòng.
4. 3. Chấn thương bụng kín
Bệnh nhân sau khi được hồi sức và thăm khám, có 2 t ình huống lâm sàng có thể xảy ra tùy
vào tình trạng huyết động:
4.3.1. Tình trạng sốc hay huyết động không ổn định
Chảy máu trong ổ bụng cần được nghĩ đến. Tuy nhiên đối với bệnh nhân đa chấn thương một
số thương tổn kết hợp cũng có thể là nguyên nhân gây mất máu cấp như: Tràn máu màng ph ổi
nhiều, gãy xương chậu, gãy các xương dài.

Trước tình huống này, chẩn đoán xác định chảy máu trong ổ bụng dựa vào siêu âm hay chọc
dò ổ bụng. Bệnh nhân cần được chuyển ngay lập tức đến phòng mổ để mổ thăm dò.
4.3.2. Huyết động ổn định
• Nếu siêu âm không ghi nh ận có dịch trong ổ bụng, tình trạng ổ bụng vẫn không thay
đổi, không có dấu hiệu nghi ngờ vỡ tạng rỗng, bệnh nhân sẽ tiếp tục được theo dõi.
Nếu siêu âm phát hiện có dịch trong ổ bụng, không có dấu hiệu viêm phúc mạc, cần
thực hiện thêm CT-scan để xác định chẩn đoán.
• Nếu CT-scan cho thấy thương tổn nhu mô gan hoặc lách, điều trị bảo tồn cần được đặt
ra tùy vào toàn trạng của bệnh nhân, các thương tổn kết hợp và mức độ tổn thương.
• Nếu CT-scan không phát hiện tổn thương ở gan, ở lách nhưng có dịch ổ bụng lượng ít.
Bệnh nhân cần được chọc rửa ổ bụng hoặc nội soi ổ bụng chẩn đoán.

7


Chấn thương bụng kín

Huyết động ổn
Khám bụng BT

Huyết động không ổn

Viêm phúc mạc

Không có nguồn chảy máu khác

SÂ bụng
Có nguồn chảy
máu khác
Dịch ổ bụng (+)

Siêu âm bụng
 Dịch ổ bụng (+/-)

SÂ, chọc dò
CT scan  tìm tổn thương tạng đặc
Dịch ổ bụng (-)

Dịch ổ bụng (+)
Có
Theo dõi Khám lại Tìm tổn thương khác

Không

Cân nhắc điều trị bảo tồn?
Nghĩ đến
thủng tạng
rỗng?

Mổ thăm dò

•

Nội soi ổ bụng
hoặc mở bụng
thăm dò

Sơ đồ 1: Phác đồ xử trí chấn thương bụng
4.4. Vết thương thấu bụng
Đối với vết thương thấu bụng, một số trường hợp bệnh nhân sẽ được chẩn đoán dễ dàng và

mổ ngay khi vào viện với tình trạng sốc, có lòi phủ tạng qua vết thương hoặc chảy dịch tiêu
hoá qua vết thương hoặc bệnh nhân có các biểu hiện của viêm phúc mạc.
8


Tuy nhiên trong phần lớn các trường hợp bệnh nhân có huyết động ổn định, khám bụng không
phát hiện gì nhiều, thái độ xử trí phụ thuộc vào nguyên nhân gây vết thương.
•
•

Vết thương bụng do hỏa khí: Mở bụng thăm dò.
Vết thương bụng do các vật nhọn khác: Thái độ xử trí tuỳ thuộc vào tình trạng lâm.
sàng của bệnh nhân và tính chất thấu bụng hay không của vết thương.
 Mở bụng thăm dò khi có: sốc không hồi phục mà không có nguyên nhân nào khác
được tìm thấy, có phản ứng phúc mạc, nôn ra máu hay ra máu ở ống thông mũi dạ
dày, tiểu máu, không thể theo dõi tình trạng bụng (hôn mê…).
 Các trường hợp còn lại sẽ thám sát vết thương tại phòng mổ: Nếu không thấu bụng
thì theo dõi tiếp. Nếu thấu bụng thì có thể theo dõi sát bệnh nhân về lâm sàng, khi
có diễn biến xấu hơn (phản ứng phúc mạc, toàn trạng xấu dần) thì sẽ chuyển mổ;
hoặc có thể nội soi thám sát ngay từ đầu.

4.5. Chỉ định phẫu thuật
• Sốc hay huyết động không ổn định sau chấn thương bụng kín, vết thương thấu bụng
mà chọc dò ra máu không đông hoặc siêu âm có dịch trong ổ bụng.
•

Sốc kéo dài hay huyết động không ổn định dù đã hồi sức thích hợp.

•

Lòi ruột, mạc nối, chảy dịch tiêu hoá qua lổ vết thương.

•

Viêm phúc mạc sớm hay muộn.

•

Hơi tự do trong ổ bụng.

•

Vỡ hoặc thủng cơ hoành.

•

Vỡ bàng quang trong phúc m ạc.

4.6. Đường mổ
Đường mổ giữa trên và dưới rốn đủ rộng để thám sát hết các thương tổn, trong trường hợp cần
thiết có thể mở rộng đường mổ. Đối với một số trường hợp xác định chắc chắn tổn thương
trước mổ có thể sử dụng đường mổ tuỳ theo vị trí cơ quan tổn thương như đường dưới sườn
phải trong vỡ gan.
4.7. Thăm dò ổ bụng
Ngay khi vào ổ bụng cần xác định vị trí chảy máu, lượng máu. Nếu chắc chắn không có tổn
thương tạng rỗng, ổ bụng sạch đặc biệt ở chiến trường thiếu máu thì có thể lấy máu truyền lại
cho bệnh nhân.
Cầm máu tạm thời bằng cách kẹp các cuống mạch hoặc chèn gạc.
Xác định ngay các tổn thương chính, các t ổn thương phối hợp, vị trí, hướng đi của tác nhân
gây tổn thương.

Phải thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ các tổn thương trước khi tiến hành xử trí. Trong
trường hợp nghi ngờ có hơi, dịch mật sau phúc mạc cần bóc tách khối tá tuỵ hoặc mạc Told
9


10
để phát hiện thương tổn ở mặt sau tá tràng, đại tràng. Cần chú ý các thương tổn khác như vỡ
bàng quang ngoài phúc m ạc, vỡ cơ hoành.
VẾT THƯƠNG BỤNG

Do hỏa khí

Do bạch khí

Trường hợp khác

Sốc
Viêm phúc mạc
Lòi phủ tạng
Bụng không theo dõi được (hôn mê)

Thám sát VT tại phòng mổ có gây tê
Mở bụng thăm dò

Không thấu bụng
Thấu bụng

Có thể xuất viện khi tình trạng bệnh nhân ổn định
Theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng, công thức máu

Có

Dấu hiệu viêm
phúc mạc
Huyết động không
ổn định

Không

Hb giảm > 3g/dl BC tăng

Có
Không

Có thể xuất viện khi
tình trạng bn ổn định

Nội
soi thám
sát

Sơ đồ 2: Phác đồ xử trí vết th ương thấu bụng

10


5. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU
5.1 Tổn thương tạng đặc
 Gan:
Gan có thể bị vỡ nát, nứt rộng gây chảy máu vào ổ bụng hay có thể vỡ dưới bao, đụng dập

trong nhu mô với các mức độ khác nhau. Kèm theo các thương t ổn nhu mô gan, mạch máu,
đường mật trong và ngoài gan c ũng có thể tổn thương gây rò rỉ mật vào ổ bụng. Gan cũng có
thể bị bứt rách khởi các dây chằng treo gan. Túi mật cũng có thễ bị vỡ hoặc tách rời khỏi gan.
Vết thương gan có thể là những đường rách gan nông hay sâu, hay có th ể là những vết thủng
hoặc những vết rách nham nhở (do hoả khí).
Thương tổn gan có thể chia làm 6 mức độ theo Moore:
Độ
I

II

III

IV

V

VI

Loại thương
tổn

Mô tả thương tổn

Tụ máu

Dưới bao, không lan rộng, <10% diện tích bề mặt.

Đường rách

Rách bao không chảy máu, <1cm chiều sâu vào nhu mô gan.

Tụ máu

Dưới bao không lan rộng, 10-50% diện tích bề mặt. Máu tụ
trong nhu mô không lan rộng, < 2cm đường kính.

Đường rách

Rách bao đang chảy máu, sâu vào nhu mô 1 -3cm, <10cm chiều
dài.

Tụ máu

Dưới bao >50% diện tích bề mặt hay lan rộng.Vỡ khối máu tụ
dưới bao đang chảy máu. Tụ máu trong nhu mô >2cm hay lan
rộng.

Đường rách

Sâu vào nhu mô >3cm.

Tụ máu

Tụ máu trong nhu mô gan vỡ và đang chảy máu.

Đường rách

Phá hủy nhu mô 25-75% của thùy gan.

Đường rách

Phá hủy > 75% nhu mô của thùy gan.

Mạch máu

Tổn thương tĩnh mạch chủ sau gan, các tĩnh mạch trên gan trái,
phải và giữa.

Mạch máu

Đứt lìa gan

11


 Lách: tổn thương lách trong ch ấn thương bụng kín hay gặp, thường trong bối cảnh
lách bệnh lý như: lách to do sốt rét, bệnh Banti... Lách có thể bị vỡ nát, vỡ ở một cực
hay vỡ dưới bao. Lách cũng có thể vỡ hai thì: ban đầu chấn thương mới chỉ gây máu
tụ dưới vỏ hoặc máu tụ ở trung tâm. Vài ngày có khi vài tu ần sau, khối máu tụ phát triển
dần rồi vỡ, gây chảy máu ồ ạt vào khoang bụng.
Thương tổn lách sau chấn thương có thể chia thành 5 độ theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ:
Độ
I

II

III

IV

V

Loại thương
tổn

Mô tả thương tổn

Tụ máu

Dưới bao <10% diện tích bề mặt.

Đường rách

Rách bao lách, <1cm chiều sâu vào nhu mô lách

Tụ máu

Dưới bao 10-50% diện tích bề mặt. Máu tụ trong nhu mô < 5cm
đường kính.

Đường rách

Rách bao sâu vào nhu mô 1 -3cm, không ảnh hưởng đến mạch
máu bè

Tụ máu

Dưới bao >50% diện tích bề mặt. Vỡ khối máu tụ dưới bao. Tụ
máu trong nhu mô >5cm.

Đường rách

Sâu vào nhu mô >3cm hay có ảnh hưởng tới các mạch máu bè.

Đường rách
vỡ

Vỡ thuỳ lách hay đứt mạch máu rốn lách chi phối >

Đường rách
vỡ

Lách vỡ nát hoàn toàn

Mạch máu

Đứt cuống lách làm gián đoạn tuần hoàn của lách

25% của thùy lách.

 Tụy:
Ít gặp, nhưng đã gặp thì rất nặng vì:
+ Tụy ở sâu, trước cột sống, lực chấn thương phải rất mạnh mới gây được tổn thương.

12


+ Khi tụy bị giập thì kèm theo tắc mạch nên các tế bào tụy đang tổn thương nhanh chóng b ị
hoại tử. Ngoài ra dịch tụy chảy ra làm tiêu hủy các tổ chức xung quanh, bệnh nhân sẽ lâm vào

tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
Chấn thương vỡ tụy ít gặp hơn vết thương tụy nhưng tỉ lệ tử vong cao hơn. Tụy thường có thể
bị vỡ do bị chấn thương trực tiếp bởi một lực rất mạnh vào vùng thượng vị và có thể đi kèm
với chấn thương tá tràng.
Chấn thương tụy có thể chia thành 4 mức độ theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ:

Độ Thương tổn
I

Dập, vỡ tuỵ không có tổn thương ống tụy

II

Đứt lìa đuôi tụy và / hoặc chấn thương mô tụy có thương tổn ống
tụy

III

Đứt lìa đầu tụy hay chấn thương tụy có kèm thương tổn ống tụy
chính

IV

Chấn thương khối tá tụy có hay không thương t ổn bóng Vater

 Thận:
Thận có thể bị vỡ nát, đứt cuống thận. Thường gặp nhất là giập thận, vỡ thận dưới bao hay vỡ
một phần tạo thành khối máu tụ quanh thận. Ngoài ra có thể có tổn thương bể thận, niệu quản
kèm theo. Chấn thương thận có thể chia thành 5 mức độ theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ:

Độ
I

II

Loại
thương tổn

Mô tả thương tổn

Dập thận

Tiểu máu đại thể hoặc vi thể, xét nghiệm niệu học bình thường

Tụ máu

Dưới bao, chưa vỡ không rách chủ mô

Tụ máu

Tụ máu quanh thận được giới hạn sau phúc mạc

Vết rách

<1 cm nhu mô thận và không thoát nước tiểu ra ngoài

III Vết rách

>1 cm nhu mô thận không vở hệ thống ống góp / không thoát nư ớc
tiểu ra ngoài.

IV Vết rách

Rách nhu mô kéo dài từ vỏ thận đến tủy thận và hệ thống ống góp.

13


Loại
thương tổn

Độ

Mô tả thương tổn

Mạch máu Tổn thương động mạch, tĩnh mạch chính thận đã cầm máu.
V

Vết rách

Vỡ thận hoàn toàn

Mạch máu Đứt rời cuống thận; đứt vỡ mạch máu thận

5.2 Tổn thương các tạng rỗng:
 Dạ dày:
Vỡ dạ dày trong chấn thương rất hiếm gặp, thường là thủng dạ dày trong vết thương thấu
bụng. Dạ dày có thể thủng mặt trước cả mặt sau, gây viêm phúc mạc.
 Tá tràng:
Tổn thương tá tràng thường gặp trong chấn thương bụng kín hơn trong vết thương thấu bụng,

tổn thương được chia ra ở trên hay dưới bóng vater và ở mặt trước hay mặt sau. Vỡ tá tràng
có thể chia thành 5 độ theo Moore:
Độ

I

II

Loại thương tổn

Mô tả thương tổn

Tụ máu

Chỉ 1 đoạn tá tràng

Rách

Rách lớp thanh – cơ, chưa thủng thành tá tràng

Tụ máu

Trên 1 đoạn tá tràng

Rách

Thủng, vỡ < 50% chu vi
Thủng, vỡ 50-75% chu vi D2

III Rách

50-100% chu vi D1, D3, D4

Rách

Thủng, vỡ > 75% chu vi D2

IV
Tổn thương bóng Vater/ ống mật chủ

V

Rách

Vỡ khối tá tụy phức tạp

Mạch máu

Mất mạch máu nuôi tá tràng

14


 Ruột non:
Có thể bị vỡ, rách hay thủng nhiều chỗ, đôi khi bị đứt lìa. Đôi khi lỗ thủng nhỏ hoặc lỗ thủng
ở bờ mạc treo rất khó phát hiện. Một số trường hợp có thể có tổn thương mạc treo ruột (rách,
đụng giập) gây chảy máu hoặc thiếu máu nuôi một đoạn ruột tương ứng.
 Đại tràng và trực tràng:
Có thể bị thủng, vỡ, đụng giập, rách mạc treo ở một hoặc nhiều vị trí khác nhau; vỡ hoặc
thủng vào ổ bụng hoặc vào mặt sau các đoạn cố định của đại – trực tràng. Vết thương từ tầng

sinh môn có thể gây thủng trực tràng ngoài phúc mạc.
 Bàng quang:
Có thể bị thủng ngoài phúc mạc trong gãy xương chậu hoặc vỡ trong phúc mạc khi chứa đầy
nước tiểu vào thời điểm chấn thương.
 Cơ hoành:
Có thể bị vỡ hoặc bị thủng trong chấn thương, vết thương ngực bụng. Nếu đường vỡ rộng có
thể dẫn đến thoát vị hoành.
5.3. Số lượng cơ quan tổn thương:
-

Có thể chỉ gặp một tạng bị tổn thương.

-

Có thể hai hay nhiều tạng cùng bị tổn thưong.

5.4. Tổn thương ổ bụng kết hợp với tổn thương các cơ quan:
- Chấn thương ngực
-

Chấn thương sọ não.

-

Gãy xương tứ chi, khung chậu, cột sống....

-

Vết thương ngực bụng (cũng hay gặp)

5.5 Xử trí tổn thương các tạng:
 Gan:
Trong trường hợp tổn thương gan không kèm theo t ổn thương các tạng khác trong ổ
bụng cần phải mổ thì có thể điều trị bảo tồn không mổ. Trong quá tr ình điều trị bảo tồn, chỉ
định mổ được đặt ra khi có các dấu hiệu nh ư: có tình trạng đau bụng cấp hoặc đau bụng gia
tăng, tình trạng huyết động không ổn định hoặc vẫn phải tiếp tục truyền máu m à không phải
do nguyên nhân chảy máu ở vị trí khác ngo ài ổ bụng, có tình trạng nhiễm trùng ổ bụng, chảy
máu nhưng can thiệp tắc mạch chọn lọc thất bại.
Trong lúc mổ, cột cầm máu, đốt điện, khâu cầm máu các mép, bờ của vết rách nhu mô
15


gan. Nếu chảy máu ồ ạt thì có thể kẹp cuống gan tạm thời đ ê xử lý cầm máu. Thắt động mạch
gan khi khâu gan không k ết quả, thương tổn lớn và không có khả năng cắt gan. Cắt gan khi
thương tổn đụng giập lớn, vết rách xuy ên thuỳ hoặc liên thuỳ, tổn thương mạch máu lớn và
đường mật không thể bảo tồn gan. Nếu t ình trạng bệnh nhân rất nặng (sốc, rối loạn đông máu)
thì chèn gạc theo kiểu Mickulicz rồi mổ th ì 2 vào 2-3 ngày sau.

Chấn thương gan do chấn thương bụng kín
Huyết động không ổn định

Huyết động ổn định

Có các dấu hiệu phúc mạc hoặc có kèm tổn thương các tạng khác trong ổ bụng cần thiết phải phẫu thuật
Mổ

Chụp CT bụng +
khám lâm sàng

Chấn thương gan nhưng không có các dấu hiệu phúc mạc hoặc không kèm tổn thương các tạng khác trong ổ bụng cần thiết phải phẫu thuậ

Điều trị bảo tồn không
Có hình
mổ.ảnh tràn thuốc cản quang ra ngoàiTắc
lòngmạch
mạch. Không mổ.
chọn lọc.

Huyết động ổn định

Chụp CT

Thất bại

Có các biến chứng cần can thiệp phẫu thuật Mổ
Huyết động không ổn định
Nghi ngờ có các biến chứng

Sơ đồ 3: Thái độ xử trí chấn th ương gan
 Lách:
Trong trường hợp chấn thương lách đơn thuần, không kèm theo thương tổn các tạng
khác phải mổ, toàn trạng bệnh nhân tốt, có thể theo d õi sát diễn biến thì điều trị bảo tồn không
mổ. Trong quá trình điều trị bảo tồn cần theo d õi sát diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng (công
thức máu, siêu âm bụng, CT-scan) để xử trí kịp thời.
Trong lúc mổ:
16


-

Cắt lách toàn phần khi máu chảy nhiều, vỡ lách tới cuống lách .

16


-

Cắt lách bán phần khi máu chảy nhiều nh ưng khu trú, rốn lách không bị ảnh h ưởng.

-

Khâu vết rách bằng kim chỉ không chấn th ương: khi lách vỡ, rách đoạn ngắn, máu
chảy rỉ rả.

-

Bọc lưới Vicryl: Khi lách bị rách, vỡ nhiều chỗ, máu chảy rỉ rả, không tổn th ương
cuống lách.

-

Có thể cấy lại mảnh rời lách, đặc biệt l à ở trẻ em khi lách vỡ và không thể bảo tồn.

 Tuỵ:
-

Tổn thương tụy không kèm thương tổn ống tuyến: cầm máu, dẫn lưu.

-

Vỡ tụy và đứt ống tụy xa: Cắt bỏ đuôi tụy k èm hay không kèm cắt lách.

-

Vỡ tụy và đứt ống tụy gần: Cắt bỏ phần tụy xa hoặc giữ lại v à nối tụy xa – hỗng tràng
theo kiểu Roux - en - Y.

-

Tổn thương tụy kèm vỡ tá tràng: Khâu kèm dẫn lưu hoặc khâu kèm chuyển lưu dịch
dạ dày hoặc cắt khối tá tụy (Whipple).

Khi tổn thương tụy cần mở thông hỗng tr àng nuôi ăn.

17


NGHI NGỜ TỔN THƯƠNG
TỤY

Thám sát tụy

-có
Kiểm soát chảy máu
Dẫn lưu cạnh tổn thương
Tạm đóng bụng

Hạ thân nhiệt
Có
Rối loạn đông máu Nhiễm toan

Không
Không

Tổn thương ống tụy

Dẫn lưu cạnh tổn
thương với hệ thống
hút kín

Có
Xác định vị trí tổn thương

Đầu/móc tụy: bên phải MMMTTT

Eo/thân tụy: bên trái MMMTTT

Dẫn lưu
Tổn thương khối tá tụy hoặc vỡ, dập nát đầu tụy
Mở hỗng tràng nuôi ăn

Cắt phần xa của
tụy Dẫn lưu

Cắt khối tá tụy

Sơ đồ 4: Xử lý tổn thương tụy
(Sabiston Textbook of surgery 2012)
 Thận:
Nguyên tắc điều trị chấn thương thận là bảo tồn không mổ. Nếu mổ th ì cũng cố bảo tồn nhu

18


mô thận.
-

Khâu thận: khi rách nhu mô thận.

18


-

Cắt bán phần thận nếu khu trú ở một cực thận .

-

Khâu lại cuống thận: nếu đứt l ìa cuống thận nếu bệnh nhân đến sớm.

-

Cắt bỏ thận khi tổn thương không thể bảo tồn và chức năng thận còn lại tốt.

 Dạ dày:
Vết thương dạ dày có thể thủng ở mặt trước và mặt sau, thủng mặt sau dạ d ày dễ bỏ sót
nhất là vùng tâm phình vị.
Trong chấn thương dạ dày có thể bị vỡ khi chứa đầy thức ăn, bệnh nhân trong t ình trạng
sốc, có hội chứng viêm phúc mạc, nôn ra máu, hoặc ống thông dạ dày ra dịch lẫn máu.
-

Khâu dạ dày sau khi đã rửa sạch.

-

Cắt bán phần dạ dày khi tổn thương đụng giập nặng, không bảo tồn đ ược.

 Tá tràng:
Tá tràng vỡ vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc. Tá tràng vỡ vào sau phúc mạc gây tràn khí
và dịch mật ra khoang sau phúc mạc, khi phẫu thuật sẽ thấy máu tụ, h ơi, dịch mật thấm xanh
khoang sau phúc mạc.
Tổn thương tá tràng thường phối hợp với tổn th ương tụy và thận phải.
-

Khâu kín: khi tổn thương nhỏ, gọn, ổ bụng sạch. Luồn ống thông qua dạ d ày xuống tá
tràng để hút liên tục.

-

Phẫu thuật Jordan: khâu kín vết th ương, khâu kín môn vị bằng chỉ tiêu và nối vị tràng.
Thực hiện kỹ thuật này khi vết thương rộng, khâu kín đơn thuần không hiệu quả.

-

Cắt hang vị, khâu vết th ương, và dẫn lưu mỏm tá tràng với những tổn thương phức
tạp.

-

Đưa quai ruột lên nối vào chỗ vỡ: trong trường hợp tổn thương rộng, lộ bóng Vater
không thể khâu kín.

-

Cắt khối tá tụy: vỡ tá tràng và vỡ đầu tụy không thể bảo tồn.

 Ruột non:
Các tổn thương có thể ở một hoặc nhiều vị trí khác nhau, nh ưng hay gặp là chỗ nối giữa
đoạn di động và cố định.
-

Khâu ruột non: có thể khâu kín cho mọi tổn th ương ruột non, phải cắt lọc tổ chức dập
nát đến chỗ tưới máu tốt.

-

Cắt đoạn ruột: nếu nhiều vết th ương nằm gần nhau, tổn thương rộng hoặc mất mạc
treo. Khâu nối bên – bên hay tận – tận.

-

Cắt đoạn ruột đưa ra ngoài kiểu 2 nòng súng: khi tổn thương quá nặng hay viêm phúc
mạc muộn, khâu nối không đảm bảo.

 Đại tràng:
19


22
Đại tràng có thể vỡ, thủng, đụng giập. Tổn th ương đại tràng dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc
nặng, khi tổn thương đại tràng sau phúc mạc sẽ gây ra viêm tấy lan tỏa.

-

Vết thương đại tràng phải và đại tràng ngang:

+ Khâu kín vết thương: Khi vết thương gọn, nhỏ, đến sớm, ổ bụng c òn sạch.
+ Cắt ½ đại tràng nếu bầm dập nhiều, nếu ổ bụng sạch th ì có thể nối ngay, nếu ổ bụng không
sạch thì đưa 2 đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo.
- Vết thương đại tràng trái: làm hậu môn nhân tạo tại vết th ương hoặc ở đoạn đại tràng trên vết
thương, hoặc cắt đoạn đụng giập (nếu có) đ ưa 2 đầu ra ngoài hoặc đóng đầu dưới và đưa đầu
trên ra ngoài.
-

Vết thương trực tràng:

+ Trong phúc mạc: khâu lại vết thương, làm hậu môn nhân tạo kiểu 2 n òng súng ở đại tràng
Sigma
+ Ngoài phúc mạc: khâu qua ngả dưới, tưới rửa, dẫn lưu trước xương cùng, cắt lọc tầng sinh
môn, làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma.
 Bàng quang:
- Khâu kín vết thương bằng chỉ tự tiêu, đặt ống thông niệu đạo hoặc mở bàng quang ra da.
- Với các vết thương ở đáy bàng quang, khi khâu ph ải thận trọng vì có thể làm hẹp lỗ niệu
quản và lỗ niệu đạo.
 Mạc treo, mạc nối:
Thương tổn mạc treo, mạc nối có thể gây chảy máu trong ổ bụng, đoạn ruột t ương ứng
có thể bị mất mạch và hoại tử.
Xử trí: khâu kín vết rách mạc treo mạc nối hoặc cắt đoạn ruột t ương ứng nếu thiếu
máu.
 Cơ hoành:
Cơ hoành bị tổn thương do 2 cơ chế:
-

Tăng áp lực đột ngột và mạnh trong ổ bụng: cơ hoành vỡ rộng ở trung tâm.

-

Các xương sườn gãy đâm thủng hoặc vết thương xuyên cơ hoành.

Xử trí: khâu kín cơ hoành bằng chỉ không tiêu, khâu vắt hoặc mũi rời, làm sạch khoang màng
phỗi trước khi dẫn lưu.
 Tụ máu sau phúc mạc:
Tụ máu sau phúc mạc trong bối cảnh của vết thương bụng thì việc thám sát khoang
sau phúc mạc là điều cần thiết nhằm kiểm soát nguồn gây chảy máu.
Khi có hiện tượng tụ máu sau phúc mạc trong chấn th ương bụng kín thì tuỳ vào tiến
triển của khối máu tụ, vị trí của khối máu tụ, có mở bụng để xử trí tổn thương các tạng trong ổ
20


phúc mạc hay không để có thái độ xử trí ph ù hợp:
-

Nếu khối máu tụ không tiến triển, t ình trạng huyết động ổn định, không có tổn th ương
các tạng trong ổ bụng cần can thiệp th ì có thể tiến hành thêm các xét nghi ệm để khảo
sát rõ khối máu tụ như CT-scan mạch máu và có thể dùng biện pháp can thiệp nội mạch.

-

Nếu khối máu tụ tiến triển, t ình trạng huyết động không ổn định cần tiến h ành thám
sát để kiểm soát chảy máu.

Hình 1: Phân vùng sau phúc m ạc quan sát khi mổ bụng: Vùng 1 bao gồm các cấu trúc

mạch máu chính (động mạc h chủ, tĩnh mạch chủ), vùng 2 liên quan đến thận và tuyến thượng
thận, vùng 3 liên quan đến các mạch máu vùng chậu.
(Sabiston Textbook of surgery 2012)
-

Nếu có khối máu tụ sau phúc mạc v à đang mở bụng để xử trí các tổn thương khác thì
tuỳ thuộc vùng máu tụ để có thái độ xử lý: nếu máu tụ ở v ùng 1 cần thám sát để kiểm
soát chảy máu; nếu máu tụ ở vùng 2 thì nên thám sát khi nó lan r ộng và có dấu hiệu
tiếp tục mất máu; nếu máu tụ ở v ùng 3 thường do gãy xương chậu và không nên thám
sát ngoại trừ khi tình trạng mất máu vẫn tiếp diễn.

21


6. KẾT LUẬN
Chấn thương bụng kín - vết thương thấu bụng là những cấp cứu ngoại khoa thường gặp, tỉ lệ
tử vong còn cao.Việc chẩn đoán chính xác, kịp thời và đưa ra hướng xử trí phù hợp sẽ giúp
giảm thiểu tỉ lệ tử vong.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Tấn Cường: “Điều trị chấn th ương bụng kín và vết thương thấu bụng”,
Bài giảng điều trị học Ngoại khoa , Đại học Y dược TP.HCM 1998.
2. Bùi Văn Ninh: “Điều trị chấn thương và vết thương bụng”, Điều trị Ngoại khoa
tiêu hóa, Đại học Y dược TP.HCM, nhà xuất bản Y học, 2007.
3. Trần Văn Đáng, Văn Tần, Nguyễn Văn Xuy ên: Phình giả động mạch lách sau chấn
thương: 5 trường hợp tại Bệnh viện Tỉnh B ình Dương trên bệnh nhân điều trị bằng
phương pháp theo dõi bảo tồn, Y học thực hành - Năm 2008, số 1, tr. 33-34.
4. Trần Vĩnh Hưng, Nguyễn Văn Nghĩa, Nguyễn Văn Ph ùng: Điều trị bảo tồn không
mổ chấn thương gan do chấn thương bụng kín - Y học thực hành - Năm 2008, số 1,
tr. 70-74.

5. Trương Công Trung: “Ch ấn thương kín vùng bụng”, Bài giảng bệnh học Ngoại
khoa, tập 1, Đại học Y dược TP.HCM, 1998.
6. American College of Surgeons Committee on Trauma. Abdominal Trauma. In:
ATLS Student Course Manual. 8th. American College of Surgeons; 2008.
7. Biffl WL, Kaups KL,Cothren CC , et al : Management of patients with anterior
abdominalstab wounds: A Western Trauma Association multicenter trial. JTrauma
66:1294–1301, 2009
8. Brammer R. D et al: “A 10 years experience of complex liver trauma”, British
journal of surgery, vol 89, p.1532 -1537, 2002.
9. Christmas A.B et al: “Selective management of blunt hepatic injuries including
nonoperative management is a safe and effective stratery”, Surgery, vol 138, p.606611, 2005.
10. Donovan A. F, Berne T. V: “Liver and bile duct injury” . L. H. Blumgart. Surgery of
the Liver and Biliary tract. Churchill Livingstone. Edingburgh, London, Madrid,
Melbourne, New York and Tokyo, p.1221 -1240, 1994.
11. Grotz M. R. V: “Staged management and outcome of combined pelvic and liver
trauma: an international experience of the dead ly duo”, Injury, vol 28, p.1 -10,
2006.
22


12. Jacobs I. A et al: “Nonoperative management of blunt splenic and hepatic trauma
in the pediatric population: significant differences betwen adult and pediatric
surgeons”, American Surgeon, vol 67, p.149 -154, 2001.
13. Jeffrey A. C et al: “A successeful multi modality stratery for management of liver
injuries”, The American Surgeon, vol 66, p.920 -926, 2000.
14. Johnson JJ et al: “The use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of blunt
and penetrating abdominal

injuries:

10-year

experience

at

a

level

1 trauma center”,Am J Surg. 2013, 205(3):317 -2.
15. Kornezos I, Chatziioannou A, Kokkonouzis I, Nebotakis P, Moschouris H,
Yiarmenitis S, et al. Findings and limitations of focused ultrasound as a possible
screening test in stable adult patients with blunt abdominal trauma: a Greek study.
Eur Radiol. Jan 2010; 20(1):234-8.
16. Pachter H .L, Howard G. Liang, Steven R. Hofstetter: “Liver and Biliary Tract
Trauma”, David V. Feliciano, Ernest E. Moore, Kenneth, Mattox.

Trauma.

Appleton and Lange. Stamford, Connecticut, p.487 -515, 1996.
17. Read RA, Moore EE, Burch J: “Blunt and penetrating abdominal trauma” , Zinner
MJ, Schwartz SI, Ellis H (ed). Maingot’s abdominal operations . Appleton and
Lanbe, tenth edition, p.763 -782, 1997.
18. Requarth JA, D'agostino RB Jr, Miller PR. Nonoperative Management of Adult
Blunt Splenic Injury With and Without Splenic Artery Embolotherapy: A Meta Analysis. J Trauma. Oct 2011;71(4):898-903.
19. Richarson D. V et al: “Evolution in the management of hepatic traum a: A 25 years
perspective”, Annals of Surgery, vol 232 (3), p.324 -330, 2000.
20. Richarson D. V et al: “Changes in the management of injuries to the liver and
spleen”, America college of Surgeon’s, vol 200 (5), p.648 -667, 2000.

21. Shayn R. M, Meredith J. W. Sabis ton. “Management of acute trauma”, Textbook of
Surgery. W. B. Sounders Company. Philadelphia, London, Toronto, Montreal,
Sedney, Tokyo, p.430-616, 2012.
22. Varin DS, Ringburg AN, van Lieshout EM, Patka P, Schipper IB. Accuracy of
conventional imaging of penet rating torso injuries in the trauma resuscitation
room. Eur J Emerg Med. Dec 2009;16 (6):305-11.
23. Veroux m et al: “Blunt liver injury: from nonoperative management to liver
transplantation”, Injury, vol 34, p.181 -186, 2003.

23