HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST
CHÊNH LÊN: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN
ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN
PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh

MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1

Trình bày được sinh lý bệnh của hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên

2

Chẩn đoán sớm được bệnh

3

Trình bày được điều trị nội khoa thích hợp

4

Trình bày được thời điểm cần tái lưu thông động mạch vành

NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. Định nghĩa và phân loại
2. Sinh lý bệnh
3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
3.1.
Bệnh sử và khám thực thể
3.7.
Các trắc nghiệm khác về máu

3.2.
Điện tâm đồ
3.8.
Siêu âm tim
3.3.
Điện tâm đồ 24 giờ
3.9.
Lượng giá nguy cơ
3.4.
Troponins
3.10. Trắc nghiệm gắng sức
3.5.
CRP
3.11. Chụp ĐMV
3.6.
Xquang ngực
4. Chẩn đoán
5. Điều trị
5.1.
Mục tiêu điều trị
5.2.
Oxygen và morphin
5.3.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
5.4.
Heparin
5.5.
Nitrates
5.6.
Chẹn bêta

5.7.
Ức chế calci
5.8.
Thuốc kháng đông và thuốc tiêu sợi huyết
5.9.
Ức chế men chuyển
5.10. Thuốc giảm lipid máu
5.11. Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein
5.12. Bóng đẩy ngược nội ĐMC
5.13. Nong ĐMV
5.14. Phẫu thuật bắc cầu ĐMV
5.15. Cơn đau thắt ngực không ổn định ở bệnh nhân đã nong ĐMV hay phẫu thuật bắc cầu
ĐMV
6. Điều trị mới trên cc nhóm bệnh đặc biệt


6.1.
Bệnh nhân cao tuổi
6.2.
Bệnh nhân đái tháo đường
6.3.
Bệnh nhân có biến đổi bất thường ở ĐTĐ hoặc men tim hoặc CRP
7.
8. Cơ chế bệnh sinh chính của hội chứng động mạch vành cấp là mảng xơ vữa bị vỡ hay loét
dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn ĐMV. Hội chứng ĐMVC không ST chênh lên bao
gồm cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh.
9.
10. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN xu hướng ngày càng
tăng, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Hiện nay ở Hoa Kỳ, người ta thấy bệnh mạch
vành có 3 điểm sau [1] số ca NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN có giảm một ít do

phịng ngừa tin pht được phổ biến rộng ri (uống aspirin, statin, bỏ thuốc l); [2] tần suất NHỒI
MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN ngày càng tăng do dân số già đi, có nhiều bệnh
nhân đái tháo đường, bệnh thận mạn; [3] do sử dụng test siêu nhạy troponin, phát hiện được
nhiều trường hợp hoại tử cơ tim, bệnh nhân chẩn đoán ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN
ĐỊNH chuyển thành NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN.
11.
12.

13.
14. Hình 11 - 1: Xu hướng NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN và NHỒI MÁU CƠ TIM
KHÔNG ST CHÊNH LÊN trong nghiên cứu sổ bộ về Nhồi máu cơ tim từ 1990 – 2006. Tỷ lệ
bệnh nhân được chẩn đoán NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN hay NHỒI MÁU CƠ
TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN, và tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm troponin trong hội
chứng mạch vành cấp. (TL: Rogers WJ, Frederick PD, Stoehr E, et al: Trend in presenting
characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-ST elevation
myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006.
Am Heart J 156:1026, 2008.
15.


16. Mục tiêu của điều trị HC/ ĐMVC/KHÔNG ST CHÊNH LÊN bao gồm lượng định nguy cơ
của bệnh nhân ngay khi nhập viện, tái lưu thông ĐMV ở bệnh nhân có nguy cơ cao, điều trị
bảo tồn ở bệnh nhân nguy cơ trung bình hay thấp. Phối hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu
(aspirin, clopidogrel) với thuốc chống thrombin (heparin) rất cần thiết để phòng NHỒI MÁU
CƠ TIM và tử vong. Tái lưu thông ĐMV bằng thông tim can thiệp kết hợp với heparin đã
được chứng minh có hiệu quả hơn điều trị bảo tồn.
17.
1. Định nghĩa và phân loại
18.
19. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP bao gồm CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN

ĐỊNH, NHỒI MÁU CƠ TIM không ST chênh lên và NHỒI MÁU CƠ TIM có ST chênh lên.
Hình 2 nêu lên các định danh mới trong HC/ ĐMV cấp.
20.
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH
21.
CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN
VÀNH CẤP ST CHÊNH LÊN
22.
23.
CƠN ĐAU THẮT
24.
NGỰC/KHÔNG ỔN
NHỒI MÁU
25.
ĐỊNH
CƠ TIM
26. Mức
Nồng độ troponin
phát hiện
27. troponin
máu
Tử
28.
vong
29.
30.
31.
32.
33.

34. Hình 11 - 2: Định danh mới trong HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP. Có tương quan
giữa nồng độ troponin với tử vong (TL: Med J Aust 2000; 173 (Suppl): 565-588).
35.
36.


Đau ngực

Nhập viện

Công việc
chẩn đoán

Hội chứng động mạch vành cấp
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH

Điện tâm đồ

ST chênh lên

Men tim

Chẩn đoán
37.

NHỒI MÁU
CƠ

ST/T bất
thường

ĐTĐ bình
thường/không
xác định

Troponin
tăng/giảm

Troponin
bình thường

NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN/CƠN
ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

38.
39. Hình 11 - 3: Sơ đồ định danh hội chứng động mạch vành cấp dựa trên các cận lâm sàng (TL:
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al: ESC guidelines for the management of acute
coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task
Force for the Management of Acute Coronary Syndrome (ACS) in Patients Presenting
Without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
Heart J 32:2999, 2011).
40.
41. CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH là một hội chứng, trung gian giữa CƠN ĐAU
THẮT NGỰC ổn định và NHỒI MÁU CƠ TIM cấp. CƠN ĐAU THẮT NGỰC/ KHÔNG
ỔN ĐỊNH được định nghĩa như là 1 CƠN ĐAU THẮT NGỰC (hoặc một triệu chứng tương
đương) có kèm ít nhất một trong 3 đặc điểm sau: [1] xảy ra lúc nghỉ (hoặc gắng sức nhẹ) kéo
dài trên 20 phút (nếu không cắt cơn bằng nitroglycerin), [2] triệu chứng đau thắt ngực nặng
và mới xảy ra trong vòng 1 tháng, [3] CƠN ĐAU THẮT NGỰC ổn định nhưng ngày càng
nặng hơn: đau nhiều hơn, kéo dài hoặc nhiều cơn hơn.
42.

43. Phân loại lâm sàng của Braunwald dựa trên độ nặng của triệu chứng cơ năng, tình huống lâm
sàng của CƠN ĐAU THẮT NGỰC và mức độ điều trị nội khoa đang thực hiện đã được
chứng minh là hữu ích (1)(2) và có tương quan với độ nặng của tổn thương ĐMV (3).
44.


45. Bảng 11 - 1: Phân loại lâm sàng của Braunwald về CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN
ĐỊNH
46.
47. Loại
MÁU CƠ TIM
48.
49. Độ nặng
50. Độ I
NGỰC nặng
51.
52.
53.

Định nghĩa

Tử vong hay NHỒI
trong 1 năm

CƠN ĐAU THẮT NGỰC mới phát nhưng nặng hoặc CƠN ĐAU THẮT
thêm, không đau ngực lúc nghỉ
7.3%
Độ II
CƠN ĐAU THẮT NGỰC lúc nghỉ trong vòng 1 tháng, nhưng không
có trong 48 giờ qua (CƠN ĐAU THẮT NGỰC lúc nghỉ, bán cấp)

10.3%
Độ III CƠN ĐAU THẮT NGỰC lúc nghỉ xảy ra trong vòng 48 giờ qua, cấp
10.8% *

54.
55. Tình huống lâm sàng
56. A CƠN ĐAU THẮT NGỰC
CƠN ĐAU THẮT NGỰC xảy ra khi có thêm yếu tố ngoài
tim làm
57. thứ phát nặng TMCB cơ tim
14.1%
58. B CƠN ĐAU THẮT NGỰC
CƠN ĐAU THẮT NGỰC xảy ra, không có yếu tố ngoài
tim làm
59. tiên phát nặng
8.5%
60. C CƠN ĐAU THẮT NGỰC sau
61. NHỒI MÁU CƠ TIM
CƠN ĐAU THẮT NGỰC xảy ra trong vòng 2 tuần lễ sau
NHỒI MÁU CƠ TIM
18.5% **
62.
63. Mức độ điều
Có 3 nhóm điều trị khi CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH xảy
ra (1)
64. trị
không có điều trị CƠN ĐAU THẮT NGỰC/OĐ (2) đang điều trị CƠN ĐAU
THẮT NGỰC/
65.
OĐ (3) đang điều trị tối đa (CƠN ĐAU THẮT NGỰC/OĐ. Do đó phân

66.
thêm tiểu loại 1, 2, 3 td: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH loại IB3
67. Biến đổi ĐTĐ
bệnh nhân bị CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH có thể phân
chia thêm
68.
Có hay không thay đổi ST-T trong cơn đau
69.
70. Data from TIMI III Registry: Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al: Prospective validation of the
Braunwald classification of unstable angina: Results from the Thrombolysis in Myocardial Ischemia
(TIMI) III Registry (abstract). Circulation 92 (Suppl I): 1-19, 1995. Copyright 1995, American Heart
Association
71. * p = 0,057
72. ** p < 0,001
73. From Braunwald E. Unstable angina: A classification. Circulation 80:410-414, 1989. American Heart
Association.
74.

2. Sinh lý bệnh


75.
76. Năm quá trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng ĐMVC đã được nêu ra (4):
77. - Mảng xơ vữa bị vỡ kèm huyết khối tạo lập trên đó
78. - Tắc nghẽn động học (co ĐMV ở thượng mạc tim hoặc co ĐMV nhỏ trong cơ tim)
79. - Tắc nghẽn cơ học tiến triển
80. - Viêm và /hoặc nhiễm trùng
81. - CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH thứ cấp, nặng bởi tăng nhu cầu oxy cơ tim
hoặc giảm cung cấp (td: cường giáp, thiếu máu)
82.

83. Dạng thường gặp nhất của CƠN ĐAU THẮT NGỰC/ KHÔNG ỔN ĐỊNH là mảng xơ vữa
nghẽn khoảng 50-60% ĐMV bị vỡ hay nứt, cục máu đông tạo lập trên đó làm tăng độ nghẽn
lên 90%. Ít gặp hơn là thể bệnh chỉ có nghẽn nhẹ ĐMV, nhưng sự co mạch mạnh cạnh đó,
làm tắc nghẽn lên 90% (hình 4)
84.
85.
Tắc nghẽn
Tắc nghẽn
86.
Huyết
khối
Huyết khối
cơ học
cơ học
87.
88.
89.
90.
91.
nghẽn
92. Tắc
động học
93.
Tắc nghẽn
động học
94.
95.
Viêm/ nhiễm
Viêm/ nhiễm
96.

97.
98.
99.
100. Hình 11 - 4: Sơ đồ mô tả các nguyên nhân của CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN
ĐỊNH: (A) cơ chế chính ở đây là huyết khối tạo lập trên ĐMV nghẽn khoảng 50-60%; (B)
nghẽn nhẹ ĐMV (khoảng 30%) nhưng cơ chế chính của bệnh là co ĐMV
101. MVO2: Nhu cầu oxy cơ tim
102. (Nguồn: Circulation 1998; 98:2219-2222)
103.
104.
105. Mảng xơ vữa dễ vỡ thường có lõi nhiều lipid, vỏ sợi mỏng, chỉ gây nghẽn 50% hoặc dưới
50% ĐMV. Viêm có thể là một yếu tố trong sự tạo lập mảng xơ vữa. Một số vi khuẩn đã
được tìm thấy có thể có liên quan đến bệnh ĐMV: Chlamydia pneumonia, Helicobater pylori
và Cytomegalovirus. Nhiều chứng cớ được tìm thấy chứng minh vai trò của huyết khối mới
tạo lập dẫn đến CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH. Bảng 2 nêu lên các yếu tố
dẫn đến CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH thứ cấp: các yếu tố làm tăng nhu cầu
oxy cơ tim hoặc làm giảm cung cấp oxy cơ tim.
106.
107.


108.

Bảng 11 - 2: Các yếu tố dẫn đến CƠN ĐAU THẮT NGỰC/ KHÔNG ỔN ĐỊNH thứ cấp
hoặc yếu tố làm nặng [3]

109.
110. Yếu tố ngoài ĐMV :
111. - Tăng nhu cầu oxygen cơ tim
112.

* Tăng tần số tim
113.
+ Thiếu máu
114.
+ Sốt
115.
+ Loạn nhịp nhanh
116.
+ Cường giáp
117.
* Tăng co bóp tim
118.
+ Cường giao cảm
119.
+ Dùng thuốc gia tăng giao cảm
120.
* Hậu tải tăng
121.
+ Hẹp ĐMC
122.
+ Bệnh cơ tim phì đại
123.
+ Tăng huyết áp nặng
124. * Tiền tải cao
125.
+ Suy tim sung huyết nặng
126.
+ Tình trạng cung lượng tim cao
127.
- Tương tác với sự phân phối oxy

128.
* Thiếu máu
129.
* Thiếu oxy máu
130.
* Đa hồng cầu
131.
* Đậm độ huyết tương máu cao
132. Yếu tố trong ĐMV
133. (Yếu tố bên ngoài, nhưng ảnh hưởng đến trương lực hay đáp ứng của ĐMV, chức năng
lớp nội bào mạch máu, và/hoặc đông máu nội mạch)
134.
- Kích hoạt giao cảm
135.
- Ngộ độc cocaine
136.
- Trạng thái tăng đông
137. a t giao cảm
3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
138.
3.1.
Bệnh sử và khám thực thể
139.
140.
Hỏi kỹ đặc điểm của CƠN ĐAU THẮT NGỰC do người bệnh mô tả là quan
trọng nhất trong bệnh sử. Trong CƠN ĐAU THẮT NGỰC ổn định, bệnh nhân thường mô tả
nặng ngực hay khó chịu sau xương ức, đôi khi ở thượng vị, lan lên vai trái, cánh tay trái, lên
cổ. Ở CƠN ĐAU THẮT NGỰC/ KHÔNG ỔN ĐỊNH triệu chứng nặng hơn, bệnh nhân có
thể mô tả đau ngực thực sự, kéo dài trên 20 phút, xảy ra lc nghỉ, km v mồ hơi, khĩ thở.
141.

142.
Ở bệnh nhân tổn thương nặng thất trái, khám thực thể trong cơn đau có thể thấy
toát mồ hôi, da tái và lạnh, tim nhanh, có tiếng T3 hoặc T4, có ran đáy phổi, đôi khi có thể có
tụt huyết áp. Am thổi tâm thu do hở 2 lá mới xuất hiện hoặc thay đổi cường độ một âm thổi


đã có sẵn có thể do rối loạn chức năng cơ trụ. Khám lâm sàng cũng cần lưu ý những dấu hiệu
gợi ý chẩn đoán phân biệt những nguyên nhân đau ngực cấp có nguy kịch tính mạng khác
như bóc tách động mạch chủ, chèn ép tim cấp, thuyên tắc phổi cấp.
143.
3.2.
Điện tâm đồ (ĐTĐ)
144.
145.
Thay đổi ĐTĐ có thể gặp trong HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
KHÔNG ST CHÊNH LÊN gồm ST chênh xuống, sóng T đảo, hay ST chênh lên thoáng qua
dưới 20 phút (thường liên quan đến co thắt mạch vành). Có khoảng hơn một nửa trường hợp
bệnh nhân HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN có hình
ảnh ĐTĐ bình thường. Nên đo liên tiếp nhiều ĐTĐ hoặc khi bệnh nhân có cơn đau ngực.
146.
Cần chú ý là dù ĐTĐ bình thường trong cơn đau (5%) cũng không loại trừ chẩn
đoán CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH. Khi ST sụp xuống trên hay bằng
0,5mm trong cơn đau là dấu hiệu bệnh nhân có nguy cơ cao (5). T đảo ≥ 3mm ở ≥ 5 chuyển
đạo cũng là dấu hiệu nguy cơ cao (6).
147.
T đảo, sâu, đối xứng ở V1 – V4 gợi ý thiếu máu cục bộ do nghẽn nhánh liên thất
trước.
148.
Ngoài điện tâm đồ 12 chuyển đạo chuẩn, bệnh nhân nghi ngờ HỘI CHỨNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP cần được đo thêm ở các chuyển đạo V7, V8, V9, V 3R v V4R để

tìm nhồi mu vng sau thực hay nhồi mu thất phải.
149.
3.3.
Điện tâm đồ 24 giờ Holter (Holter ĐTĐ)
150.
151.
Thay đổi ST kiểu TMCB có thể thấy ở 85 – 90% bệnh nhân CƠN ĐAU THẮT
NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH qua ghi Holter ĐTĐ; các thay đổi này thường ghi nhận được
mặc dù bệnh nhân không đau ngực (7). Khuyến cáo của hội Tim mạch châu Au (8): nên thực
hiện Holter ĐTĐ ở bệnh nhân nghi HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP.
152.
3.4.
Các chất chỉ điểm sinh học:
153.
Một số chất chỉ điểm sinh học giúp chẩn đoán và tiên lượng trong HỘI CHỨNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP/KHÔNG ST CHÊNH LÊN (hình 5).
154.


Hoại tử tế bo

Vim

Tăng XVĐM

Chấn thương
huyết động

Tổn thương
mạch máu

155.
156.
157. Hình 11 - 5: Các chất chỉ điểm sinh học cần khảo sát để phân tầng nguy cơ bệnh nhân
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP. (Nguồn: Morrow DA, Braunwald E: Future of
biomarkers in acute coronary syndromes: Moving toward multimarker strategy. Circulation
108:250,2003)
158.
159.
Troponins
160.
161.
Troponin T hoặc I có giá trị tiên lượng tương đương. Troponin nên được thực hiện
ngay lúc khám bệnh nghi ngờ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP và đo lại 3-6 giờ
sau đó. Troponin tăng 4 giờ sau khi khởi phát triệu chứng lâm sàng, có thể kéo dài đến 2
tuần. Một số trường hợp HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP có troponin tăng nhẹ nên
có thể giảm trở về bình thường trong vịng 48 – 72 giờ. Men troponin tăng giúp phân biệt
NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN với cơn ĐTNKHÔNG ỔN ĐỊNH.
162.
163.
Troponin trong máu tăng phản ảnh tình trạng hoại tử cơ tim, nhưng không phải
luôn luôn là do nhồi máu cơ tim. Một số nguyên nhân khác cũng làm tăng troponin như:
viêm cơ tim, suy tim, thuyên tắc phổi, viêm màng ngoài tim, bóc tách động mạch chủ, tình
trạng thải ghp, hố trị, hoặc chấn thương tim. Ngoài ra, troponin có thể tăng mạn tính ở bệnh
nhân suy thận nặng do troponin được đào thải chậm.
164.
165.
166.

167.
168.
169.
170. Bảng 11 - 3: Những nguyên nhân tăng troponin không do HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH CẤP [TL 56].
- Suy thận cấp hoặc suy thận mạn
- Suy tim sung huyết nặng – cấp hoặc mạn tính
- Cơn tăng huyết áp
- Rối loạn nhịp nhanh hay nhịp chậm
- Thuyên tắc phổi cấp, tăng áp phổi nặng
- Bệnh lý vim, vd vim cơ tim
- Bệnh lý thần kinh cấp, bao gồm đột quỵ hay xuất huyết dưới nhện
- Bóc tách ĐMC, bệnh van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại
- Chấn thương tim, cắt đốt, tạo nhịp, chuyển nhịp hoặc sinh thiết cơ tim
- Suy gip
- Bệnh cơ tim Tako-Tsubo (hội chứng mỏm tim hình bong bĩng)
- Bệnh lý tẩm nhuận, vd amyloidosis, sarcoidosis, bệnh ứ sắt, xơ cứng bì
- Độc tính của thuốc, vd adriamycin, 5-fluorouracil, herceptin, hay nọc rắn
- Bỏng, nếu > 30% diện tích cơ thể
- Hoại tử cơ vân
- Bệnh rất nặng, đặc biệt có suy hô hấp hoặc nhiễm trùng huyết
171.
172.
Theo các đồng thuận về chẩn đoán NHỒI MÁU CƠ TIM cấp, men troponin I hay
troponin T phải tăng trên bách phân vị thứ 99 của giá trị bình thường và phải có thay đổi
động học (tăng hay giảm trong 2 lần xét nghiệm cách nhau 3-6 giờ) trong bệnh cảnh lâm
sàng của HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP.
173.
174.
Bệnh nhân trên lâm sàng nghi ngờ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP nên

được đo troponin nhiều mẩu cách nhau 3 – 6 giờ. Đối với troponin siêu nhạy, nếu 2 mẩu xét
nghiệm cách nhau 3 giờ cho kết quả bình thường có thể loại trừ tình trạng hoại tử cơ tim. Sự
thay đổi nồng độ troponin giữa các lần đo có ý nghĩa quan trọng hơn giá trị một lần đo, giúp
chẩn đoán phân biệt NHỒI MÁU CƠ TIM với những nguyên nhân khác làm tăng troponin.
175.
176.
BNP hoặc NT-ProBNP: tăng khi tăng sức căng thành thất trái và liên quan đến
nguy cơ biến cố tim mạch. Khi chất này tăng cao, bệnh nhân cần được điều trị nội khoa tích
cực hơn cũng như cần tái tưới máu mạch vành sớm. Xét nghiệm chỉ điểm sinh học này đồng
thời với troponin T trên bệnh nhân NHỒI MÁU CƠ TIM cấp có giá trị tiên lượng bệnh nhân.
177.
178.
CRP (C – Reactive Protein)
179.
180.
CRP là 1 protein tạo lập bởi gan khi có tổn thương mô, nhiễm trùng hoặc viêm.
Nồng độ CRP độ nhạy cảm cao (high – sensitivity CRP) có tương quan với tiên lượng của
NHỒI MÁU CƠ TIM, đột quỵ và bệnh tắc mạch ngoại vi.


181.
182.
CRP gia tăng ở 50 – 70% bệnh nhân CƠN ĐAU THẮT NGỰC/ KHÔNG ỔN
ĐỊNH phân loại IIIB Braunwald (9). Bệnh nhân có CRP cao lúc nhập có tiên lượng năm đầu
xấu; CRP cao lúc xuất viện cũng có khả năng tái phát bệnh cao (10). Aspirin và statin có khả
năng giảm nồng độ CRP.
183.
3.5.
Các xt nghiệm máu khác
184.

185.
Cần thực hiện thêm: huyết đồ, creatinine mu, đường máu, HbA1c, cholesterol
máu, triglyceride máu, HDL cholesterol, LDL cholesterol, men gan, đo độ bão hòa oxygen
trong máu. Đường huyết tăng, HbA 1c tăng ở bệnh nhân đái tháo đường, hội chứng chuyển
hoá. Những bệnh nhân này xơ vữa động mạch tăng nhanh, tăng nguy cơ biến cố tim mạch
trước mắt và lâu dài. Đôi khi cần thực hiện thêm hemoglobin, chức năng tuyến giáp. Các trắc
nghiệm này giúp chẩn đoán yếu tố làm nặng hay nguyên nhân HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH cấp.
186.
3.6.
Xquang ngực
187.
188.
Xquang ngực cần được thực hiện cho tất cả bệnh nhân HỘI CHỨNG ĐỘNG
MẠCH VÀNH CẤP. Phim ngực không giúp chẩn đoán bệnh, nhưng có thể giúp loại trừ một
số bệnh khác gây đau ngực (td: tràn khí màng phổi cấp, chấn thương lồng ngực làm gãy
xương sườn…).
189.
190.
Bóng tim thường bình thường, nếu không có tiền sử NHỒI MÁU CƠ TIM cũ.
Phù phổi thoáng qua có thể xảy ra khi thiếu máu toàn bộ cơ tim trong trường hợp tổn thương
thân chung ĐMV trái hoặc rối loạn chức năng cơ trụ.
191.
3.7.
Trắc nghiệm hình ảnh không xâm nhập
192.
193.
Siêu âm tim
194.
195.

Siêu âm tim không giúp chẩn đoán xác định, tuy nhiên cần được thực hiện ngay
trên tất cả bệnh nhân HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH cấp.
196.
197.
Rối loạn vận động vùng có thể xuất hiện trước cơn đau và trong cơn đau. Dấu
hiệu này xuất hiện sớm hơn biến đổi ĐTĐ. Siêu âm tim cũng giúp khảo sát chức năng tâm
thu và chức năng tâm trương của thất trái, phát hiện dấu hiệu nghi ngờ có NHỒI MÁU CƠ
TIM trước đây; loại trừ các bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại, tràn dịch màng tim, bóc tách
động mạch chủ.
198.
199.
Rối loạn chức năng tâm thu thất trái, rối loạn chức năng tâm trương, rối loạn vận
động nhiều vùng, nhĩ trái dãn, hở van 2 lá chức năng, vận động thì tâm thu của vòng van 3 lá
(Tricuspid annulus plane systotic excursion – TAPSE), mất đồng bộ thất, hình ảnh sao chổi
(B-line) trên siêu âm phổi (tích tụ dịch xung quanh mạch máu ở phổi) là những dấu hiệu siêu
âm có giá trị tiên lượng xấu cho bệnh nhân HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP.
200.


201.

Chụp MSCT mạch vành có cản quang:

202.
Chỉ định chụp MSCT mạch vành trên bệnh nhân HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH CẤP còn bàn cải. Bệnh nhân HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP nguy cơ cao
thường được chụp mạch vành qua thông tim, kết hợp với can thiệp mạch vành qua da nếu
thích hợp. Những trường hợp nguy cơ thấp, bệnh cảnh lâm sàng không điển hình, ĐTĐ bình
thường, xét nghiệm troponin không tăng có thể làm trắc nghiệm gắng sức hay chụp MSCT
mạch vành cản quang để loại trừ bệnh mạch vành.

203.
204.

Chụp cộng hưởng từ tim:

205.
Chụp cộng hưởng từ tim ít được thực hiện trong giai đoạn cấp. Phương tiện này
giúp đánh giá chức năng thất trái, vận động thành, phân biệt cơ tim hoại tử hay ngủ đông,
viêm cơ tim. Chụp cộng hưởng từ thường làm sau khi có kết quả chụp mạch vành, đánh giá
vùng cơ tim còn sống và hướng dẫn can thiệp qua da, đặc biệt nếu tổn thương mạch vành thủ
phạm không xác định rõ.
206.
3.8.
Trắc nghiệm gắng sức
207.
208.
Trắc nghiệm gắng sức (TNGS) bằng vận động hay bằng thuốc (dobutamin,
dipyridamole) có thể thực hiện vào giờ 24 – 48 sau khi bệnh nhân không còn đau ngực.
209.
210.
Các phương tiện TNGS thường được thực hiện là xe đạp gắng sức, thảm lăn gắng
sức, siêu âm tim dobutamine hoặc dipyridamole, xạ ký cơ tim kèm dipyridamole. Lựa chọn 1
trong các phương pháp này tùy theo cơ địa bệnh nhân, ĐTĐ lúc nghỉ và bệnh tim kèm theo.
211.
212.
Mục đích làm trắc nghiệm gắng sức: [1] chẩn đoán xác định bệnh mạch vành; [2]
chẩn đoán TMCB cịn tồn tại ở bệnh nhn đ được điều trị nội khoa tối ưu; [3] xác định vùng cơ
tim TMCB hướng dẫn tái tưới máu; [4] đánh giá chức năng thất trái.
213.
214.

Chống chỉ định làm trắc nghiệm gắng sức ở bệnh nhân đang có TMCB tiến triển,
không ổn định về huyết động và điện tâm đồ.
215.
216.
Dấu hiệu tiên lượng nặng của trắc nghiệm gắng sức: TMCB xảy ra khi gắng sức <
6 METS, ST chnh xuống ≥ 2mm, tụt huyết p khi gắng sức, rối loạn nhịp thất, rối loạn chức
năng thất trái mới xuất hiện hoặc nặng thêm. Những trường hợp này bệnh nhân cần được
chụp mạch vành và tái tưới máu sớm nếu thích hợp. Khi TNGS không phát hiện TMCB kèm
ĐTĐ lúc nghỉ bình thường, sống còn 5 năm sẽ là 95% (12).
217.
3.9.
Chụp động mạch vành
218.
Tổn thương ĐMV tìm thấy qua chụp ĐMV thay đổi theo nghiên cứu. Nhìn chung,
khoảng 10% bệnh nhân có HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH cấp, có thể có hình ảnh
ĐMV bình thường (13).
219.


220.
Theo một số nghin cứu cho thấy, 85% bệnh nhn HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN có tổn thương tắc nghẽn mạch vành có ý nghĩa (hẹp
≥ 50%). Trong đó, 10% là hẹp thân chung, 35% có bệnh 3 nhánh mạch vành, 20% bệnh 2
nhánh và 20% có tổn thương 1 nhnh mạch vnh (56).
221.
222.
Hiện nay bác sĩ can thiệp đa số tiếp cận đường vào ở động mạch quay hơn động
mạch đùi do ít biến chứng chảy máu và ít bị máu tụ. Tuy nhiên, bệnh nhân và bác sĩ phải tiếp
xúc tia xạ nhiều hơn. Những trường hợp tổn thương mạch vành phức tạp, huyết động không
ổn thường ưu tiên chọn đường động mạch đùi để dễ thao tác và có thể đặt bóng đối xung

động mạch chủ khi cần.
223.
3.10. Lượng giá nguy cơ
224.
225.
Lượng giá nguy cơ ngay rất cần thiết, giúp quyết định chiến lược điều trị và cung
cấp thông tin về tiên lượng bệnh nhân. Lượng giá nguy cơ sẽ dựa trên các yếu tố lâm sàng,
ĐTĐ và biến đổi men. Bảng 4 dựa trên khuyến cáo của Hội Trường Môn và Hội Tim mạch
Hoa Kỳ (11) giúp lượng giá nguy cơ.
226.
227. Bảng 11 - 4: Nguy cơ của HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP không ST chênh
lên dựa trên khuyến cáo ACC/ AHA (TL 11)
228.
229.
230.
231.
233.
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.
242.
243.
244.
245.
246.
247.

248.
249.

Nguy cơ cao
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ thấp
(ít nhất một trong
(không có yếu tố nguy cơ
(có 1 trong các yếu
các yếu tố sau)cao; có 1 trong
tố sau; không có yếu
232.
các yếu tố sau)tố nguy cơ cao
hay trung bình)
Bệnh sử
Triệu chứng cơ
Tiền sử NHỒI MÁU CƠ TIM, bệnh
năng TMCB tiến
mạch ngoại bin, bệnh
triển trong 48 giờ
mạch máu não, phẫu
vừa qua
thuật bắc cầu ĐMV hoặc
trước đó có uống aspirin
Đặc điểm
Đau ngực lúc nghỉ Đau ngực lúc nghỉ kéo dài
Đau thắt ngực mới
của đau
kéo dài và không
(>20 phút) nay đã bớt;khởi phát (CCSIII

ngưng (>20 phút)
đau ngực lúc nghỉ <20 phút; hoặc IV) trong 2 tuần
241.
đau ngực giảm khi nghỉ
trước, không đau
hay ngậm nitroglycerin
ngực lúc nghỉ kéo dài
(> 20 phút)
Biểu hiện
Phù phổi (TMCB), Tuổi > 70
lâm sàng âm thổi hở 2 lá mới
hoặc ran mới xuất
hiện hay nặng hơn;
hạ HA; tim chậm, tim
nhanh, tuổi >75


250. ECG
Đau ngực lúc nghỉ T đảo (>0,2mV), sóng Q
ECG bình
thường
251.
kèm ST thay đổi
bệnh lý
hoặc không thay
252.
thoáng qua
đổi trong cơn đau
253.
(>0,05mv); blốc

ngực
254.
nhánh mới xuất hiện;
255.
nhịp nhanh thất kéo dài
256. Biến đổi men Troponin T hoặc I
Tăng nhẹ troponin
Bình thường
257.
tăng cao (>0,1mg/L) (>0,01 nhưng <0,1mg/L)
258.
259.
TMCB: thiếu máu cục bộ
CCS: phân độ Canada về CƠN ĐAU THẮT NGỰC
260.
(Canadian Cardiovascular Society)
261.
262.
Hiện nay, có các thang điểm phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân HỘI CHỨNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN để có hướng điều trị và can thiệp
thích hợp. Hai thang điểm nguy cơ được sử dụng phổ biến hiện nay là TIMI và GRACE (the
Global Registry of Acute Coronary Events), đánh giá dựa trên đặc điểm bệnh nhân, bệnh sử,
lâm sàng, tình trạng huyết động, ĐTĐ, xét nghiệm máu và điều trị. Thang điểm TIMI đơn
giản hơn, dễ áp dụng trên lâm sàng (bảng 5 v 6). Trong khi GRACE đánh giá phức tạp hơn
nhưng phân tầng nguy cơ chính xác nhất cả lúc nhập viện v khi xuất viện (hình 6). Ngoài ra,
bệnh nhân cần được ước lượng nguy cơ chảy máu bằng thang điểm CRUSADE trước khi
điều trị thuốc chống huyết khối (bảng 8 v 9).
263. Bảng 11 - 5: Thang điểm TIMI [5]
264.









Đặc điểm

Tuổi ≥ 65
≥ 3 yếu tố nguy cơ BMV
Tiền sử cĩ BMV (hẹp > 50%)
Thay đổi ST trên điện tâm đồ
≥ 2 cơn đau thắt ngực trong 24 giờ vừa qua
Uống aspirin 7 ngày trước
Tăng men tim
273. Tổng cộng

265.

Đi
ểm
266. 1
267. 1
268. 1
269. 1
270. 1
271. 1
272. 1
274. 7

275.
276. Bảng 11 - 6: Giá trị tiên lượng của điểm TIMI trong HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN [6]
277.

279.

Điểm
TIMI

0-1

278. Tử vong do mọi nguyn nhân, NHỒI
MÁU CƠ TIM mới hay tái phát, TMCB
cơ tim nặng tái phát cần tái tưới máu
khẩn cấp trong 14 ngày sau phn nhĩm
ngẫu nhin (%)
280. 4.7


281.
283.
285.
287.
289.
291.

2
3

4
5
6-7

282.
284.
286.
288.
290.

8.3
13.2
19.9
26.2
40.9

292.
293. Hình 11 - 6: Cách tính điểm GRACE thường được sử dụng từ ứng dụng như hình trên, tải
về máy vi tính hay điện thoại di động.[5]
294.
295. Bảng 11 - 7: Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và 6 tháng sau xuất viện ở nhóm nguy cơ
thấp, trung bình v cao trong nghin cứu sổ bộ, theo thang điểm GRACE [5]
296.

Nhóm
nguy cơ

297.

Điểm số

GRACE
≤ 108
109-140

298. Tử vong
trong bệnh viện
(%)
301. < 1
304. 1-3

299. Thấp
302. Trung
bình
305. Cao
308. Nhóm
nguy cơ

300.
303.

311. Thấp
314. Trung
bình
317. Cao
320.

312.
315.

≤ 88

89-118

307. >3
310. Tử vong 6
thng sau xuất
viện (%)
313. <3
316. 3-8

318.

>118

319.

306. >140
309. Điểm số
GRACE

>8


321.
322.
324.

336.

350.

366.

372.

378.

384.

390.

Bảng 11 - 8: Thang điểm nguy cơ chảy máu CRUSADE ước lượng nguy cơ chảy máu
nặng trong bệnh viện.[6]

Yếu tố tiên đoán
Hct lúc ban đầu (%)
325.
< 31
326.
31-33.9
327.
34-36.9
328.
37-39.9
329.
≥ 40
Độ thanh thải creatinine (mL/p)
337.
< 15
338.
> 15-30

339.
> 30-60
340.
> 60-90
341.
> 90-120
342.
> 12
Nhịp tim (lần/pht)
351.
≤ 70
352.
71-80
353.
81-90
354.
91-100
355.
101-110
356.
111-120
357.
≥ 121
Giới
367.
Nam
368.
Nữ
Triệu chứng suy tim lc nhập viện
373.

Khơng
374.
Cĩ
Tiền sử bệnh mạch mu
379.
Khơng
380.
Cĩ
Đái tháo đường
385.
Khơng
386.
Cĩ
Huyết p tm thu (mmHg)
391.
≤ 90
392.
91-100
393.
101-120
394.
121-180

323.

Điểm số

330.

331.

332.
333.
334.
335.

9
7
3
2
0

343.

344.
345.
346.
347.
348.
349.

39
35
28
17
7
0

358.

359.

360.
361.
362.
363.
364.
365.

0
1
3
6
8
10
11

369.

370.
371.

0
8

375.

376.
377.

0
7

381.

382.
383.

0
6

387.

388.
389.

0
6

397.

398.
399.
400.
401.

10
8
5
1

395.
181-200
402. 3
396.
≥ 201
403. 5
404.
405. Bảng 11 - 9: Phân loại nguy cơ chảy máu trong bệnh viện theo điểm CRUSADE [6]
406.
407.

Nguy cơ

408. Điểm
Crusade
411. 1-20
414. 21-30
417. 31-40
420. 41-50
423. 51-91

409.

Xuất huyết
(%)
412. 3.1
415. 5.5
418. 8.6
421. 11.9
424. 19.5

410. Rất thấp
413. Thấp
416. Trung bình
419. Cao
422. Rất cao
425.
3.11. Tiến triển tự nhiên
426.
427. ĐTNKHÔNG ỔN ĐỊNH có tỷ lệ tử vong 30 ngày thấp hơn (khoảng 2%) NHỒI MÁU
CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN và NHỒI MÁU CƠ TIMSTC. Tử vong sớm của NHỒI
MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN phụ thuộc vào vùng cơ tim tổn thương và huyết
động bị ảnh hưởng. So với NHỒI MÁU CƠ TIMSTC, tỷ lệ tử vong sớm của NHỒI MÁU
CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN thấp hơn, nhưng về lâu dài các biến cố tử vong và
không tử vong xảy ra ở những bệnh nhân NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN
nhiều hơn những bệnh nhn NHỒI MÁU CƠ TIMSTC (56). NHỒI MÁU CƠ TIM tái phát
cũng cao hơn ở NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN so với NHỒI MÁU CƠ
TIMSTC. Nguyên nhân có thể do bệnh nhân cao tuổi, tổn thương nặng và nhiều nhánh mạch
vành, NHỒI MÁU CƠ TIM trước đó, bệnh đi kèm (ĐTĐ, suy thận).
428.
4. Chẩn đoán
429.
430. Chẩn đoán HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH cấp cần được thực hiện nhanh chóng,
theo quy trình để tránh bỏ sót nhằm thực hiện sớm điều trị. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng
lâm sàng, yếu tố nguy cơ và biến đổi ĐTĐ. Cần lượng giá hai loại dữ kiện: khả năng bị bệnh
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH cấp và nguy cơ cao hay thấp khi đã chẩn đoán HC
ĐMV cấp.
431.
432. Bảng 10 tóm tắt định nghĩa và chẩn đoán HC/ĐMV cấp không ST chênh lên (15)
433.

434. Bảng 11 - 10: Định nghĩa và chẩn đoán HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH cấp không
ST chênh lên [15]
435.
436. Định nghĩa CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH:
- Đau thắt ngực lúc nghỉ (> 20 phút)
- Đau thắt ngực gắng sức với phân độ CCS > 3, mới xảy ra (< 2 tháng)
- Mới gia tăng độ nặng CƠN ĐAU THẮT NGỰC tới CCS > 3


- Đau ngực sau NHỒI MÁU CƠ TIM
437. Chẩn đoán:
- Triệu chứng cơ năng: chắc chắn, có thể có, có thể không, không chắc chắn
- Tiền sử có bệnh ĐMV
- Giới tính, tuổi và số lượng yếu tố nguy cơ chính (bao gồm suy tim)
- Khám thực thể: T3, T4, ATTT hở 2 lá thoáng qua hoặc thất trái nhô lên
- ĐTĐ: ST sụp xuống hay chênh lên > 1mm, nhiều sóng T đảo (bất cứ thay đổi ST – T
thoáng qua nào đều gợi ý khả năng trung bình BĐMV nặng)
- Xt nghiệm men tim troponin (T hoặc I) lin tiếp 2 lần cch nhau mỗi 3- 6 giờ tăng trên
bách phân vị thứ 99 của giới hạn bình thường, có thay đổi động học (tăng hoặc giảm)
có ý nghĩa được chẩn đoán NHỒI MÁU CƠ TIM/STKC.
438.
439. Bảng 11 - 11: Phân độ CƠN ĐAU THẮT NGỰC của hội tim mạch Canada (CCS) [5]
440.
441. Độ
Vận động khởi phát CƠN ĐAU THẮT NGỰC
Hạn chế hoạt động
thường ngày
442.
443. I
Gắng sức kéo dài

Không
444. II
Đi bộ > 2 khu nhà
Nhẹ
445. III
Đi bộ < 2 khu nhà
Nhiều
446. IV
Tối thiểu hoặc lúc nghỉ
Nặng
447.
448. Khả năng tổn thương ĐMV có ý nghĩa được phân chia ra: khả năng cao (> 85%), khả
năng trung bình (15 – 85%) và khả năng thấp (< 15%). Quyết định cho bệnh nhân điều trị ở
săn sóc tích cực, ở trại bệnh hoặc theo dõi ngoại trú dựa trên lượng định khả năng tổn thương
ĐMV (bảng 12) hoặc nguy cơ cao hay thấp HC/ĐMV cấp (bảng 4).
449.
450.
451.
452.
453.
454. Bảng 11 - 12: Khả năng tổn thương ĐMV có ý nghĩa ở CƠN ĐAU THẮT NGỰC
KHÔNG ỔN ĐỊNH [15]
455.
456. Khả năng cao
Khả năng trung bình
Khả năng thấp
457.
458. Tiền sử BĐMV
CƠN ĐAU THẮT NGỰC xác định
Đau

lồng
ngực, có thể
459. CƠN ĐAU THẮT NGỰC xác định
Nam < 60 tuổi
không CƠN
ĐAU THẮT NGỰC
460.
Nam > 60 tuổi
Nữ < 70 tuổi
Một YTNC nhưng không ở
461.
Nữ > 70 tuổi
Có thể ĐTN
bệnh nhân đái tháo đường
462. Biến đổi huyết động hoặc
Nam > 60 tuổi
T dẹt hay đảo < 1mm ở
463. ĐTĐ trong cơn đau
Nữ > 70 tuổi
chuyển đạo có R trội


464. CƠN ĐAU THẮT NGỰC thay đổi
Có thể không ĐTN ở bệnh ĐTĐ
bình
thường
465. ST chênh lên hay sụp nhân đái tháo đường hay
466. xuống > 1mm
không đái tháo đường có >
467. T đảo, sâu, đối xứng ở

YTNC
468. nhiều chuyển đạo ngực
Bệnh mạch máu
469.
ST sụp xuống 0,05 –1 mm
470.
T đảo > 1mm ở chuyển đạo
471.
có sóng R trội
472.
473. CƠN ĐAU THẮT NGỰC: cơn đau thắt ngực
YTNC: yếu tố nguy cơ
ĐTĐ:
điện tâm đồ
474.
475.
476.
477.


478.

Bảng 11 - 13: Quy trình chẩn đoán và theo dõi HC/ĐMV cấp không ST chênh lên [15]

479.
480.

Bệnh sử, khám thực thể, ĐTĐ

481.

482.
483.
484.
CƠ TIM
485.
486.
487.
488.

Lượng định khả năng
bị BĐMV

Lượng định nguy cơ
tử vong / NHỒI MÁU

Khả năng cao

hoặc

Nguy cơ cao

489. Nhập viện SSTC
490. có theo dõi bằng
491. monitoring
492.
493.

Khả năng trung bình

hoặc

Nguy cơ trung bình

494.
496.

495.
Nhập trại bệnh

497.
498.
499.

Khả năng thấp

Nguy cơ thấp

500.
501.
Chăm sóc ngoại trú

502.
503.
504.
SSTC: săn sóc tích cực
505.
506. Ở bệnh nhân nguy cơ cao hay nguy cơ trung bình hoặc ở bệnh nhân nguy cơ thấp nhưng
đau ngực không đáp ứng với điều trị, có thể chụp ĐMV ngay. Thủ thuật này cũng giúp quyết
định nong ĐMV tiên phát. Ở bệnh nhân nguy cơ thấp, điều trị giúp hết triệu chứng cơ năng,
các trắc nghiệm gắng sức sẽ giúp có chỉ định chụp ĐMV hay tiếp tục điều trị nội khoa.

507.
5. Chẩn đoán phân biệt
508.
509. Bệnh nhn nhập viện cấp cứu vì đau ngực cấp, ngoài HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH CẤP cần được chẩn đoán phân biệt với những nguyên nhân khác gây đau ngực không
do BMV (bảng 5.1).
510.
511.
512.
513.
514.


515.
516.

Bảng 11 - 14: Những bệnh tim mạch và không tim mạch có thể lầm tưởng với HỘI
CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN [56].
Tim

517.

Phổi

518.

Huyế
t học

519.

522.

Viêm
cơ tim

523.

Thuy
ên tắc
phổi

524.

Bệnh
hồng cầu
hình liềm

525.

526.

527.

528.

529.

530.

531.

532.

533.

534.

535.

536.

537.

538.

539.

540.

541.

542.

543.

544.

Viêm
màng

ngoài tim
Bệnh
cơ tim

Bệnh
van tim

Nhồi
máu phổi
Viêm
phổi
màng
phổi
Tràn
khí màng
phổi

Thiếu
máu

Mạc
h máu

Bóc
tách
ĐMC
Phình
ĐMC
Bệnh
mạch

máu não

520.

Dạ
dày- ruột

Co
thắt thực
quản
Viêm
thực quản
Loét
dạ dày

521.

Bệnh
đĩa đệm
cột sống
cổ
Gãy
xương
sườn
Viêm/
chấn
thương cơ

Viêm

545.

Viêm
túi mật

tuỵ

Viêm
khớp sụn
sườn

546.

547.

548.

549.

550.

551.

552.

553.

554.

555.

556.

557.

Bệnh
TakoTsubo
Chấn
thương
tim

Chỉn
h hình
/nhiễm
trùng

Zona

558.
6. Điều trị
559.
6.1.
Mục tiêu điều trị
560.
561.
Mục tiêu cấp thời của điều trị là giảm đau bằng morphine và các thuốc chống
ĐTN; phòng ngừa NHỒI MÁU CƠ TIM và tử vong bằng cách dùng các thuốc chống huyết
khối. Nếu đã có NHỒI MÁU CƠ TIM không ST chênh lên hoặc tổn thương nặng ĐMV cần
nong ĐMV qua da.
562.

Mục tiêu lâu dài là điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân cần có chương
trình hồi phục chức năng.
563.
564.
Dựa theo sinh lý bệnh, cần sử dụng các thuốc chống huyết khối và chống tiểu cầu;
chẹn bêta; nitrate; ức chế calci và đôi khi morphine nhằm giảm triệu chứng; chống co ĐMV
bằng nitrate hoặc ức chế calci; điều trị chống viêm bằng aspirin, statin; điều trị các yếu tố làm