Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue (TT)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm nhiệt đới thường
gây thành dịch lớn do chưa có vaccine và chưa khống chế được
vector truyền bệnh. Theo Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 2,5 tỷ
người trên thế giới có nguy cơ nhiễm vi rút Dengue với khoảng 390
triệu ca nhiễm Dengue mỗi năm. Ước tính phần lớn đối tượng
(khoảng 95%) là trẻ em dưới 15 tuổi. Đặc biệt, tại Việt Nam, dịch sốt
xuất huyết Dengue là nguyên nhân chính gây tử vong trong nhóm
những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất.
Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết
Dengue ở trẻ em rất đa dạng, gây khó khăn trong chẩn đoán. Xuất
huyết nói chung và chảy máu tiêu hóa nói riêng là triệu chứng thường
gặp ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có các dấu hiệu cảnh báo và có
sốc. Trường hợp có chảy máu nặng thường hay xảy ra ở những trẻ bị
sốc nặng hoặc kéo dài.
Để góp phần nâng cao hiệu quả của việc chẩn đoán phát hiện
sớm, tiên lượng điều trị và có biện pháp can thiệp kịp thời những
trường hợp bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue có chảy máu tiêu hóa,
chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu
tiêu hóa ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng 1
từ 12/2014 đến 12/2015.
2. Xác định mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết
Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 12/2014 đến 12/2015.


2
Những đóng góp mới của luận án:
Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam thực hiện một cách đầy

đủ, hệ thống, chi tiết về chảy máu tiêu hoá ở bệnh nhân nhi sốt xuất
huyết Dengue. Nghiên cứu đã chỉ ra được: Một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của chảy máu tiêu hoá ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue,
trong đó triệu chứng cơ năng chủ yếu là đau bụng (78%), lừ đừ
(74,6%); triệu chứng thực thể chủ yếu là nôn ra máu (93,2%) hoặc đặt
sonde dạ dày có máu (86,4%), bụng chứng (78%) và triệu chứng cận
lâm sàng hay gặp là PT<60% (81,3%); APTT >60 giây (81,4%).
Nghiên cứu đánh giá được một số yếu tố liên quan với chảy
máu tiêu hoá ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue: Có 03 triệu chứng cơ
năng có liên quan tới tình trạng chảy máu tiêu hoá là đau bụng, lừ đừ,
mệt mỏi; 05 triệu chứng thực thể liên quan tới tình trạng chảy máu
tiêu hoá khi phân tích đơn biến là: Nôn; bụng chướng; rối loạn thần
kinh; phù và chảy máu mũi. 02 triệu chứng cận lâm sàng: PT<60%
và APTT > 60 giây, gặp nhiều hơn và có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa nhóm có chảy máu tiêu hoá với nhóm không chảy máu
tiêu hoá (p<0,05). Nhóm bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue có chảy
máu tiêu hoá chủ yếu gặp ở týp 2, chiếm 66,1%. Có 2 triệu chứng
lâm sàng là bụng chướng và phù trên nhóm đối tượng có chảy máu
tiêu hoá xuất hiện với tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa thống kê ở týp 2 so
với týp 1.
Cấu trúc luận án
Tổng cộng 117 trang gồm: Phần đặt vấn đề 2 trang; Chương 1:
Tổng quan 33 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu 19 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 28 trang; Chương 4:
Bàn luận 32 trang; Phần kết luận 02 trang, Kiến nghị 01 trang.
Luận án có: 41 bảng, 7 hình và 6 biểu đồ, 122 tài liệu tham khảo.


3
Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về chảy máu tiêu hóa
1.1.1. Đặc điểm chảy máu tiêu hoá
Đặc điểm dịch tễ học chảy máu tiêu hoá
Chảy máu tiêu hoá (CMTH) cấp tính là nguyên nhân chính
khiến nhập viện tại Mỹ, ước tính khoảng 300.000 bệnh nhân hàng
năm. Chảy máu tiêu hoá trên (CMTHT) có tỷ lệ mới mắc hàng năm
từ 40-150 trên 100.000 người và tỷ lệ tử vong là 6% -10%; so với
chảy máu tiêu hoá dưới (CMTHD), tỷ lệ mới mắc hàng năm từ 20
-27 trên 100.000 người và tỷ lệ tử vong 4% -10%.
Theo các nghiên cứu ở người lớn, thống kê nguyên nhân gây
CMTH cho thấy hay gặp nhất là chảy máu do loét dạ dày - tá tràng,
chiếm 50 % trường hợp CMTH trong đó tỷ lệ loét tá tràng cao hơn
loét dạ dày.
1.1.2. Đặc điểm chảy máu tiêu hóa ở trẻ em
1.1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
Có đến 95% trường hợp CMTHT ở trẻ em liên quan đến tổn
thương niêm mạc đường tiêu hoá và giãn tĩnh mạch thực quản. Khác
với CMTHT, nhiều trường hợp CMTHD tự cầm máu. Bancroft và
cộng sự đã xác định được nôn ra máu chỉ chiếm khoảng 5% (327
trong số 6.337) bệnh nhân có các chỉ định cho nội soi dạ dày, tá tràng
ở trẻ em. Theo Bensouda và cộng sự, nghiên cứu dựa trên dân số
nước Pháp ước tính CMTHT xảy ra ở 1 đến 2 trẻ trên 10000 trẻ em
mỗi năm và việc tiếp xúc với thuốc chống viêm không steroid đóng
vai trò trong 36% các ca bệnh này.
1.1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu tiêu hoá
trên bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue


4
Ngoài triệu chứng của bệnh SXHD, thường có các dấu hiệu

sau chỉ điểm có CMTH:
Tiền triệu: Thường có các triệu chứng báo trước, đặc biệt ở trẻ lớn.
Lâm sàng:
- Nôn ra máu; đại tiện ra máu.

-

Đánh giá ban đầu về lâm sàng: thực hiện đánh giá nhanh về tình
trạng bệnh nhân, cần chú ý đặc biệt đến các dấu hiệu sinh tồn của

-

trẻ và mức độ rối loạn ý thức.
CMTH nặng có biểu hiện như sau: Mạch nhanh; huyết áp tụt;
màu sắc da: nhợt nhạt; vã mồ hôi và tay chân lạnh; dấu hiệu thiếu
máu não; sốc.

Cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm: Công thức máu; thời gian prothrombin và thời gian
thromboplastin, Fibrinogen; nhóm máu và phản ứng chéo; các xét
nghiệm bổ sung để đánh giá chức năng gan, chức năng thận.
- Chụp X-quang mạch máu; chụp đồng vị phóng xạ; nội soi thực
quản, dạ dày, tá tràng; nội soi đại tràng.
1.1.2.3. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt chảy máu tiêu
hoá trên bệnh nhi
Chẩn đoán xác định:
Xác định các chất nghi ngờ trong chất nôn hay trong phân
thực sự có máu không. “Kỹ thuật cạnh giường” để xác định
hemoglobin

(ví

dụ

như

Hemocult,

Gastrocult,

SmithKline

Diagnostics) hoặc dùng test nhanh Fecal Occult Blood - FOB để xác
định máu trong phân hay được sử dụng.
Chẩn đoán phân biệt:
Nôn ra máu: CMTH cần phân biệt với các tổn thương gây
chảy máu vùng mũi họng.


5
Trẻ đi ngoài phân đen cũng cần phân biệt với trẻ uống các
thuốc làm phân có màu đen (bismuth, sắt, than hoạt tính, thuốc đông
y) hoặc táo bón lâu ngày.
1.1.2.4. Chẩn đoán nguyên nhân chảy máu tiêu hóa theo nhóm tuổi
CMTHT do nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc biệt theo từng
nhóm tuổi. Thường gặp viêm loét dạ dày, tá tràng, vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản, Mallory - Weiss, trào ngược dạ dày thực quản.
CMTHD: Thường gặp lồng ruột, túi thừa Meckel, nứt hậu
môn, polype đại tràng, dị dạng mạch máu.
1.2. Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhi

1.2.1. Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhi
Bệnh SXHD có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh
chóng, bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn:
giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục.
Theo WHO năm 2009, bệnh được chia thành ba mức độ:
SXHD, SXHD có dấu hiệu cảnh báo, SXHD Dengue nặng.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue và chảy máu tiêu
hoá trong sốt Dengue
Mặc dù đã có rất nhiều tác giả trên thế giới đi sâu vào nghiên
cứu về vi rút học và cơ chế bệnh sinh của bệnh SXHD, nhưng đến
nay vẫn chưa có quan điểm thống nhất. Hiện nay đề cập tới các hiện
tượng sau: thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch; rối loạn
đông máu; tổn thương gan trong SXHD.
1.2.3. Liên quan giữa týp vi rút Dengue và tình trạng chảy máu
tiêu hóa
Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng các týp vi rút khác nhau,
thậm chí cả các dưới týp, có xu hướng gây ra mức độ nghiêm trọng
của bệnh là khác nhau.


6
1.3. Tình hình nghiên cứu về chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt
xuất huyết Dengue trên thế giới và Việt Nam
Nghiên cứu của ShubhankarMishra và cộng sự (2016) cho
kết quả chảy máu dạ dày chiếm 76,9% ở các bệnh nhi được chẩn
đoán SXHD nặng. Theo Bạch Văn Cam (2006), tỷ lệ bệnh nhi có
CMTH là 45,1%. Nghiên cứu của Huỳnh Nguyễn Duy Liêm (2010)
cho thấy tỷ lệ bệnh nhi có CMTH là 23,9%.

7
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 119 bệnh nhi được chẩn đoán xác
định sốt xuất huyết Dengue theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế năm 2011 và
được chia thành hai nhóm.
Nhóm bệnh nhi SXHD có CMTH: Gồm 59 bệnh nhi, từ trên
2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán SXHD nặng, điều trị nội trú tại
bệnh viện, được chẩn đoán CMTH.
Nhóm bệnh nhi SXHD không CMTH: Gồm 60 bệnh nhi từ
trên 2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán SXHD, điều trị nội trú tại
bệnh viện, không có biểu hiện CMTH trên lâm sàng.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Loại trừ các trường hợp có tiền sử chảy máu mũi, chảy máu
chân răng, tiền sử hoặc đang chảy máu tiêu hóa trước khi nghiên cứu,
các trường hợp có tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng...
- Loại trừ các trường hợp bệnh nhân ăn, uống các chất có
màu nâu, đen như uống thuốc có chứa sắt, bismuth, thuốc bắc. . .
- Trẻ dưới 2 tháng tuổi.
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi đồng 1, thành
phố Hồ Chí Minh trong thời gian 12/ 2014 – 12/ 2015.
2.1.3. Quy trình lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Khi bệnh nhân nhập viện bác sỹ khám, chọn bệnh nhân theo
đúng tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ. Theo dõi, ghi nhận
nếu có CMTH, làm các xét nghiệm cận lâm sàng theo chỉ tiêu nghiên
cứu, ghi vào bệnh án mẫu nghiên cứu của nhóm có CMTH. Đồng

8
thời chọn một trường hợp chẩn đoán sốt xuất huyết đúng tiêu chuẩn
chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ nhưng không có CMTH mà tương
ứng tuổi và giới đưa vào mẫu nghiên cứu, làm tất cả các xét nghiệm
theo chỉ tiêu nghiên cứu, ghi vào bệnh án mẫu của nhóm không có
CMTH.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
- Tất cả bệnh nhi nghiên cứu đều được hỏi bệnh và thăm khám kỹ
lưỡng, làm đầy đủ các xét nghiệm, ghi biên bản theo mẫu bệnh án
thống nhất phù hợp với mục tiêu nghiên cứu (có phụ lục kèm theo).
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Với tính chất thực hiện một nghiên cứu mô tả cắt ngang,
chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả nhằm
ước lượng một tỷ lệ. Thay số vào công thức ta được cỡ mẫu tối thiểu,
đủ lớn, đủ độ tin cậy là 58 bệnh nhi SXH. Trong thực tế, chúng tôi
nghiên cứu trên 59 bệnh nhi SXH có CMTH trong khoảng thời gian
từ tháng12/ 2014 – 12/ 2015. Ngoài ra, để có thể so sánh được, chúng
tôi cũng nghiên cứu trên 60 bệnh nhi được chẩn đoán SXHD nhưng
không có biểu hiện CMTH trên lâm sàng.
Về phương pháp chọn mẫu, chúng tôi sử dụng phương pháp
chọn mẫu toàn bộ.
2.3. Các nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu
Bệnh nhi được thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng nhằm xác định các yếu
tố dịch tễ, các triệu chứng cơ năng và thực thể.
- Các biến số nghiên cứu: Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh.
- Các dấu hiệu về lâm sàng: mạch, sốt, tình trạng huyết học ổn định,
các biểu hiện da, niêm mạc, biểu hiện CMTH, biểu hiện xuất huyết

9
ngoài cơ quan tiêu hoá, các triệu chứng của cơ quan hô hấp, các triệu
chứng ở cơ quan thần kinh, các triệu chứng ở cơ quan tiêu hoá, triệu
chứng cơ – xương – khớp.
- Chỉ tiêu cận lâm sàng: xét nghiệm tế bào máu ngoại vi; xét nghiệm
hoá sinh; xét nghiệm chức năng đông máu toàn bộ; sử dụng RT –
PCR trong định týp vi rút.
2.4. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần
mềm SPSS 13.
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
Tuân thủ các quy định về y đức trong nghiên cứu.
2.6. Một số hạn chế của nghiên cứu
Đối tượng lựa chọn trong nghiên cứu thuộc về bệnh viện
tuyến cuối của khu vực nên đối tượng bệnh nhi thường nặng hơn so
với những cơ sở điều trị các tuyến dưới, tư nhân hoặc phòng khám
hoặc các đối tượng điều trị tại nhà. Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi
chưa đánh giá được toàn bộ các mức độ cũng như triệu chứng lâm
sàng của đối tượng bị nhiễm vi rút Dengue trong mối liên quan đến
tình trạng CMTH.
Lượng bệnh nhân được lựa chọn chưa nhiều và thời gian nghiên
cứu không đủ dài vì thế chưa có phân tích toàn diện về týp vi rút và mối
liên quan đến các biểu hiện lâm sàng cũng như tình trạng CMTH.
Hội đồng y đức Bệnh viện Nhi đồng 1 không chấp thuận cho
nội soi tiêu hoá ở đối tượng bệnh nhi có SXHD nên chúng tôi không
thực hiện phương pháp nội soi tiêu hoá phục vụ chẩn đoán (việc chẩn
đoán xác định chỉ dựa vào lâm sàng và xét nghiệm máu).

10
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu
hoá
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm có chảy máu tiêu hoá
Bảng 3.1. Phân bố nhóm có chảy máu tiêu hoá theo nhóm tuổi
(n=59)
Nhóm tuổi

Số lượng

Tỷ lệ (%)

≤ 1 tuổi

2

3,4

>1 – 5 tuổi

16

27,1

6 – 10 tuổi

29

49,2

11 – 15 tuổi

12

20,3

Tổng
X ± SD

59

100

7,29 ± 3,38

Bảng 3.1 cho thấy: Trong nhóm CMTH, độ tuổi hay gặp
nhất là 6 – 10 tuổi chiếm 49,2%. Tuổi trung bình mắc bệnh là 7,29
± 3,38 tuổi.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng triệu chứng chảy máu tiêu hóa (n=59)
Triệu chứng CMTH

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Nôn máu

55

93,2

Đại tiện phân đen

15

25,4

Đặt sonde dạ dày có máu

51

86,4

Bảng 3.4 cho thấy: ở nhóm bệnh nhi CMTH, triệu chứng nôn
ra máu chiếm tỷ lệ cao nhất (93,2%); tiếp theo là đặt sonde dạ dày có
máu chiếm tỷ lệ 86,4% và triệu chứng đại tiện phân đen chiếm tỷ lệ
thấp nhất (25,4%).


11
Bảng 3.5. Đặc điểm triệu chứng cơ năng khi vào viện (n=59)
Triệu chứng cơ năng
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Sốt
58
98,3

Đau bụng
46
78,0
Lừ đừ
44
74,6
Mệt mỏi
23
38,9
Chán ăn
11
18,6
Nhức đầu
3
5,1
Đau cơ
2
3,4
Đau sau hốc mắt
1
1,7
Bảng 3.5 cho thấy: ngoại trừ triệu chứng sốt (98,1%), ở
nhóm có CMTH có 3 triệu chứng cơ năng là: đau bụng (78,0%), lừ
đừ (74,6%), mệt mỏi (38,9%), có tỉ lệ xuất hiện cao hơn so với các
triệu chứng cơ năng khác.
Bảng 3.6. Đặc điểm triệu chứng thực thể khi vào viện (n=59)
Đặc điểm
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Suy hô hấp

56
85,0
Tràn dịch màng
89,8
53
phổi
Suy tuần hoàn
51
86,4
Nôn
55
93,2
Gan to
48
81,4
Chi lạnh
47
79,7
Bụng chướng
46
78,0
Rối loạn thần kinh
18
30,5
Phù
13
22,0
Bảng 3.6 cho thấy: triệu chứng thực thể hay gặp khi vào viện
ở nhóm CMTH theo lần lượt bao gồm: suy hô hấp (85,0%), tràn dịch

12
màng phổi (89,8%), suy tuần hoàn (66,4%), nôn (93,2%), gan to
(81,4%), chi lạnh (79,7%), bụng chướng (78,0%).
Bảng 3.7. Đặc điểm xuất huyết ngoài cơ quan tiêu hóa (n=59)
Dấu hiệu xuất huyết
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Xuất huyết dưới da
44
74,6
Chảy máu mũi
19
32,2
Chảy máu chân răng
18
30,5
Bảng 3.7 cho thấy: các biểu hiện về dấu hiệu xuất huyết
ngoài cơ quan tiêu hoá có thể thấy là xuất huyết dưới da phổ biến
nhất (74,6%), kế đến là chảy máu mũi (32,2%).
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá
Bảng 3.9. Đặc điểm xét nghiệm huyết học và đông máu khi vào viện
Chỉ số
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Hồng cầu
Giảm
8
13,6
Tăng

43
72,8
Bạch cầu
Giảm
38
65,5
Tăng
12
20,7
Tiểu cầu lúc vào viện
Giảm
54
91,5
Nhẹ
1
1,8
Vừa
7
13,0
Nặng
7
13,0
Rất nặng
39
72,0
Tiểu cầu lúc thấp nhất
Giảm vừa
3
5,1
Giảm nặng

4
6,8
Giảm
rất
52
88,1
nặng
Hematocrit
Giảm
19
32,2
Tăng
5
8,5
Prothrombin


13
< 60 %
48
81,3
APTT
> 60 giây
48
81,4
Bảng 3.9 cho thấy: 72,8% trẻ CMTH có tăng hồng cầu khi vào
viện. Ở nhóm bệnh nhi CMTH 65,5% có giảm số lượng bạch cầu.
91,5% đối tượng nhóm có CMTH giảm tiểu cầu. Tại thời điểm tiểu
cầu xuống thấp nhất, 100% bệnh nhi ở nhóm có CMTH có giá trị
thấp hơn bình thường. 32,2% bệnh nhi nhóm CMTH có hematocrit

giảm. 81,3% bệnh nhi CMTH có tỷ lệ PT < 60%. 81,4% bệnh nhi
nhóm CMTH có thời gian APTT > 60 giây.
3.2. Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết
Dengue
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả định týp vi rút
của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.22. Phân bố týp vi rút Dengue theo chảy máu tiêu hóa
Không
Xét nghiệm

CMTH
(n=60)
n (%)

Týp 1

40
(66,7%)

Có CMTH

Tổng

(n=59)

(n=119)

n (%)

n (%)

13 (22,0%)

Týp 2

9 (15,0%)

39 (66,1%)

Týp 3

1 (1,7%)

2 (3,4%)

Týp 4

10
(16,7%)

5 (8,5%)

p

53
(44,5%)
48
(40,4%)
3 (2,5%)

15
(12,6%)

<
0,01


14
Bảng 3.22 cho thấy: ở nhóm bệnh nhi có CMTH, cao nhất là
týp 2 chiếm 66,1%; trong khi ở nhóm không có CMTH chủ yếu là
týp 1 chiếm 66,7%. Sự khác biệt là có ý nghĩa với p < 0,001.


15
Bảng 3.23. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới
tình trạng chảy máu tiêu hóa
Chỉ tiêu
Chảy máu
mũi

p; OR; 95%CIOR
0,01; 3,09 (1,2-8,0)

OR*; 95%CIOR; p
3.09; (0,73-13,1); 0,125

Đau bụng

0,003; 3,3 (1,4-7,6)

2,7; (0,65-11,3); 0,172

Lừ đừ

0,000; 11,7 (4,2-33,0)

11,9; (3,2-43,7); < 0,001

Mệt mỏi

0,000; 5,7 (2,0-16,6)

1,96; (0.46-8,39); 0,365

Nôn

0,002; 5,4 (1,6-18,3)

Bụng
chướng
Rối loạn
thần kinh

0,000; 8,3 (3,2-21,3)
0,000; 12.7 (2,5-65.1)

15,1; (1,44-158,1);
0,0023
10,12; (2,75-37,6); 0,001
4,29; (0,63-29,4); 0,138

Phù

0,02; 3,96 (1,2-13,4)

4,57; (0,59-35,4); 0,146

Hồng cầu

0,11; 0,34 (0,08-1,37)

1,5; (0,12-18,4); 0,75

Bạch cầu

0,37; 1,56 (0,58-4,19)

0,5; (0,1-2,5); 0,395

Tiểu cầu

0,09; 0,18 (0,02-1,68)

2,03; (0,12-35,0); 0,625

Hematocrit

0,79; 1,1 (0,53-2,3)

1,1; (0,3-3,7); 0,93

ALT

0,86; 1,08 (0,4-2,63)

1; (0,99-1,112); 0,207

Bảng 3.23 cho thấy, trong mô hình phân tích đa biến hồi quy,
ba dấu hiệu trong đó có 1 dấu hiệu về triệu chứng cơ năng là Lừ đừ/
mệt mỏi (OR=11,9) và 2 dấu hiệu trên lâm sàng là bụng chướng
(OR=10,12) và nôn (OR=15,1) được coi là yếu tố nguy cơ có liên
quan tới tình trạng CMTH trên lâm sàng.
Giá trị của mô hình phân tích đa biến hồi quy giải thích được
lên tới 85,22% các trường hợp có CMTH trên lâm sàng và có ý nghĩa


16
thống kê trên lâm sàng với p<0,001 (LR chi-squared = 85,22;
p<0,001. Likelihood=-39,16).
3.2.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với týp vi rút ở
đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa giới tính với týp vi rút Dengue
Týp

Nữ (n=55)

Nam (n=46)

huyết thanh

n

%

n

%

Týp 1

25

45,5

28

60,9

Týp 2

30

54,5

18

39,1

Tổng

55

54,5

46

45,5

p
0,122

Bảng 3.24 cho thấy, tỷ lệ mắc týp 1 ở nam là 60,9% nhiều
hơn ở nữ (45,5%) và ngược lại tỷ lệ mắc týp 2 ở nữ là 54,5% nhiều
hơn nam (39,1%), tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống
kê với p>0,05.
3.2.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với týp vi rút ở
đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa các triệu chứng thực thể với týp vi rút
Đặc điểm

Có CMTH

Không CMTH

lâm sàng

(n=52)

(n=49)

Týp 11

Týp 22

Týp 13

Týp 24

(n=13)

(n=39)

(n=40)

(n=9)

12

37

(92,3)

(94,9)

37 (92,5)

8 (88,9)

Tràn dịch

11

35

màng phổi

(84,6)

(89,7)

32 (80)

8 (88,9)

Suy tuần

10

35

hoàn

(76,9)

(89,7)

35 (87,5)

6 (66,7)

Nôn

12

36

32 (80)

4 (44,4)

Suy hô hấp

p
(p
p

;

1 2

3 4

)

0,59;
0,57
0,63;
0,47
0,35;
0,15

1; 0,043


17
Gan to
Chi lạnh
Bụng
chướng
Rối loạn
thần kinh

(92,3)

(92,3)

11

32

(84,6)

(82,5)

8 (61,5)
7 (53,9)
3 (23,2)

Phù

0

Tiêu chảy

2 (15,4)

Nhiệt độ
Trung vị
Min-Max

38,4
38 – 41

33 (80)

6 (66,7)

29 (72,5)

7 (77,8)

13 (32,5)

3 (33,3)

2 (5,0)

0

2 (5,0)

0

6 (15,4)

7 (17,5)

0

38,4

39,0

38,4

38,4 –

38,4 -

38,4 - 40

40

39,1

33
(84,6)
34
(87,2)
11
(28,2)

13
(33,3)

0,6;
0,36
0,12;
0,55
0,01;
0,62
0,51;
0,66
0,02;
0,66
1; 0,32
0,18;
0,35

Bảng 3.27 cho thấy: ở nhóm bệnh nhi sốt Dengue có CMTH
triệu chứng bụng chướng và phù có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa týp 1 và týp 2 với p<0,05.


18
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu tiêu hóa ở bệnh
nhi sốt xuất huyết Dengue
Tuổi là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến bệnh nhân khi
nhiễm Dengue. Tỷ lệ nhập viện và tử vong do SXHD/ DSS cao nhất
ở trẻ nhỏ và người già. Nguy cơ dẫn đến tử vong ở trẻ em do nhiễm
vi rút Dengue thứ cấp cao gấp gần 15 lần so với người lớn. Trong

nhóm có CMTH, độ tuổi hay gặp nhất là 6 – 10 tuổi chiếm 49,2% .
Tuổi trung bình mắc bệnh 7,29 ± 3,38 tuổi (thấp nhất 10 tháng tuổi –
cao nhất 15 tuổi).
Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy ngoại trừ triệu
chứng sốt, ở nhóm có CMTH có 3 triệu chứng cơ năng là: đau bụng
(78%), lừ đừ (74,6%), mệt mỏi (38,9%), có tỉ lệ xuất hiện cao hơn so
với các triệu chứng cơ năng khác (bảng 3.5).
Tỉ lệ bệnh nhân đau bụng trong SXHD cũng khác nhau tùy
theo nghiên cứu. Nghiên cứu của Gupta B.K. và cộng sự cho thấy tỉ
lệ này là 32,9%, trong khi tỉ lệ này chỉ là 4,15% ở nghiên cứu của
Chandrasekaram S. và cộng sự ở Sri Lanka vào năm 2009. Tỉ lệ bệnh
nhân đau bụng ở nhóm CMTH trong nghiên cứu của chúng tôi cao
hơn so với một số nghiên cứu kể trên.
Một số triệu chứng xuất hiện ở nhóm đối tượng có CMTH
như đau cơ và đau hốc mắt; da ửng đỏ tuy nhiên chỉ xuất hiện với số
lượng ít (Bảng 3.5). Đau cơ là triệu chứng phổ biến có liên quan đến
nhiễm vi rút Dengue. Triệu chứng đau hốc mắt cũng được mô tả ở
một số nghiên cứu, trong đó nguyên nhân của triệu chứng này được
cho là do xuất huyết dưới kết mạc, hoặc tổn thương điểm vàng võng
mạc, viêm màng thần kinh stellar, và xuất huyết võng mạc.


19
Những dấu hiệu này có thể coi là những tín hiệu sớm cho
nguy cơ CMTH, có giá trị định hướng cho bác sĩ để có những biện
pháp đánh giá sâu hơn phục vụ chẩn đoán xác định. Mặc dù vậy đây
vẫn chỉ là những triệu chứng phản ánh từ cảm quan của bệnh nhân
nên chưa có giá trị cao trong chẩn đoán và tiên lượng mà chỉ dừng lại
ở những nhận xét bước đầu.
Khi khảo sát các triệu chứng thực thể ở nhóm đối tượng có

CMTH, chúng tôi nhận thấy có sự nổi bật về tỉ lệ xuất hiện của nhóm
triệu chứng sau: nôn (93,2%), gan to (81,4%), chi lạnh (79,7%), bụng
chướng (78,0%), rối loạn thần kinh (30,5%), phù (22,0%) (Bảng 3.6).
Rối loạn thần kinh trong nhiễm vi rút Dengue có nhiều biểu hiện bao
gồm: rối loạn ý thức, cứng gáy, dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc co
giật. Phù là triệu chứng đặc trưng trong SXHD diễn ra trước khi tiến
triển xuất huyết, trong đó xuất huyết hầu hết xảy ra ở những người
nhiễm vi rút Dengue lần 2.
Dấu hiệu xuất huyết dưới da chiếm tỷ lệ cao nhất (74,6%
Bảng 3.7) tiếp theo là chảy máu mũi (32,2%), chảy máu chân răng
(30,5%). Các biểu hiện của chảy máu bao gồm từ test garo dương
tính, xuất huyết dưới da, vết bầm máu đến chảy máu mũi, chảy máu
chân răng đến mức độ nặng là CMTH. Tỷ lệ xuất huyết dưới da trong
nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của các tác giả khác. Nghiên cứu
của Bạch Văn Cam và cộng sự cho thấy biểu hiện xuất huyết rất đa
dạng với xuất huyết dưới da chiếm 93,33%. Trong nghiên cứu của tác
giả Nguyễn Thanh Hùng và cộng sự ghi nhận 244 trường hợp xuất
huyết dưới da trên 245 trường hợp SXHD ở trẻ nhũ nhi, chiếm
99,6%. Nghiên cứu của Chuansumrit A. và cộng sự (2000) trong số
160 bệnh nhân tuổi từ 10 – 14 tuổi tại 1 bệnh viện ở Thái Lan cho
thấy SXHD có 88 bệnh nhân chiếm 55% có biểu hiện xuất huyết,


20
trong số này 37,9% xuất huyết dưới da, 31,5% chảy máu cam, 11,2%
nôn ra máu, 9,2% chảy máu chân răng. Sở dĩ có sự khác nhau này là
do ảnh hưởng của nhiều yếu tố như tuổi mắc bệnh, thể lâm sàng của
SXHD, đối tượng lựa chọn vào các nghiên cứu là khác nhau.
Điểm mới trong nghiên cứu của chúng tôi đó là chỉ ra được
một số triệu chứng lâm sàng có liên quan đến tình trạng CMTH ở

bệnh nhân nhi SXHD, bao gồm các triệu chứng cơ năng như: đau
bụng, lừ đừ, mệt mỏi; và các triệu chứng thực thể như nôn, bụng
chướng, rối loạn thần kinh, phù, da xanh, sốt-sốc, chảy máu mũi.
Đồng thời kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra mặc dù một số triệu chứng
phổ biến trong SXHD nhưng không phải là dấu hiệu cảnh báo cho
CMTH như: sốt, xuất huyết dưới da, gan to, sốc...
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: bệnh nhi có tỉ lệ
prothrombin < 60% ở nhóm có CMTH chiếm đa số (81,3%). Đồng
thời 81,4% bệnh nhi ở nhóm CMTH có thời gian APTT > 60 giây
(Bảng 3.9). Ở hầu hết các bệnh nhân sốt dengue, có thể thấy các rối
loạn hoạt hóa đông máu như: ức chế kích hoạt prothrombin, kéo dài
thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT - Activated
Partial Thromboplastin Time). hoạt động của thrombin không bị biến
đổi khi bám với NS1, nhưng NS1 bám vào prothrombin có thể ức chế
hoạt động của chất này, điều đó có thể dẫn đến kéo dài APTT ở
những bệnh nhân nhiễm Dengue. Trong số các chỉ số về huyết học,
phổ biến nhất là tăng hồng cầu, nguyên nhân do thoát huyết tương ra
khoảng gian bào do tăng tính thấm mao mạch dẫn đến cô đặc máu,
(72,8% ở nhóm có CMTH, Bảng 3.9).
Từ những phân tích ở trên về các chỉ số cận lâm sàng trong
nghiên cứu này cho thấy một số chỉ số có liên quan đến tình trạng
CMTH ở bệnh nhân nhi SXHD như: số lượng hồng cầu, chỉ số


21
prothrombin, APTT và có thể khi nồng độ enzyme gan AST, ALT cao
hơn bình thường 5 lần. Đồng thời kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra mặc
dù một thay đổi phổ biến trong SXHD nhưng không phải là dấu hiệu
cảnh báo cho CMTH như: bạch cầu, tiểu cầu, hematocrite,...
4.2. Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm

sàng, cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết
Dengue
Trong số 119 trường hợp được chẩn đoán dương tính và định
týp của vi rút Dengue kết quả cho thấy xuất hiện cả 4 týp vi rút ở đối
tượng tham gia nghiên cứu, trong đó týp 1 chiếm tỉ lệ cao nhất
(44,5%), týp 2 (40,4%), týp 4 (12,6%) và thấp nhất là týp 3 (2,5%).
Cho đến nay tất cả 4 týp của vi rút Dengue đã được thấy lưu hành tại
Việt Nam, với ưu thế khác nhau của từng týp là khác nhau theo thời
gian. Theo các báo cáo từ Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương cho thấy
týp 1 và týp 2 là những týp chiếm ưu thế và lưu hành hầu như hàng
năm. Trong nghiên cứu này của chúng tôi týp 1 và 2 chiếm ưu thế,
điều này cũng phù hợp với tính phổ biến và sự phát triển mạnh mẽ
của 2 týp này trong thời gian gần đây tại Việt Nam.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ mắc týp 1 ở
nam là 60,9% nhiều hơn ở nữ (45,5%) và ngược lại tỷ lệ mắc týp 2 ở
nữ là 54,5% nhiều hơn nam (39,1%), tuy nhiên sự khác biệt là không
có ý nghĩa thống kê với p>0,05. (Bảng 3.24). Trong nghiên cứu của
Halsey E.S. và cộng sự trên 1716 ca nhiễm vi rút Dengue, kết quả
cho thấy tỉ lệ nhiễm giữa hai giới là tương đương. Ở týp 2, nam
chiếm 63,5% cao hơn so với nữ giới chiếm 36,5 %, trong khi các týp
còn lại nữ giới có tỉ lệ cao hơn không đáng kể so với nam giới. Kết
quả này ngược lại so với kết quả của chúng tôi. Trong một nghiên
cứu khác của Lee và cộng sự nghiên cứu trên đối tượng người trưởng


22
thành từ năm 2005-2011, cho thấy tỉ lệ nhiễm týp 1 và týp 2 ở nam
cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nữ giới. Như vậy ảnh hưởng của
yếu tố giới tính lên khả năng nhiễm vi rút Dengue ở các týp khác
nhau vẫn còn chưa rõ.

Triệu chứng bụng chướng xuất hiện nhiều hơn ở týp 2
(87.2%) so với týp 1 (53.9%) ở nhóm CMTH với p = 0,01, trong khi
đó ở nhóm không CMTH sự xuất hiện của triệu chứng này là tương
đương giữa hai týp (32.5% và 33.3%, p = 0.62) (Bảng 3.27). Nghiên
cứu ở Ấn độ trên cả 4 týp vi rút đã chỉ ra triệu chứng đau bụng xuất
hiện ở týp 2, và một nghiên cứu từ Martinique trên 2 týp huyết thanh
đã ghi nhận một tỉ lệ cao hơn triệu chứng trên đường tiêu hóa ở týp 2.
Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng bất thường ở đường tiêu
hóa đặc biệt là chướng bụng ở týp 2 cao hơn týp 1. Ở nhóm có
CMTH triệu chứng phù chỉ xuất hiện ở týp 2 là 33% so với 0% ở týp
1 với p = 0,02. Tuy trong nhóm không có CMTH, triệu chứng nôn
xuất hiện ở týp 1 (80%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với týp 2
(44.4%) với p = 0,043. Từ kết quả trên cho thấy bệnh nhân nhiễm vi
rút týp 2 có một số triệu chứng biểu hiện nặng nề hơn týp 1. Các triệu
chứng này có thể có ý nghĩa trong tiên lượng CMTH và định hướng
týp vi rút như: bụng chướng, phù. Kết quả của chúng tôi có những
đặc điểm tương đồng với nghiên cứu của Balmaseda và cộng sự, ở đó
các biểu hiện lâm sàng ở týp 2 trầm trọng hơn so với týp 1.
Các biểu hiện lâm sàng khác như suy hô hấp, tràn dịch màng
phổi, suy tuần hoàn, gan to, chi lạnh …, chúng tôi không tìm thấy sự
khác biệt giữa các bệnh nhi nhiễm týp 1 so với týp 2 thuộc các đối
tượng có hoặc không có CMTH. Như vậy từ kết quả thu được cho
thấy các triệu chứng xuất huyết da, các dấu hiệu xuất huyết khác và
một số biểu hiện lâm sàng chưa thấy có bằng chứng cho thấy có liên
quan đến týp vi rút.


23
KẾT LUẬN
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố

nguy cơ trên 119 bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue (trong đó có 59
bệnh nhi có CMTH) tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, thành phố Hồ Chí
Minh trong thời gian từ tháng 12/2014 đến tháng 12/2015, chúng tôi
rút ra kết luận như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu tiêu hóa ở bệnh
nhi sốt xuất huyết Dengue
*Đặc điểm lâm sàng:
- Độ tuổi hay gặp: 6 – 10 (chiếm 49,2% ).
- Đau bụng: 78%; lừ đừ : 74,6%; mệt mỏi: 38,9%.
- Nôn: 93,2%; nôn máu: 93,2 %; đại tiện phân đen: 25,4 %;
đặt sonde dạ dày có máu: 86,4 %; bụng chướng: 78%; da xanh: 27%;
chảy máu mũi: 32,2%
*Đặc điểm cận lâm sàng:
- PT < 60%: 81,3%; APTT > 60 giây: 81,4%; số lượng hồng
cầu tăng: 78,2%
2. Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết
Dengue
*Liên quan đến lâm sàng, cận lâm sàng:
- Có 03 triệu chứng cơ năng ở bệnh nhi sốt xuất huyết
Dengue có liên quan tới tình trạng CMTH là đau bụng, lừ đừ, mệt
mỏi; 05 triệu chứng thực thể liên quan tới tình trạng CMTH khi phân
tích đơn biến là: Nôn; bụng chướng; rối loạn thần kinh; phù và chảy máu
mũi. 02 triệu chứng cận lâm sàng: PT<60% và APTT > 60 giây, gặp
nhiều hơn và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có chảy
máu tiêu hóa và nhóm không chảy máu tiêu hóa với p<0,05.


24
- Nhiệt độ sốt trung bình, số lượng hồng cầu tăng, gặp ít hơn

và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có chảy máu tiêu
hóa và nhóm không có chảy máu tiêu hóa ( p < 0,05 )
*Liên quan với týp vi rút Dengue:
- Ở nhóm có CMTH, cao nhất là týp 2 với 66,1%; ở nhóm
không CMTH chủ yếu là týp 1 với 66,7%. Sự khác biệt là có ý nghĩa
với p < 0,01.
- Có 2 triệu chứng lâm sàng ở đối tượng có CMTH tỉ lệ xuất
hiện ở týp 2 cao hơn týp 1 có ý nghĩa thống kê: bụng chướng và phù.
- Một số triệu chứng cơ năng và thực thể chỉ xuất hiện ở týp
2 trong đối tượng có CMTH như: đau họng, đau cơ, đau hốc mắt,
ban. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
- Chưa tìm thấy mối liên quan giữa týp vi rút phân nhóm ở
bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue có CMTH với tuổi, giới, các đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác.


25
KIẾN NGHỊ
Cần mở rộng mẫu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, týp vi rút ở bệnh nhi cũng như ở người lớn mắc SXHD có biến
chứng CMTH nhằm tìm ra một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
khi vào viện có giá trị dự báo nguy cơ CMTH.