các yếu tố liên quan đến chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước và các đặc điểm lâm sàng

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu dưới nhện (CMDN), một thể của tai biến mạch não, là tình
trạng máu từ các mạch vỡ chảy vào khoang dưới nhện và hòa lẫn vào dịch não
tủy. CMDN do nhiều nguyên nhân khác nhau,……, trong các nguyên nhân
này, CMDN do vỡ phình động mạch thông trước là một trong những nguyên
nhân của CMDN, có tỷ lệ tử vong cao và thường để lại di chứng nặng nề
không những ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động của bản thân người bệnh, mà
còn là gánh nặng về tinh thần, kinh tế cho gia đình và xã hội trong việc điều
trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh. Tuy nhiên, nếu chẩn
đoán sớm được nguyên nhân CMDN do vỡ PĐMTT và xử trí kịp thời có thể
tránh được các biến chứng đáng tiếc và tránh tử vong cho bệnh nhân.
Do vị trí đặc biệt là nằm giữa hai động mạch não trước và các tổ chức
thần kinh quan trọng gần kề như giao thoa thị giỏc, nờn phỡnh động mạch
thông trước có những biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học trước, trong và sau
vỡ mang nét đặc thù riêng so với triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học của
CMDN do các nguyên nhân khác, ví dụ như liệt dây thần kinh vận nhãn
[59]
Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, nhất là việc ứng
dụng rộng rãi phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), chụp mạch
cộng hưởng từ (MRA), chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều dãy đầu dò
(MSCT), vấn đề chẩn đoán phình động mạch thông trước trở nên dễ dàng
hơn. Điều còn lại là người thầy thuốc phải nghĩ đến phình động mạch thông
trước và chỉ định chụp mạch não sớm để xác định chẩn đoán. Tuy nhiên, việc
chẩn đoán xác định PĐMTT bằng phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền
(DSA) hiện nay chỉ có thể thực hiện tại bệnh viện tuyến trung ương (BV Bạch
Mai), và bệnh nhân thường được chuyển đến tuyến này trong trạng thái muộn
1
khi đó cú biến chứng. Như vậy, xác định các yếu tố có thể liên quan đến
CMDN do PĐMTT và xác định các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học đặc
trưng để giúp chỉ điểm cho việc chẩn đoán sớm nguyên nhân CMDN do
PĐMTT có thể giỳp cỏc bác sĩ xử trí và can thiệp sớm căn bệnh này.

Cho tới nay, ở Việt Nam đã có nhiều công trình công trình nghiên cứu
về nguyên nhân, lâm sàng, hình ảnh học cũng như điều trị CMDN. Tuy nhiên
chưa có nhiều công trình nghiên cứu về các yếu tố liên quan và các triệu
chứng đặc trưng để chẩn đoán sớm CMDN do vỡ phình động mạch thông
trước.
Xuất phát từ thực tế trên và với mong muốn góp phần vào nghiên cứu
bệnh lý CMDN, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Các yếu tố liên quan đến chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch
thông trước và các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học đặc trưng cho việc chẩn
đoán sớm tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ 9/2010 đến 9/2011”
Mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch thông
trước.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến nguyên nhân chảy máu dưới nhện do
vỡ phình động mạch thông trước.
3. Mô tả mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh
nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU VỀ CMDN Ở VIỆT NAM VÀ TRấN THẾ
GIỚI
1.1.1 Thế giới
Bệnh tai biến mạch não nói chung và chảy máu dưới nhện nói riêng đã
được nền y học thế giới quan tâm từ xa xưa.
Năm 1676, Willis đã phát hiện ra đa giác được tạo bởi các mạch máu lớn
nằm ở nền sọ.
Năm 1983, trong lĩnh vực chụp mạch máu có tiến bộ mới là chụp mạch
máu số hóa xóa nền cho phép nhỡn rừ cấu trúc mạch máu.
Năm 2003, Francois Prourt đã nghiên cứu về điều trị phình động mạch

thông trước bằng vi phẫu và can thiệp nội mạch [69].
Năm 2009, Park JH, Park SK đã nghiên cứu về rối loạn thị giác liên quan
với phình động mạch thông trước[64].
1.1.2 Việt nam
Ở Việt nam nghiên cứu về chảy máu dưới nhện đã được tiến hành từ
năm 1960. Có thể điểm lại một số công trình như sau:
Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng và Nguyễn Văn
Diễn đó nờu một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật
phình động mạch não [8].
Năm 2002, Lê Văn Thính và cộng sự nghiêu cứu 96 bệnh nhân chảy máu
dưới nhện đã đưa ra một số nhận xét về lâm sàng, chẩn đoán và xử trí chảy
máu dưới nhện và một số biến chứng của nó [24].
3
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MÀNG NÃO VÀ KHOANG DƯỚI NHỆN
Màng não gồm có ba màng:
- Màng cứng.
- Màng nhện.
- Màng mềm hay màng nuôi.
Giữa xương và các màng, cũng như giữa các màng với nhau lại cú cỏc
khoang để làm nhẹ các va chạm. Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất
còn chứa dịch nóo-tuỷ có tác dụng bảo vệ, nuôi dưỡng cho não và tuỷ sống.
Hình 1.1. Giải phẫu màng não [19]
1.3. HỆ THỐNG MẠCH MÁU NÃO
1.3.1. Hệ thống động mạch não [3],[17]
Não được hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng:
- Hệ động mạch cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phần lớn
bán cầu đại não.
- Hệ động mạch sống- nền: ở phía sau, nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não
và một phần phía sau của bán cầu đại não.
Giữa hai hệ động mạch này có sự nối tiếp ở nền sọ tạo đa giác Willis

4
1.3.2. Hệ tĩnh mạch não
Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch
não.
1.4. NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
1.4.1. Túi phồng động mạch não
- Là nguyờn nhõn chính gây ra xuất huyết dưới nhện: Gặp trong dân cư 2%.
1.4.2. Dị dạng thông động tĩnh mạch não
- Là một dị dạng bẩm sinh, ít gặp
1.4.3. Chấn thương sọ não
1.4.4. Chảy máu nội não
1.4.5. Các loại viêm mạch não do nhiễm khuẩn
1.4.6. Rối loạn đụng mỏu
1.4.7. Tăng huyết áp
1.5. LÂM SÀNG CMDN DO VỠ PHèNH ĐỘNG MẠCH THễNG
TRƯỚC.
1.5.1. Tính chất khởi phát [72]
- Khi phình động mạch vỡ, dòng máu dưới áp lực cao tràn vào khoang
dưới nhện (thường là vùng đa giác Willis), gây ra bệnh cảnh đột ngột với một
trong hai kiểu khởi phát sau:
+ Đột ngột nhức đầu dữ dội, lan tỏa và nôn, sau đó rối loạn ý thức và hôn mê.
+ Bệnh nhân hôn mê ngay từ đầu mà không có bất kỳ một triệu chứng
nào trước đó. thể này hiếm gặp hơn.
- Vỡ phình động mạch thường xảy ra khi bệnh nhân đang hoạt động hơn
là khi ngủ.
- Trước khi vỡ, phình động mạch thường không có triệu chứng gỡ.Tuy
nhiờn, khi kích thước tỳi phỡnh đủ lớn chèn ép vào các cấu trúc nhạy cảm đau
5
trong sọ não và gây nên triệu chứng nhức đầu khu trú, cựng bờn với vị trí tỳi
phỡnh. Có thể nhức nửa đầu, hay đau sau ổ mắt, vùng chẩm và gáy tùy thuộc

vào vị trí tỳi phỡnh,
1.5.2. Triệu chứng lâm sàng
* Hội chứng màng não
- Nhức đầu đột ngột, dữ dội,
- Nụn, nôn vọt, không liên quan đến bữa ăn, tỷ lệ này là 77% theo Pearce
JMS và cộng sự [66].
- Táo bón và rối loạn cơ tròn bàng quang là triệu chứng thường gặp
nhưng muộn hơn các triệu chứng trên.
- Khám thấy rõ các triệu chứng: dấu hiệu gáy cứng, dấu hiệu Kernig, dấu
hiệu Brudzinski, dấu hiệu vạch màng não.
* Rối loạn ý thức
Đa số trường hợp bệnh nhân có rối loạn ý thức, mức độ thường không
nặng nề như trong chảy máu não hay chảy máu não thất. Theo Grieve JP 30% có
rối loạn ý thức trong đó 17% hôn mê [39].
* Cơn động kinh
Tỷ lệ có cơn động kinh co giật trong chảy máu dưới nhện không cao,
thường là cơn ngắn và toàn thể, cơn thường xuất hiện trong giai đoạn cấp hay
khi có chảy máu tái phát. Theo Linn và cộng sự gặp 7% [53] , Michael RC và
cộng sự 10-27% có cơn co giật [59].
* Triệu chứng thần kinh khu trú [72]
Triệu chứng thần kinh khu trú có thể xuất hiện khi khối máu tụ do vỡ
phình động mạch chảy vào trong nhu mô não. Tùy theo vị trí tổn thương mà
triệu chứng thần kinh khu trú khác nhau, có thể là liệt nửa người, liệt hai
6
chân, đặc biệt liệt dây thần kinh số III là triệu chứng xuất hiện sớm thường
gặp ở vỡ phình ĐM thông trước [59]
* Các triệu chứng thần kinh thực vật :
- Sốt là triệu chứng âm tính quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với
viêm màng não, viêm não ,
- Huyết áp tăng: bệnh nhân có hay không có tiền sử tăng huyết áp thì khi

bị CMDN huyết áp thường tăng cao hơn.
- Mạch nhanh do mất điều hoà giữa thần kinh giao cảm và phó giao cảm,
mạch nhanh đi đôi với tăng huyết áp.
- Rối loạn hô hấp, thở nhanh,
- Táo bón hoặc bí đại tiểu tiện.
1.6. CẬN LÂM SÀNG
1.6.1. Xét nghiệm dịch não tủy
Trong một nghiên cứu năm 2004 Mohamed M cùng cộng sự đã cho rằng
“xột nghiệm dịch nóo-tủy vẫn là công cụ không thể thiếu cho việc chẩn đoán
chảy CMDN” [60].
Xét nghiệm dịch nóo-tuỷ cũn có giá trị để chẩn đoán phân biệt XHDN
với viêm màng não.
1.6.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.6.2.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não ( CLVT)
Là xét nghiệm đầu tiên được thực hiện để chẩn đoán CMDN, có độ nhạy
cao (phát hiện chính xác hơn 95% các trường hợp) đặc biệt trong 24-48 giờ
đầu sau CMDN [31],[80],[85],[87],[89]. Độ nhạy giảm xuống còn 85% sau
ngày thứ năm của CMDN [85].
7
1.6.2.2. Chụp cộng hưởng từ ( CHT ) [6]
* CMDN trong giai đoạn cấp khó phát hiện trên hình ảnh chụp cộng
hưởng từ.
* Chụp cộng hưởng từ mạch ( MRA) phát hiện được các dị dạng mạch
máu và cỏc phỡnh mạch lớn (đường kính trên 25mm) ở các động mạch chính
của não, đặc biệt là đa giác Willis.
1.6.2.3. Chụp mạch não số hóa xóa nền ( DSA)
Chụp mạch máu não không những có chỉ định cho bệnh CMDN mà cũn
cú chỉ định khi nghi ngờ cú phỡnh mạch hay dị dạng mạch não chưa bị vỡ.
1.6.2.4. Chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò (MSCT)
Cho phép xác định rõ: vị trí, kích thước, số lượng, cấu trúc của dị dạng

mạch, đánh giá được động mạch đến, tĩnh mạch dẫn lưu trong dị dạng thông
động-tĩnh mạch, các loại phình mạch kèm theo ở bệnh nhân CMDN.
1.6.3. Siêu âm Doppler xuyên sọ ( TCD)
- Doppler xuyên sọ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán co thắt mạch thứ
phát sau CMDN [23],[48],[74].
1.6.4. Các xét nghiệm khác
Trong CMDN cần tiến hành đánh giá: Công thức máu toàn phần, điện giải
đồ máu, đường mỏu, urờ mỏu, creatinin máu, thời gian máu chảy, thời gian máu
đông, tỷ lệ Prothrombin, lipid máu, điện não đồ, chụp X quang tim phổi.
1.7. CHẨN ĐOÁN CMDN DO VỠ PHèNH ĐỘNG MẠCH THễNG
TRƯỚC:
1.7.1. Chẩn đoán xác định :
Chẩn đoán CMDN dựa vào :
- Lâm sàng (với các dấu hiệu và triệu chứng đã mô tả ở trên)
8
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não.
- Chụp cộng hưởng từ mạch não.
- Chụp mạch não số hóa xóa nền xác định vị trí, kích thước, số lượng
của phình động mạch não.
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
. Viêm màng não
. Xuất huyết não
. Viêm tắc tĩnh mạch não
Như vậy, đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cũng như biến chứng của
bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước chưa có
đề tài nào nghiên cứu. Do vậy, chúng tôi tiến hành để tài này.
9
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Địa điểm: Tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai
Thời gian: Từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 9 năm 2011
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.1. Đối tượng:
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là CMDN vào điều trị tại khoa thần
kinh bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 9
năm 2011
2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.2.2.1. Bệnh nhân được chẩn đoán là CMDN dựa vào:
* Lâm sàng :
- Khởi phát đột ngột hoặc cấp tính
- Có hội chứng màng não
- Có rối loạn ý thức : kích thích, lú lẫn, ngủ gà, sững sờ hoặc hôn mê.
- Có thể có co giật hay triệu chứng thần kinh khu trú.
* Cận lâm sàng :
- Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh chảy máu
trong khoang dưới nhện.
- Chọc ống sống thắt lưng có máu không đông ở cả ba ống nghiệm.
2.2.2.2. Bệnh nhân được chẩn đoán phình động mạch thông trước dựa vào
- Chụp chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều dãy đầu dò.
- Chụp cộng hưởng từ mạch não.
- Chụp mạch não số hóa xóa nền.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
10
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Thu nhận toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán CMDN vào điều trị nội
trú tại khoa Thần kinh từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 9 năm 2011.
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:

n = Z
2
1-α/2
p(1-p)
(p.Ê)
2
- p = 0.3: tỷ lệ mắc CMDN do vỡ phình động mạch thông trước trong
các bệnh nhân mắc bệnh CMDN do các nguyên nhân khác, theo các nghiên
cứu trước đó 30 - 50%.
- Với độ tin cậy 95% (Tương ứng với mức xác suất thống kê p = 0,05)
có Z
2
1-α/2
=1,96; chọn .Ê = 0,2.
Thay số vào ta có n = 1,96
2
x0,3x0,7/(0,2x0,3)
2
= 224
Làm tròn cỡ mẫu: 230 bệnh nhân.
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.3.3.1. Các biến số cơ bản
- Tuổi.
- Giới
- Nghề nghiệp
2.3.3.2. Các biến số cho mục tiêu 1
- Nguyên nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông
trước: Cú/khụng
2.3.3.3. Các biến số cho mục tiêu 2: Các yếu tố có thể liên quan đến CMDN
do PĐMTT

- Các yếu tố dịch tế học: Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sống…
- Yếu tố nguy cơ: tuổi, nhức đầu, tai biến mạch não, tăng huyết áp,
nghiện rượu, hút thuốc.
- Thời gian nhập viện sau khi bị bệnh: dưới 3 ngày, 3 ngày đến 21
ngày, trên 21 ngày.
11
2.3.3.4. Các biến số cho mục tiêu 3
a)Lõm sàng:
- Hoàn cảnh khởi phát: Lúc nghỉ và sinh hoạt bình thường, trong và sau
gắng sức, lúc đang ngủ, sau uống rượu bia.
- Lâm sàng
+ Tính chất khởi phát bệnh: đột ngột, cấp tính, từ từ.
+ Các kiểu khởi phát: nhức đầu với rối loạn ý thức tăng dần, nhức đầu
và không có rối loạn ý thức, hôn mê ngay từ đầu.
+ Các triệu chứng giai đoạn khởi phát: nhức đầu, nôn và buồn nôn, rối
loạn ý thức, kích thích vật vã, co giật, rối loạn cơ tròn, sốt, triệu chứng thần
kinh khu trú, liệt vận nhãn.
- Triệu chứng lâm sàng đặc trưng: liệt vận nhón (dõy III, IV, VI).
- Phân bố bệnh nhân theo phân loại của Hunn – Hess.
b) Hình ảnh học :
- Chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch: vị trí khối máu tụ (phần trước khe
liên bán cầu thựy trỏn, khe Sylvius, quanh bể não giữa, vị trí khác), kích
thước tỳi phỡnh, số lượng tỳi phỡnh.
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất thông qua:
- Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
- Thu thập các tài liệu khám và phim chụp từ tuyến trước.
- Quan sát: khám bệnh nhân và làm các xét nghiệm
2.3.5. Các bước tiến hành
- Tất cả các bệnh nhân vào viện đều được :

+ Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cơ bản.
+ Chụp CLVT ( CHT) sọ não.
12
+ Một số trường hợp nghi ngờ mà kết quả CLVT (CHT) sọ não bình
thường bệnh nhân được chọc dịch não-tủy.
+ Chụp mạch não bằng MSCT hoặc DSA.
+ Theo dõi tiến triến của bệnh để phát hiện và xử trí các biến chứng có
thể gặp.

Sơ đồ 2.1. Các bước lựa chọn đối tượng nghiên cứu
2.3.6. Công cụ thu thập số liệu
Thiết kế công bệnh bảng hỏi và bệnh án để thu thập các số liệu:
2.3.6.1. Đặc điểm lâm sàng :
* Đặc điểm chung :
- Tuổi, giới.
- Tiền sử gia đình : tai biến mạch não, chảy máu dưới nhện, bệnh thận đa nang.
- Tiền sử bản thân : ( yếu tố nguy cơ).
+ Chảy máu dưới nhện, vỡ phình động mạch trước đó.
13
Lâm sàng
Gợi ý CMDN, vỡ phình động
mạch thông trước
CLVT (CHT) sọ não
Chọc dịch não tuỷ
Chẩn đoán xác định
CMDN, gợi ý vỡ phình
động mạch thông trước
Chụp mạch
(MSCT, DSA)
Chẩn đoán xác định CMDN

do vỡ phình động mạch thông
trước
Đối tượng nghiên cứu
+ Nhức đầu hoặc có triệu chứng thần kinh khu trú có liên quan đến
phình động mạch não.
+ Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường.
+ Hút thuốc, uống rượu.
- Hoàn cảnh khởi phát bệnh.
- Thời gian nhập viện.
* Đặc điểm lâm sàng :
- Cách khởi phát : Đột ngột, cấp tính hay từ từ.
- Kiểu khởi phát.
- Các triệu chứng lâm sàng :
+ Nhức đầu : Dữ dội hay âm ỉ, khu trú hay lan tỏa
+ Cứng gáy : Sớm hay muộn
+ Rối loạn ý thức :Có hay không, mức độ.
+ Liệt dây thần kinh vận nhãn[59].
Đánh giá về ý thức của bệnh nhân chúng tôi dựa vào thang điểm hôn mê
Glasgow ( Glasgow coma scale) (xem phần phụ lục )[82].
Tiên lượng bệnh nhân rất nặng khi Glasgow dưới 7 điểm
+ Triệu chứng thần kinh khu trú: Liệt nửa người,liệt một hoặc hai chân,
rối loạn thị giác, tỡnh trạng câm bất động hay mất ý chí
+ Co giật: Có hay không, mô tả cơn (nếu có).
+ Nhịp tim, huyết áp (liều thuốc vận mạch nếu có), nhịp thở.
Chẩn đoán tăng huyết áp theo bảng phân loại JNC-VII (xem phần phụ
lục )[83].
- Các xét nghiệm cơ bản: Dịch não-tủy, công thức máu, đường máu,
lipid máu, điện giải đồ (Các xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Huyết học
và Khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai), và các thăm dò chức năng bổ trợ
như: siêu âm Doppler xuyên sọ, Doppler mạch, siêu âm bụng tổng quát, chụp

14
X-quang tim phổi ( được thực hiện tại Khoa Thần kinh và Khoa Chẩn đoán
hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.)
Sau khi thu thập được số liệu về lâm sàng chúng tôi tiến hành đánh giá
phân loại lâm sàng theo bảng phân loại CMDN của Hunt và Hess năm 1968 (xem
phần phụ lục )[41].
Đánh giá mức độ hồi phục từ khi vào viện đến khi ra viện dựa vào
thang điểm diễn biến hôn mê Glasgow 1975 ( Glasgow outcome scale) (xem
phần phụ lục) [23].
2.3.6.2. Đặc điểm hình ảnh học
* Chụp cắt lớp vi tính sọ não:
Chụp CLVT sọ não: tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai
bằng máy HITACHI Presto. Kết quả do các bác sĩ Khoa Chẩn đoán hình ảnh
Bệnh viện Bạch Mai đọc.
- Nhận xét thời điểm và kết quả chụp CLVT sọ não.
+ Thời điểm: chụp ngay sau khi bệnh nhân vào viện, trừ khi bệnh nhân
đó cú phim từ trước.
+ Kết quả cần chú ý:
Tình trạng khoang dưới nhện,khe Sylvius,rónh cuộn nóo,mức độ phù nề.
Các bể chứa, não thất.
Khối máu tụ: Vị trí, kích thước.
Vụi hóa của phình mạch.
Các dấu hiệu gợi ý vị trí của phình mạch.
Máu vào não thất và giãn não thất.
Các bất thường khác: chảy máu não, nhồi máu não do co thắt mạch
Sau khi thu thập kết quả chụp CLVT sọ não chúng tôi đánh giá mức độ
XHDN theo phân loại của Fisher năm 1980 (xem phần phụ lục )[24] .
15
* Chụp cộng hưởng từ sọ não:
- Thời điểm chụp.

- Kết quả:
+ Trên ảnh T1, T2 và Flair có thay đổi tín hiệu hay không ở khoang dưới
nhện, khe Sylvius, cỏc rónh cuộn nóo, cỏc bể chứa, não thất, mức độ phù nề,
khối máu tụ.
* Chụp mạch não: chụp mạch não bằng chụp mạch số hóa xóa nền, chụp
mạch CLVT để xác định:
- Vị trí
- Kích thước
- Số lượng
- Tỷ lệ đáy cổ
2.4. KỸ THUẬT PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
- Số liệu thu thập và vào máy bằng phần mềm SPSS 16.0
- Số liệu được làm sách và sau đó phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0
- Các test dự định dùng để kiểm định:
+ Test Khi bình phương để kiểm định các tỷ lệ.
+ Tỷ suất chênh (OR)
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi có sự cam kết giữa người nghiên
cứu với cơ quan chủ quản là khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai và bộ môn
Thần Kinh Trường Đại học Y Hà Nội.
16
- Chỉ những bệnh nhân sau khi đã được giải thích rõ về mục đích và
yêu cầu của nghiên cứu đồng thời tự nguyện tham gia nghiên cứu mới đưa
vào danh sách.
- Các bệnh nhân từ chối tham gia hoặc rút khỏi nghiên cứu mà không
đưa ra lý do vẫn được khám tư vấn và điều trị chu đáo.
- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật.
- Mọi số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu, nhằm
mục đích nâng cao và bảo vệ sức khoẻ, không có mục đớch khác.
- Kết quả nghiên cứu sẽ được báo cáo cho Bệnh viện Bạch Mai.

17
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu
3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian nhập viện, hoàn cảnh bị bệnh
N Tỷ lệ %
Tuổi 20-34
35-54
Trên 55
Giới Nam
Nữ
Thời gian
nhập viện
sau tai
biến
Dưới 3 ngày
3-21 ngày
Trên 21 ngày
Hoàn
cảnh khởi
phát bệnh
Lúc nghỉ và sinh hoạt
bình thường
Trong và sau gắng sức
Lúc đang ngủ
Sau uống rượu bia
Nhận xét:
3.2.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.2.1. Tỷ lệ vỡ phình mạch thông trước trong chảy máu dưới nhện
Bảng: 3.2 Tỷ lệ vỡ phình mạch thông trước trong chảy máu dưới nhện
18
Nguyên nhân N %
CMDN do vỡ PĐMTT
CMDN do nguyên nhân khác
XHDN DO VỠ PHÌNH
ĐỘNG MẠCH THÔNG
TRƯỚC
XHDN DO CÁC NGUYÊN
NHÂN KHÁC
Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ vỡ phình động mạch thông trước trong XHDN
Nhận xét:
3.2.2. Yếu tố nguy cơ liên quan đến nguyên nhân của chảy máu dưới
nhện do vở phình động mạch thông trước.
3.2.2.1. Tuổi bệnh nhân
Bảng 3.3. Tuổi bệnh nhân và nguyên nhân CMDN
Nguyên nhân
Nhóm tuổi
CMDN do vỡ
PĐMTT
CMDN do nguyên nhân
khác
25-34
35-54
Trên 54
Tổng
Nhận xét:
3.2.2.2. Các yếu tố khác liên quan đến CMDN
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến nguyên nhân CMDN

Nguyên nhân
Yếu tố nguy cơ
CMDN do vỡ PĐMTT CMDN do nguyên
nhân khác
19
Nhức đầu
Tai biến mạch não
Tăng huyết áp
Nghiện rượu
Hút thuốc
Yếu tố gia đình
Tổng cộng
Nhận xét:
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng.
3.2.3.1. Tính chất khởi phát bệnh
Bảng 3.5: Tính chất khởi phát bệnh
Tính chất khởi phát Số trường hợp Tỷ lệ %
Đột ngột
Cấp tính
Từ từ
Tổng cộng
Nhận xét:
3.2.3.2. Các kiểu khởi phát
Bảng 3.6: Các kiểu khởi phát bệnh
Kiểu khởi phát Số trường hợp Tỷ lệ %
Nhức đầu với rối loạn ý thức tăng dần
Nhức đầu và không có rối loạn ý thức
Hôn mê ngay từ đầu
Tổng cộng
Nhận xét:

20
3.2.3.3. Các triệu chứng giai đoạn khởi phát
Bảng 3.7: Các triệu chứng giai đoạn khởi phát
Triệu chứng Số trường hợp Tỷ lệ %
Nhức đầu
Nôn và buồn nôn
Rối loạn ý thức
Kích thích vật vã
Co giật
Rối loạn cơ tròn
Sốt
Triệu chứng thần kinh khu trú
Tổng cộng
Nhận xét:
21
3.2.3.4. Phân bố bệnh nhân theo phân loại Hunn- Hess
Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo phân loại của Hunn-Hess
Độ phân loại Hunt-Hess Số trường hợp Tỷ lệ %
Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV
Độ V
Tổng cộng
Nhận xét:
3.2.4. Đặc điểm hình ảnh học
3.2.4.1. Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não
Bảng 3.9: Thời điểm chụp cắt lớp vi tính sọ não :
Thời điểm chụp Số trường hợp Tỷ lệ %
Ngày thứ 1-2

Ngày thứ 3-5
Ngày thứ 6-10
Sau ngày thứ 10
Tổng cộng
Nhận xét:
22
Bảng 3.10: Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não:
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Kết quả bình thường
CMDN đơn thuần
CMDN và não thất
CMDN, mỏu nóo và não thất
Tổng cộng
Nhận xét:
Bảng 3.11: Phân loại kết quả chụp cắt lớp vi tính theo phân loại của Fisher:
Kết quả số trường hợp tỷ lệ %
Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV
Tổng cộng
Nhận xét:
Bảng 3.12: Vị trí khối máu tụ: ( gợi ý đến vị trí của phình động mạch).
Vị trí khối máu tụ Số trường hợp Tỷ lệ %
Phần trước khe liên bán cầu
Thựy trán
Khe Sylvius
Quanh bể não giữa
Vị trí khác
Nhận xét:

23
3.2.4.2. Kết quả chụp mạch ( bao gồm chụp DSA hoặc chup MSCT 64 dãy)
3.2.4.2.1. Kích thước tỳi phỡnh:
Bảng 3.13: Kớch thước tỳi phỡnh
Kích thước Số trường hợp Tỷ lệ %
Dưới 10mm
10 - 25 mm
Trên 25mm
Tổng cộng
Nhận xét:
3.2.4.2.2. Số lượng tỳi phỡnh: ( cú tỳi phình kết hợp ở vị trí khác)
Bảng 3.14: Số lượng tỳi phỡnh
Số lượng Số trường hợp Tỷ lệ %
Một
Hai
Trên hai
Tổng số
Nhận xét:
3.2.4.2.3. Kích thước cổ tỳi phỡnh so với tỳi phỡnh
Bảng 3.15: Kích thước cổ tỳi phỡnh so với tỳi phỡnh
Kích thước cổ tỳi phỡnh Số tỳi phỡnh Tỷ lệ %
Hẹp
Trung bình
Rộng
Tổng số
* Nhận xét:
24
3.2.5. Mối liên quan giữa CMDN và triệu chứng lâm sàng đặc trưng
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa CMDN và triệu chứng lâm sàng đặc trưng
Lâm sàng

Nguyên nhân
Liệt dây vận nhãn
OR
Có Không
CMDN do vỡ
PĐMTT
CMDN do nguyên
nhân khác
Tổng
* Nhận xét:
3.2.6. Mối liên quan giữa CMDN và hình ảnh học
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa CMDN và hình ảnh học
Hình ảnh học
Nguyên nhân
Chảy máu liềm nóo trờn CLVT
OR
Có Không
CMDN do vỡ
PĐMTT
CMDN do nguyên
nhân khác
Tổng
* Nhận xét:
25