luận văn thạc sĩ đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm của những cặp vợ chồng chỉ có phôi chất lượng kém

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TH HI YN

ĐáNH GIá KếT QUả THụ TINH TRONG ốNG
NGHIệM
CủA NHữNG CặP Vợ CHồNG CHỉ Có PHÔI
CHấT LƯợNG KéM
Chuyờn ngnh

: Sn ph khoa

Mó s

: 60720131

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. NGUYN VIT TIN

H NI 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, gia đình, và các bạn bè đồng nghiệp.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản, Thư viện
và các phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Thư viện và các khoa
phòng Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Đã dành những điều kiện tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
GS.TS. Nguyễn Viết Tiến người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi
trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các giáo sư,
Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm
luận văn tốt nghiệp. Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh
nghiệm để đề tài đi tới đích.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả người thân trong gia
đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 01 tháng 08 năm 2018

Lê Thị Hải Yến


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tự bản thân tôi thực hiện.
Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được
công bố ở bất kỳ một công trình nào khác.
Hà nội, ngày 01 tháng 08 năm 2018
Tác giả luận văn

Lê Thị Hải Yến

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
GnRH

Gonadotropin Releasing Hormone
Hormone giải phóng Gonadotropin

FSH

Follicle Stimilating Hormone
Hormone kích thích nang noãn

LH

Luteinizing hormone
Hormone kích thích hoàng thể

PGD

Preimplantation genetic diagnosis
Chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi

TTTON

Thụ tinh trong ống nghiệm

ICSI

Intra Cytoplasmic Sperm Injection

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn

KTBT

Kích thích buồng trứng

GnRHa

Gonadotropin Releasing Hormone agonist
Hormone giải phóng Gonadotropin đồng vận

GnRHanta

Gonadotropin Releasing Hormone antagonist
Hormone giải phóng Gonadotropin đối vận

hCG

Human chrionic gonadotropin
Gonadotropin màng đệm của người

IUI

Intrauterine insemination
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giải Nobel Y Học năm 2010 được trao cho Robert G. Edwards và cộng
sự với công trình “Phát triển thụ tinh trong ống nghiệm”. Hội đồng giải
thưởng Nobel đã đánh giá thụ tinh trong ống nghiệm là một trong những
thành tựu lớn nhất của Y Học hiện đại.
Từ khi em bé Louis Brown ra đời tại Anh năm 1978, cho đến nay đã có
khoảng 4 triệu trẻ ra đời từ phương pháp thụ tinh trong ống nghệm. Đây thực
sự là một bước đột phá trong lĩnh vực điều trị vô sinh và đặc biệt mở ra một
kỷ nguyên mới cho lĩnh vực hỗ trợ sinh sản.
Thụ tinh trong ống nghiệm chỉ định cho các trường hợp tổn thương vòi
tử cung, vô sinh nam, vô sinh không rõ nguyên nhân, lạc nội mạc tử cung, dự
trữ buồng trứng giảm, bơm tinh trùng vào buồng tử cung thất bại nhiều lần,
vô sinh do yếu tố cổ tử cung hay miễn dịch, nội tiết[1].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực thụ tinh trong ống nghiệm, tuy nhiên,
theo thống kê ở Châu Âu năm 2004, tỷ lệ mang thai lâm sàng trung bình trên số
chu kỳ chuyển phôi là 30,1%[2].. Thất bại là mất mát không những về vật chất mà
ảnh hưởng cả tinh thần và hạnh phúc gia đình cho bệnh nhân.
Sự thành công của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phụ thuộc vào rất
nhiều yếu tố: sự đáp ứng của buồng trứng với thuốc kích thích nang noãn, kỹ
thuật chọc hút trứng, hệ thống nuôi cấy phôi, kỹ thuật chuyển phôi, vấn đề hỗ
trợ hoàng thể... Mục đích cuối cùng là lựa chọn được phôi tối ưu tiềm năng

làm tổ cao và có tỉ lệ thai sinh sống cao.
Chất lượng phôi phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: tuổi của nữ, tuổi
nam giới, phác đồ kích thích buồng trứng, nồng độ nội tiết cơ bản ngày 2-3,
môi trường nuôi cấy phôi, chất lượng tinh trùng[3].
Một phôi tốt là một phôi với trọn vẹn thông tin di truyền, không có bất
thường nhiễm sắc thể và có chất lượng phôi về mặt hình thái tốt. Cách duy


8

nhất để nhận biết một phôi tốt là sinh thiết phân tích nhiễm sắc thể bằng
phương pháp phân tích gen trước chuyển phôi PGD. Trong khi đó, tiêu chuẩn
về hình thái của phôi được sử dụng phổ biến trong các trung tâm thụ tinh
trong ống nghiệm dựa trên các tiêu chí cụ thể như: tốc độ phát triển phôi, tỉ lệ
mảnh vỡ bào tương, sự đồng đều giữa các phôi bào, sự mở rộng của xoang túi
phôi, đặc điểm màng trong suốt,...
Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ và cải tiến xong không phải tất cả bệnh
nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm đều có chất lượng phôi tốt về mặt hình
thái. Câu hỏi đặt ra là đặc điểm của các cặp vợ chồng thụ tinh trong ống
nghiệm chỉ thu được toàn phôi chất lượng kém về mặt hình thái là gì? Và kết
quả mang thai ở chu kì thụ tinh trong ống nghiệm/ tiêm tinh trùng vào bào
tương trứng của họ như thế nào? Điều này mang lại nhiều lợi ích cho các nhà
lâm sàng trong điều trị giúp lựa chọn phác đồ thích hợp nhất cho những đối
tượng này.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về những cặp vợ chồng thụ tinh
trong ống nghiệm chỉ thu được toàn phôi chất lượng kém về mặt hình thái. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ”Đánh giá kết quả thụ tinh trong
ống nghiệm của những cặp vợ chồng chỉ có phôi chất lượng kém” nhằm
hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những cặp vợ chồng thụ

2.

tinh trong ống nghiệm chỉ có phôi chất lượng kém.
Nhận xét kết quả thai lâm sàng của những cặp vợ chồng trên.

Chương 1


9

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý điều hòa hoạt động sinh dục nữ
Sự điều hòa hoạt động sinh dục nữ là do trục dưới đồi – tuyến yênbuồng trứng.
1.1.1. Vùng dưới đồi
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) được bài tiết từ các nowrron
của vùng dưới đồi. Tác dụng của GnRH kích thích tế bào thùy trước tuyến
yên bài tiết cả FSH (Follicle Stimilating Hormone) và LH (Luteinizing
hormone). Vắng mặt GnRH hoặc nếu đưa GnRH liên tục vào máu tuyến yên
thì cả FSH và LH đều không được bài tiết[4].
1.1.2. Tuyến yên
Thùy trước tuyến yên chịu trách nhiệm chế tiết nhiều loại hormone khác
nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormone hướng sinh dục FSH và LH,
trực tiếp điều hòa quá trình bài tiết hormone sinh dục.
FSH: Kích thích nang noãn phát triển đặc biệt là kích thích tăng sinh lớp
tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ của nang noãn.
LH: Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới chín và gây hiện
tượng phóng noãn. Kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển

thành hoàng thể. Ngoài ra, còn kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và
hoàng thể bài tiết Estrogen và Progesteron[4].
1.1.3. Buồng trứng
Khi còn là thai nhi ở tuổi thai 20 tuần, hai bên buồng trứng có 1,5 – 2
triệu nang noãn nguyên thủy. Nhưng khi em bé ra đời, số lượng các nang noãn
này đã giảm xuống rất nhiều, chỉ còn khoảng 200.000 – 300.000. Vào tuổi
dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn 20.000 -30.000. Sự giảm số lượng các
nang noãn là do các nang bị thoái triển teo đi, các nang còn lại cũng trên đà
thoái triển nhưng chậm hơn. Buồng trứng không còn khả năng sinh sản những


10

nang noãn mới.
Dưới tác dụng của FSH, nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín còn gọi là
nang de Graaf, có đường kính 1,5-2cm. Noãn chứa trong nang này cũng chín và
chịu tác dụng phân bào. Noãn chín có đường kính 0,1mm (100 micromet).
Nang noãn chín là một nang có hốc với các thành phần: Vỏ nang ngoài,
vỏ nang trong, màng tế bào hạt, noãn trưởng thành, hốc nang chứa dịch nang.
Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi
của buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn. Cũng dưới tác dụng của LH, phần còn
lại của nang noãn tại buồng trứng dần dần biến thành hoàng thể. Vào cuối
vòng kinh, khi LH trong máu giảm xuống, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng,
gọi là vật trắng hay bạch thể[4],[5].
1.1.4. Cấu trúc một noãn trưởng thành
Cấu trúc một nang deGraaf từ ngoài vào trong gồm: tế bào vỏ ngoài, tế
bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp các tế bào hạt, khoang
chứa dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn.
1.1.5. Sự phát triển của nang noãn
Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thủy, qua

các giai đoạn nang sơ cấp, nang noãn thứ cấp và nang de Graaf. Một chu kỳ
phát triển nang noãn trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có một
nang de Graaf trưởng thành và phóng noãn trong một chu kỳ kinh.
1.1.6. Sự phóng noãn
Thời gian phóng noãn trung bình 34-36 giờ sau khi có đỉnh LH. Tuy
nhiên, đỉnh LH phải được duy trì ít nhất trong 14-27 giờ để đảm bảo cho sự
trưởng thành hoàn toàn của noãn. Đỉnh LH thường kéo dài 48-50 giờ.
Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến phóng noãn: Đỉnh LH
kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của noãn, sự hoàng thể hóa của các
tế bào hạt, sự tổng hợp progesterone và prostaglandin trong nang. Progesteron
làm tăng hoạt động của các men ly giải cùng với prostaglandin làm vỡ nang.


11

Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ làm cho noãn được tự do khỏi nang noãn, chuyển
plasminogen thành enzyme ly giải protein, plasmin.
1.1.7. Sinh lí sự thụ tinh
1.1.7.1. Sự di chuyển của tinh trùng
Tinh trùng được sinh ra trong ống sinh tinh, di chuyển đến đuôi của mào
tinh mất 72 ngày. Tinh trùng vào dịch nhày cổ tử cung và sau đó đi lên vòi tử
cung trong vài phút nhưng chỉ có vài trăm tinh trùng tiếp cận với noãn.
1.1.7.2. Sự di chuyển của noãn
Sau khi phóng noãn, noãn và các tế bào hạt quanh noãn (cumulus) nằm ở
đoạn bóng của vòi tử cung trong vòng 2-3 phút. Sự di chuyển của noãn phụ
thuộc vào sự co bóp cơ trơn và dịch tiết của tế bào lông rụng vòi tử cung.
1.1.7.3. Sự thụ tinh
Thời gian sống có khả năng thụ tinh của noãn người chưa được biết rõ
nhưng được ước tính khoảng 12-24 giờ. Tuy nhiên, noãn chưa trưởng thành
được nuôi cấy trong ống nghiệm có thể thụ tinh sau 36 giờ nuôi trong tủ cấy.

Đối với tinh trùng cũng vậy, người ta ước đoán thời gian sống có khả năng thụ
tinh là 48-72 giờ, mặc dù sau đó tinh trùng vẫn còn khả năng di động nhưng
không còn khả năng thụ tinh. Phần lớn khả năng có thai xảy ra khi giao hợp
trong vòng 3 ngày trước khi phóng noãn[6]. Khoảng vài trăm nghìn tinh trùng
đến 1/3 ngoài của vòi tử cung để thụ tinh với noãn[7].
1.1.8. Sự làm tổ của phôi
Sự làm tổ của phôi là một quá trình trong đó phôi gắn vào thành tử cung
và đầu tiên thì xâm nhập vào lớp niêm mạc tử cung sau đó là hệ thống tuần
hoàn của người mẹ để hình thành rau thai. Phôi dâu 8 tế bào đi bào buồng tử
cung và trở thành phôi nang có từ 30-200 tế bào trước khi làm tổ.
Phôi nang cấy vào lớp đệm của niêm mạc tử cung, bắt đầu bằng sự mất


12

đi màng trong suốt, khoảng 1-3 ngày sau khi phôi dâu vào buồng tử cung[26].
Như vậy sự làm tổ trong niêm mạc tử cung xảy ra khoảng ngày thứ 5-7 sau
khi phóng noãn và đó cũng là lúc niêm mạc tử cung đã được chuẩn bị sẵn
sàng đón phôi làm tổ[9].
1.2. Vô sinh và các nguyên nhân vô sinh
1.2.1. Định nghĩa vô sinh
Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 80-90% các cặp vợ chồng có thai
trong vòng 12 tháng, do vậy định nghĩa vô sinh được chấp nhận là cặp vợ
chồng không có thai sau 12 tháng quan hệ tình dục mà không dùng bất cứ một
biện pháp tránh thai nào[8],[10],[11].
Tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%[10]. Ở Mỹ năm 1988, tỷ lệ vô sinh là
8% đến năm 1995 tỷ lệ này là 10%[11]. Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia
về dân số năm 1982, tỷ lệ vô sinh là 13%.
1.2.2. Các nguyên nhân vô sinh
Trên thế giới các nguyên nhân vô sinh do nữ chiếm 40%, vô sinh do nam

chiếm 40%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 20%[11]. Ở Việt Nam, nghiên
cứu tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh từ 1993-1997 trên 1000 trường hợp vô
sinh, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh do nam chiếm 36%, vô sinh do cả nam
và nữ chiếm 10% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10%.
Các nguyên nhân gây vô sinh nữ bao gồm nguyên nhân do vòi tử cung
chiếm 35%, do rối loạn phóng noãn chiếm 35%, do lạc nội mạc tử cung
chiếm 20%, không rõ nguyên nhân chiếm 10%[8],[11]. Các nguyên nhân vô
sinh nam gồm nguyên nhân bất thường về tinh dịch đồ (26,4%), dãn tĩnh
mạch thừng tinh (12,3%), suy tinh hoàn (9,4%), do tắc ống dẫn tinh (6,1%),
và các nguyên nhân khác như các yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễn dịch, rối
loạn cương, không xuất tinh[8].
Tóm lại, các yếu tố và nguyên nhân nêu trên đều ngăn cản quá trình


13

thụ tinh bình thường giữa noãn và tinh trùng, quá trình làm tổ của phôi và
gây nên vô sinh của các cặp vợ chồng. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản
chính là biện pháp khoa học có hiệu quả để giúp các cặp vợ chồng vô sinh
có khả năng sinh con.
1.3. Các chỉ định của hỗ trợ sinh sản
1.3.1. Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản
Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trên
noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinh
mang thai[8],[12],[13].
1.3.2. Các chỉ định của hỗ trợ sinh sản
1.3.2.1. Nguyên nhân do vòi tử cung
Nguyên nhân do vòi tử cung chiếm khoảng 13,6% các chỉ định hỗ trợ
sinh sản tại Mỹ[12]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) chỉ
định hỗ trợ sinh sản do tắc vòi tử cung là 81,9%[14].

Vòi tử cung có thể bị tắc hoặc ứ nước, được chẩn đoán xác định nhờ
phương pháp chụp tử cung vòi tử cung và nội soi ổ bụng. do dịch ứ nước vòi
tử cung là dịch viêm, có tác hại và gây độc cho phôi và niêm mạc tử cung nên
cắt bỏ vòi tử cung ứ nước trước khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thì sẽ làm
tăng tỉ lệ có thai.
1.3.2.2. Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợ sinh sản ở Mỹ[12].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) chỉ định hỗ trợ sinh sản do lạc nội
mạc tử cung là 2,6%[14].
Tỷ lệ có thai giảm đi ở những người phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung khi
thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Lạc nội mạc tử cung ở mức độ trung
bình và nặng thì tiên lượng xấu hơn so với mức độ nhẹ[12].
1.3.2.3. Vô sinh do chồng
Nguyên nhân vô sinh chỉ do chồng chiếm khoảng 18,8% các chỉ định hỗ


14

trợ sinh sản tại Mỹ[12]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chỉ định hỗ trợ
sinh sản do nguyên nhân về phía chồng là 8,5%[14].
1.3.2.4. Do rối loạn phóng noãn
Không phóng noãn là một nguyên nhân vô sinh thường gặp và chiếm 6%
các chỉ định làm hỗ trợ sinh sản tại Mỹ[12]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương, chỉ định hỗ trợ sinh sản do buồng trứng đa nang là 4,6%[14].
1.3.2.5. Vô sinh không rõ nguyên nhân
Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10-30%. Năm 2002, tại
Mỹ, nguyên nhân này chiếm 11,1% các chỉ định hỗ trợ sinh sản[12]. Tại bệnh
viện phụ sản Trung ương (2003) chỉ định hỗ trợ sinh sản do vô sinh không rõ
nguyên nhân chiếm 5,8%[14].
1.3.2.6. Do giảm dự trữ buồng trứng

Nguyên nhân giảm dự trữ buồng trứng chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợ
sinh sản tại Mỹ. Giảm dự trữ buồng trứng định nghĩa là khả năng sinh noãn
của buồng trứng giảm. Các nguyên nhân làm giảm dự trữ buồng trứng có thể
do phẫu thuật, các bất thường bẩm sinh và do người phụ nữ lớn tuổi.
1.3.2.7. Các chỉ định khác của hỗ trợ sinh sản
Các trường hợp có tiền sử gia đình bị bệnh di truyền, người bệnh lớn tuổi
hoặc sảy thai liên tiếp thì cũng được chỉ định làm hỗ trợ sinh sản để chẩn
đoán di truyền trước chuyển phôi (PGD). Chẩn đoán di truyền trước chuyển
phôi cho phép lựa chọn những phôi không có bất thường di truyền và bất
thường nhiễm sắc thể để chuyển vào buồng tử cung. Hỗ trợ sinh sản còn được
chỉ định để cho và nhận noãn khi người phụ nữ bị suy sớm buồng trứng, bị
bệnh di truyền hoặc lớn tuổi[12].
1.4. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản
1.4.1. Thụ tinh trong ống nghiệm
Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) là phương pháp cho giao tử của


15

chồng (tinh trùng) và giao tử của vợ (trứng) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ
thể, sau đó chuyển hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ.
1.4.1.1. Chỉ định








Vô sinh do tắc vòi tử cung
Vô sinh lạc nội mạc tử cung
Vô sinh do bất thường phóng noãn (không phóng noãn, kém phóng noãn,
buồng trứng đa nang, lớn tuổi)
Tinh dịch đồ bất thường
Vô sinh không rõ nguyên nhân
Đã bơm tinh trùng vào buồng tử cung không kết quả
1.4.1.2. Chống chỉ định
Vô sinh do nguyên nhân buồng tử cung chưa được xử lý
1.4.2. Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng
Trước đây, những trường hợp vô sinh do yếu tố nam nặng nề thường
không điều trị được và kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển thất bại ở
khâu thụ tinh đến 30%. Từ đó phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương
trứng (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) do giáo sư Van Steirteghem giới
thiệu lần đầu tiên vào năm 1992.
Kỹ thuật ICSI ra đời nhằm khắc phục tình trạng tỉ lệ thụ tinh thấp hoặc
không thụ tinh khi thực hiện TTTON do bất thường quá trình thụ tinh hay
chất lượng tinh trùng thấp. Với kỹ thuật này, người ta có thể tạo ra một hợp tử
hoàn chỉnh bằng một trứng và một tinh trùng duy nhất. Đây được xem như là
một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh do nguyên nhân ở nam giới.


16

Hình 1.1. Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI)
1.5. Kích thích buồng trứng
1.5.1. Cơ sở khoa học của kích thích buồng trứng
1.5.1.1. “Ngưỡng” FSH
FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình tuyển mộ, chọn lọc và vượt
trội của nang noãn. Một lượng nhất định FSH được bài tiết cần thiết để tạo

nên sự phát triển của nang noãn gọi là “ngưỡng” FSH. “Ngưỡng” FSH không
giống nhau đối với các nang noãn, cho nên sự phát triển nhiều nang noãn thì
lượng FSH phải vượt quá ngưỡng của các nang nhạy cảm ít nhất với FSH.
Khái niệm về “ ngưỡng FSH” cho thấy, sự tăng FSH trong giai đoạn đầu của
chi kỳ là yếu tố then chốt trong quá trình tuyển mộ nang noãn. Duy trì hàm
lượng FSH ở trên ngưỡng của các nang vượt trội cho đến giai đoạn nang noãn
trưởng thành là yếu tố quan trọng của kích thích buồng trứng có kiểm soát.
1.5.1.2. “Trần” LH
Các thụ thể LH có mặt trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế bào hạt khi
tế bào hạt được kích thích FSH đầy đủ. Sự phát triển này cho phép các tế bào
hạt trưởng thành ở trong nang trước phóng noãn đáp ứng trực tiếp với LH.
Những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng đã chứng tỏ rằng sự phát triển
của nang noãn không cần đến LH nhưng LH có vai trò trưởng thành hoàn
toàn nang noãn, noãn và gây phóng noãn.


17

Mặc dù LH cần thiết cho việc tổng hợp estrogen và duy trì sự vượt trội
của nang noãn, nhưng bằng chứng lâm sàng cho thấy, kích thích buồng trứng
với hàm lượng LH quá mức sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển bình
thường của nang noãn. Tùy theo giai đoạn phát triển, LH vượt quá mức độ
trần sẽ ức chế sự phát triển của tế bào hạt, khởi phát sự thoái hóa ở những
nang chưa trưởng thành hoặc gây hoàng thể hóa sớm ở những nang trước
phóng noãn.
1.5.1.3. Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins trong kích thích buồng trứng
Hai tế bào là tế bào hạt và tế bào vỏ. Hai gonadotropin là FSH và LH.
FSH gắn với các thụ thể của nó trên tế bào hạt, kích thích sự phát triển của
nang noãn và tạo nên sự hoạt động của enzym tạo vòng thơm (aromatase
enzyme). LH gắn với thụ thể của nó trên tế bào vỏ, kích thích tế bào vỏ sản

xuất androgen. Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyển
thành estradiol. Estradiol khởi phát đỉnh LH làm cho noãn trưởng thành, để
gây phóng noãn và phát triển hoàng thể.
1.5.2. Mục đích của kích thích buồng trứng
Mục đích của KTBT là làm tăng số lượng nang noãn phát triển ở cả hai
buồng trứng, sẽ có số phôi nhiều hơn trong chu kì thụ tinh trong ống nghiệm
làm tỷ lệ có thai cao hơn, số phôi tốt còn dư có thể chuyển vào lần sau, làm
tăng tỷ lệ thành công ở thụ tinh trong ống nghiệm. Ngoài ra, phác đồ kích
thích buồng trứng phù hợp còn tạo điều kiện để nội mạc tử cung phát triển
thuận lợi cho việc làm tổ của phôi[7],[15].
1.5.3. Nguyên lý của sự kích thích buồng trứng
-

Gia tăng số lượng các nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạn trưởng thành

-

bằng cách tăng cường quá trình chiêu mộ các nang noãn.
Vượt qua giai đoạn chọn lọc và vượt trội của các nang noãn
Giảm sự thoái hóa của các nang noãn để có nhiều nang noãn phát triển đến


18

-

giai đoạn trưởng thành
Phòng ngừa đỉnh LH sớm và hoàng thể hóa sớm làm giảm chất lượng nang

-

noãn, giảm tỷ lệ thụ thai.
Nội mạc tử cung được chuẩn bị tốt với oestradiol được tiết ra từ các tế bào hạt
của nang noãn phát triển, thuận lợi cho quá trình làm tổ của trứng[16].
1.5.4. Các thuốc sử dụng trong chu kỳ kích thích buồng trứng

•
o

GnRH đồng vận (GnRHa)
GnRH do vùng dưới đồi tiết ra, kích thích tuyến yên tổng hợp và giải phóng
FSH và LH. GnRH là một decapeptid chứa một chuỗi gồm 10 amino acid.
Các loại GnRH agonist khác nhau bởi vị trí acid amin số 6 và số 10. Có 7 loại
GnRH agonist nhưng chỉ có 4 loại thường được sử dụng trong hỗ trợ sinh sản
gồm leuprolide, buserelin, nafarelin và triptorelin. Tại trung tâm hỗ trợ sinh
sản, bệnh viện phụ sản trung ương. GnRH đồng vận đang được sử dụng đó là

o

triptorelin với biệt dược là Dipherelin.
Cơ chế của GnRH đồng vận: GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn vào các
receptor của GnRH của tuyến yên và kích thích tuyến yên giải phóng ra FSH
và LH (hiệu ứng flare-up). Tác dụng này đạt cao nhất vào pha nang noãn. Sau
đó khi sử dụng GnRH agonist kéo dài từ một đến 2 tuần thì sẽ đạt được tác
dụng ức chế tuyến yên, do thuốc làm giảm số lượng các receptor của GnRH

o

dẫn tới giảm nồng độ FSH và LH.
Tác dụng: GnRH đồng vận ngăn ngừa có hiệu quả đỉnh LH. Đỉnh LH không

gây ra phóng noãn sớm nhưng gây ức chế sự phát triển của tế bào hạt và sự
phát triển của noãn. Noãn có chất lượng kém, tỷ lệ thụ tinh thấp và chất lượng
phôi thấp. GnRH đồng vận có tác dụng gây điều hòa giảm (down regulation),
làm tăng sự tuyển mộ các nang noãn, sự phát triển đồng bộ các nang noãn.
Hút được nhiều noãn để làm thụ tinh trong ống nghiệm, nhiều phôi tốt để lựa

o

chọn cho chuyển phôi và tỷ lệ có thai tăng lên.
GnRH đồng vận có thể được dùng theo đường tiêm dưới da hằng ngày, hoặc
tiêm bắp liều duy nhất loại depot, hoặc xịt mũi. Cho tới nay, có nhiều công
trình nghiên cứu về GnRH đồng vận nhằm tìm ra phác đồ điều trị có hiệu quả


19

o

trong TTTON.
Các thuốc GnRH đồng vận thường dùng trong TTTON: Dipherelin 0,1 mg
(triptorelin): sử dụng trong phác đồ và phác đồ ngắn. Dipherelin loại 3,75 mg
thường được áp dụng cho phác đồ dài trong TTTON. Tiêm bắp liều duy nhất
vào ngày 21 của chu kỳ kinh. FSH được sử dụng vào ngày thứ 2 của chu kỳ
kinh. Theo dõi sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống như

o

phác đồ dài với Dipherelin 0,1mg.
Các chế phẩm GnRH khác hiện có: Decapeptyl 0,1mg, Decapeptyl Depot

o

3mg, Suprefact 6mg/6ml.
Tác dụng không mong muốn của GnRH đồng vận: Hiếm gặp, có thể có cảm

•
o

giác bốc hỏa, đau đầu, đau nửa đầu.
Gonadotropins:
Gonadotropins có nguồn gốc từ thùy trước tuyến yên bao gồm FSH và LH.
Gonadotropins nguồn gốc từ rau thai là hCG (human Chrionic gonadotropin)

o

đều được sử dụng để kích thích phóng noãn.
LH kích thích tế bào vỏ buồng trứng tổng hợp androgen. Dưới tác dụng của
enzyme tạo vòng thơm, androgen chuyển hóa thành estradiol ở tế bào hạt của

o

nang noãn.
FSH kích thích sự phát triển của nang noãn và hoạt động của enzyme tạo

o

vòng thơm trong tế bào hạt gia tăng.
Giữa chu kỳ kinh nguyệt, estrogen kích thích giải phóng LH. Do đó gây vỡ
nang kèm theo phóng noãn và chuyển nang thành hoàng thể chế tiết
progesterone. Đỉnh LH để khởi phát phóng noãn và làm cho noãn trưởng

thành và làm phát triển hoàng thể. Khi dùng chế phẩm có hoạt tính như đỉnh
LH thì chúng ta còn kiểm soát được sự phóng noãn, vì sự phóng noãn xảy ra

o

sau đỉnh LH khoảng 36 giờ.
Cấu trúc của hCG tương tự như LH và nó hoạt động qua các thụ thể LH để
giống như đỉnh LH. hCG thường được sử dụng để tạo sự trưởng thành nang

o

noãn.
Sử dụng LH trong lâm sàng để làm trưởng thành nang noãn bị hạn chế do cần một


20

liều lượng lớn và thời gian bán hủy ngắn hơn so với hCG. GnRH agonist cũng
được sử dụng và nó có tác dụng kích thích đỉnh LH nội sinh từ tuyến yên và có
o
•

tính sinh lý hơn và làm giảm khả năng bị quá kích buồng trứng.
Tác dụng không mong muốn của gonadotropins:
Quá kích buồng trứng xảy ra khoảng 5%, có thể tới 11% trên các bệnh nhân

•
•

bị buồng trứng đa nang.

Phản ứng tại chỗ (hiếm): sung, đau, đỏ, ngứa.
Đa thai: một nghiên cứu với 4000 chu kỳ IUI được kích thích bằng
gonadotropins. Kết quả cho thấy, tỷ lệ có thai/chu kỳ là 14,4%, tỷ lệ đa

•
o

thai là 25%.
Nguy cơ tắc mạch(hiếm): thường ở người có tiền sử gia đình, béo phì.
Chỉ định của gonadotropins:
Chỉ định để điều trị vô sinh do không phóng noãn và kích thích buồng
trứng trong hỗ trợ sinh sản.

o
•
•
•
•
•
o

Chống chỉ định của gonadotropins:
Khối u buồng trứng, khối u ở vú, ở tử cung, ở tuyến yên hoặc ở vùng dưới
đồi.
Có thai và cho con bú. Ra máu âm đạo không rõ nguyên nhân.
Nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
Suy buồng trứng nguyên phát.
Dị dạng sinh dục, u xơ tử cung.
Các thuốc gonadotropins thường dùng trong TTTON:
FSH tái tổ hơp: có 2 loại follitropin α (Gonal-f) và follitropin β

(Puregon), đường tiêm dưới da. Áp dụng lâm sàng của FSH tái tổ hợp. Liều
lượng tùy theo tuổi, FSH ngày 3 của chu kỳ, BMI, số nang thứ cấp trên siêu
âm, tiền sử đáp ứng của buồng trứng, nguyên nhân vô sinh đặc biệt là hội
chứng buồng trứng đa nang. Thông thường, liều khởi đầu kích thích buồng
trứng trong TTTON là 100-250 IU / ngày. Đối với buồng trứng đa nang thì
liều khởi đầu có thể từ 50-100 IU / ngày[17].
FSH nguồn gốc từ nước tiểu: FSH tái tổ hợp là thuốc lựa chọn hàng đầu
để kích thích buồng trứng trong TTTON ở các trung tâm TTTON của Việt


21

Nam và trên thế giới. Gần đây, ở một số trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế
giới, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly purified) như
Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong TTTON.
Cách sử dụng cũng giống như FSH tái tổ hợp.
o


hCG
hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500 IU, biệt dược là Pregnyl



(hãng MSD), và Profasi (hang Serono).
hCG tái tổ hợp biệt dược là Ovitrelle (hang Serono) chứa choriogonadotropin



alfa hàm lượng 250 microgam trong 0,5ml tương đương với 6500 IU.

Áp dụng lâm sàng của hCG: hCG được chỉ định để tạo ra sự trưởng thành
cuối cùng của nang noãn trong kích thích buồng trứng để TTTON. hCG dùng
với liều 5000-10000IU hoặc một ống Ovitrelle 250 mcg. Trong hỗ trợ pha
hoàng thể hCG dùng liều 1500 IU cách ngày. Hút noãn được thực hiện sau khi








•

tiêm hCG 35-36 giờ.
Các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hCG
nguồn gốc nước tiểu và hCG tái tổ hợp.
Thận trọng:
Suy tim, suy thận, cao huyết áp, động kinh, đau nửa đầu.
Đa phóng noãn, hội chứng quá kích buồng trứng.
Tác dụng không mong muốn: giữ muối, nước.
Nổi sẩn ngoài da ( hiếm gặp).
Gonadotropin Releasing Hormone antagonist (GnRHanta)
GnRH antagonist khi gắn vào thụ thể của GnRH sẽ gây ức chế cạnh
tranh với GnRH, làm giảm ngay lập tức nồng độ gonadotropin tuyến yên chỉ
vài giờ sau khi sử dụng. GnRHanta có thể được dùng một liều duy nhất hay
đa liều, theo thời điểm cố định của chu kỳ kích thích buồng trứng (chương
trình hóa) hay theo đáp ứng của từng bệnh nhân. Nếu điều trị theo chương
trình, ngày bệnh nhân bắt đầu dùng FSH được tính là ngày 1, thì GnRHanta sẽ
cho vào ngày 6, liều duy nhất 3mg hoặc 0,25 mg/ngày. Nếu cho theo đáp ứng

bệnh nhân thì GnRHanta sẽ được cho khi nang lớn nhất trên siêu âm có
đường kính từ 14mm.


22

•

Kết hợp LH tái tổ hợp trong kích thích buồng trứng:
ở một nồng độ phù hợp, LH kích thích tế bào vỏ tổng hợp androgen làm
tiền chất cho sự tổng hợp estrogen. Vì thế trong một số trường hợp kích thích
buồng trứng, sự cần thiết bổ sung LH nhằm thúc đẩy nang noãn phát triển một
cách đầy đủ, chẳng hạn thiểu năng tuyến sinh dục do thiểu năng tuyến yên,
đáp ứng kém với KTBT, sử dụng phác đồ GnRHanta.
1.5.5. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm

•
-

Phác đồ cực ngắn
Đây là phác đồ KTBT dựa vào tác dụng flare-up của GnRHa nhằm tăng nồng
độ gonadotropin nội sinh phối hợp với gonadotropin ngoại sinh thêm vào tăng

-

khả năng phát triển của nang noãn.
GnRHa được dùng chỉ trong 3 ngày đầu chu kỳ, bắt đầu từ ngày 2 với liều thấp.
FSH cũng được cho vào từ ngày 2 song song với GnRH và kéo dài cho đến thời

•

-

điểm tiêm hCG. Với phác đồ này, tỷ lệ xuất hiện đỉnh LH sớm cao.
Phác đồ ngắn
GnRHa được dùng từ đầu chu kỳ cùng với FSH và kéo dài đến khi tiêm hCG.
Phác đồ này tận dụng cả hai hiệu quả hoạt hóa (flare-up) và ức chế (down

-

regulation) của GnRHa.
Hai phác đồ trên có ưu điểm là: (1) thời gian cho thuốc ngắn hơn, (2) số lượng

-

thuốc dùng ít hơn và (3) khả năng thành công ở một số phụ nữ lớn tuổi.
Tuy nhiên khuyết điểm này tồn tại vẫn là nguy cơ cao xuất hiện đỉnh LH sớm,

•
-

các nang noãn phát triển không đồng bộ.
Phác đồ dài
Đây là phác đồ kinh điển được dùng trong các chu kỳ TTTON. Phác đồ này
dùng GnRHa trong 2-3 tuần từ chu kỳ trước nhằm đạt được tình trạng trơ hóa
của tuyến yên. Thời điểm bắt đầu có thể có thể là đầu chu kỳ trước hoặc từ

-

pha hoàng thể ( ngày 21 chu kỳ).
Sau khi khống chế được nồng độ gonadotropin đến mức cơ bản và buồng

trứng không có nang chức năng, FSH được cho vào để kích thích nang noãn

-

song song với GnRHa duy trì ở liều thấp cho đến thời điểm tiêm hCG.
Phác đồ này tỏ ra có nhiều ưu điểm như: (1) sự phát triển các nang đồng bộ


23

hơn, (2) giảm đến mức tối thiểu nồng độ LH nội sinh đảm bảo chất lượng các
nang noãn không bị ảnh hưởng bởi androgen, (3) tránh được đỉnh LH sớm và
hiện tượng hoàng thể hóa sớm và (4) ngăn phóng noãn sớm. Tuy nhiên nó vẫn
có một số khuyết điểm như: (1) thời gian dùng GnRH kéo dài và tăng thêm
chi phí, (2) liều dùng FSH ngoại sinh tăng lên và thời gian dùng kéo dài hơn,
•

(3) cần tăng cường hỗ trợ giai đoạn hoàng thể.
Phác đồ cực dài
GnRHa được dùng với liều cao, thời gian kéo dài, có thể từ 3-6 tháng
trước khi kích thích buồng trứng với gonadotropin ngoại sinh.
1.6. Đánh giá chất lượng noãn

•
-

Noãn trưởng thành MII:
Nhìn đại thể (sau chọc hút noãn): nhiều lớp tế bào hạt tỏa rộng hình vòng tia
(4-6 lớp hoặc hơn), tế bào hạt màu vàng nhạt, sang, liên kết với noãn, nhìn

-

thấy bào tương noãn chiết quang sang, đều, màu vàng nhạt.
Sau khi tách noãn khỏi tế bào hạt: bào tương đồng đều, chiết quang sang, màu

-

vàng nhạt, nhìn thấy cực cầu I.
Noãn chưa trưởng thành MI:
Nhìn đại thể: các lớp tế bào hạt không tỏa rộng, ít lớp tế bào hạt.
Tách noãn: không có cực cầu 1, không có GV
Noãn chưa trưởng thành GV
Nhìn đại thể: các lớp tế bào hạt co chặt lại bao quanh noãn, thường có màu

-

tối. Có thể nhìn thấy bào tương noãn hơi tối và nang mầm (GV) ở trong.
Tách noãn: không có cực cầu 1, nhìn thấy rõ GV và 1 hạt nhân cực lớn trong

•
-

GV.
Noãn thoái hóa
Nhìn đại thể: ít lớp tế bào hạt, các lớp tế bào hạt màu sang trắng thường

•
•

rời rạc không bám vào noãn, có dạng như gelatin (nhầy sang) tương nhợt

-

nhạt.
Tách noãn: bào tương nhợt nhạt, có thể thấy có các điểm thoái hóa trong bào

-

tương.
Tỷ lệ noãn MII = số noãn MII / tổng số noãn.


24

Noãn chưa trưởng thành GV

Noãn chưa trưởng thành MI

Noãn trưởng thành MII

Noãn thoái hóa

Hình 1.2. Các giai đoạn trưởng thành của noãn[11].

1.7. Đánh giá chất lượng phôi
Các phương pháp đánh giá phôi thay đổi rất nhiều trong những năm qua.
Việc đánh giá phôi thường quy được bổ sung thêm sự đánh giá nhiều đặc
điểm hình thái giúp tiên đoán khả năng phát triển của phôi và cơ hội mang
thai của cặp vợ chồng.
1.7.1. Hệ thống phân độ hợp tử (ngày 1)
Van Blerkom (1990), người tiên phong trong lĩnh vực này. Tuy nhiên, hệ

thống phân độ của Scott và cộng sự chấp nhận rộng rãi và nhiều báo cáo đã khẳng
định hữu ích của nó trong việc lựa chọn phôi tốt, dẫn đến tỉ lệ làm tổ cao trong


25

mỗi lần chuyển phôi. Phân độ tiền nhân thực hiện 16-18 giờ sau thụ tinh.
-

Hệ thống phân độ Scott và cộng sự:
Các tác giả đã phân hợp tử thành 04 độ theo hình thái của tiền nhân



Z1: Các tiền nhân đều nhau, số lượng và kích thước các hạch nhân đều nhau,
xếp thành hang ở cả 2 tiền nhân ở chỗ liên kết tiền nhân, số hạch nhân thay
đổi từ 03 đến 07.



Z2: Các tiền nhân đều nhau, số lượng và kích thước của các hạch nhân đều nhau,



nằm rải rác ở cả hai tiền nhân, số hạch nhân thay đổi từ 03 đến 07.
Z3: Các tiền nhân đều nhau, số hạch nhân đều nhau, kích thước của hạch nhân
bằng nhau và/hoặc không bằng nhau. Các hạch nhân xếp thành hang trong
một tiền nhân ở chỗ liên kết. Ở tiền nhân còn lại, các hạch nhân nằm rải rác



một cách ngẫu nhiên. Số hạch nhân thay đổi từ 03 đến 07.
Z4: Số lượng hạch nhân ở mỗi tiền nhân không bằng nhau hoặc các hạch nhân
nằm riêng rẽ.

Hình 1.3. Hệ thống phân độ của Scott và cộng sự
Cùng với hình thái của tiền nhân, hợp tử loai I, II thường tạo ra phôi có
chất lượng tốt, liên quan với tỉ lệ có thai cao. Trái lại, hợp tử loại III phát triển
thành phôi có chất lượng kém hơn và khả năng làm tổ kém hơn. Hợp tử loại
IV thường bị ảnh hưởng bởi bất thường nhiễm sắc thể và hiện tượng lệch bội
lẻ. Vì vậy không nên nuôi cấy chúng và sử dụng trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh