TÀI LIỆU TỔNG HỢP WPWs Wolff-Parkinson-White

Chương 1. WPW (Wolff-Parkinson-White)

• Mặc dù không thường gặp (~2 trên 1,000 dân số) — nhưng khi WPW biểu hiện, nó thường đủ để gây ra các vấn nghiêm
trọng khi không trú trọng đên nó. Tầm quan trọng của WPW gồm hai vấn đề: i) Gây ra“sự nhầm lẫn lớn” — và có thể
làm nhầm thành các tình trạng khác (như thiếu máu/nhồi máu, phì đại và/hoặc các khiếm khuyết dẫn truyền) — NẾU nó
không được nhận ra; và ii) Sự biểu hiện của một hoặc nhiều con đường phụ gây nên một số dạng loạn nhịp tim quan
trọng tiềm tàng trên bệnh nhân.

1- WPW: Bệnh sinh /Nhận biết trên ECG
WPW — là một hội chứng biểu hiện bằng sự tồn tại của một hoặc nhiều con đường phụ , điều này cho phép sự xen kẽ đường dẫn
truyền xung động điện từ nhĩ xuống thất. Do vậy, trong WPW — xung động từ nút xoang vòng qua nút Nhĩ-Thất (AV) thông
qua Con đường Phụ (AP - Accessory Pathway) — và do đó xung động đến khử cực thất sớm hơn (BảngA trong Hình
05.37-1).

Hình 05.37-1: Trong WPW — xung động vòng qua nút AV thông qua con đường phụ. Mặc dù AP được chỉ trong Bảng A
ở vị trí bên phải — nhưng nó có thể ở bên trái, phía trước hoặc sau và cùng một lúc có thể có nhiều hơn một AP. Có 3 dấu
hiệu trên ECG của WPW chỉ ra trong Bảng B — i) Sóng delta (nó có thể âm hoặc dương); ii) QRS rộng; và iii) Khoảng
PR ngắn (xem text dưới).

ECG Nhận Biết WPW: Nhận biết WPW dễ dàng thông qua ECG 12 đạo trình khi sự dẫn truyền hoàn toàn đi qua Con đường
phụ (Accessory Pathway). Có 3 đặc điểm trên ECG để phát hiện ra WPW (Bảng B trong Hình 05.37-1):

• Sóng Delta.
• Khoảng PR ngắn.


QRS rộng.


Sóng Delta: Sóng delta được nhận ra bởi sự biến dạng ở phần đầu của phức bộ QRS. Điều này là do xung động điện vòng qua
nút AV — và xuống trực tiếp tâm thất thông qua sự dẫn truyền trên con đường phụ.

• Sóng Delta có thể đi lên (dương) hoặc đi xuống (âm) — phụ thuộc vào vị trí của AP trong tim. Khi sóng Delta âm —
chúng có thể giả thành sóng Q của nhồi máu cơ tim (Bảng B trong Hình 05.37-1):
• Ngay cả khi dẫn truyền hoàn toàn qua AP — thì sóng Delta cũng không luôn luôn thấy ở mọi đạo trình. Hơn nữa, sóng
delta có thể đến và đi — bởi vì sự dẫn truyền qua AP có thể không liên tục. Cùng một lúc — Sự dẫn truyền có thể xảy ra
đồng thời trên cả hệ thống dẫn truyền bình thường và con đường phụ. Khi điều này xảy ra — Các đặc điểm trên ECG của
WPW có thể không còn rõ ràng bởi vì sự dẫn truyền đi qua nút AV theo con đường bình thường có thể chiếm ưu thế (và
dẫn đến che lấp) các đặc điểm trên ECG của tiền kích thích.

Khoảng PR ngắn: Nguyên nhân của khoảng PR ngắn trong WPW — đó là nút AV bị vòng qua. Khi sự dẫn truyền bình
thường trong nhịp xoang — xung động điện xuống thất chậm qua nút AV theo cách của nó. Kết quả là — phần lớn khoảng PR
đều bình thường bao gồm cả thời gian xung động vượt qua nút AV. Xung động điện xuống thất sớm hơn trong WPW bởi vì
thường liên quan đến sự trì hoãn, điều này xảy ra khi nó đi qua nút AV, và không có sự trì hoãn khi sự dẫn truyền qua con đường
phụ.
QRS Rộng: QRS rộng trong WPW — bời vì sau khi xung động đến thất (thông qua con đường phụ) — nó phải dẫn truyền qua
mô tế bào cơ tim không biệt hóa cho đến khi nó đến được bất kì phần xa nào của hệ thống dẫn truyền mà chưa được khử cực. Do
vậy sóng Delta có thể kéo dài 0.04 s hoặc nhiều hơn (điều này phản ánh sự dẫn truyền chậm qua mô tế bào cơ tim không biệt
hóa). Khi sự chênh của sóng Delta được thêm vào phần còn lại của phức bộ QRS (khử cực phần thất còn lại) — thì dẫn đến một
phực bộ rộng.
Dòng cuối về sự nhận biết ECG: Có nhiều sự thay đổi tồn tại trong chủ đề trên. Hãy nhớ các điều sau đây:

• WPW không thường gặp phổ biến trong dân cư — nhưng nó hoàn toàn xảy ra (và bạn sẽ thấy nó)!
• Khi một bệnh nhân có WPW được dẫn truyền qua đường phụ — bạn có thể chẩn đoán WPW bằng cách nhận ra 3 đặc
trưng trên ECG sau đây trong ít nhất một vài đạo trình của ECG 12 đạo trình: i) QRS rộng; ii) sóng delta ; và iii)
khoảng PR ngắn.
• Tiền kích thích (ví dụ, WPW có sự dẫn truyền qua AP) có thể không liên tục. Các đặc trưng của WPW có thể không biểu
hiện trên ECG trên bệnh nhân có WPW nếu như sự dẫn truyền hoàn toàn (hoặc hầu như hoàn toàn) qua nút AV tại thời
điểm tiến hành ghi bản ECG.

2 - WPW: “Sự Nhầm Lẫn Lớn” thành các Tình trạng khác

Như đã được nhấn mạnh — một lý do thiết yếu để nhận ra WPW đó là để không bị nhầm lẫn với các tình trạng khác. Ddiemr này
được minh họa rõ ở biểu đồ trong Hình 05.38-1:
• Chú ý trong Hình 05.38-1 — Sóng delta không luôn luôn biểu hiện ở tất cả các đạo trình. Ví dụ, chúng hoàn toàn bị bỏ
qua ở các đạo trình I,aVL và V4,V5 ở Hình 05.38-1.
• Sóng delta Âm biểu hiện ở các đạo trình II,III,aVF và giả thành nhồi máu thành dưới.
• Sóng R cao ở đạo trình V1 giả thành Block nhánh phải.
• Sóng R cao, đơn pha ở dạo trình V6 giả thành Block nhánh trái.
• Sóng ST-T chênh xuống ở đạo tình V6 giả thành thiếu máu.


BOTTOM Line: Thật dễ dàng để bỏ qua WPW nếu như bạn không sử dụng thường xuyên Cách Tiếp Cận Có Hệ Thống (Trong
chương khác). Điều này đặc biệt đúng NẾU — sự dẫn truyền đi xuống cả hai con đường phụ và con đường bình thường qua nút
AV tại cùng một thời điểm(trong trường hợp này sóng delta có thể không rõ ràng và QRS có thể không rộng hơn).

Hình 05.38-1: Ví dụ về WPW. Được biết có “sự nhầm lẫn” lớn — Hình ảnh ECG của WPW có thể giống như nhồi
máu, thiếu máu, lớn khoang và/hoặc Block nhánh.

3 - HÌNH 05.39-1: Nhận Biết WPW Trên 12 Đạo Trình
Các bác sỹ chăm sóc và cấp cứu tuyến đầu sẽ không luôn luôn có ECG 12 đạo trình tại thời điểm bệnh nhân có nhịp nhanh liên
quan đến WPW được quan sát thấy đầu tiền. Tuy nhiên — với một ECG 12 đạo trình có biểu hiện các đặc trưng của WPW có
thể đôi khi được tìm thấy trên biểu đồ của bệnh nhân — qua đó giúp xác định chẩn đoán. Chúng tôi chỉ ra một bản ghi có WPW
rõ trong Hình 0539-1. Chú ý các điều sau:

• Sự gợi ý đến WPW thật sự rõ ràng khi quan sát kĩ lưỡng đầu tiền trên đạo trình DII — ở đây có đủ 3 đặc trưng trên ECG
được quan sát thấy: i) khoảng PR ngắn; ii) sóng delta (mũi tên đỏ); và iii) QRS rộng. Chẩn đoán WPW được xác đinh
thông qua sự nhận biết có sóng delta ở các đạo trình khác (III,aVF; V4,V5,V6).
• Sóng delta Âm được quan sát thấy ở các đạo trình aVR và aVL (mũi tên xanh). Sóng delta âm ở đạo trình aVL có thể
giả thành nhồi máu thành bên cao.
• CHÚ Ý: Sóng Delta không biểu hiện ở mọi trình. Sóng Delta không rõ ràng ở DI và V2 — và hoàn toàn không biểu hiện
ở đạo trình V1. Phức bộ QRS không rộng ở những đạo trình này. Phụ thuộc vào mối quan hệ giữa nguồn xung động qua

đường dẫn truyền bình thường và con đường phụ (Accessory Pathway) — mà có thể có nhiều hoặc ít các đạo trình có thể
biểu hiện sóng Delta, và phức bộ QRS có thể quan sát thấy rộng hoặc chỉ kéo dài nhỏ.
• Lâm sàng— Không một ai chẩn đoán LVH, thiếu máu hoặc nhồi máu từ ECG được chỉ ra ở Hình 05.39-1 — mặc dù có
sóng R cao ở các đạo trình thành dưới, sóng Q sâu ở aVL, và thay đổi sóng ST-T ở V1,V2,V3 — Khi bệnh nhân có WPW.

Bottom Line: Một điều rõ ràng từ Hình 05.39-1 rằng chẩn đoán WPW có thể dễ dàng bị bỏ qua NẾU như bạn không tiếp cận
theo hệ thống. Qua quan sát lần đầu — Phức bộ QRS không trông như quá rộng. Điều này nói lên rằng — không có sự nhầm lẫn
khi quan sát các dấu hiệu đặc trưng trên đạo trình DII gồm khoảng PR ngắn kèm theo sóng delta đi lên (mũi tên đỏ) — khi nó
thêm vào phần còn lại của QRS thì dẫn đến QRS rộng. Sự xác định WPW bằng cách nhận ra sóng delta ở phần lớn các đạo trình
còn lại (nhưng không phải tất cả).


Hình 05.39-1: ECG 12 đạo trình chỉ ra nhịp xoang có WPW. Chú ý đến PR ngắn, sóng delta và QRS rộng ở DII (mũi tên
đỏ). Sóng Delta âm ở aVR và aVL (mũi tên xanh). Sóng delta khó quan sát thấy ở I,V2 và không có sóng delta được quan
sát thấy ở V1.

4 - HÌNH 05.40-1: Nhận Biết WPW
ECG 12 đạo trình về một ví dụ khác của WPW được chỉ ra trong Hình 05.40-1. Sẽ dễ dàng chẩn đoán nhầm ECG này thành Phì
đại thất trái (LVH) và/hoặc nhồi máu thành trước — NẾU bạn không nhận ra khoảng PR ngắn kèm theo sóng delta trên nhiều
đạo trình (mũi tên đỏ).
• Mục đích của việc Tiếp Cận Có Hệ Thống theo thứ tự trong giải thích ECG — là để trành khỏi bỏ qua sự tồn tại ví dụ
như WPW , điều này là dễ mắc phải nếu như sự chú ý đầu tiền của bạn nhảy sang hình ảnh QRS trước khi đánh giá các
khoảng. Như đã nhấn mạnh (tiếp cận có hệ thống được giới thiệu chương khác), 3 Khoảng (PR/QRS/QT) nên được đánh
giá trước trong tiến trình tiếp cận. Thực hiện điều này sẽ nhắc nhở bạn đến khoảng PR ngắn và QRS rộng trong Hình
05.40-1. Chúng ta cần xác định nguyên nhân của các khoảng bất thường này trước khi đánh giá xa hơn. Khi biết bệnh
nhân có WPW sẽ nói cho bạn rằng việc đánh giá nhồi máu, thiếu máu hoặc khiếm khuyết dẫn truyền và lớn khoang sẽ
không còn đáng tin cậy.


Hình 05.40-1: ECG 12 đạo trình chỉ nhịp xoang có khoảng PR ngắn. QRS rộng và sóng delta xuất hiện ở

nhiều đạo trình (mũi tên). Chú ý sóng delta âm ở V1,V2,V3 giả thành nhồi máu thành trước. Tăng điện thế
QRS ở V5,V6 giả thành LVH. Hình ảnh QRS ở các đạo trình I,V1,V6 giả thành Block nhánh trái. Đây là
WPW.


5 - HÌNH 05.41-1: Block Nhánh Phải Không Điển Hình Hoặc WPW?
Một ECG 12 đạo trình minh họa thách thức trong việc phân biệt giữa Block nhánh và WPW (Hình 05.41-1).
• Phức bộ QRS rộng và hướng lên ở V1 Hình 05.41-1 dường như là Block nhánh phải?

Hình 05.41-1: QRS rộng kèm theo hướng lên ở đạo trình V1. Điều này là do nguy ên
nahan gì? (xem text).

Trả lời Hình 05.41-1: Như được trình bày — QRS rộng được quan sát thấy trong bản ghi này. Tiếp cận ECG này theo hệ thống
— Phức bộ QRS ở DII xuất hiện rất sớm sau khi hoàn thành sóng P ở đạo trình này. Thừa nhận rằng — Khoảng PR dường như
không quá ngắn trong các đạo trình trên bản ghi này. Tuy nhiên, nghi ngờ đến Khoảng PR ngắn nhắc nhở bạn nhìn kĩ hơn phức
bộ QRS:

• Mờ dốc lên trong phần đầu của phức bộ QRS biểu hiện ở nhiều đạo trình (DII, aVF, và V1-V6). Đây là sóng delta — và
chúng được xác định rằng lý do mà QRS rộng là WPW. Không có RBBB.
• WPW là một trong những nguyên nhân quan trong của sóng R cao ở đạo trình V1.


6 – WPW: Các Xác Định Vị Trí Con Đường Phụ
Giới thiệu: Hình ảnh sóng Delta và sự định hướng trên ECG 12 đạo trình có thể hỗ trở trong việc xác định đúng vị trí của con
đường phụ (Accessory Pathway) trên bệnh nhân có WPW. Đây là một điều thú vị đối với các nhà tim mạch về điện sịnh lý (EP)
— khi thật dễ xác định được vị trí của con đường phụ trong khi nghiên cứu điện sinh lý (ElectroPhysiology). Ngoài ra — Nó còn
giúp trong việc tiến hành điều trị cũng như trao đổi với bệnh nhân, và việc xác định nguy cơ và tỷ lệ thành công qua triệt đốt
cũng được dựa vào một phần vị trí của AP.
Tài liệu tham khảo dựa trên hai nguồn sau đây:

• Das MK, Zipes DP: Electrocardiography of Arrhythmias — A Comprehensive Review (ePub book). Elsevier-Saunders,
Philadelphia, 2012.
• Fitzpatrick AP Gonzales RP Scheinman MM, et al: Algorithm for the Localization of Accessory Atrioventricular
Connections Using a Baseline Electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 23:107-116, 1994.

6.1 - WPW: Những Nét Cơ Bản Về Vị Trí Con Đường phụ
Việc xác định vị trí con đường phụ trên ECG là không hoàn hảo. Tính chính xác của việc xác xác định này rõ ràng không hoàn
toàn tối ưu nếu như tiền kích thích không đạt đến tối đa — điều này có thể xảy ra khi QRS bị làm rộng ra nhỏ nhất bởi vì một
phần lớn sự hoạt hóa thất đang xảy ra bởi sự dẫn truyền xung động qua nút AV bình thường.


Nguồn gốc tương đối các vị trí AP gồm : i) Thành bên (Thất Trái) chiếm 50% các vị trí AP; ii) Vùng Sau Vách bên Phải
hoặc bên Trái chiếm  20%; iii) Thành tự do Thất Phải khoảng 20%; và iv) vùng Trước vách khoảng 10%.

• Đôi khi — có nhiều hơn một con đường phụ có thể biện hiện trên một bệnh nhân. Cùng với sự thay đổi mối quan hệ giữa
lượng xung động dẫn truyền qua AP so với đường dẫn truyền bình thường — điều này có thể là nguyên nhân làm thay đổi
hình ảnh của sóng delta, đôi khi có thể thấy được sự thay đổi này từ một ECG này đến một ECG tiếp theo trên một bệnh
nhân.

• Như một nguyên tắc chung — NẾU sóng Delta (chiếm ~40 msec đầu tiên của QRS) là đi lên (dương) trên đạo trình V1
(Hình ảnh Block nhánh phải) — khi đó, vị trí con đường phụ nằm ở Bên TRÁI (như trong Bước A-1).

• NẾU sóng delta đi xuống (âm) ở đạo trình V1 (Hình ảnh Block nhánh trái) — khi đó như một nguyên tắc chung là có
một AP ở Bên PHẢI (Phần lớn điều này bị loại trừ khi có sự chuyển tiếp xảy ra giữa đạo trình V1 đến V2 — được mô tả
trong Bước B-1).


Bước A-1: NẾU QRS ở Đạo Trình V1 là ĐI LÊN (Upright)
Khi phức bộ QRS dương ở đạo trình V1 —sau đó có một “hình ảnh Block nhánh phải”. Trong trường hợp này — sự chuyển
tiếp (ở đạo trình mà sóng R trở nên cao hơn so với sóng S) được cho là xảy ra trước hoặc tại đạo trình V1. Điều này xác định

một AP BÊN Trái . Tiến hành xác định như sau:

• Tính tổng sóng delta phân cực trong 3 đạo trình dưới (II, III, aVF) — Điểm +1 nếu sóng delta (40 ms đầu tiên của
QRS) dương; 0 nếu như sóng delta đẳng điển; và -1 nếu như sóng delta âm.

• NẾU tổng sự phân cực ở 3 đạo trình dưới là +2 hoặc +3 = AP ở thành trước bên Thất Trái.
• NẾU tổng sự phân cực ở 3 đạo trình dưới nhỏ hơn +2 — thì AP nằm ở thành sau.
• NẾU tổng sự phân cực ở 3 đạo trình dưới là -2 hoặc -1 — và — sóng R ở đạo trình DI cao ít nhất 0.8mV (8 mm) lớn hơn
sóng S ở DI = AP Sau Vách. Ngược lại = thì AP ở Thành Sau Bên Thất Trái.

Bước A-2: NẾU Sự Chuyển Tiếp Xảy Ra Giữa V1 đến V2:
NẾU sóng R ở đạo trìn V1 nhỏ hơn sóng S ở V1 — nhưng ở V2 sóng R trở nên cao hơn sóng S ở V2 (ví dụ về NẾU sự chuyển
tiếp xảy ra giữa V1 đến V2) — Khi đó AP có thể hoặc bên trái hoặc bên phải. Tiến hành xác định như sau:

• NẾU sóng R ở DI là nhỏ hơn 1.0mV (10 mm) nhưng lớn hơn sóng S ở DI = khi đó có AP Bên TRÁI. Trong trường hợp
này — Tiến hành xác định vị trí AP như trên (Bước A-1) khi QRS ĐI LÊN (bắt đầu tính tổng sóng delta phân cực ở các
đạo trình thành dưới để xác định nếu AP ở thành trước bên — sau vách — hoặc sau bên).
• Nhưng NẾU sóng R ở DI cao ít nhất 1.0mV (10 mm) lớn hơn sóng S ở DI = khi đó có AP Bên PHẢI. Trong trường hợp
này — Tiến hành xác định vị trí AP như mô trả Bước B-1.

Bước B-1: Cách để Nói NẾU AP ở Bên PHẢI?
Khi phức bộ QRS đi xuống (âm) ở đạo trình V1 — và — sự chuyển tiếp (ở đạo trình sóng R trở nên cao hơn sóng S) xảy ra sau
đạo trình V2 — khi đó có một AP Bên PHẢI.
• Như đã nêu ở trên, cũng có thể có một AP Bên PHẢI— NẾU như sự chuyển tiếp xảy ra giữa V1 đến V2 — và — sóng R
ở DI cao ít nhất 1.0mV (10 mm) lớn hơn sóng S ở DI.
Bước B-2: Khi AP Bên PHẢI:
Vị trí của một AP Bên PHẢI sẽ phụ thuộc vào đạo trình xảy ra sự chuyển tiếp. Có 3 khả năng có thể xảy ra.
Sự chuyển tiếp có thể: i) tại hoặc trước V2 đến V3 (Bước B-3); ii) giữa V3 đến V4 (Bước B-4); hoặc iii) sau V4 (Bước B-5).
Bước B-3: AP Bên Phải: Sự chuyển tiếp tại hoặc trước từ V2 đến V3:
NẾU AP ở bên phải có sự chuyển tiếp tại hoặc trước đạo trình V2 đến V3 — khi đó AP ở Vách. Để xác định vùng vách có liên

quan— Tiến hành như sau:

• Tính tổng sóng Delta phân cực trong 3 đạo trình dưới (II, III, aVF) — Điểm +1 Nếu sóng delta (40 ms đầu tiên của
QRS) là dương; 0 nếu như sóng Delta đẳng điện; và -1 nếu như sóng delta âm.

• NẾU tổng sự phân cực ở 3 đạo trình dưới là -2 or -3 = AP ở Sau Vách.
• NẾU tổng sự phân cực ở 3 đạo trình dưới là -1, 0 hoặc +1 = AP ở giữa vách.
• NẾU tổng sự phân cực ở 3 đạo trình dưới là +2 hoặc +3 = AP ở trước vách.


Bước B-4: AP Bên Phải: Sự chuyển tiếp giữa V3 đến V4:
NẾU AP ở bên phải có sự chuyển tiếp giữa đạo trình V3 đến V4 — khi đó AP hoặc ở vùng vách hoặc ở thành tự do của Thất
Phải. Để xác định điều này — Tiến hành như sau:

• Tính độ lớn sóng delta (~40msec đầu tiền của QRS) ở đạo trình II.
• NẾU sóng delta ở DII cao ít nhất 1.0mV (10mm) = AP ở vùng vách. Để tìm ra vùng vách có liên quan — Tiến hành như
trên đối với trường hợp khi sự chuyển dịch giữa V2 đến V3 (Bước B-3).

• Nếu sóng delta ở DII nhỏ hơn 1.0mV (10mm) = AP ở thành Tự Do Thất Phải. Để xác định nếu AP nằm ở vị trí thành
trước bên hoặc thành sau bên Thất Phải — Tiến hành theo bước dưới đây khi sự chuyển tiếp sau V4 (Bước B-5).

Bước B-5: AP Bên Phải: Sự chuyển tiếp sau V4:
NẾU AP Bên Phải có sự chuyển tiếp sau đạo trình V4 — thì AP ở vị trí Thành Tự Do Thất Phải. Để xác định nếu AP nằm ở
vị trí thành trước bên hoặc thành sau bên Thất Phải — Tiến hành như sau:

•
•
•
•
•

Tính trục thẳng sóng delta (quan sát sự phân cực sóng delta ở đạo trình DI và aVF).
NẾU trục thẳng sóng delta là dương (= lớn hơn 0 độ) = AP ở Thành Trước Bên Thất Phải.
Nhưng NẾU trục thẳng sóng delta là âm (= nhỏ hơn 0 độ) — khi đó quan sát sóng R ở đạo trình DIII.
NẾU trục thẳng sóng delta là âm — và — Sóng R ở DIII is net positive = AP ở Thành Trước Bên Thất Phải..
NẾU trục thẳng sóng delta là âm — và — Sóng R ở DIII is net negative = AP ở Thành Sau Bên Thất Phải.

6.2 Các Ví Dụ
HÌNH 05.44-1: AP ở vị trí nào?
Hãy áp dụng cách tiếp cận xác định vị trí AP trên ECG chỉ ra ở Hình 05.44-1 (ECG này được thấy trước đó trong Hình 05.40).
Vị trí của AP có thể ở đâu?

Hình 05.44-1: Nhịp xoang có WPW. AP ở vị trí nào?

Trả lời Hình 05.44-1: Chúng ta bắt đầu bằng việc quan sát, NẾU phức bộ QRS ở V1 là âm hoặc dương:

• Khi QRS ở V1 là âm — chúng ta bỏ qua Bước A-1.
• Sự chuyển tiếp (Nơi mà sóng R ở đạo trình trước ngực trở nên cao hơn sóng S) không giữa V1 đến V2 — do đó chúng
ta cũng bỏ qua Bước A-2.
• Theo Bước B-1 —AP ở Bên PHẢI (bởi vì QRS âm ở V1 và sự chuyển tiếp xảy ra sau đao trình V2).
• Sự chuyển tiếp xảy ra giữa V3 đến V4. Do đó chúng ta chuyển đến Bước B-4. Chúng ta tiến hành đo độ lớn sóng delta


ở đạo trình DII. Nhận thấy rằng, thật không dễ dàng để phân biệt chính xác điểm cuối cùng đoạn mờ của sóng Delta với
điểm chuyển tiếp phần còn lại của QRS — Ở đây có sóng delta dương rõ (ít nhất 10mm) ở DII. Điều này gợi ý AP ở vùng
Vách.
• Để xác định phần vách có liên quan — Chúng ta quay trở lại Bước B- 3. Sự phân cực sóng delta dương tính rõ trong mỗi
đạo trình dưới — do đó chúng tôi nghi ngờ đến AP ở vùng trước vách.

HÌNH 05.45-1: AP ở vị trí nào?

Vị trí AP đối với ví dụ WPW được chỉ ra trong Hình 05.45-1 . AP có thể ở vị trí nào?

Figure 05.45-1: Nhịp xoang có WPW. AP ở vị trí nào?

Trả lời Hình 05.45-1: Chúng tôi bắt đầu lại bằng việc quan sát phức bộ QRS ở V1 trong HÌnh 05.45-1 âm hay dương:

• Khi QRS ở V1 là dương — Chúng ta bắt đầu với Bước A-1. Bởi vì QRS dương ở V1 — Như đã thõa thuận ở trên , chúng
ta có AP Bên TRÁI .
• Tổng sự phân cực sóng delta ít nhất là +2 (sóng delta dương ở các đạo trình II,aVF — mặc dù không có sóng delta
dương tối thiểu ở III, nhưng nó không đẳng điện ở đạo trình này). Do đó — Chung tôi nghi ngờ đến AP ở thành Trước
Bên Thất Trái.

HÌNH 05.46-1: AP ở vị trí nào?
Vị trí của AP đối với ví dụ về WPW được chỉ ra trong Hình 05.46-1 . AP có thể nằm ở vị trí nào?


Figure 05.46-1: Nhịp xoang có WPW. AP ở vị trí nào?

Trả lời hình 05.46-1: Chúng ta bắt đầu lại bằng việc quan sát QRS ở V1 trong Hình 05.46-1 là dương hay âm:
• Khi QRS ở V1 là âm — Chúng ta bỏ qua Bước A-1.
• Sự chuyển tiếp (nơi mà sóng R ở đạo trình trước ngực trở nên cao hơn sóng S) không ở giữa V1 đến V2 — Do đó chúng ta
cũng bỏ qua Bước A-2.
• Theo Bước B-1 — thì AP ở bên PHẢI (bởi vì QRS âm ở V1và sự chuyển tiếp xảy ra sau V2).
• Sự chuyển tiếp xảy ra giữa V2 đến V3. Do đó chúng ta chuyển đến Bước B-3. Chúng ta tiến hành tính tổng sóng Delta phân
cực ở các đạo trình dưới. Sóng delta phân cực dương rõ trong mỗi đạo trình dưới — Chúng ta nghi ngờ đến AP ở vùng Trước
Vách.


7 – Các Loạn Nhịp Trong WPW
Chúng tôi đã nhấn mạnh đến cách dẫn truyền của xung động từ nút xoang trên bệnh nhân có WPW có thể: i) qua hệ thống dẫn

truyền bình thường (nút AV); ii) qua con đường phụ (Accessory Pathway); hoặc iii) nó có thể xen kẽ giữa hai loại này. Sự tồn tại
dẫn truyền của 3 khả năng này là tương tự nhau trên bệnh nhân có WPW phát triển thành loạn nhịp nhanh trên thất.
• Những bệnh nhân có WPW dễ xả ra các nhịp trên thất nơi mà vòng vào lại được đặt giữa con đường dẫn truyền bình
thường và con đường phụ. Ở đây không có sự tồn tại block nhánh trước đó — Phức bộ QRS có thể là rộng hoặc không
trong khi nhịp nhanh xảy ra trên bệnh nhân có WPW, điều này sẽ phụ thuộc vào vòng vào lại đi lên hoặc đi xuống AP
(Hình 05.47-1).

Hình 05.47-1: Sự dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất trong nhịp nhanh liên quan đến WPW có thể
xảy ra: i) trong Bảng A = xuôi chiều - orthodromic (qua nút AV –bó His- hệ thống Purkinje— và trở lại
nhĩ qua AP) — điều này thường xảy ra cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất; hoặc ii) trong Bảng B = ngược
chiều – antidromic (xung động đầu tiên qua AP — và sau đó trở về con đường bình thường) — điều này
thường xảy ra kèm theo Rung nhĩ hoặc Cuồng nhĩ — và hiếm xảy ra nhịp nhanh kịch phát trên thất. Ở
đây không có Block nhánh tồn tại trước đó — QRS sẽ hẹp với sự dẫn truyền xuôi chiều (orthodromic)
(Bảng A) và rộng với sự dẫn truyền ngược chiều (antidromic) (Bảng B).

7.1 – Nhịp nhanh kịch phát trên thất (PSVT) có WPW: Khi QRS trong nhịp nhanh là hẹp
Khi PSVT xảy ra trên bệnh nhân có WPW — Nhịp nhanh này phần lớn là xuôi chiều (qua nút AV –bó His- hệ thống Purkinje—
và trở lại nhĩ qua AP = Bảng A trong Hình 05.47-1).


• Bởi vì sự dẫn truyền đi xuống bình thường qua nút AV —nên QRS hẹp trong cơn nhịp nhanh. Với kết quả này — thường các
thuốc ức chế nút AV (Verapamil-Diltiazem-beta Blockers) có thể được sử dụng và thường có hiệu quả.
• Sóng Delta sẽ không được quan sát thấy trong khi nhịp nhanh. Sự biểu hiện của WPW (có thể chỉ được nghi ngờ trên
bệnh nhân có PSVT phức bộ QRS hẹp) xảy ra NẾU ECG chỉ ra sóng delta được tìm thấy trên biểu đồ theo dõi hoặc đạt
được sau khi đã chuyển nhịp nhanh.
• PSVT là một trong những loạn nhịp nhanh thường được thấy nhất trên những bệnh nhân có WPW. Nó thường được dung
nạp tốt.
• Beyond-the-Core: Một lượng lớn bệnh nhân có PSVT trên thực tế có một hoặc nhiều con đường phụ bị che lấp. Khi có
một đường dẫn truyền tồn tại giữa nhĩ và thất và chỉ cho phép dẫn truyền xuôi dòng (nhưng không có ngược dòng) thì khi
sự dẫn truyền không đi qua sóng con đường phụ — sóng delta không bao giờ được quan sát thấy. Tuy nhiên, sự tồn tại sẵn

có của AP có thể gây ra trên nhiều bệnh nhân xuất hiện các giai đoan PSVT. Sự cân nhắc điều trị cắt cơn giống với việc
điều trị bất cứ loại PSVT phức bộ hẹp nào — khi giai đoạn PSVT khó kiểm soát được bằng thuốc thì triệt đốt AP có thể
sử dụng để điều trị.
• Way-Beyond-the-Core: Lúc này, bạn có thể nghi ngờ đến sự biểu hiện của một AP trên một số bệnh nhân WPW có
PSVT phức bộ hẹp ngay cả khi không nhìn thấy sóng Delta. Nếu bạn nhìn thấy sóng P âm với khoảng R-P dài thì nó phản
ảnh sự dẫn truyền ngược trở lại nhĩ qua vòng vào lại. Khi sự dẫn truyền ngược được nhìn thất trong AVNRT trên bệnh
nhân không có WPW — thì khoảng RP rất ngắn (phần lớn thường biểu hiện bằng một gập góc (notch) tại phần cuối của
phức bộ QRS) điều này phản ánh đường dẫn truyền ngắn trong nút AV. Khoảng RP có xu hướng dài hơn (sóng P âm
thường được thấy ở giữa đoạn ST) trên bệnh nhân có vòng vào lại qua nút AV và trở lại AP nằm ngoài nút AV. Loại
PSVT được nói đến trên bệnh nhân có con đường phụ này được biết AVRT (Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất). Sự phân
biệt hình ảnh trên ECG giữa AVNRT với AVRT (khi con đường phụ biểu hiện) là một khái niệm nâng cao và thường
không ảnh hưởng đến việc điều trị cắt cơn. Thường không đơn giản để biết nếu nhịp PSVTG phức bộ hẹp liên quan đển
nút AV với AP có vòng vào lại.
• Final Way-Beyond-the-Core Point: Adenosine có thể làm ngắn giai đoạn trơ của mô nhĩ
— Điều này có thể khởi phát Rung nhĩ gây ảnh hưởng đến bệnh nhân. Với kết quả này — Adenosine nên được sử dụng
thận trọng trên bệnh nhân đã biết WPW, theo lý thuyết thì nó có thể gây nên Rung nhĩ (có thể gây nên hâu quả nghiêm
trọng trên bệnh nhân có con đường phụ).
— Chúng ta thường sẽ không biết rõ lúc nào việc điều trị là cần thiết NẾU bệnh nhân có PSVT phức bộ hẹp có che lấp
AP và ngay cả nếu điều này xảy ra, việc sử dụng Adenosine đối với bệnh nhân này sẽ hiếm khi là vấn đề.

BOTTOM Line = Ghi nhớ điều gì!
Phần lớn khoảng thời gian — PSVT trên bệnh nhân có WPW sẽ dẫn truyền với phức bộ QRS hẹp (như trong Bảng A Hình
05.47-1).
• Practically speaking — bạn không phải lo lắng về việc điều trị cắt cơn ngay lập tức Nếu bệnh nhân có PSVT phức bộ hẹp
có hoặc không có WPW. Phương pháp điều trị đầu tiên là giống nhau. Chúng bao gồm: i) Nghiệm pháp xoa xoang cảnh;
và/hoặc ii) Adenosine; và/hoặc iii) Các thuốc ức chế nút AV khác (Diltiazem,beta-Blocker).
• Quan tâm đến việc điều trị dài hạn — chú ý đến phần trăm đáng kể số bệnh nhân có PSVT phức bộ hẹp có che lấp AP
(ngay cả khi chúng không bao giờ biểu hiện WPW trên ECG) nên làm giảm thấp giới hạn đối với thăm dò điện sinh lý
Nếu giai đoạn PSVT tái phát mặc dù đã điều trị bằng thuốc.

7.2 – Rung Nhĩ Đáp Ứng Rất Nhanh Có WPW
Ngược lại với tình trạng PSVT có WPW — việc xảy ra Rung nhĩ trên bệnh nhân có WPW phần lớn luôn luôn biểu hiện QRS
rộng trong khi nhịp nhanh. Điều này là do con đường dẫn truyền đối với Rung nhĩ có WPW phần lớn là ngược chiều (xung
động đầu tiên qua AP — và sau đó trở về con đường bình thường = Bảng B trong Hình 05.47-1).

• Bởi vì giai đoạn trơ của con đường phụ là ngắn (Refractory Period)— do đó có thể có dẫn truyền 1:1 đối với các xung
động từ nhĩ (lúc này dẫn đến đáp ứng thất với tần số có thể vượt quá 250/minute!). Điều này có thể được đoán trước —
tần số nhanh này thường không dung nạp tốt (có thể tồi tệ hơn là dẫn đến Rung thất).

• Hình ảnh nhận biết trên ECG là Rung nhĩ nhanh quá mức (trên 220/minute) kèm theo QRS rộng và sự biến đổi rõ sự
đều nhau trên bản ghi (nhịp không đều), điều này là những bằng chứng giúp bác sỹ lâm sàng gần như chắc chắn chẩn
đoán WPW có Rung nhĩ rất nhanh. Đây là một ví dụ minh họa. Hình 05.49-1.

Hình 05.49-1: WPW có Rung nhĩ nhanh. Ngay cả khi không có ECG 12 đạo trình — chẩn đoán gần như chắc
chắn đối với WPW có thể được đưa ra từ nhịp đơn bởi vì: i) có QRS rộng với nhịp không đều một cách bất
thường rõ chỉ ra có nhiều sự thay đổi tần số hơn là được thấy với Nhịp nhanh thất;và ii) Tần số chi ra là giữa
250-300/minute, điều này là quá nhanh để Rung nhĩ dẫn truyền bình thường qua nút AV. Do vậy, nhịp này phải
là rung nhĩ — và sự dẫn truyền phải vòng qua con đường dẫn truyền bình thường trên bệnh nhân có WPW
người mà có AP (Accessory Pathway).

Cân nhắc Điều Trị: WPW có Rung Nhĩ Rất Nhanh
Tầm quan trọng của việc nhận ra Rung nhĩ rất nhanh trên bệnh nhân có WPW—đó là cân nhắc việc điều trị là rất khác so với
những bệnh nhân có Rung nhĩ thông thường.
• Các Thuốc Ức Chế Nút AV— thường được sử dụng để điều trị dạng thường gặp của Rung nhĩ là chống chỉ định. Các
thuốc đó bao gồm Verapamil-Diltiazem-Digoxin — và có thể beta-Blockers.
Bởi vì chúng ngăn cản dẫn truyền qua nút nút AV — nên tất cả các thuốc này có thể tình cờ làm cho các xung động từ
Rung nhĩ qua con đường phụ theo kiểu ngược chiều (antidromic), do đó làm tăng Rung nhĩ nhanh. Điều này có thể dẫn
đến phát triển thành Rung Thất.
• Adenosine thường được sử dụng như công cụ chẩn đoán khi đánh giá nhịp nhanh phức bộ rộng WCT (Wide-Complex

Tachycardia) — tốt nhất là tránh sử dụng Adenosine bất cứ khi nào có thể NẾU nghi ngờ đến Rung nhĩ rất nhanh có
WPW (bởi vì Adenosine cũng có thể làm tăng tốc dẫn truyền qua AP trên bệnh nhân có WPW). Vì thời gian bán thải của
Adenosine siêu ngắn nên nó ít nguy hại hơn khi só sánh với các thuốc ức chế nút AV khác nếu như nó vô tình được sử
dụng.
• Các thuốc được lựa chọn đối với Rung nhĩ nhanh có WPW: Có 3 thuốc thường được khuyến cáo để điều trị đối với
bệnh nhân Rung nhĩ (hoặc Cuồng nhĩ) rất nhanh có WPW với huyết động ổn định là i) Procainamide; ii) Amiodarone;


và iii) Ibutilide. Trên lý thuyết, tất cả chúng đều làm giảm sự dẫn truyền xung động qua con đường phụ.
ĐIỂM Chú Ý: NẾU bất cứ lúc nào trong quá trình điều trị bệnh nhân có huyết động không ổn định — thì tiến hành
shock!

7.3 – Cuồng Nhĩ Có WPW
Khi Cuồng Nhĩ xảy ra trên bệnh nhân có WPW — Dạng rối loạn nhịp nhanh cũng là dẫn truyền ngược chiều (xung động đầu
tiên qua AP — và sau đó trở về con đường bình thường = Bảng B trong Hình 05.47-1).

• Cũng như Rung nhĩ — QRS rộng trong Cuồng nhĩ có WPW. Có thể có dẫn truyền AV 1:1 đối với các xung động từ nhĩ
(vì vậy đáp ứng thất có thể là 250-300/minute)!
• Cuồng nhĩ rất nhanh có WPW thường ít gặp hơn Rung nhĩ (nhưng biểu hiện lâm sàng và điều trị là tương tự nhau).

7.4 - PSVT có WPW: Khi QRS Rộng
Đây là trường hợp hiếm gặp — PSVT có thể là ngược chiều (xung động đầu tiên qua AP — và sau đó trở về con đường bình
thường = Bảng B trong Hình 05.47-1).


Trong những trường hợp hiếm gặp này —QRS sẽ rộng và PSVT có thể không thể phân biệt được với VT.

• Điều này chỉ có thể phân biệt sau khi chuyển về nhịp xoang và “lộ ra” sóng Delta của WPW. Thật may mắn — phần lớn
(~95%) PSVT có WPW là xuôi chiều (có QRS hẹp). Shock Điện Đồng Bộ thường được lựa chọn để điều trị các cơn
nhịp nhanh phức bộ rộng đều(Wide-Complex Tachycardia) khi có nghi ngờ PSVT ngược chiều trên bệnh nhân có WPW.

HÌNH 05.52-1: Nhịp Nhanh Thất Hay WPW? Làm Gì Tiếp Theo?
Hình 05.52-1 — Ghi được từ một bệnh nhân trẻ tuổi có huyết động ổn định đến khoa cấp cứu với biểu hiện hồi hộp trống ngực
mới khởi phát.

• Đây là nhịp gì? Bệnh nhân này có cái gì?
• Bệnh nhân nên được điều trị như thế nào?
• Những thuốc nào không nên được sử dụng?


Hình 05.52-1: ECG 12 đạo trình ghi được từ một bệnh nhân trưởng thành trẻ tuổi có biểu hiện hồi hộp
trống ngực. Đây là nhịp gì?.

Trả lời Hình 05.52-1: Nhịp này trên nền bệnh nhân có trưởng thành trẻ tuối với huyết động ổn định là nhịp nhanh phức bộ
rộng không đều một cách bất thường. Sóng P không quan sát thấy ở bất cứ đạo trình nào. Điều này xác định là Rung nhĩ đáp
ứng thất với tần số quá nhanh (tần số gần khoảng 300/minute trong một vài phần của bản ghi). Ngoài ra — có sự thay đổi rõ
tần số đáp ứng thất (quan sát rõ nhất ở aVF và V3).

• ECG 12 đạo trình này chẩn đoán đúng đối với Rung nhĩ rất nhanh trên bệnh nhân có WPW. Nhịp nhanh thất
(Ventricular Tachycardia) cũng có thể không đều nhẹ — nhưng nó không biểu hiện không đều một cách bất thường như
được thấy ở đây thông qua bản ghi.
• Tần số thất nhanh (gần 300/minute) — gợi ý đến sự dẫn truyền qua AP cho đến khi chứng minh được tính trạng khác .
Cân nhắc điều trị được trình bày ở phần 7.2 (IV Amiodarone, Procainamide hoặc Ibutilide nếu bệnh nhân vẫn ổn định
— shock ngay lập tực nếu như có dấu hiệu đầu tiên của sự không ổn định).
• Bệnh nhân nên được chuyển đến chuyên gia tim mạch về Điện Sinh Lý sau khi điều trị cắt cơn nhịp nhanh để cân nhắc
triệt đốt con đường phụ