Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm tuỵ cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tuỵ cấp là tình trạng viêm tuyến tuỵ là tình trạng viêm cấp tính của
tuyến tuỵ gây tổn thương tế bào nang tuyến do sự tiêu huỷ của các men tuỵ
[1]. Viêm tuỵ cấp là bệnh lý tiêu hoá phổ biến nhất cần nhập viện cấp tính ở
người lớn. Năm 2009, hơn 270,000 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tuy cấp ở
Hoa Kỳ và chi phí điều trị ước tính lên đến 2.5 triệu đô la mỗi năm [2], [3].
Viêm tuỵ cấp cũng là bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý tuỵ ở trẻ em.
Tại Ấn Độ, viêm tuỵ cấp chiếm 59.1% - 62.5% trong tổng số bệnh lý tuỵ ở trẻ
em [4]. Hơn nữa tần suất mắc bệnh này ngày càng tăng trong thập kỷ vừa qua.
Trung bình mỗi năm các bệnh viện nhi lớn điều trị 100 đến 150 trẻ viêm tuỵ,
trong đó viêm tuỵ cấp chiếm tới 90%. Nguyên nhân viêm tuỵ cấp ở trẻ em rất
đa dạng và khác với người lớn. Trong đó, bệnh hệ thống, bệnh đường mật,
thuốc và chấn thương chiếm chủ yếu trong các trường hợp tìm được căn
nguyên ở trẻ em. Còn lại phần lớn bệnh nhân không rõ nguyên nhân gây bệnh
[5]. Biểu hiện lâm sàng ở trẻ em không điển hình như người lớn, hơn nữa
không có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán [6]. Bất chấp những tiến bộ trong hiểu
biết về sinh bệnh học của viêm tuỵ cấp, hiện nay chủ yếu vẫn điều trị hỗ trợ.
Mặc dù, hầu hết viêm tuỵ cấp ở trẻ em là lành tính, tự hồi phục, một số trường
hợp tiến triển nặng, gây ra nhiều biến chứng, thậm chí tử vong nếu không
được can thiệp đúng lúc. nặng, gây ra nhiều biến chứng, thậm chí tử vong nếu
không được can thiệp đúng lúc. Chính vì vậy cần một hệ thống hay yếu tố
đơn giản, nhanh để tiên lượng sớm góp phần can thiệp, theo dõi điều trị sớm
hạn chế các biến chứng và tử vong. Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều
nghiên cứu về viêm tuỵ cấp, tuy nhiên chủ yếu thực hiện ở người lớn. Do đó,
chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả


2

điều trị bệnh viêm tuỵ cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với 2
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tuỵ cấp ở trẻ
em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm tuỵ cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi
Trung ương.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
Qua nhiều năm, phân loại các rối loạn viêm của tuỵ có thay đổi, nhưng
hai loại lớn vẫn tồn tại bền vững đó là: viêm tuỵ cấp và viêm tuỵ mạn [5].
Viêm tụy cấp là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính các mức
độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong [1].
Viêm tuỵ cấp là một quá trình có thể đảo ngược với các hậu quả không
kéo dài lên nhu mô hoặc chức năng tuỵ. Viêm tuỵ cấp có thể được phân chia
xa hơn thành hai tuýp: viêm tuỵ phù nề và hoại tử. Viêm tuỵ phù nề phổ biến
nhất và nhìn chung lành tính, ngược lại viêm tuỵ hoại tử thường báo trước
lâm sàng nặng nề với nhiều biến chứng [5].
1.2. Dịch tễ học viêm tuỵ cấp
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu viêm tuỵ cấp
VTC được thế giới biết đến lần đầu tiên như là một căn bệnh đầy bí ẩn
gây ra cái chết cho Alexandre Đại đế vào năm 323 trước Công
Nguyên. Nhưng mãi đến tận 2200 năm sau, căn bệnh này mới được mô tả
đầy đủ bởi một nhà lâm sàng học người Mỹ là Reginald Heber Fitz (18431913). Năm 1923, Novis đã phẫu thuật lấy từ ống Wirsung một bệnh
nhân viêm tụy cấp ra hai con giun đũa. Năm 1924, Gallie và Brown cũng ghi
nhận viêm tụy cấp xuất huyết sau giun đũa chui vào đường mật tụy. Hàng loạt

các báo cáo cho thấy viêm tụy cấp còn gặp ở những trường hợp bị suy dinh
dưỡng như Normet ở Assam (1926), viêm tụy cấp sau chấn thương
(Blumenstock (1957), viêm tụy cấp sau điều trị steroid (Carone và Liebow
(1957)), viêm tụy cấp do quai bị và Coxsacki [7], viêm tụy cấp ở trẻ em do
virus [8], viêm tụy cấp ở trẻ bị cường phó giáp trạng, viêm tụy cấp do rượu


4
(Novis và CS (1975)), viêm tụy cấp ở trẻ em bị tăng lipit máu [9], viêm tụy
cấp do thuốc ở trẻ em [7], viêm tụy cấp do u nang ống mật chủ ở trẻ em
(Agrawal và Brrodmarket (1979), viêm tụy cấp ở bệnh nhân viêm phổi do
Mycoplasma (Freman và Mahon, Odera và Kraut (1980), viêm tụy cấp ở
bệnh nhân bị hội chứng huyết tán tăng urê máu (Burn và Bermam (1982)),
và viêm tụy cấp ở trẻ em sau ERCP…
Tại Việt Nam, VTC chiếm một vị trí quan trọng trong cấp cứu ổ bụng
thường gặp [10]. Năm 1935, lần đầu tiên Mayer, Hồ Đắc Di, Tôn Thất Tùng
đã mô tả bệnh viêm tụy cấp qua phẫu thuật, sau đó năm 1942, Gs Tôn thất
Tùng đã lưu ý bệnh cảnh viêm tụy cấp thể phù do giun đũa chui vào ống mật
tụy qua phẫu thuật. Năm 1963 Nguyễn Như Bằng mô tả thương tổn vi thể và
đại thể của viêm tụy cấp do giun đũa đi vào ống mật tụy qua 4 bệnh án ở trẻ
em. Năm 1966, Nguyễn Xuân Thụ, 1975 Đỗ Kim Sơn và Phạm Đình Châu
có 8/20 bệnh nhân là trẻ em. Trong một công trình nghiên cứu của Nguyễn
Dương Quang nghiên cứu 2030 trẻ em từ 13 tháng đến 15 tuổi bị giun đũa
vào đường mật tụy từ 1959-1975 tác giả cũng đã ghi nhận có nhiều trường
hợp giun đũa chui vào ống wirsung gây ra viêm tụy cấp [4]. Lưu Văn Thắng
đã nghiên cứu 68 trường hợp bị viêm tụy cấp năm 1956-1958 tại bệnh viện
hữu nghị Việt Nam - CHDC Đức thì có 60 trường hợp là Viêm tụy cấp thể
phù. Tuy nhiên nghiên cứu về VTC ở trẻ còn ít được quan tâm và biết đến.
1.2.2. Tần suất viêm tuỵ cấp ở trẻ em
Viêm tụy cấp là bệnh trước đây cho rằng không phổ biến ở trẻ em.

Những báo cáo đầu tiên về bệnh lý này khoảng 2-9 trường hợp mỗi năm.
Những nghiên cứu gần đây của De Banto, Lopez, Werlin, cho thấy có sự gia
tăng số bệnh nhi mắc viêm tụy cấp mỗi năm ở các bệnh viện thực hành lên
đến 100 hoặc nhiều hơn nữa [12] [13] [14]. Ngày nay viêm tụy cấp ở trẻ em
đã được chứng minh rằng là một bệnh thông thường đứng hàng đầu về tỉ lệ


5
mắc bệnh trong các bệnh lý ở tụy ở trẻ em. Theo nghiên cứu của Glenda
Romero-Urquhart thì tần suất ở trẻ em khoảng 2,7/100.000 [15] [16]. Còn
theo Gryboski, tần suất mắc bệnh ở trẻ em tại châu Âu là hiếm gặp tỷ lệ
khoảng 1/500.000 [17]. Một nghiên cứu của David Hodges năm 2006 tại bệnh
viện Pittsburgh [18] cho thấy năm 1993 có 28 bệnh nhi mắc bệnh viêm tụy
cấp, thì đến năm 2004 tăng lên đến 141 trường hợp. Tần suất viêm tụy cấp ở
trẻ em có xu hướng tăng trong hơn thập kỷ qua có lẽ do sự quan tâm của các
thầy thuốc lâm sàng và sự tiến bộ vượt bậc của các phương tiện chẩn đoán
như định lượng nồng độ enzyme tụy trong máu và các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh.
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hường số lượng bệnh nhi
mới mắc viêm tuỵ cấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương tăng dần theo các năm,
từ 9 ca năm 2011 lên 24 ca năm 2015.
1.3. Nguyên nhân viêm tuỵ cấp
Nguyên nhân gây VTC ở trẻ em là rất đa dạng. Hầu hết các nghiên
cứu đều cho thấy rằng nguyên nhân hàng đầu gây ra VTC là do bệnh lý
đường mật và vô căn, sau đó đến chấn thương, bệnh hệ thống và do thuốc.
Bên cạnh đó, các nguyên nhân khác gây ra bao gồm nhiễm trùng, bệnh
chuyển hóa và di truyền.
1.3.1. VTC do nguyên nhân nhiễm trùng [19]
Nguyên nhân này gặp ở dưới 10% bệnh nhi VTC. Các triệu chứng gợi
ý bao gồm: sốt, viêm long đường hô hấp trên, hoặc là tiền triệu của nhiễm

virus. Các virus có khả năng gây bệnh đã được báo cáo bao gồm: quai bị,
Enterovirus, Epstein barr virus, virus viêm gan A, viêm gan B, CMV,
Rubella, thủy đậu, influenza, HIV… Về ký sinh trùng thì bao gồm: giun
đũa, sán lá gan nhỏ. Vi khuẩn: E. coli, thương hàn.


6
1.3.2. VTC do bệnh lý đường mật, tụy [20]
Sỏi mật, bùn mật, viêm xơ hóa đường mật, rối loạn chức năng cơ vòng
Oddi. VTC do sỏi mật hoặc bùn túi mật chiếm tỷ lệ 10% - 30% ở hầu hết các
nghiên cứu. Những bất thường cấu trúc đường mật bao gồm: u nang ống mật
chủ, giãn đường mật. Những bất thường cấu trúc giải phẫu tụy có thể gặp là
loạn sản, thiểu sản tụy, tụy đôi (Pancreas divisum), tụy nhẫn…Bất
thường chức năng đường mật tụy, nang giả tụy.
1.3.3. VTC do thuốc và rượu [21]
VTC nguyên nhân do thuốc gặp gần 25% trường hợp viêm tụy. Chưa
có cơ chế rõ ràng giải thích mối quan hệ nhân-quả này, đây vẫn là một vấn
đề khó khăn và phải được tiếp cận một cách thận trọng. Một số thuốc gây
VTC thường gặp là:
- Thuốc chống động kinh: Valproic acid
- Thuốc lợi tiểu: Furosemide, chlorthiazide
- Thuốc kháng sinh: sulfonamide, tetracycline
- Thuốc chống viêm steroid và non-steroid
- Thuốc
khác:
estrogen,
methyldopa,

azathioprine,

L-

asparaginase, mercaptopurine, mesalamine
Nghiện rượu là một nguyên nhân không thường gặp ở trẻ em nhưng phải
nghĩ đến để phòng ngừa, đặc biệt trẻ lớn.
1.3.4. VTC do chấn thương [22]
Nguyên nhân việm tụy cấp do chấn thương chiếm tỷ lệ 10 - 40% trẻ em
ở các nghiên cứu. Các nguyên nhân chấn thương thường gặp: Chấn thương
bụng, viêm tụy sau phẫu thuật mở ổ bụng vùng mật tụy, sau nội soi và các
thủ thuật xâm nhập như viêm tụy sau chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi
(ERCP), sau bỏng.
1.3.5. VTC do các bệnh chuyển hóa và dinh dưỡng [21]


7
Nguyên nhân chuyển hóa đã được báo cáo trong khoảng 2% đến 7% số
bệnh nhân. Phổ biến nhất là hiện tượng nhiễm toan ceton đái đường, tiếp theo
là tăng triglyceride máu và tăng calci máu, tăng lipid máu, giảm
lipoproteinlipase, rối loạn dự trữ glycose, rối loạn chuyển hóa
porphyrin, thiếu alpha 1 antitrypsin, cường tuyến cận giáp. Người ta
nhận thấy rằng những bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa có nguy cơ tái
phát VTC. Điều này có thể là kết quả của rối loạn chuyển hóa thường
xuyên, nhưng mối tương quan giữa rối loạn chuyển hóa và VTC còn chưa
được xác định rõ ràng.
1.3.6. VTC do các bệnh hệ thống [22]
Chiếm tỷ lệ gần 30% trong số các nguyên nhân gây VTC, bao gồm:
Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng huyết tan ure huyết cao, viêm nút quanh
động mạch, Kawasaki, một số bệnh tự miễn khác.
1.3.7. VTC di truyền [22]
Theo các nghiên cứu, VTC do nguyên nhân di truyền chiếm 5% đến

8% [26]. Đột biến đã được phổ biến nhất được tìm thấy trong các gen
cationic trypsinogen (PRSS1), gen ức chế tuyến tụy tiết trypsin (serine
peptidase inhibitor, Kazal type 1 - SPINK1), và gen điều hòa vận chuyển ion
qua mang tế bào (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator CFTR).
1.3.8. VTC không rõ nguyên nhân [22]
Chiếm 25% các trường hợp VTC, tỷ lệ này vẫn không giảm trong 2
thập kỉ qua mặc dù sự tiến bộ các phương pháp để chẩn đoán nguyên nhân
VTC ngày càng tốt hơn.


8
Bảng 1.1. Tổng hợp các nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở trẻ em theo các
tác giả Nelson và Lenner [23] [24]
Nhiễm trùng trùng
Giun đũa( tắc ống mật, ống tụy)
Influenza A và B
Campylobacter fetus
Bệnh Legionnaire
Sán lá gan nhỏ
Leptospirosis
Virus Coxsackie B
Sốt rét (Malaria)
Cytomegalovirus
Sởi (Measles)
Virus Echo
Quai bị (Mumps)
Enterovirus
Mycoplasma
Virus Epstein-Barr
Sởi đức (Rubella)

Escherichia coli- Tiết verotoxin
Hồng ban (Rubeola)
Viêm gan A và B (Hepatitis A and B)
Thương hàn (Typhoid fever)
Virus suy giảm miễn dịch ở người
Thuỷ đậu (Varicella)
Dịch hạch
Chấn thương thương thương
Liệu pháp tia ổ bụng
Nội soi và các thủ thuật xâm nhập
Chấn thương kín
Chấn thương sau phẫu thuật
Chấn thương đầu (Head trauma)
Bó bột toàn thân
Bỏng
Giải phẫu phẫu
Không có hoặc bất thường đường mật và Loét hoặc thủng tá tràng
ống tụy
Bệnh đường mật tụy : Hẹp
Tụy nhẫn (Annular pancreas)
Bất thường chức năng đường mật tụy
Bất sản tụy
Đường mật bẩm sinh
U nang ống mật chủ
Giãn ống mật chủ dạng nang
Sỏi mật (Cholelithiasis)
Tắc tá tràng do huyết khối, u, hẹp

Duplication cyst
Loạn sản tụy

Gastric trichobezoar
Di truyền của tụy
Thiểu sản tụy
Tụy đôi (Pancreas divisum)
U nang giả tụy
Viêm xơ hoá đường mật
Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi
Khối u ở tụy
Hệ thống/ chuyển hoá/ di truyền


9
Khiểm khuyết Alpha-1-antitrypsin
Tăng can xi máu (Hypercalcemia)
Chán ăn tâm căn
Tăng lipide máu
Bệnh tự miễn (Autoimmune diseases)
Cường cận giáp
U não (Brain tumor)
Tăng triglycerid máu
Bulimia
Hạ thân nhiệt (Hypothermia)
Bệnh Collagen mạch máu
Lỗi chuyển hoá
Loạn dưỡng mỡ bẩm sinh
Viêm tụy nhiệt đới
Bệnh Crohn (Crohn disease)
Bệnh Kawasaki
Xơ nang tụy
Suy dinh dưỡng

Viêm da cơ (Dermatomyositis)
Viêm nút quanh tiểu động mạch
Đái đường
Viêm phúc mạc (Peritonitis)
Bệnh glycogen ở gan
Suy thận
Bệnh Wilson (Wilson disease)
Hội chứng Reye (Reye syndrome)
Bệnh nhiễm sắc tố sắt
Bệnh Sarcoidosis
Hội chứng huyết tán tăng u rê máu
Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock)
Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn
Bệnh lupus ban đỏ
Viêm tụy di truyền
Ghép tạng
Hyperalimentation
Viêm loét đại tràng
Không rõ nguyên nhân
Trên 25% các trường hợp
1.4. Bệnh sinh viêm tuỵ cấp
Có ba giai đoạn đặc trưng cho bệnh sinh của viêm tụy cấp. Đầu tiên là
hiện tượng khởi phát trong viêm tụy cấp, tiếp theo là một loạt các hiện tượng
xảy ra trong tế bào làm tổn thương tế bào tụy và mô tại chỗ. Cuối cùng, các
tế bào nang tụy bị phá hủy dẫn đến đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân khác
nhau bao gồm các hiện tượng sản sinh cytokines, hoạt động của các chất oxy
hóa và rối loạn tuần hoàn tại chỗ. Giai đoạn nặng trên lâm sàng bị chi phối
bởi các hiện tượng trầm trọng vừa nêu và gây ra đáp ứng viêm có tính
chất hệ thống.Viêm tụy cấp là một vòng luẩn quẩn do sự tự hoạt động
không thích hợp của các enzyme tụy và sự phá huỷ các tuyến và tế bào.

10

Hình 1.1. Yếu tố khởi phát ban đầu và cơ chế


11
1.4.1. Giai đoạn khởi phát
Yếu tố khởi phát là tất cả những tác nhân đã được đề cập ở trên, các yếu
tố này hoạt hóa bất thường các enzym tụy từ bên trong tụy gây ra sự tự
tiêu. Cơ chế chính xác của sự hoạt hóa các enzyme này vẫn chưa được làm
sáng tỏ, nhưng sự hoạt hóa sớm của trypsin có lẽ là điểm mấu chốt gây ra
viêm tụy cấp [25] [26] [27].

Sơ đồ 1.1. Bệnh sinh viêm tụy cấp [27]
1.4.2. Các biến đổi của tế bào nang tụy trong viêm tụy cấp
Hiện nay, lý giải cho các hiện tượng xảy ra ở tế bào nang tụy trong bệnh
viêm tụy cấp tập trung vào quá trình hoạt hóa trypsinogen thành trypsin. Các
enzym tiêu hóa quan trọng ngoại trừ amylase và lipase, chúng được tổng hợp
dưới dạng tiền enzym còn gọi là các zymogen và cần phải được kích hoạt qua
quá trình phân cắt thành các peptide hoạt động bởi trypsin. Thông thường,
trypsinogen được hoạt hóa trong tá tràng bởi enzym tế bào, enterokinase hoặc
bởi ngay trypsin. Trypsinogen cũng có thể tự động hoạt hóa và quá trình
này là một cơ chế quan trọng trong các lý thuyết có liên quan đến bệnh sinh
của viêm tụy cấp. Vì trypsinogen được dự trữ cùng khoang với các tiền
enzym khác và nó có thể tự hoạt hóa trong tế bào nang tụy và cũng có thể tự


12

hoạt hóa thành từng đợt các tiền enzym dẫn đến quá trình tự hủy của tuyến
tụy.
Sự hợp nhất (Co-localization) các hạt zymogen và quá trình thủy phân
lysosomal (lysosomal hydrolases).

Sơ đồ 1.2. Giả thiết xảy ra trong tế bào dẫn tới viêm tụy cấp (Steel) [28]
Ngoài quá trình tự tiêu của tế bào tuyến là do các enzym tiêu hoá,
còn có nhiều quá trình khác cũng tham gia vào sự tổn thương tế bào trong
giai đoạn sớm của viêm tụy cấp. Nhiều tác giả đã đề cập đến vai trò của
oxygen phản ứng trong viêm tụy cấp, sự rối loạn chức năng khung tế bào do
quá trình peroxide hoá lipid và tăng tính thấm tế bào có liên quan đến sự giải
phóng các gốc oxy tự do là một bằng chứng, thêm vào đó, sự bất thường
cung cấp máu cũng tham gia vào giai đoạn sớm của viêm tụy cấp. Cuối
cùng, hoạt hoá các đại thực bào tại chỗ trong tụy và sự di chuyển bạch
cầu vào trong tụy làm nặng lên quá trình nhiễm trùng trong viêm tụy cấp.
Các tổn thương xảy ra trong tế bào tuyến: (1) Sự huỷ hoại cơ quan trong tế
bào (2) Sự huỷ hoại màng tế bào (3) Sự giải phóng của các thành phần tế bào
(phospholipase, lysolecithin) và các chất trung gian (arachidonic acid,


13
prostaglandins, IL-1, and IL-6) của quá trình viêm (4) Tăng tính thấm của
các mao mạch (5) Bạch cầu đa nhân và các macrophage di chuyển đi vào
nhu mô tụy và hoạt động (6) Hình thành phản ứng của các sản phẩm hoá học
(7) Khởi động các hoạt động bổ thể, đông máu, và fibrinogen (8) Thoát một
khối lượng dịch vào trong ổ bụng (9) Viêm, phù nề, huyết khối (10) Phá huỷ
mạch máu trong và ngoài tế bào (11) Xuất huyết, hoại tử mỡ, hoại tử nhu mô
tụy.
Những rối loạn sớm gây ra kích hoạt đáp ứng viêm tại chỗ liên quan
dến sự giải phóng các chất trung gian viêm vào tuần hoàn đó là các enzyme

từ lysosom của tế bào viêm, các hoá chất trung gian có hoạt tính từ mastocyt
và bạch cầu như histamin, bradykinin, prostaglandin (PG), leucotrien
(LT)... , hay các sản phẩm hoạt động thực bào của bạch cầu (Protease, ion
H+, K+..), Các cytokin (Interleukin 1 (IL-1), IL-2, IL- 6, IL-8), yếu tố hoại tử
u (Tumor necrosis factor: TNF) và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet
activating factor: PAF), Và hoạt hoá bổ thể C3a, C5a, đặc biệt sự có mặt
của các gốc tự do nitric oxide (NO). Những cytokin và chemokin này là
trung gian cho đáp ứng viêm toàn thân, gây dãn mạch, tăng tính thấm, hoá
ứng động bạch cầu, ứ trệ tuần hoàn, phù nề và hoại tử, con đường chung
cho nhiều loại tổn thương. Mức độ nặng trên lâm sàng của viêm tụy cấp
phụ thuộc vào tình trạng đáp ứng viêm [29].
1.4.3. Các biến đổi sau cùng trong viêm tụy cấp
Tụy không có vỏ riêng bao bọc xung quanh, do vậy quá trình viêm lan
rộng ra các cấu trúc xung quanh. Trong tình trạng đáp ứng viêm toàn thân
mạnh mẽ, các bạch cầu được hoạt hóa di chuyển vào các cơ quan khác, đặc
biệt là phổi, thận, và gan gây phù mô tổ chức và tổn thương. Theo những dữ
kiện hiện nay, đáp ứng miễn dịch đóng một vai trò chính trong các biến chứng
toàn thân của viêm tụy cấp, cả hệ thống các cơ quan; (1) Suy hô hấp do
Phospholipase A2 phá huỷ surfactant và màng phế nang và cơ hoành bị đẩy


14
lên cao do tình trạng viêm dưới cơ hoành; (2) Suy thận do giảm thể tích máu;
(3) Đông máu rải rác trong lòng mạch hậu quả của sự thải các chất trung gian
viêm của tế bào dẫn đến tình trạng khởi động của thrombin and plasminogen;
(4) Choáng do khởi động của kallikrein và bradykinin và giảm thể tích máu,
xuất huyết.
Hậu quả của tất cả các các chất trung gian này gây ra hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống điển hình trong viêm tụy cấp, với tình trạng tăng tính thấm
thành mạch, giảm thể tích, ARDS, shock và cuối cùng dẫn đến suy đa cơ quan

[27] [30] [31] [32].
PAF = platelet aggregating factor; TNFa = tumor necrosis factor
alpha; PG = prostaglandine; IL = interleukine; Tx = thromboxane; LT =
leucotriene; APP = acute phase protein; SIRS = syndrome de reponse
inflammatoire systemique (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống); PLA 2 =
phospholipase A secretoire (non pancreatique) type II.

Sơ đồ 1.3. Cơ chế suy chức năng đa cơ quan trong viêm tụy cấp theo Selon
Neoptolemos [33]


15
1.5. Lâm sàng viêm tuỵ cấp
Bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em trên lâm sàng rất thay đổi vì các triệu
chứng và dấu hiệu lâm sàng luôn thay đổi tùy từng bệnh nhân. Triệu chứng
cổ điển trong viêm tụy cấp ở trẻ em vẫn là đau bụng, buồn nôn và nôn [34].
Đau bụng: Đặc điểm của đau bụng là cấp, đột ngột. Vị trí thường đau là
vùng bụng trên, chủ yếu là thượng vị, hạ sườn trái. Đau tăng lên khi ở thể
nặng, ngay trong một vài giờ hoặc vài ngày, hay khi ăn vào, có thể đau âm ỉ
liên tục. Hơn 90% bệnh nhân đau bụng thay đổi từ nhẹ đến nặng [35]. Đau
thường lan ra sau lưng tương ứng vị trí của tụy, đau lan ra sau phúc mạc
chiếm khoảng 40-50% trường hợp hoặc đau có thể lan ra cánh tay, ngực hoặc
vùng bụng dưới, ở một số bệnh nhân có tư thế chống đau như gập người ra
phía trước, tư thế gối ngực. Đau có khi không đáp ứng với thuốc giảm đau. ở
thể nhẹ, đau bụng có thể tự hết không cần điều trị, nhưng ở thể nặng bệnh
nhân đau liên tục trong vài ngày, có thể bệnh nặng lên khi viêm phúc mạc.
Nếu có những biến chứng như dịch khu trú hoặc u nang giả tụy, trong những
trường hợp này bệnh nhân sẽ đau tăng lên và kéo dài, hoặc tái phát lại. Có
một số trường hợp viêm tụy cấp không có triệu chứng đau bụng thường gặp ở
những trường hợp viêm tụy cấp ở thể nhẹ, như sau thẩm phân phúc mạc, sau

phẫu thuật, hoặc sau ghép tạng (như ghép thận), hoặc viêm tụy cấp thể nặng
vào viện trong tình trạng choáng hay biến chứng nặng, triệu chứng đau bụng
bị che lấp.
Nôn: buồn nôn và nôn là triệu chứng thông thưòng của viêm tụy cấp,
theo Bokus khoảng 90% bệnh nhân viêm tụy cấp có triệu chứng nôn.
Sốt: là một dấu hiệu quan trọng ở bệnh nhân viêm tụy cấp, chiếm khoảng
76% trường hợp viêm tụy cấp. Hầu hết bệnh nhân sốt ngay khi khởi đầu bệnh,
nhiệt độ có thể lên đến 390C và sau một vài ngày khởi bệnh, thời gian của sốt


16
cũng rất quan trọng giúp xác định nguyên nhân. Sốt ngay trong tuần đầu tiên
của bệnh do viêm cấp và đáp ứng của các cytokines trung gian. Nếu sốt ở tuần
lễ thứ 2 hoặc thứ 3, thì thường là do ở thể nặng thể hoại tử hoặc nhiễm trùng
thứ phát. Trong trường hợp này cần cảnh giác với nhiễm trùng và hoại tử
thường rất nặng cần can thiệp ngoại khoa. Sốt cũng có thể là triệu chứng của
nguyên nhân gây viêm tụy cấp như viêm hệ thống đường mật cấp ở bệnh nhân
bị sỏi mật.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ban đầu (SIRS): hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống ban đầu trong viêm tụy cấp có thể dẫn đến rối loạn chức
năng đa cơ quan. Viêm tại chỗ ở trong tụy được kiểm soát chặt chẽ ở
trong tụy. Tình trạng mất khả năng ức chế viêm tại chỗ hay đáp ứng viêm
quá mức, hậu quả dẫn tới hiện tượng đáp ứng hệ thống lan toả bởi tiết ra 2
loại cytokines: tiền viêm, kháng viêm, hoạt hoá bạch cầu trong máu, và
hoạt hoá các tế bào nội mô ở những cơ quan xa. Biểu hiện của hội chứng
SIRS trên lâm sàng có 2 hay nhiều triệu chứng trên lâm sàng theo tiêu chuẩn
của Bone [39] và hội thảo quốc tế tại Atlantta 1992.
Triệu chứng trong hội chứng đáp ứng viêm
- Nhiệt độ cơ thể > 38oC hoặc <36oC.
- Nhịp tim > 90 l/phút.

- Nhịp thở > 20 l/ph hoặc PaCO2 < 1,3 kPa.
- Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 hoặc 10% có dạng tế bào gốc.
Tổn thương phổi trong viêm tụy cấp: thay đổi trong khoảng 15-55%, tuỳ
theo mức độ từ hạ oxy máu nhẹ không có triệu chứng lâm sàng cho đến biểu
hiện bất thường trên X- quang phổi, cuối cùng là hội chứng suy hô hấp cấp
(ARDS). Các nghiên cứu đều ghi nhận tổn thương phổi trong viêm tụy cấp
nặng thì 1/3 trường hợp tử vong trong giai đoạn đầu, trong đó 50% tử vong có


17
phối hợp với tổn thương phổi nặng. Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm
trùng ở các cơ quan làm xấu thêm hoặc kéo dài tình trạng tồn tại của ARDS.
Nhịp thở nhanh: Thiếu oxy và tăng nhịp thở là 2 triệu chứng đầu tiên của
suy hô hấp. Tình trạng suy hô hấp chiếm khoảng 40% trong các trường hợp
viêm tụy cấp, nhưng phần lớn tự lành.
Tràn dịch màng phổi: Thăm khám phổi có thể có triệu chứng xẹp phổi,
hoặc có thể có triệu chứng tràn dịch màng phổi đặc biệt là phổi trái. Nghiên
cứu của Lankisch (1994) nhận thấy rằng tràn dịch màng phổi là triệu chứng
thường thấy ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng và có tiên lượng xấu, ở bệnh nhân
viêm tụy cấp nặng có thể bị khó thở và dẫn đến suy hô hấp cấp.
Triệu chứng về thần kinh: bệnh nhân viêm tụy cấp cũng có thể có triệu
chứng về thần kinh có thể có lơ mơ, co giật và hiếm hơn là hôn mê.
Dấu hiệu purtcher’s võng mạc: là một biến chứng hiếm gặp của viêm tụy
cấp do động mạch sau hậu võng mạc bị tắc nghẽn, bệnh nhân bị mù đột ngột
và xuất hiện phủ lớp mờ đục toàn bộ mắt [36].
Suy thận: bệnh nhân viêm tụy cấp có thể bị thiểu niệu, vô niệu và suy
thận, nhiễm toan và rối loạn điện giải có thể xảy ra .
Dấu hiệu thăm khám bụng: thường là dấu hiệu ít có giá trị trong đánh
giá mức độ đau nặng. Bụng có thể chỉ chướng nhẹ ngay cả khi tình trạng đau
bụng nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, dấu hiệu viêm phúc mạc có thể

xảy ra cùng với dấu hiệu bụng chướng căng và đề kháng, âm ruột thường
mất hoặc còn rất nhẹ.
Dịch ổ bụng: do viêm phúc mạc và dịch tiết trong quá trình viêm tụy
cấp, hay dịch tụy tiết ra do sự phá huỷ của ống tụy chính, hoặc vỡ ống tụy do
chấn thương tụy. Dịch ổ bụng có thể làm tăng tình trạng đề kháng ở bụng.
Tràn dịch ổ bụng là một biến chứng không thường xuyên gặp ở viêm


18
tụy cấp. Hiếm gặp hơn là do kết quả của hiện tượng vỡ hay dò dịch tụy đi
vào khoang ổ bụng, gọi là tràn dịch ổ bụng do tụy.
Triệu chứng ở da: [37]
Vàng da: là dấu hiệu không thường xuyên trong viêm tụy cấp, chiếm
khoảng 28% trường hợp. Vàng da có thể là triệu chứng của tình trạng
tắc mật do bất cứ nguyên nhân gì, đây là một triệu chứng gợi ý nguyên
nhân VTC tại đường mật.
Dấu hiệu Cullen: tím bầm xung quanh rốn (Cullen’s sign) được mô tả
bởi Cullen vào năm 1918 ở một bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng, dấu hiệu
này hiếm gặp trên lâm sàng.
Dấu hiệu Gray Turner: cũng đã được mô tả vào năm 1919, ở bệnh
nhân bị viêm tụy cấp nặng được mô tả đó là sự biến đổi màu da ở vùng hông
hay vùng cạnh sườn, màu xanh xám do dịch chứa máu lan toả ở tổ chức dưới
da, thường xuất hiện 72 giờ sau khi khởi phát bệnh. Cả hai dấu hiệu
Cullen và Grey Turner là những dấu hiệu đặc trưng của viêm tụy cấp.
Dấu hiệu Fox: được ghi nhận là một vết bầm máu ở vùng dương vật
(ở trẻ em trai) hoặc dưới dây chằng bẹn.
Hoại tử mỡ dưới da: Blauvert là người đầu tiên mô tả hoại tử mỡ dưới
da trong bệnh viêm tụy cấp vào năm 1946. ở bệnh nhân viêm tụy cấp vị trí
hoại tử mỡ dưới da rất thay đổi, ngoài ổ bụng bao gồm trung thất, xung
quanh cơ tim, màng ngoài tim, màng phổi, tuỷ xương, các khớp vùng

tay chân, các mô xung quanh khớp xương, tuyến thượng thận và buồng
trứng [38],[39].
Dấu hiệu tăng áp tĩnh mạch cửa: Một số bệnh nhân có thể có dấu hiệu
tăng áp tĩnh mạch cửa bên trái do huyết khối tĩnh mạch lách và xuất hiện lách
lớn và xuất huyết do giãn tĩnh mạch.


19
Hoại tử đại tràng ngang trong viêm tụy cấp nặng là một biến chứng ở
bệnh nhân và có triệu chứng viêm phúc mạc nặng.
Tiền sử: tiền sử phẫu thuật đường mật, tiền sử dùng thuốc, tiền sử chấn
thương bụng, tiền sử vết côn trùng cắn, tiền sử đái đường rất quan trọng trong
thăm khám lâm sàng bệnh viêm tụy cấp.
1.6. Cận lâm sàng
1.6.1. Xét nghiệm
1.6.1.1. Amylase
Thành phần amylase bình thường: Có 2 dạng anpha amylase (aamylase: AAM) và amylase tụy (p-amylase: PAM), tỷ lệ amylase nước
bọt (A-amylase) chiếm khoảng 50-60% và p-amylase chiếm khoảng 4050% trong tổng số amylase toàn phần (tỷ lệ này xác định ở người lớn) [40]
[41].
Hoạt độ amylase bình thƣờng trong máu: Cả Anpha amylase
(AAM), amylase tụy (PAM) bình thường trong máu của trẻ em theo các
tác giả Nelson 2004 [28], Gillard và CS: Amylase A, P từ 1-19 tuổi = 30100 U/L. Các tác giả đều cho rằng ở giới hạn amylase gấp 3 lần bình thường
thì có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp, cả ở người lớn và ở trẻ em. Turcotte
[42] cho rằng PAM ở giới hạn gấp 1 đến 1,5 lần so với giá trị trên giới hạn
bình thường thì có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp, cả ở người lớn và ở trẻ
em (bảng 4.13).
Những bệnh có tăng amylase máu: Một số hiện tượng viêm trong ổ
bụng có tăng amylase máu, nhưng thường tăng nhẹ gấp 2 lần bình thường
như tắc ruột, loét dạ dày, 1 số khối u như carcinoma ở phổi, thực quản, u và
buồng trứng, viêm tuyến mang tai.

20
Độ nhạy, độ đặc hiệu của amylase máu trong chẩn đoán viêm tụy cấp: ở
điểm cắt amylase gấp 3 lần bình thường các nghiên cứu cho thấy amylase
toàn phần độ nhạy là 83%, trong khi đó p-amylase là 94% và lipase
92%, độ nhạy của amylase trong ngày thứ 2-4 giảm xuống chỉ còn 30%,
trong khi đó lipase còn cao 80%.
Riêng ở trẻ em, theo Lerner cũng như Nelson (2004), độ nhạy và đặc hiệu
của amylase máu ở trẻ em thấp hơn người lớn khoảng từ 75-92, 20-60%.
Thời gian tăng amylase trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp: Hoạt độ
amylase máu tăng trong vòng 2-12 giờ sau khi khởi bệnh và trở về
bình thường sau 3-5 ngày. ở bệnh nhân viêm tụy cấp nồng độ đỉnh của
amylase trong 48 giờ đầu tiên, thời gian bán huỷ của amylase máu là 2 giờ.
Khoảng 85% bệnh nhân viêm tụy cấp có tăng amylase máu, và có khoảng
15% viêm tụy cấp mà amylase máu bình thường.
Tăng amylase máu kéo dài trong viêm tụy cấp thường là dấu hiệu của
các biến chứng viêm tụy cấp như u nang giả tụy và áp xe tụy.
Bệnh nhân viêm tụy cấp amylase máu không tăng: Trong trường
hợp Macroamylasemia hay nhu mô tụy bị tổn thương hoại tử lan rộng, hoặc
bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng lipid máu và bệnh nhân suy thận thì 25%
amylase máu là bình thường.
Amylase niệu: Đo hoạt độ amylase niệu có độ nhạy hơn đo amylase
máu trong viêm tụy cấp, bởi vì trong viêm tụy cấp amylase niệu tăng muộn
hơn amylase máu và kéo dài hơn sau 7-10 ngày mới trở về bình thường, bởi
vậy có thể dùng amylase niệu trong chẩn đoán loại trừ viêm tụy cấp, hoặc ở
những trường hợp đến muộn. Hoạt độ amylase niệu tăng khoảng 750 UI/L
(bình thường 100-300 UI/L) có thể giúp chẩn đoán viêm tụy cấp.

21
1.6.1.2. Lipase máu
Thành phần lipase bình thường: Lipase máu có nguồn gốc chủ yếu từ tế
bào tuyến tụy, ngoài ra còn được tổng hợp từ các mô khác như gan và dạ dày
Hoạt độ lipase bình thường trong máu: Hoạt độ lipase bình thường
trong máu của trẻ em theo tác giả Nelson (2004), Soldin và CS (2005) từ 118 tuổi = 3-32 U/L. Những bệnh có tăng lipase máu như tắc ruột, loét ruột,
thiếu máu hoặc thủng ruột, suy thận và bệnh lý đường mật cấp có tăng nhẹ
lipase máu mà không kèm theo viêm tụy cấp. Các tác giả Steinberg, Gumaste
đều cho rằng ở giới hạn LPM gấp 3 lần bình thường thì có giá trị chẩn đoán
viêm tụy cấp, cả ở người lớn và ở trẻ em.
Lipase máu trong viêm tụy cấp: Trong viêm tụy cấp, lipase máu
thường tăng cao gấp nhiều lần so với bình thường, nhưng theo điểm cắt gấp 3
bình thường, độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 93% trong chẩn đoán viêm
tụy cấp [169], theo Ranson (1995) độ nhạy 85-100%. Theo Nelson độ nhạy và
độ đặc hiệu của lipase cao từ 86-100% và 50-99%, nếu phối hợp cả amylase
và lipase máu thì độ nhạy trên lâm sàng có thể lên đến 94%].
Thời gian tăng lipase trong máu bệnh nhân viêm tụy cấp: Lipase máu
tăng muộn hơn so với amylase, mức tăng đạt đỉnh 24 giờ và kéo dài hơn
và trở về bình thường từ 8-14 ngày. Thời gian bán huỷ của lipase là 7-14 giờ.
Lipase máu âm tính ở những bệnh nhân viêm tụy cấp bị suy thận.
1.6.1.3. Các xét nghiệm máu khác
- Công thức máu: Hct tăng, bạch cầu tăng
- CRP: tăng khi có biến chứng nhiễm trùng.
- Hóa sinh máu:
+ Creatinin, urê máu tăng do mất nước và suy thận cấp


22
+ Albumin máu giảm
+ LDH máu tăng

+ Tăng đường huyết do giảm bài tiết insulin tăng catecholamine
và glucagon
+ Có thể có hạ canxi máu do giảm albumin máu
- Rối loạn đông máu ở thể nặng.
1.6.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.6.2.1. Siêu âm
Đặc điểm siêu âm tụy ở trẻ em: Siêu âm ngày nay là một phương tiện
đơn giản nhất để khảo sát tụy ở trẻ em. Nó được xem là phương pháp khảo
sát tụy tốt trong phần lớn các trường hợp.

Hình 1. 3. Giải phẫu tụy bình thường Hình 1.4. Siêu âm tụy bình thường
Theo H. Rosenberg kích thước bình thường của tụy ở trẻ em là: Đầu: 10
- 20 mm; Thân 4 - 10 mm ; Đuôi 8 - 18 mm.


23
Bình thường nhu mô tụy có độ hồi âm đồng nhất, sự hồi âm này nhìn
chung giống với gan. ở trẻ sơ sinh và nhất là trẻ đẻ non, sự tăng âm so
với gan vẫn còn được ghi nhận, do có nhiều mô liên kết. ống wirsung có thể
được nhìn thấy dưới dạng một hoặc hai đường hồi âm ở đầu và thân tụy, lòng,
đường kính thường không quá 2mm. Bình thường lòng ống tụy không thấy
được, thỉnh thoảng chỉ xác định được nó là một đường tăng âm đơn độc.
Trong viêm tụy cấp tình trạng phù nề của tụy có thể xác định được,
nhưng trong trường hợp có nhiều hơi trong ruột thì 30-40% trường hợp không
thấy được [43]. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận, siêu âm thấy hình ảnh bất
thường trong viêm tụy cấp thay đổi từ 33- 90% trường hợp. Theo Patrick
Thomas (2003) 20% trường hợp siêu âm bình thường trong viêm tụy cấp, theo
Suresh T Chari 25- 35% trường hợp. Hai dấu hiệu cổ điển của viêm tụy cấp
trên siêu âm tụy đó là kích thước tụy lớn và nhu mô tụy giảm âm.
Tăng kích thước của tụy: Coleman (1983) báo cáo qua 110 trẻ thăm

khám trên siêu âm đánh giá được trên 85% các trường hợp viêm tụy cấp, tụy
có thể lớn, phù nề, tụy lớn khu trú hoặc lớn toàn bộ, trong viêm tụy cấp tụy
lớn là có lẽ hầu như chiếm đa số .
Nhu mô tụy: Hình ảnh giảm âm nhu mô tụy trong viêm tụy cấp được
phát hiện bởi Swischuk và Hayden (1985). Nhu mô tụy giảm âm trong viêm
tụy cấp do tình trạng phù nề tổ chức kẽ. Nhu mô tụy giảm âm
(Hypoechogenicity) theo Coleman chiếm khoảng 44% trường hợp trong viêm
tụy cấp ở trẻ em. Một số bệnh nhân viêm tụy cấp thể nhẹ nhu mô bình
thường, hiếm gặp hơn là nhu mô tụy tăng âm, hoặc không đồng nhất có lẽ vì
xuất huyết, hoại tử hoặc hoại tử mỡ. Hình ảnh các tổ chức xung quanh tụy
không bình thường là dấu hiệu quan trọng trong siêu âm gợi ý viêm tụy cấp
đó là tình trạng viêm xung quanh tụy. Theo Swischuk và Hayden (1985) cho


24
rằng trong viêm tụy cấp ở trẻ em nhu mô tụy có thể bình thường, nhưng
khoang xung quanh thận là có hiện tượng tăng âm (Hyperechonicity) chiếm
khoản 44%.
Kích thước ống tụy: Nghiên cứu ở trẻ em Chao Hsun Chin , Teele đã đo
kích thước ống tụy của trẻ em thấy 94% kích thước ống tụy ở trẻ em nhỏ hơn
2mm. Theo ông hầu hết bệnh nhi bị viêm tụy cấp có dãn ống tụy so với lứa
tuổi, như vậy đo độ dãn của ống tụy ở trẻ em giúp cho chẩn đoán viêm tụy
cấp ở trẻ em. Mức độ nặng của tình trạng giãn ống tụy ở trẻ em chỉ ra tiến
triển và có tương quan với tình trạng viêm của tụy. Theo Erica Pelletion
Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiện các biến chứng của VTC như dịch
quanh tụy, dịch ở khoang trước thận, dịch ở hậu cung mạc nối, dịch ổ bụng, u
nang giả tụy, áp xe tụy, xuất huyết, huyết khối tĩnh mạch. Dịch khu trú ổ bụng
trong viêm tụy cấp chiếm 21% tổng số các trường hợp. Nếu dịch ổ bụng tồn tại
kéo dài hơn 6 tuần thì hình thành nên u nang giả tụy, còn lại dịch ổ bụng thường
tự tiêu, hơn 1/2 tự lành. Bên cạnh đó siêu âm còn giúp phát hiện áp xe tụy, đồng

thời theo dõi kiểm tra trong quá trình điều trị. Siêu âm còn giúp hướng dẫn chọc
hút các ổ dịch khu trú. Siêu âm màu giúp phát hiện các biến chứng giả phình
mạch. Hiện tượng can xi hóa giúp chẩn viêm tụy tái phát hay viêm tụy mãn. Siêu
âm giúp theo dõi hình ảnh theo dõi kiểm tra tiến triển của bệnh.
Độ nhạy độ đặc hiệu của siêu âm: Theo Tiao MM, ở trẻ em độ nhạy của
siêu âm trong chẩn đoán viêm tụy cấp là 78,4%. Theo Neoptrolemos độ nhạy
67% và độ đặc hiệu 100%, đồng thời khảo sát được hơn 87% các trường hợp
viêm tụy cấp. ở trẻ em siêu âm trong chẩn đoán viêm tụy cấp có giá trị dự báo
dương tính là 0,93 và dự báo âm tính là 0,78. Hiệu quả trong chẩn đoán viêm
tụy cấp của siêu âm là 62- 92%. Theo Gob, độ chính xác trong chẩn đoán
viêm tụy cấp của siêu âm ở trẻ em là 80%.


25
1.6.2.2. Hình ảnh X quang trong viêm tụy cấp ở trẻ em
X quang bụng chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán chứ không có giá trị chẩn đoán
trong viêm tụy cấp. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, hình ảnh X- quang bụng
không bình thường ở các trường hợp viêm tụy cấp chiếm từ 50-80%
Các hình ảnh trên X-quang bụng thường thấy trong viêm tụy cấp: (1)
Dấu hiệu chướng hơi trong ruột là hay gặp nhất, đặc biệt là dấu hiệu “colon
cut off sign”, dấu hiệu này chiếm tỉ lệ 10-56%. (2) Dấu “sentinel loop” là dấu
hiệu mô tả dãn một đoạn ruột (ruột non, tá tràng hoặc đại tràng ngang) đơn
độc ở bên trái bụng. (3) Hình ảnh có hơi trong tụy gợi ý biến chứng áp xe tụy,
chiếm 3-4% trong các trường hợp viêm tụy cấp. (4) Hình ảnh khí ở trong ổ
bụng là dấu hiệu gợi ý tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng. (5) Hình ảnh
canxi hoá tụy thấy trong chẩn đoán viêm tụy mạn, hay gợi ý sỏi.
X Quang phổi: Hình ảnh X quang phổi không đặc hiệu cho viêm tụy cấp.
Một phần ba bệnh nhân viêm tụy cấp có X- quang phổi không bình thường.
Những bất thường bao gồm bất thường tại cơ hoành, cơ hoành trái cao chiếm
80% trường hợp, tràn dịch màng phổi, viêm phổi, xẹp phổi và đặc biệt là suy

hô hấp cấp. Tràn dịch màng phổi thường gặp trong viêm tụy cấp, chiếm khoảng
5-10% các trường hợp nhất là tổn thương màng phổi trái, ngoài ra có thể gặp
viêm phổi thâm nhiễm, có thể thấy được u nang giả tụy trong trung thất do dò
qua thực quản. ARDS thường gặp trong viêm tụy cấp nặng và có tỷ lệ tử vong
cao vào giữa ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 sau khi khởi bệnh viêm tụy cấp.
1.6.2.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
CLVT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhanh và là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán các bệnh lý tụy, đã được sử dụng gần 20 năm nay