MỘT số đặc điểm DỊCH tễ học BỆNH NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG hô hấp cấp TÍNH NẶNG TRONG GIÁM sát TRỌNG điểm tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH KHÁNH hòa năm 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐÀO THẾ ANH

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
BỆNH NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP TÍNH
NẶNG TRONG GIÁM SÁT TRỌNG ĐIỂM TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA NĂM 2017 - 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ


LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại Học Y Hà Nội,
Ban lãnh đạo viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, phòng quản lý
đào tạo sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô trong
Bộ môn Dịch tễ đã tạo điều kiện thuận lợi, động viên giúp đỡ để em có thể
hoàn thành khóa luận này.
Em vô cùng biết ơn sâu sắc Ban giám đốc Viện Pasteur Nha Trang đã
tạo điều kiện cho em được học tập nâng cao trình độ chuyên môn, rèn đức
luyện tài chuẩn bị cho hành trang trong tương lai.

Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới TS. Lê Vĩnh Giang
và TS. Viên Quang Mai, người thầy kính mến đã dạy dỗ và trực tiếp hướng
dẫn em hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn với các thầy/cô trong Viện Đào tạo Y học dự
phòng và Y tế công cộng. Em xin cảm ơn quý đồng nghiệp khoa Dịch tễ và
khoa Vi rút Viện Pasteur Nha Trang, quý đồng nghiệp tại Văn phòng Trung
tâm Dự phòng và Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ tại Việt Nam, Lãnh đạo và cán
bộ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa đã tạo điều kiện thuận lợi cho em
trong quá trình thu thập số liệu và thực hiện luận văn này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 8 năm 2019
Học viên

Đào Thế Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đào Thế Anh, học viên cao học khóa 27 trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Y học dự phòng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy Lê Vĩnh Giang và Thầy Viên Quang Mai.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
.

Hà Nội, ngày 28 tháng 8 năm 2019
Học viên

Đào Thế Anh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Tổng quan chung về nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính.......................3
1.1.1. Định nghĩa ca bệnh...........................................................................3
1.1.2. Tác nhân gây bệnh............................................................................3
1.1.3. Sự lưu hành tác nhân gây bệnh.........................................................4
1.1.4. Nguồn bệnh.......................................................................................6
1.1.5. Phương thức lây truyền.....................................................................6
1.1.6. Tính cảm nhiễm và miễn dịch...........................................................6
1.1.7. Sơ lược về hệ thống giám sát SARI tại Việt Nam.............................7
1.2. Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về đặc điểm dịch tễ và sự
lưu hành của tác nhân vi rút gây nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính. .11
1.2.1. Trên Thế giới...................................................................................11
1.2.2. Tại Việt Nam...................................................................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........19
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu..............................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................19
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................19
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.3.2. Cỡ mẫu............................................................................................20
2.3.3. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu.......................................20

2.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu..............................................................21
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................22
2.6. Sai số và biện pháp hạn chế sai số........................................................22
2.6.1. Sai số...............................................................................................22
2.6.2. Biện pháp hạn chế sai số.................................................................22


2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................23
3.1. Phân bố một số tác nhân vi rút phổ biến gây nhiễm trùng đường hô hấp
cấp tính nặng trong giám sát trọng điểm tại bệnh viện đa khoa tỉnh
Khánh Hòa năm 2017 - 2018................................................................23
3.1.1. Tỷ lệ dương tính với tác nhân vi rút trên bệnh nhân SARI.............23
3.1.2. Tỷ lệ đồng nhiễm các tác nhân vi rút trên bệnh nhân SARI...........24
3.1.3. Phân bố các týp vi rút theo nhóm tuổi............................................26
3.1.4. Tỷ lệ dương tính với tác nhân vi rút đường hô hấp theo giới.........28
3.1.5. Phân bố các týp vi rút theo thời gian...............................................29
3.2. Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính
nặng trong giám sát trọng điểm tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa
năm 2017 – 2018...................................................................................31
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân SARI nhập viện....................................................31
3.2.2. Tỷ lệ tử vong SARI trên tổng số SARI nhập viện..........................31
3.2.3. Phân bố bệnh nhân SARI theo thời gian, địa điểm.........................32
3.2.4. Phân bố bệnh nhân SARI theo giới................................................33
3.2.5. Phân bố bệnh nhân SARI theo nhóm tuổi.......................................34
3.2.6. Phân bố bệnh nhân SARI theo nghề nghiệp..................................34
3.2.7. Một số bệnh kèm theo ở bệnh nhân SARI.....................................35
3.2.8. Tỷ lệ bệnh nhân SARI được tiêm phòng vắc xin cúm trong 12 tháng....36
3.2.9. Tiền sử tiếp xúc của bệnh nhân SARI trong vòng 7 ngày trước khi
khởi phát bệnh.................................................................................37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................38
4.1. Phân bố một số tác nhân vi rút phổ biến gây nhiễm trùng đường hô hấp
cấp tính nặng trong giám sát trọng điểm tại bệnh viện đa khoa tỉnh
Khánh Hòa năm 2017 - 2018................................................................38


4.2. Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính
nặng trong giám sát trọng điểm tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa
năm 2017 - 2018....................................................................................43
KẾT LUẬN....................................................................................................47
KIẾN NGHỊ...................................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AdV

Adenovirus

ARI

Acute Respiratory Infection
Nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

CDC

Centers for Disease Control and Prevention
Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ

hMPV

Human metapneumovirus

ILI

Influenza-like illness
Hội chứng cúm

NISS

National Influenza Surveillance System
Hệ thống giám sát cúm quốc gia

RSV

Respiratory Syncytial Virus
Vi rút hợp bào đường hô hấp

RV

Rhinovirus

SARI

Severe Acute Respiratory Infection
Nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng

PIV

Parainfluenza
Vi rút á cúm

WHO

World Health Organization


DANG MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các vi rút thường gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính........................4
Bảng 3.2 Tỷ lệ dương tính với từng tác nhân vi rút trên bệnh nhân SARI. .23
Bảng 3.3 Số lượng đồng nhiễm 2 tác nhân vi rút trên bệnh nhân SARI......24
Bảng 3.4 Số lượng đồng nhiễm 3,4 tác nhân vi rút trên bệnh nhân SARI...24
Bảng 3.5 Phân bố các týp vi rút theo nhóm tuổi..........................................26
Bảng 3.6 So sánh tỷ lệ nhiễm các tác nhân vi rút đường hô hấp giữa hai
nhóm tuổi <15 tuổi và nhóm tuổi >= 15 tuổi................................27
Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân SARI theo nghề nghiệp.................................34
Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân SARI theo tiền sử bệnh kèm theo..................35
Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ nhiễm tác nhân vi rút đường hô hấp giữa nhóm
có bệnh mạn tính và nhóm không có bệnh mạn tính....................36
Bảng 3.10 Tiền sử tiếp xúc của bệnh nhân SARI trong vòng 7 ngày.............37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1

Tỷ lệ dương tính với tác nhân vi rút đường hô hấp theo giới......28

Biểu đồ 3.2

Phân bố tác nhân cúm theo thời gian......................................29

Biểu đồ 3.3

Phân bố một số tác nhân ngoài cúm theo thời gian.................29

Biểu đồ 3.4

Phân bố một số tác nhân PIV1 - 3 theo thời gian....................30

Biểu đồ 3.5

Tỷ lệ bệnh nhân SARI nhập viện............................................31

Biểu đồ 3.6

Tỷ lệ SARI tử vong trên SARI nhập viện...............................31

Biểu đồ 3.7

Phân bố bệnh nhân SARI theo tuần........................................32

Biểu đồ 3.8

Phân bố bệnh nhân SARI theo địa điểm.................................33

Biểu đồ 3.9

Phân bố bệnh nhân SARI theo giới.........................................33

Biểu đồ 3.10 Phân bố bệnh nhân SARI theo nhóm tuổi...............................34
Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân SARI được tiêm phòng vắc xin cúm............36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính (ARIs) là bệnh có tỷ lệ mắc và tỷ
lệ tử vong cao hàng đầu trong các bệnh truyền nhiễm gây dịch trên toàn cầu,
đặc biệt ở trẻ em dưới 5 tuổi; theo ước tính, trên thế giới có khoảng 20 - 30%
trẻ em và 5 - 10% người lớn mắc viêm đường hô hấp cấp tính hàng năm;
trung bình khoảng 500 - 800 triệu người/năm, trong đó có khoảng 5 triệu
trường hợp nặng, 290.000 - 650.000 trường hợp tử vong ,,. Bệnh thường do vi
rút gây ra như: influenza virus, Rhinoviruses, Enterovirus, Coronaviruses,
Respiratory Syncytial Virus, Human Metapneumovirus, Parainfluenza... Bệnh
có khả năng lây lan nhanh chóng, có thể là các trường hợp bệnh tản phát, dịch
nhỏ địa phương, cũng có thể dẫn tới bùng phát đại dịch gây mối đe dọa
nghiêm trọng đối với sức khỏe cộng đồng và kinh tế xã hội…,.
Lịch sử thế giới đã trải qua nhiều đại dịch cúm như: đại dịch cúm
năm 1918 với 500 triệu người mắc (chiếm 1/3 dân số thế giới ở thời điểm đó)
và hơn 50 triệu người tử vong, đại dịch cúm A/H1N1pdm09 năm 2009 ở 214
quốc gia trên thế giới với hơn 105.000 người tử vong ,…Đầu thế kỷ XXI, Việt
Nam cũng đã từng xảy ra nhiều vụ dịch do các vi rút đường hô hấp như: hội

chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) năm 2003 với 63 trường hợp mắc, 5
trường hợp tử vong tại 5/61 tỉnh/thành phố, cúm gia cầm A/H5N1 từ cuối năm
2005 đến tháng 9/2008 với 106 trường hợp mắc, 52 trường hợp tử vong, cúm
lợn A/H1N1pdm09 năm 2009 với số ca mắc cúm lên tới 7.156 trường hợp
(đến tháng 9/2009) ,. Theo báo cáo của Cục Y tế dự phòng trong 10 năm trở
lại đây, hàng năm vẫn ghi nhận hàng triệu trường hợp mắc cúm trên cả nước
và là bệnh có tỷ lệ mắc đứng đầu trong các bệnh truyền nhiễm, năm 2017
cũng ghi nhận 659.608 trường hợp mắc, 2 trường hợp tử vong . Việc giám sát
vi rút cúm và các tác nhân vi rút ngoài cúm gây nhiễm trùng đường hô hấp
cấp tính là rất quan trọng trong việc theo dõi, đánh giá chiều hướng dịch bệnh,


2

sự lưu hành, biến đổi của tác nhân gây bệnh nhằm chủ động đối phó với đại
dịch tiềm tàng. Đây cũng chính là một trong những bài học được rút ra từ đại
dịch cúm A/H1N1pdm09 năm 2009 .
Từ năm 2006 dưới sự hỗ trợ của Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát bệnh
tật Hoa Kỳ (CDC) hệ thống giám sát cúm Quốc gia đã được hình thành với 15
điểm giám sát trên cả nước. Số liệu từ hệ thống giám sát đã cung cấp nhiều
thông tin về dịch tễ học và vi rút học về các chủng vi rút cúm đang lưu hành,
cần thiết cho việc hướng dẫn và định hướng cho các hoạt động và chính sách
phòng chống bệnh cúm tại Việt Nam. Kết quả giám sát cho thấy tỷ lệ dương
tính với vi rút cúm trong nhóm bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính
nặng (SARI) và viêm phổi nặng khoảng 12% – 17%, tuy nhiên chúng ta vẫn
có rất ít thông tin về các tác nhân vi rút khác ngoài cúm trên bệnh nhân ARI
có yêu cầu phải nhập viện .
Nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm dịch tễ và sự lưu hành của một số tác
nhân vi rút cúm, vi rút ngoài cúm gây nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng,
cung cấp thông tin cho công tác phòng, chống dịch bệnh tại khu vực chúng tôi

đề xuất đề tài nghiên cứu “Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh nhiễm trùng
đường hô hấp cấp tính nặng trong giám sát trọng điểm tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Khánh Hòa năm 2017 - 2018”. Với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả phân bố một số tác nhân vi rút phổ biến gây nhiễm trùng đường
hô hấp cấp tính nặng trong giám sát trọng điểm tại bệnh viện đa khoa
tỉnh Khánh Hòa năm 2017 - 2018.
2. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp
tính nặng trong giám sát trọng điểm tại bệnh viện đa khoa tỉnh
Khánh Hòa năm 2017 - 2018.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan chung về nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính
1.1.1. Định nghĩa ca bệnh
Nhiễm trùng hô hấp cấp tính (Acute Respiratory Infections - ARI) là
bệnh nhiễm khuẩn cấp tính đường hô hấp bắt đầu từ mũi, họng đến thanh
quản, khí quản, phế quản, phổi. Bệnh do căn nguyên vi rút hoặc vi khuẩn,
bệnh có thể gây ra các vụ dịch lẻ tẻ hoặc bùng phát thành đại dịch. Chẩn
đoán, phân loại các bệnh lý nhiễm trùng hô hấp cấp tính có thể theo nhiều
cách khác nhau như về bệnh học, vị trí tổn thương....
Trong nghiên cứu này sử dụng phân loại và chẩn đoán SARI theo hướng
dẫn của Tổ chức y tế thế giới về giám sát SARI năm 2014 và hướng dẫn giám
sát SARI ban hành kèm theo Quyết định số 1271/QĐ-BYT ngày 03/4/2017 của
Bộ Y tế. Định nghĩa bệnh nhân SARI là những trường hợp bệnh thỏa mãn đầy
đủ các tiêu chí sau: tiền sử bị sốt hoặc sốt với nhiệt độ đo được ≥ 38°C và ho và
khởi phát trong vòng 10 ngày và yêu cầu nhập viện (bệnh nhân nội trú) .

1.1.2. Tác nhân gây bệnh.
Hiện nay có hơn 200 loại vi rút có cấu trúc kháng nguyên khác nhau gây
nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính được ghi nhận. Các tác nhân vi rút gây
bệnh chủ yếu là vi rút thuộc họ Orthomyxoviridae (A/H1N1pdm09,
A/H3N2…), các vi rút thuộc họ Picornaviridae (Enterovirut, Rhino vi rút
…), họ Paramyxoviridae như (RSV, hMPV, á cúm típ 2, á cúm típ 3) .


4

Bảng 1.1 Các vi rút thường gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính
STT

Họ

Loại vi rút

1

Orthomyxoviridae

- Vi rút cúm A (H1N1, H3N2, H1pdm, H5N1)
- Vi rút cúm B

2

Paramyxoviridae

- Vi rút hợp bào đường hô hấp (Respiratory
syncytial virus - RSV)

- Vi rút human Metapneumoviridae (hMPV)
- Vi rút á cúm (vi rút Parainfluenza) phân típ 1,
2, 3.

3

Picornaviridae

- Vi rút Entero (EV)
- Vi rút Rhino (RV)

Coronaviridae

- Vi rút gây hội chứng viêm đường hô hấp cấp
tính nguy hiểm (Severe acute respiratory
syndromecoronavirus - SARS-CoV)

4

Vi khuẩn cũng là nguyên nhân gây bệnh; đặc biệt nguy hiểm cho trẻ em,
đứng đầu là vi khuẩn Hemophilus influenzae týp b (Hib), kế đến là phế cầu
khuẩn (Streptococcus Pneumonia), liên cầu khuẩn, tụ cầu, Bordetella,
Klebsiella pneumoniae, Chlamydia trachomatis...
1.1.3. Sự lưu hành tác nhân gây bệnh
Các tác nhân gây bệnh ARI trên thế giới vừa có tính lưu hành địa
phương vừa có thể gây thành dịch, nhất là dịch vi rút cúm A có thể lan rộng
đến nhiều nước trên thế giới và trở thành đại dịch. Bệnh có thể xuất hiện
quanh năm ở vùng ôn đới nhưng tần số mắc cao vào mùa thu, mùa đông và
mùa xuân, nhất là vào thời gian mà thời tiết lạnh và ẩm, phát triển mạnh ở nơi
mật độ dân số cao. Ở vùng nhiệt đới, bệnh viêm đường hô hấp cấp tính xảy ra

nhiều hơn vào lúc thời tiết ẩm ướt và lạnh, trong cộng đồng dân cư rộng lớn.


5

Tuy nhiên, sự lưu hành một số vi rút đường hô hấp có thể không theo mùa và
có thể gây ra các vụ dịch lớn như vi rút adeno, vi rút hợp bào đường hô
hấp...Tỷ lệ mắc hàng năm cao, đặc biệt ở trẻ em và lứa tuổi thiếu niên .
Vi rút hợp bào đường hô hấp (Respiratory Syncytial Virus-RSV) là một
trong những căn nguyên gây bệnh viêm đường hô hấp chủ yếu ở trẻ nhỏ. Dịch
thường xảy ra vào mùa đông và mùa xuân tại các nước ôn đới thuộc khu vực
Bắc bán cầu. RSV phân bố khắp nơi và có những yếu tố dịch tễ riêng, hàng
năm có thể bùng phát thành dịch và kéo dài khoảng 5 tháng, từ tháng 12 đến
tháng 4, đỉnh dịch thường vào tháng 1 hoặc tháng 2 .
Vi rút á cúm phân típ 1-3 gây bệnh đường hô hấp trên, gặp ở mọi lứa
tuổi, tuy nhiên trẻ em có xu hướng cảm nhiễm nhiều hơn. Vi rút này xuất hiện
nhiều nơi trên toàn thế giới, lây truyền qua đường hô hấp và lan truyền ở tập
thể . Vi rút á cúm là căn nguyên của 1/3 số nhiễm khuẩn đường hô hấp và 1/2
số trường hợp nhiễm bệnh được xác định ở trẻ em trước tuổi đi hocc̣ (<6 tuổi).
Vi rút á cúm típ 1 và típ 2 thường liên quan đến viêm hầu họng, khí-phế quản,
bé trai có xu hướng cảm nhiễm nhiều hơn bé gái. Vi rút á cúm típ 3 thường
gây nhiễm bệnh đường hô hấp dưới như là viêm tiểu phế quản và viêm phổi.
Vi rút á cúm típ 4 thường lưu hành ở Châu Phi và gây bệnh nhẹ đường hô hấp
trên .
Việt Nam là nước đang phát triển, với dân số trên 90 triệu người, có
khí hậu nhiệt đới (miền Nam) và bán nhiệt đới (miền Bắc), duy trì kiều
hình nóng, ẩm, mưa nhiều nên bệnh ARI có thể phát hiện quanh năm,
nhưng có xu hướng tăng ở những tháng giao mùa, tỷ lệ mắc khác nhau
theo phân vùng địa lý và khí hậu. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng sự lưu hành
các tác nhân cúm A, B diễn ra quanh năm và có tính nổi trội hơn vào mùa

đông/xuân ở miền Bắc, mùa mưa ở miền Trung và miền Nam. Vi rút hMPV và


6

RSV chủ yếu lưu hành vào mùa thu/đông ở miền bắc, mùa mưa ở miền Trung
và miền Nam. Rhinovirus lại chủ yếu được lưu hành vào mùa hè/thu ở miền
Bắc ,,.
1.1.4. Nguồn bệnh
Nguồn bệnh là người mang mầm bệnh khỏe mạnh. Cũng có thể là động
vật, chẳng hạn như: lợn, ngựa…Gia cầm như: gà, vịt và một số loài chim có
thể đóng vai trò trong sự khởi đầu của dịch cúm ở người .
Người bệnh thể điển hình, hoặc thể nhẹ là ổ chứa vi rút của bệnh cúm
với thời gian ủ bệnh ngắn, thường từ 1-5 ngày, trung bình là 2 ngày, người
bệnh có thể đào thải vi rút khoảng 1-2 ngày trước khi khởi phát và 3-5 ngày
sau khi có triệu chứng lâm sàng .
1.1.5. Phương thức lây truyền
Bệnh có khả năng lây nhiễm rất cao và lây truyền nhanh, có thể gây dịch
và đại dịch. Bệnh lây lan qua đường hô hấp, qua các giọt nhỏ nước bọt hay
dịch tiết mũi họng của bệnh nhân có chứa vi rút qua ho, hắt hơi. Vi rút vào cơ
thể qua đường mũi họng. Tỷ lệ lây lan càng mạnh khi tiếp xúc trực tiếp và
mật thiết, đặc biệt ở nơi tập trung đông người như trường học, nhà trẻ, bệnh
viện. Trong điều kiện thời tiết lạnh và ẩm thấp, tế bào đường hô hấp của
người dễ bị tổn thương, làm tăng tính cảm nhiễm với bệnh .
1.1.6. Tính cảm nhiễm và miễn dịch
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi; là kết quả của sự tác động qua lại giữa 3 yếu tố:
con người, tác nhân gây bệnh và yếu tố môi trường sống. Tỷ lệ mắc và tử
vong cao thường xuất hiện ở nhóm trẻ em dưới 5 tuổi; đặc biệt thường gặp ở
nhóm trẻ sinh non, nhẹ cân, suy dinh dưỡng, người già trên 65 tuổi, phụ nữ có
thai và một số người có bệnh mạn tính chẳng hạn như: bệnh tim mạch, bệnh

7

phổi mạn tính, bệnh tiểu đường, v.v....,.
Một số loại vi rút thường được tìm thấy với một tỷ lệ cao ở một số nhóm
tuổi nhất định trên người. Chẳng hạn như RSV và PIV3 thường được phân lập
ở trẻ em dưới 3 tuổi, trong khi vi rút PIV1-2 lại thường gặp ở trẻ lớn hơn .
Tính miễn dịch đối với tác nhân vi khuẩn Hemophilus influenzae týp b,
Streptococcus Pneumonia là bền vững, tuy nhiên đối với tác nhân vi rút
thường không bền vững do đặc tính biến đổi nhanh của vi rút gây nhiễm trùng
đường hô hấp; đặc biệt là vi rút cúm nhóm A. Hiện nay tại Việt Nam cũng đã
triển khai tiêm một số loại vắc xin phòng một số loại tác nhân gây bệnh chủ
yếu như: vắc xin ComBE Five, Quinvaxem, Pentaxim, Hexaxim cho trẻ em
dưới 1 tuổi để dự phòng nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính do Hemophilus
influenzae týp b và vắc xin Synflorix phòng nhiễm trùng đường hô hấp cấp
tính do Streptococcus Pneumonia; việc triển khai hai loại vắc xin này theo
ước tính đã làm giảm tử vong do nhiễm trùng đường hô hấp dưới từ 3,4 triệu
ca tử vong trên toàn thế giới năm 1990 xuống còn 2,8 triệu vào năm 2010 .
Vắc xin cúm mùa như: Vaxigrip (Sanofi Pasteur), Fluarix (GSK), Influvac
(Abbot) và Inflexal (Berna); các vắc xin này được sử dụng trong hệ thống
tiêm chủng dịch vụ để dự phòng nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính do tác
nhân cúm A/H1N1, A/H3N2, cúm B. Việc sử dụng vắc xin cúm là biện pháp
dự phòng hiệu quả làm giảm 89% nguy cơ lây nhiễm cúm ở người khỏe
mạnh, 78% số ngày nghỉ việc ở những người có độ tuổi làm việc, giảm 57%
nguy cơ nhập viện và 67% nguy cơ tử vong ở tuổi già, giảm 85% nguy cơ bị
hội chứng cúm và giảm 41% nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em .
1.1.7. Sơ lược về hệ thống giám sát SARI tại Việt Nam
Tại Việt Nam, hệ thống giám sát cúm quốc gia của Việt Nam (NISS)
được hình thành từ năm 2006, do Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát bệnh tật

Hoa Kỳ (CDC) hỗ trợ. Thời gian đầu, hệ thống bao gồm 15 điểm giám sát hội


8

chứng cúm (ILI) và 5 điểm giám SARI, cùng với hệ thống giám sát viêm phổi
nặng nghi do vi rút (VPN) tại tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung
ương ở Việt Nam, NISS đã cung cấp nhiều thông tin về dịch tễ học và vi rút
học cần thiết cho việc hướng dẫn và định hướng cho các hoạt động và chính
sách phòng chống bệnh cúm tại Việt Nam .
Tuy nhiên, ngoài sự lưu hành của các vi rút cúm, có rất ít thông tin về
các tác nhân khác ngoài cúm gây ra nhiễm trùng hô hấp cấp tính (ARI), nhằm
mục đích tìm hiểu sự lưu hành của vi rút cúm và các vi rút đường hô hấp
khác, cũng như xác định tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong do vi rút cúm và các vi
rút đường hô hấp khác gây ra cho các bệnh nhân ARI nhập viện, chương trình
giám sát trọng điểm SARI được xây dựng dựa trên nền tảng của hệ thống
giám sát cúm quốc gia. Đây cũng là một phần của mạng lưới giám sát trọng
điểm của Bộ Y tế với sự hỗ trợ từ các đối tác trong việc giám sát các bệnh
truyền nhiễm ưu tiên tại Việt Nam; hệ thống bao gồm 10 điểm giám sát tại các
vùng Bắc, Trung, Nam và Tây nguyên. Trong chương trình giám sát trọng
điểm SARI, các bệnh nhân sẽ được lựa chọn từ các bệnh viện trọng điểm trên
toàn quốc theo một định nghĩa trường hợp bệnh thống nhất sẽ được đề nghị
lấy mẫu ngoáy mũi và ngoáy họng. Các mẫu này sẽ được xét nghiệm tìm căn
nguyên vi rút cúm và 7 tác nhân vi rút đường hô hấp phổ biến khác bằng
phương pháp real-time RT- PCR .
Quy trình sàng lọc ca bệnh, điều tra, lấy mẫu, bảo quản mẫu và xét
nghiệm được thực hiện theo hướng dẫn giám sát SARI hành kèm theo Quyết
định số 1271/QĐ-BYT ngày 03/4/2017 của Bộ Y tế, cụ thể như sau:
 Lựa chọn bệnh nhân phỏng vấn, lấy mẫu:
- Số lượng bệnh nhân: 10 bệnh nhân/ tuần (2 bệnh nhân/ngày từ thứ 2

đến thứ 6) hàng tuần. Nếu ngày nào lấy không đủ mẫu sẽ lấy bù vào ngày kế
tiếp (không lấy bù mẫu vào tuần kế tiếp). Lấy cho đến khi đủ cỡ mẫu.


9

- Cách chọn: Hàng ngày cán bộ tham gia giám sát SARI của các khoa
lâm sàng thực hiện việc lựa chọn bệnh nhân theo các bước sau (Phụ lục 1):
 Bước 1: Kiểm tra bệnh án các trường hợp mới nhập viện trong
ngày hôm trước -> sàng lọc những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn
theo định nghĩa trường hợp bệnh SARI -> Chọn 02 bệnh nhân
SARI đầu tiên nhập viện đủ tiêu chuẩn vào ngày hôm đó để lấy
mẫu (Phụ lục 2) -> Làm báo cáo tuần của khoa (Phụ lục 3).
 Bước 2. Điền phiếu điều tra trường hợp bệnh SARI: Sau khi lựa
chọn bệnh nhân, cán bộ giám sát SARI của khoa thu thập thông tin
về trường hợp bệnh theo phiếu điều tra trường hợp bệnh SARI
(Phụ lục 4). Mỗi bệnh nhân SARI có một mã số riêng để quản lý
thông tin dịch tễ và kết quả xét nghiệm.


Bước 3. Lấy mẫu, bảo quản, vận chuyển bệnh phẩm của bệnh
nhân SARI: Một mẫu bệnh phẩm hợp lệ sẽ bao gồm cả mẫu dịch
ngoáy mũi và dịch ngoáy họng của một bệnh nhân được lấy tại
cùng một thời điểm. Hai mẫu này được bảo quản trong cùng một
ống đựng môi trường vận chuyển.Tuy nhiên, đối với bệnh nhân
thở máy và phải đặt nội khí quản, có thể lấy mẫu dịch nội khí quản
thay thế cả hai bệnh phẩm trên. Lấy mẫu, bảo quản, vận chuyển
bệnh phẩm được thực hiện theo đúng Hướng dẫn lấy mẫu, bảo
quản, vận chuyển bệnh phẩm SARI (Phụ lục 7).

 Bước 4. Đầu mối tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa tổng hợp
báo cáo từ các khoa phòng tham gia hoạt động giám sát và làm
báo cáo tuần (Phụ lục 5) gửi Viện Pasteur Nha trang cùng với mẫu
bệnh phẩm, phiếu điều tra ca bệnh vào thứ 3 tuần kế tiếp.


10

 Xét nghiệm và phản hồi, báo cáo kết quả xét nghiệm:
Sau khi nhận được bệnh phẩm từ bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa,
phòng xét nghiệm tại Viện Pasteur Nha Trang sẽ tiến hành lưu trữ và
xét nghiệm các mẫu bệnh phẩm, phản hồi kết quả theo quy trình như sau:
Mẫu bệnh phẩm sau khi xử lý được tách chiết axit
ribonucleic (ARN) bằng sinh phẩm QiAamp Viral RNA Mini Kit
(Qiagen). Sau đó được xét nghiệm chẩn đoán vi rút cúm A, B
bằng kỹ thuật real time RT-PCR theo quy trình của CDC với
thành phần cho mỗi phản ứng gồm: 12,5µl 2X Reaction Mix,
0,5µl SuperScripÔIII RT/Platinum Taq Mix, 0,5µl mồi xuôi
40µM, 0,5µl mồi ngược 40µM, 0,5µl probe 10µM, 5,5µl nước
tinh sạch, ARN đích 5 µl. Chu trình nhiệt bao gồm các bước:
phiên mã ngược 500C/30 phút, bất hoạt enzym 950C /2 phút,
(biến tính 950C /15 giây, gắn mồi, probe và kéo dài 55 0C /30
giây)x 45 chu kỳ và thu tín hiệu huỳnh quang ở 550C.
Các mẫu âm tính với vi rút cúm A, cúm B sẽ tiếp tục tiến
hành xét nghiệm chẩn đoán các vi rút: RSV, AdV, PIV týp 1, 2,
3, hMPV, RV bằng kỹ thuật real time RT-PCR theo quy trình
của CDC với sinh phẩm AgParth IDTM One Step RT-PCR Kit
Supplemnet. Thành phần cho mỗi phản ứng bao gồm: 12,5µl
2X RT-PCR buffer, 01µl 25X RT-PCR enzyme mix, 0,5µl mồi
xuôi 50X, 0,5µl mồi ngược 50X, 0,5µl probe 50X, 5µl nước tinh

sạch, ARN đích 5µl. Chu trình nhiệt: phiên mã ngược
500C/10phút, bất hoạt enzym 950C/10phút, (biến tính 950C/15


11

giây, gắn mồi, probe và kéo dài 550C /1phút) x 45 chu kỳ và
thu tín hiệu huỳnh quang ở 550C.


12

Quy trình xét nghiệm bệnh phẩm SARI:
Mẫu bệnh phẩm

Thực hiện XN sàng lọc cúm A và B bằng
phương pháp real-time RT-PCR

Dương tính

Âm tính

Xét nghiệm phân tuýp cúm A bằng phương
pháp real-time RT-PCR
(H1pdm 09, H3 và H5*, H7N9*)

Xét nghiệm các tác nhân vi rút khác bằng phương
pháp real-time RT-PCR
(RSV, hMPV; Parainfluenza 1,2,3; Adv, RV)

1.2. Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về đặc điểm dịch tễ và
sự lưu hành của tác nhân vi rút gây nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính
1.2.1. Trên Thế giới
Theo một báo cáo từ hệ thống giám sát SARI tại 9 Quốc gia khu vực
châu Âu bao gồm: Albania, Armenia, Bêlarut, Georgia, Kazakhstan,
Kyrgyzstan, Rumani, Liên bang Nga và Ukraine. Từ năm 2009 đến năm 2012
đã ghi nhận 13.275 bệnh nhân SARI. Phần lớn bệnh nhân SARI được báo cáo
ở các quốc gia này là trẻ nhỏ. Tổng cộng có 12.673 trường hợp SARI (95%)
đã được xét nghiệm vi-rút cúm, trong đó có 3.377 (27%) dương tính với vi rút
cúm. Tỷ lệ dương tính thay đổi theo địa dư, mùa và tuổi, với xu hướng tỷ lệ
dương cao hơn ở nhóm tuổi lớn hơn 15 tuổi. Tại Georgia trong giai đoạn
2010 – 2011 chủ yếu lưu hành cúm B (48,2%) và cúm A/H1N1pdm09
(50,7%), còn tại Ukraina trong giai đoạn 2009 – 2010 vi rút cúm
A/H1N1 pdm09 chiếm ưu thế (91%), giai đoạn 2010 – 2011 cúm


13

A/H1N1pdm09 là 40,8% và cúm B là 55,3%, giai đoạn 2011 – 2012 cúm
A/H3N2 chiếm ưu thế với 91%. Tỷ lệ tiêm phòng cúm ở tất cả các nước rất
thấp; theo số liệu từ bảy trong số chín quốc gia có dữ liệu về tình trạng tiêm
chủng của các bệnh nhân SARI thì tỷ lệ được tiêm phòng cúm ở bệnh nhân
SARI dao động trong khoảng (0 – 3,2%), ở bệnh nhân SARI dương tính với
cúm là (0 - 4.1%) .
Theo số liệu giám sát SARI tại Georgia giai đoạn 2015 – 2017, có 1.624
bệnh nhân mắc SARI đã được ghi nhận từ hệ thống giám sát trọng điểm trong
giai đoạn từ ngày 29/9/2015 đến ngày 15/3/2017. Trong số này nhỏ hơn 1 tuổi
chiếm 22% (356/1.624), từ 1 đến 4 tuổi chiếm 28% (449/1.624), nhóm tuổi từ
65 tuổi trở lên chiếm 9% (150/1.624). Nam giới 54% (877/1.624) so vớ nữ
giới 46%; trong đó có 3% (52/1.624) là phụ nữ mang thai. Bệnh kèm theo

được ghi nhận 19% (315/1.624) trong tổng số các trường hợp SARI, phổ biến
nhất là bệnh tim mạch 10% (158/1.624), bệnh tiểu đường 4% (68/1.624),
bệnh hô hấp 4% (66/1.624) và bệnh thần kinh 4% (61/1.624). Tỷ lệ tử vong
1% (14/1.624) được ghi nhận trong số các trường hợp SARI. Kết quả xét
nghiệm tỷ lệ dương tính với tác nhân vi rút đường hô hấp là 69,89%, trong đó
chủ yếu là vi rút cúm A 28,63% bao gồm: A/H3N2 (8,25%), A/H1N1pdm09
(20,38%), vi rút cúm B (4,74%), vi rút hợp bào hô hấp RSV (15,3%). Các vi
rút hô hấp khác: AdV (5,17%), RV (12%), PIV (4,61%), hMPV (2,46%). Có
14% (222/1.624) trường hợp bệnh đồng nhiễm với ít nhất hai tác nhân gây
bệnh. Các tác nhân phổ biến đồng nhiễm là: RSV (39%, 87/222), RV (38%,
84/222) và cúm (20%, 44/222) bao gồm: 29 A/ H1N1pdm09, 9 A/H3N2 và 6
B. Sự lưu hành các tác nhân vi rút thay đổi theo mùa, số ca mắc SARI được
báo cáo đạt đỉnh trong tháng 2 (29%, 466/1.624); trong đó 49% (227/466) cho
kết quả dương tính với cúm. Cúm A chiếm ưu thế vào đầu năm, nhưng đến
tháng 3 cúm B đã phổ biến hơn với 9% (15/171) bệnh nhân, so với 6%


14

(11/171) của những người mắc A/H1N1pdm09 và 2% (3/171) người mắc cúm
A/H3N2. Tác nhân RSV chủ yếu gặp vào tháng 3 (31%, 37/86) đến tháng 5
(24%, 6/25) và RV trong tháng 6 (28%, 13/46) đến tháng 11 (30%, 26/88).
Đến tháng 12, cúm A/H3N2 là tác nhân phổ biến nhất chiếm 30% (75/250).
Tỷ lệ bệnh nhân SARI đã tiêm chủng trước đó là 1% (20/1.624), có 12%
(206/1.624) các trường hợp không rõ tiền sử tiêm chủng .
Kết quả giám sát SARI tại 5 bệnh viện vùng Nam Arizona từ tháng
10/2010 đến tháng 9/2014. Có 332 trường hợp SARI đã được ghi nhận trong
đó nam giới chiếm 52% (174/332), tuổi trung bình là 63 tuổi, có 47%
(156/332) bệnh nhân trên 65 tuổi, 5,2% (17/332) bệnh nhân nhỏ hơn 5 tuổi.
Xét nghiệm 309 mẫu bệnh phẩm cho thấy tỷ lệ dương tính với tác nhân vi rút

là 43% (134/309), trong đó vi rút cúm 16% (49/309) bao gồm (A/H3 4,65%,
A/H1N1pdm09 5,5%, vi rút cúm B 3,88%), tiếp đến là hMPV 8,1% (25/309),
vi rút Á cúm 6,5% (20/309), vi rút Corona 5,2% (16/309), RSV chiếm tỷ lệ
3,6% (11/309), RV 3,23% (10/309) .
Một nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học và tính chất mùa của vi rút gây
nhiễm trùng hô hấp cấp tính tại thành phố Vô Tích, Trung Quốc. Từ tháng
1/2010 – 12/2016 đã thu thập 2.160 mẫu bệnh phẩm ở trẻ dưới 14 tuổi. Trong
đó nam giới chiếm 54,03% (1.167/2.160) so với nữ giới 45,97% (993/2.160).
Tỷ lệ dương tính với vi rút đường hô hấp là 35,19% (760/2.160); trong đó
RSV chiếm ưu thế với 17,04% (368/2.160), vi rút cúm A (5,28%, 114/2.160),
cúm B (5,32%, 115/2.160), PIV1–3 (3,75%, 81/2.160). Tỷ lệ đồng nhiễm là
1,67% (36/2.160); AdV là tác nhân virus được tìm thấy thường xuyên nhất
trong các trường hợp đồng nhiễm chiếm 66,7% (24/36), tất cả các mẫu đồng
nhiễm là từ bệnh nhân nữ. Tỷ lệ dương tính với tác nhân vi rút đường hô hấp
cao nhất ở nhóm 0 - 1 tuổi (48,99%, 243/496), tiếp theo là nhóm 3 – 14 tuổi
(32,57%, 311/955) và nhóm 1 – 3 tuổi (29,06%, 206/709). Tỷ lệ phát hiện các


15

tác nhân vi rút đường hô hấp thay đổi theo năm, dao động từ 32,04% năm
2010 đến 39,7% năm 2013. Các loại vi rút lưu hành quanh năm với một đỉnh
vào mùa đông, PIV3 lưu hành vào mùa xuân và mùa thu, cúm B thường vào
mùa hè .
Một nghiên cứu khác về giám sát Chile; từ ngày 1 tháng 7 năm 2011
đến ngày 31 tháng 12 năm 2015 đã thu thập 1.637 mẫu bệnh phẩm của bệnh
nhân trưởng thành mắc SARI nhập viện tại bệnh viện Militar, thành phố
Santiago, Chi Lê. Trong đó có 1.583 (96,7%) trường hợp được lấy mẫu xét
nghiệm tác nhân cúm. Kết quả có 221 trường hợp dương tính với cúm
(13,96%) và 102 trường hợp dương tính với các loại virus khác

(6,4%). Trong thời gian nghiên cứu, các trường hợp cúm A chiếm ưu thế hơn
so với cúm B, với tỷ lệ tương ứng là 173 (78,3%) so với 48 (21,7%). Trong số
172 trường hợp cúm A được phân nhóm thì cúm A/H3N2 chiếm ưu thế với
55,7% (123/172), cúm A/H1N1pdm09 chiếm 22,2% (49/172). Các tác nhân
cúm lưu hành ở tất cả các tháng trong năm, với đỉnh điểm dịch bệnh trong
mùa đông .
Theo số liệu giám sát trọng điểm SARI tại 05 điểm giám sát tại

Thái

Lan, trong giai đoạn từ tháng 6/2010 đến tháng 5/2014 đã ghi nhận 15.369
bệnh nhân tới khám và điều trị, trong số này có 1.754 bệnh nhân SARI chiếm
11%. Trong số các ca SARI thì nhóm tuổi dưới 15 tuổi chiếm 80%
(1.404/1754), nhóm tuổi > 15 tuổi chiếm 20% (350/1.754). Nam giới chiếm
57,01% (1.000/1.754), nữ giới chiếm 42,99%. Kết quả xét nghiệm cho thấy
có 37,57% (659/1.754) trường hợp dương tính với vi rút đường hô hấp; trong
đó RSV chiếm chủ yếu với 11,74% (206/1.754), vi rút cúm 12,25%
(215/1.754), hMPV 4,56% (80/1.754), PIV(1-3) 5,07% (89/1754), AdV
6,22% (98/1.754). Tỷ lệ đồng nhiễm chiếm 1,65% (29/1.754). Có sự khác biệt


16

về tỷ lệ nhiễm các chủng vi rút: cúm, RSV, AdV giữa nhóm tuổi trên 15 tuổi
và dưới 15 tuổi; nhóm tuổi dưới 15 tuổi có tỷ lệ nhiễm vi rút RSV và vi rút
Adv cao hơn, tuy nhiên lại có tỷ lệ nhiễm vi rút cúm thấp hơn so với nhóm
tuổi trên 15 tuổi .
1.2.2. Tại Việt Nam
Theo kết quả ban đầu đánh giá gánh nặng của bệnh cúm tại một số bệnh
viện huyện ở Việt Nam; nghiên cứu được tiến hành tại 3 bệnh viện tuyến

huyện bao gồm: Bệnh viện huyện Kiến xương tỉnh Thái Bình, bệnh viện
huyện Hương Thủy tỉnh Thừa Thiên Huế, bệnh viện huyện Xuân Lộc tỉnh
Đồng Nai từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 7 năm 2012. Tỷ lệ nhiễm trùng
đường hô hấp cấp tính nặng trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú chiếm
13,5% (4.775/35.228), bệnh thường gặp ở trẻ em 0 – 9 tuổi chiếm 59,83% và
người cao tuổi > 60 tuổi là 12,49%. Phân bố theo nghề nghiệp; làm ruộng
chiếm 12,49%, học sinh/sinh viên 12,41%, công nhân 8,61%, còn lại là nghề
nghiệp khác, trong số những bệnh nhân được hỏi về tiền sử sử dụng vắc xin
cúm trong vòng 12 tháng chỉ có 13 bệnh nhân đã sử dụng vắc xin chiếm tỷ lệ
1,1%. Trong tổng số 1.185 trường hợp được lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm
có 173 mẫu bệnh phẩm dương tính với vi rút cúm chiếm 14,59% (trong số đó
cúm A/H3N2 là 6,49%, cúm A/H1N1 là 1,85% và cúm B là 6,24%), tỷ lệ
đồng nhiễm cúm B và cúm A/H3N2 là 0,08% .
Hệ thống giám sát thường xuyên SARI tại một số tỉnh miền Bắc Việt
Nam năm 2012 đã thu thập 172 mẫu bệnh phẩm viêm đường hô hấp cấp tính
của các bệnh nhân nội trú tại một số bệnh viện tuyến tỉnh. Kết quả xét nghiệm
cho thấy có 38,95% (67/172) mẫu dương tính với các tác nhân vi rút đường
hô hấp trong đó RSV chiếm tỷ lệ 17,49%, tiếp đến là vi rút cúm A 37,31%
bao gồm (A/H3N2 - 26,86%, A/H1pdm09 - 10,45%, vi rút cúm B 22,39%).