NGHIÊN cứu một số đặc điểm và yếu tố LIÊN QUAN đến CHửA NGOàI tử CUNG tồn tại SAU mổ nội SOI bảo tồn vòi tử CUNG

Bộ giáo dục và đào tạo

bộ y
tế

trƯờng đại học y hà nội

NGUYN C T

NGHIÊN CứU MộT Số đặc điểm và YếU Tố
LIÊN QUAN ĐếN CHửA NGOàI Tử CUNG TồN TạI
SAU Mổ NộI SOI BảO TồN VòI Tử CUNG


LUN VN THC S Y HC

H NI - 2013

Bộ giáo dục và đào tạo

bộ y tế

Trờng đại học y hà nội

NGUYN C T

NGHIÊN CứU MộT Số đặc điểm và YếU Tố
LIÊN QUAN ĐếN CHửA NGOàI Tử CUNG TồN TạI
SAU Mổ NộI SOI BảO TồN VòI Tử CUNG
Chuyên ngành
Mã số

: Sn Phụ khoa

: 60.72.13


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. VŨ VĂN DU

HÀ NỘI - 2013
LỜI CẢM ƠN!
Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được nhiều sự giúp đỡ chân thành cả về tinh thần và kiến thức từ các
thầy cô, bạn bè và đồng nghiệp cùng cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Phụ sản
Trường Đại học Y Hà Nội.
Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, khoa Phụ I Bệnh
viện Phụ Sản Trung Ương.
Ban giám đốc, khoa Phụ sản Bệnh viện Đa khoa huyện Bình Giang, tỉnh
Hải Dương.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới:
TS Vũ Văn Du, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập, rèn luyện và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề
cương đã đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và
hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp đã động viên khích lệ và tạo điều kiện để tôi có thể dành mọi tâm
huyết thực hiện luận văn này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2012
BS Nguyễn Đức Tú

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2012
Người làm luận văn

BS Nguyễn Đức Tú


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

:

Bệnh nhân

BVPSTW

:

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CNTC

:

Chửa ngoài tử cung

HCG

:

Human chorionic gonadotropin

LNMTC

:

Lạc nội mạc tử cung

MTX

:

Methotrexate

NC

:

Nghiên cứu

NS

:

Nội soi

PT

:

Phẫu thuật

SOB

:

Soi ổ bụng

STT

:

Số thứ tự

TC

:

Tử cung

UI

:

Unit international

VTC

:

Vòi tử cung


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một thách thức đối với công tác chăm
sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở những nước nghèo mà
ngay cả những nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức
khỏe, tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ.
Tại Vương Quốc Anh, trong giai đoạn 1997 - 1999, tử vong do chửa
ngoài tử cung (CNTC) chiếm 0,04% các trường hợp thai nghén [72]. Tần suất
CNTC ngày càng tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới [22], [62]. Theo

nghiên cứu của Rajesh Varma và cộng sự tại Hoa Kỳ, tỷ lệ CNTC giai đoạn
1991 - 1993 là 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999 [67].
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hùng năm 2005 tại Hải Dương, tỷ lệ
CNTC là 3,5% [16]. Nghiên cứu của Phan Văn Quyền và cộng sự tại bệnh
viện Từ Dũ, tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ trong 4 năm (2000 - 2003) lần lượt là
3,07% - 3,88% - 4,04% - 4,27% [14].
Trước đây, điều trị CNTC thường là mổ mở cắt vòi tử cung (VTC), ở
những trường hợp chỉ có một VTC còn chức năng, việc cắt VTC như vậy sẽ
làm giảm khả năng sinh sản trong tương lai của bệnh nhân.
Trong 10 năm trở lại đây, sự ra đời của siêu âm đầu dò âm đạo có độ
phân giải cao đã giúp cho các nhà chẩn đoán hình ảnh phát hiện được những
trường hợp CNTC ngay từ khi kích thước còn rất nhỏ. Ngoài ra, sự phát triển
của ngành sinh hóa có thể phát hiện βhCG ở nồng độ thấp (βhCG < 25
mIU/ml). Sự kết hợp 2 tiến bộ trên đã giúp cho các nhà sản phụ khoa có khả
năng phát hiện sớm CNTC ngay từ khi khối chửa còn nhỏ và chưa bị vỡ, khi
đó phẫu thuật sẽ đơn giản hơn, mất máu ít hơn và và đặc biệt khả năng bảo
tồn VTC cao hơn mang nhiều cơ may cho những phụ nữ có nhu cầu sinh sản
sau phẫu thuật. Tuy nhiên khi phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung có thể có biến
chứng chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ. Biến chứng CNTC tồn tại sau mổ


9

cú th e da tớnh mng bnh nhõn do chy mỏu trong trm trng nu khụng
c theo dừi v can thip kp thi.
Theo Nguyn c Hinh, trong 10 nm t 1995 - 2004, ti BVPSTW
ó tin hnh m NS cho 3.096 trng hp CNTC, t l m NS bo tn
VTC l 15,6% [11].
Cỏc nghiờn cu ti Vit Nam trc õy i vi phng phỏp m NS bo
tn VTC cũn ớt, t l bo tn VTC cũn thp ch chim t 14,1 - 16,25% trong

tng s cỏc trng hp CNTC c phu thut, s BN bo tn VTC cha
nhiu, vn cha ngoi t cung tn ti cha c nghiờn cu k. Do ú rt
cn mt nghiờn cu vi s lng BN nhiu hn, phạm vi nghiên cứu
rộng hn cú th ỏnh giỏ kt qu iu tr, các yếu tố ảnh hởng
đến kết quả điều trị ni soi bo tn VTC.
Xut phỏt t thc t trờn, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu tài: Nghiờn
cu mt s đặc điểm và yu t liờn quan n cha ngoi t cung tn ti
sau m ni soi bo tn vũi t cung nhm hai mc tiờu:
1. Mụ t mt s c im ca cha ngoi t cung tn ti sau phu
thut ni soi bo tn vũi t cung.
2. Mụ t mt s yu t liờn quan n cha ngoi t cung tn ti sau
phu thut ni soi bo tn vũi t cung.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Định nghĩa
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là sự làm tổ của trứng đã thụ tinh bên
ngoài buồng tử cung. Khoảng 98,3% các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC,
các vị trí khác không phải VTC thường hiếm gặp, trong đó chửa trong ổ bụng
chiếm 1,4%, chửa buồng trứng chiếm 0,15% và chửa ống cổ tử cung chiếm
0,15% [72]. Gần đây, những trường hợp thai làm tổ tại vết mổ tử cung cũng
được coi là CNTC [67].
1.2. Giải phẫu vòi tử cung
- Là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC), một đầu mở vào ổ
bụng, một đầu thông với buồng TC. Có hai VTC bắt đầu từ mỗi bên sừng TC
kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của
buồng trứng. VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào phần

còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC. Người trưởng thành, VTC dài
10 - 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng TC rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn
trompette [1], [2], [3].
- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.
+ Đoạn kẽ: nằm trong thành của TC nên còn gọi là đoạn thành, chếch
lên trên và ra ngoài, dài 1 cm, có đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầu
ngoài tiếp nối với đoạn eo nằm phía ngoài TC. Đây là đoạn có lòng ống hẹp
nhất, đường kính 0,1 cm. Tỷ lệ CNTC ở đoạn kẽ khoảng 2% [1], [2], [3].
+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, đây
là vị trí cao nhất của VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày, do
đó khi thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và chắc. Tại đây những cơn co
nhịp nhàng của lớp cơ có xu hướng lan toả về phía TC. Tuy vậy sự vận
chuyển qua eo VTC lại theo 2 chiều ngược nhau: tinh trùng đi ngược về


11

phía đoạn bóng trong khi noãn sau khi thụ tinh đi xuôi về buồng TC. Do
lòng ống hẹp, nằm gần thành TC và lớp cơ dày nên đoạn eo khó giãn nở, vì
vậy khi trứng làm tổ tại đoạn eo thì VTC sẽ bị vỡ sớm. Tỷ lệ CNTC ở đoạn
eo khoảng 10% [1], [2], [3].
+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi
từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòng
ống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm. Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo
thành những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh
trùng và trứng gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh. Tỷ lệ CNTC ở đoạn
bóng khoảng 80% [1], [2], [3].
+ Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có
khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm. Tua dài nhất là tua Richard dính
vào dây chằng VTC - buồng trứng, có tác dụng hướng trứng vào VTC. Tỷ lệ

CNTC ở đoạn loa khoảng 5% [1], [2], [3].
- Vòi tử cung gồm 4 lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết có
mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc. Khi bổ đôi VTC thấy có nhiều
lớp niêm mạc chạy song song với trục VTC, nhất là ở đoạn bóng dẫn ra các
tua vòi VTC [18], [71].
- Mạch và thần kinh: động mạch VTC được tách ra từ 2 động mạch
buồng trứng và động mạch TC, hai nhánh VTC của 2 động mạch này nối tiếp
với nhau ở mạc treo VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng
trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần kinh chi
phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch buồng
trứng [1], [2], [3].
- Cấu trúc mô học VTC: thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng
cơ và tầng vỏ ngoài.
+ Tầng niêm mạc: trong thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm 4
loại tế bào: tế bào có lông, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bào


12

đáy. Tế bào không có lông là những tế bào chế tiết có 2 tác dụng nuôi dưỡng
trứng, nuôi dưỡng tinh trùng và góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứng
thụ tinh về buồng TC. Lớp đệm ngăn cách biểu mô bởi màng đáy có chỗ lồi
đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp của niêm mạc VTC, lớp đệm là một
mô liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và các tế bào hình thoi
giống như những nguyên bào sợi, trong trường hợp chửa VTC, các tế bào
hình thoi có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng [18], [71].
+ Tầng cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướng
vòng, lớp ngoài các sợi cơ xếp theo hướng dọc. Ở sừng TC, tầng cơ VTC liên
tiếp với tầng cơ TC [18], [71].
+ Tầng vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây

chằng rộng tới và được phủ ngoài bởi màng bụng [24].
1.3. Cơ chế chửa ngoài tử cung
- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinh
trùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng của
prostaglandin [5].
- Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảng
vài ngàn tinh trùng di chuyển đến được VTC [5].
- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, thường chỉ có 1 tinh
trùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thể
nhiều tinh trùng chui và noãn gọi là đa thụ tinh [5].
- Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào
buồng TC. Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: (1) dịch VTC; (2)
hoạt động của tế bào có lông của niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãn VTC ở
đoạn sát với TC của progesteron [5].
- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC và
thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phân
chia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào. Vì một lý do nào đó,


13

trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng TC, trứng có thể phát triển tại VTC
hoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC [5].
1.4. Giải phẫu bệnh chửa tại vòi tử cung
- Về đại thể: khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC có hình dáng giống như
một khúc dồi lợn, có chiều dài khoảng 5 - 6 cm, chiều ngang khoảng 2 - 3 cm,
màu tím với sự xung huyết toàn bộ VTC. Nếu cắt theo trung tâm chiều dọc
VTC có thể thấy hốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC
[2], [4], [35].
- Về vi thể: toàn bộ VTC bị xung huyết lan tỏa với sự phân li những sợi tế

bào. Sự xung huyết làm biến đổi màng đệm. đặc biệt ở quanh những mạch máu
và trở thành thoái hóa kinh. Lớp cơ của VTC tăng sinh, phù nề, xoắn vặn, cuối
cùng là bị chia rẽ, tan rã và biến mất, còn lớp thanh mạc có sự tăng sinh của
trung mô làm cho thành VTC dày lên và ngấm đầy tơ huyết. Những tế bào hình
thoi ở lớp đệm, nằm dưới màng đáy của VTC đã biệt hóa thành những tế bào
rụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng ở nơi phôi làm tổ. Những hợp bào nuôi
đã xuyên qua lớp màng đệm mỏng manh này vào tận các mạch máu ở lớp cơ của
thành VTC. Phía trong màng đệm là túi thai điển hình, có hình dáng giống quả
cầu, kích thước từ 1 - 2 cm, có phôi, túi ối, màng ối và những gai rau đâm xuyên
vào thành VTC. Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình ảnh
rau cài răng lược vào lớp cơ của thành VTC hoặc là cắm thẳng vào các hồ huyết.
Vì vậy, chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi ở
trên tiêu bản bệnh phẩm [2], [4], [35].
- Về giải phẫu, VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì: (1) niêm
mạc VTC không có biến đổi nhiều như niêm mạc TC, nên nếu thai làm tổ ở
niêm mạc VTC thường bị sảy sớm do bề mặt niêm mạc không đủ để rau thai
phát triển, trứng được thụ tinh có thể làm tổ ở giữa hai nhú niêm mạc VTC,
không tiếp xúc trực tiếp với thành VTC; (2) lớp cơ của VTC rất mỏng, những
mạch máu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cung cấp máu cho gai rau của


14

phôi và không tạo thành hồ huyết. Những hợp bào nuôi sẽ đâm xuyên qua lớp
màng đệm mỏng vào tận lớp cơ làm dạn nứt VTC gây đau và chảy máu trong.
Sự làm tổ ở thành VTC xảy ra tương tự như quá trình làm tổ ở buồng tử cung,
tuy nhiên, do thành VTC mỏng, không có khả năng biến đổi thành màng rụng,
không có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, ngoài ra khả năng dãn rộng của
VTC hạn chế, nên khối chửa ở VTC chỉ được tồn tại trong một thời gian nhất
định [2], [4], [35].

1.5. Tiến triển của chửa tại vòi tử cung
- Có 4 cách tiến triển của chửa tại vòi tử cung:
+ Sảy vào buồng TC, ổ bụng và buồng trứng: khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ
dễ bị bong ra và gây sảy, làm tụ máu ở VTC. Nếu bong rau từ từ, máu chảy ít
một, phôi có thể làm tổ lại được tại VTC và khi sảy qua loa VTC, tạo thành
chửa ổ bụng thứ phát hoặc chửa buồng trứng thứ phát. Sảy qua loa VTC vào ổ
bụng là hình thái hay gặp của chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC. Hậu quả
của sảy qua loa VTC là chảy máu trong ổ bụng. Máu chảy ra từ chỗ bong rau
nhưng cũng có thể chảy ra từ chỗ mạch máu thành VTC bị hở. Có thể gặp
trường hợp phôi bị sảy hoàn toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, các
triệu chứng mất đi [4], [35], [56], [59].
+ Gây vỡ vòi tử cung: VTC có thể bị vỡ là do: (1) gai rau ăn vào lớp cơ
làm thủng VTC; (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC; (3) các nhánh mạch máu
cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Nếu chảy máu ít, máu sẽ đọng lại ở
vùng thấp tạo ra túi máu khu trú ở túi cùng Douglas, nếu chảy máu nhiều sẽ
gây ngập máu trong ổ bụng. Vỡ có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của VTC, tuỳ
theo vị trí làm tổ, thời điểm vỡ VTC có thể xảy ra sớm hay muộn, thông
thường những nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm [4], [35], [56], [59].
+ Khối huyết tụ thành nang: từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ rả ít
một qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ. Khối huyết
tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành


15

khối huyết tụ thành nang. Trường hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu không chảy
vào trong ổ bụng, ứ đọng ngay tại VTC làm cho VTC giãn to và chứa đầy
máu tạo thành ứ máu VTC [4], [35], [56], [59].
+ Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: thường khó xác định vì không có
triệu chứng và VTC không có tổn thương [4], [36], [56], [59].

- Các tổn thương mô bệnh học VTC có thai cho thấy các gai rau nằm
vùi trong máu đông, đôi khi thấy các thành phần của thai, hiếm hơn có thể
thấy mô rau thai gắn chặt vào thành VTC. Nếu VTC bị vỡ hoặc thai đã bị sảy,
có thể không thấy rau thai hoặc mô thai mà chỉ thấy chất viêm hoặc hoại tử
huyết. Tuy nhiên ở những trường hợp này, tại vị trí thai làm tổ có thể thấy
được các nguyên bào nuôi tự do xâm nhập vào lớp cơ VTC và xâm nhiễm vào
các xoang mạch [4], [35], [56], [59].
1.6. Diễn biến của chửa ngoài tử cung
- Thoái triển tự nhiên: một số trường hợp CNTC tự thoái triển bằng
cách tiêu đi hoặc hấp thu qua VTC mà không cần phải điều trị nội khoa hoặc
phẫu thuật. Tuy nhiên, đến nay chúng ta vẫn không biết chính xác tỷ lệ thoái
triển tự nhiên và lý do tại sao khối chửa lại thoái triển. Sự giảm nồng độ
βhCG là 1 chỉ điểm thường được dùng để tiên đoán sự thoái triển tự nhiên của
khối chửa, nhưng ngay cả khi nồng độ βhCG giảm thì nguy cơ vỡ khối chửa
vẫn xảy ra [35], [56], [59].
- Chửa ngoài tử cung tồn tại: là biến chứng xảy ra khi bệnh nhân được
mổ bảo tồn VTC (như mở VTC hay gây sảy qua loa VTC) nhưng không lấy
hết các nguyên bào nuôi nên các nguyên bào nuôi còn sót lại vẫn tiếp tục phát
triển. Trên vi thể không thấy tổ chức rau thai, sự làm tổ thường ở giữa của
đường rạch VTC trước đây và các lông rau còn lại thường khu trú trong lớp
cơ VTC. Sự làm tổ của các nguyên bào nuôi trong ổ phúc mạc cũng được coi
là CNTC tồn tại [35], [56], [59].


16

- Chửa ngoài tử cung mãn tính: là tình trạng khối chửa không hấp thu
hoàn toàn khi điều trị bằng phương pháp theo dõi. Tình trạng này xuất hiện
khi tồn tại các lông rau với việc chảy máu vào trong thành VTC làm cho VTC
phồng lên từ từ và không bị vỡ. Nó cũng có thể xuất hiện khi chảy máu mãn

tính qua loa VTC và hậu quả là gây chèn ép. Có thể có huyết tụ thành nang
thứ phát do chảy máu mãn tính [35], [56], [59].
1.7. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
1.7.1. Lâm sàng
- Năm 1970, khoảng 80% các trường hợp CNTC khi chẩn đoán ra đã bị
vỡ, ngày nay, khoảng 80% các trường hợp CNTC khi chẩn đoán ra chưa bị vỡ
do đó làm tăng khả năng bảo tồn VTC [54], [63], [64].
- Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào
tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [54], [63], [64].
- Bên cạnh các triệu chứng liên quan tới thai nghén sớm, các triệu
chứng của CNTC gồm đau bụng và ra máu. Đau bụng thường ở 1 bên và ra
máu rất đa dạng, tuy nhiên, khoảng 20% phụ nữ ra máu trong 3 tháng đầu sẽ
kết thúc bằng 1 thai nghén bình thường [54], [63], [64].
- Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là chậm kinh, đau bụng, ra máu.
Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 - 70% các trường hợp CNTC,
đau thường gặp nhất, chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 - 80% các
trường hợp. Kích thước tử cung bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71%
và to bằng TC có thai 6 - 8 tuần chiếm 26% các trường hợp; khoảng 3% các
trường hợp có kích thước TC to bằng tử cung có thai 9 - 12 tuần. Sờ thấy khối
phần phụ và di động tử cung đau chiếm 50% các trường hợp. Nếu chỉ dựa vào
hỏi tiền sử và khám lâm sàng thì rất khó chẩn đoán xác định hay loại trừ
CNTC. Khoảng 10% các trường hợp CNTC khi khám lâm sàng không phát
hiện thấy gì đặc biệt [54], [63], [64].


17

- Triệu chứng lâm sàng của CNTC gồm 2 loại: (1) các triệu chứng cấp
tính (40%) bao gồm: (a) đau bụng ở hố chậu gặp ở hầu hết các trường hợp,
xuất hiện đột ngột, đau nhói, đau từng cơn, khu trú; (b) choáng gặp ở 10% các

trường hợp, thường sau khi khám tiểu khung; (c) ít nhất hai phần ba số trường
hợp có tiền sử kinh nguyệt bất thường; (d) nhiều trường hợp vô sinh; (2) các
triệu chứng mãn tính (60%): do hiện tượng máu rỉ qua loa VTC vào trong ổ
bụng: (a) ra máu âm đạo ít một; (b) có thể sờ thấy khối ở tiểu khung; (c) bụng
chướng và có thể liệt ruột cơ năng nhẹ [54], [63], [64].
1.7.2. Xét nghiệm
1.7.2.1. Siêu âm
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai dạng hình nhẫn, bờ viền dày
tăng âm do 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và
các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động tim
thai, tỷ lệ này trên siêu âm chiếm < 6% [9], [18], [55].
+ Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với
buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái,
thường gặp 3 loại sau: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp
âm vang với các tỷ lệ lần lượt là 15,4%; 22,1% và 54,2% [ 9], [18], [55].
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dịch ổ bụng: dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị
trí có thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này phản ánh
tình trạng khối chửa căng nứt gây rỉ máu, rỉ máu qua loa VTC, sảy qua loa vòi
tử cung và hiếm gặp là vỡ khối chửa [9], [18], [55].
+ Dấu hiệu buồng tử cung: thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm
mạc tử cung thường đáp ứng với nội tiết nên thường dày > 8 mm và giảm âm,
một số trường hợp niêm mạc tử cung mỏng cũng không loại trừ CNTC. Đôi
khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai chết trong buồng tử cung. Một số


18

trường hợp sau hút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp dịch giảm âm

và đôi khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại trong buồng tử
cung. Xác định buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phần phụ không có
nguồn gốc buồng trứng có giá trị tiên đoán CNTC từ 85 - 95% [9], [18], [55].
1.7.2.2. Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và βhCG
- Ngưỡng phân biệt của βhCG là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG
mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung qua siêu
âm tiểu khung [12], [13], [28], [39], [43], [63], [64].
- Cho dù thai ở trong tử cung hay CNTC thì gai rau đều tiết ra βhCG,
nhưng nếu thai trong tử cung bị chết hoặc CNTC thì lượng βhCG bao giờ
cũng thấp hơn thai bình thường ở cùng tuổi thai. Những bệnh nhân có nồng
độ βhCG < 1.000 mIU/ml, có nguy cơ CNTC cao gấp 4 lần khi so với những
BN có nồng độ βhCG >1.000 mIU/ml [12], [13], [28], [39], [43], [63], [64].
- Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng
độ βhCG ở trên ngưỡng phân biệt của βhCG. Siêu âm đường âm đạo có thể
phát hiện túi thai trong tử cung sau khi chậm kinh khoảng 1 tuần hoặc khi
nồng độ βhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml. Khi βhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml,
không nhìn thấy túi thai có giá trị tiên đoán CNTC với độ nhạy 90 - 95% và
độ đặc hiệu 95% [12], [13], [28], [39], [43], [63], [64].
- Kết hợp siêu âm đường âm đạo với xét nghiệm hàng loạt βhCG ±
ngưỡng phân biệt của βhCG: trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG
tăng gấp đôi sau 2 - 3,5 ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4 - 8 tuần
và tăng ít nhất là 66%. Nếu thai nghén bất thường (như sẩy thai hoặc CNTC)
thì nồng độ βhCG không tuân theo quy luật trên. Tuy nhiên cũng có những
trường hợp ngoại lệ như [12], [13], [28], [39], [43], [63], [64].
+ Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng
dưới 66% sau 48 giờ. Do đó, không phân biệt được thai nghén bình thường
hay thai nghén bất thường [61].


19

+ Khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ
giống như thai trong tử cung [61].
+ Do đó cần phải định lượng βhCG hàng loạt để loại trừ các trường hợp
ngoại lệ như trên. Như vậy, việc định lượng βhCG hàng loạt tăng hoặc giảm bất
thường gợi ý nhiều đến 1 thai nghén bất thường, thậm chí trước khi βhCG đạt tới
ngưỡng phân biệt. Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng, định lượng βhCG
hàng loạt và ngưỡng phân biệt của βhCG có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy
95 - 99% và độ đặc hiệu 98% [12], [13], [28], [39], [43], [63], [64].
1.7.2.3. Soi ổ bụng
- Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng (SOB) là tiêu chuẩn
vàng trong chẩn đoán CNTC. SOB vừa để chẩn đoán vừa để điều trị CNTC.
Ngoài ra, SOB còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc
tử cung) cũng như đánh giá được tình trạng VTC bên đối diện. Tất cả các
thông tin này rất có giá trị trong việc tư vấn và điều trị vô sinh sau này [12],
[13], [37], [42], [75].
- SOB là phương pháp xâm lấn nên cũng có nguy cơ đối với BN. Một
nghiên cứu đa trung tâm thấy tỷ lệ tai biến của SOB chẩn đoán là 0,27%, trong
khi tỷ lệ tai biến của SOB cắt VTC và bảo tồn VTC là 2,7% và 3,55%. Tai biến
thường gặp là chấn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng. Ngoài ra, SOB
chẩn đoán CNTC có tỷ lệ dương tính giả là 5% và âm tính giả là 3%. Ngày nay,
hầu như không còn tỷ lệ dương tính giả hay âm tính giả nếu SOB được thực hiện
bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm [33], [37], [38], [75].
1.7.2.4. Định lượng progesteron
Năm 1992, Stovall và cộng sự báo cáo 1.000 trường hợp thai nghén
trong 3 tháng đầu, thấy nồng độ progesteron thấp nhất liên quan với thai sống
là 5,1 ng/ml, tõ đó các nhà nghiên cứu đã thiết lập được ngưỡng giới hạn của
nồng độ progesteron. NÕu nồng độ progesteron > 25 ng/ml có giá trị chẩn
đoán thai trong tử cung và loại trừ CNTC với độ nhạy 97,5%; nếu nồng độ

20

progesteron < 5 ng/ml cú giỏ tr chn oỏn thai cht (cú th là thai trong TC
hoc CNTC) vi nhy 100% [77].
Theo nghiờn cu ca Phm Thanh Hin [10] nm 2007 ti BVPSTW,
cú th kt hp gia lõm sng, siờu õm u dũ õm o, nh lng hCG v
nng progesteron chn oỏn sm CNTC theo phỏc sau õy:
- Lâm sàng + Siêu âm u dò âm o, độ nhạy: 86,30%,
giá trị tiên đoán dơng tính: 96,90%.
- Lâm sàng + hCG < 1.500 mIU/ml, độ nhạy: 88,0%, giá
trị tiên đoán dơng tính: 97,50%.
- Lâm sàng + Siêu âm u dò âm o + hCG < 1.500
mIU/ml, độ nhạy: 93,50%, giá trị tiên đoán dơng tính:
97,40%.
- Lâm sàng + Siêu âm u dò âm o + progesteron <
15 ng/ml, độ nhạy: 91,02%, giá trị tiên đoán dơng tính:
98,12%.
- Lâm sàng + Siêu âm + hCG huyết thanh < 1.500
mIU/ml + Nồng độ progesteron < 15 ng/ml, độ nhạy:
98,80%, độ đặc hiệu: 91%, giá trị tiên đoán dơng tính:
99%, giá trị tiên đoán âm tính: 73%.
1.8. Cỏc phng phỏp iu tr cha ngoi t cung
1.8.1. iu tr ni khoa bng Methotrexate (MTX)
1.8.1.1. Ch nh tuyt i
- Huyt ng n nh, khụng cú mỏu trong bng.
- Mun cú thai trong tng lai.
- Cú iu kin theo dừi lõu di.
- Khụng cú chng ch nh ca MTX.
1.8.1.2. Ch nh tng i

21

- Khối chửa chưa vỡ và có kích thước trên siêu âm < 3,5 cm.
- Không có hoạt động tim thai.
- Những trường hợp có tác dụng không mong muốn liên quan tới MTX.


22

1.8.1.3. Tác dụng không mong muốn do thuốc MTX
- Nôn và buồn nôn.
- Viêm dạ dày.
- Tiêu chảy.
- Viêm phổi khu trú.
- Kích ứng da.
- Suy chức năng gan.
- Giảm bạch cầu trung tính.
- Rụng tóc.
1.8.1.4. Tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị
- Đau bụng tăng trong vòng 3 - 7 ngày đầu (chiếm 2/3 trường hợp).
- Tăng nồng độ βhCG trong 3 ngày đầu.
- Ra máu âm đạo.
1.8.1.5. Các dấu hiệu thất bại
- Đau bụng ngày càng tăng bất kể nồng độ βhCG thay đổi ra sao.
- Huyết động không ổn định.
- βhCG giảm < 15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7 sau điều trị.
- Tăng hoặc giữ nguyên nồng độ βhCG sau 1 tuần điều trị.
1.8.1.6. Phác đồ theo dõi

- Để đánh giá đáp ứng với điều trị, phải định lượng βhCG hàng loạt,
thông thường βhCG được định lượng lần đầu sau điều trị vào ngày thứ 4, sau
đó định lượng lần tiếp theo vào ngày thứ 7. Nếu βhCG ngày thứ 7 so với ngày
thứ 4 giảm < 15% có chỉ định điều trị thêm (hoặc dùng thêm liều hoặc phẫu
thuật). Phẫu thuật được chỉ định khi nồng độ βhCG tăng, chảy máu tiến triển,
huyết động không ổn định hoặc đau bụng ngày càng tăng hoặc có các tác
dụng không mong muốn của thuốc MTX. Điều quan trọng là phải theo dõi
công thức máu, đánh giá chức năng gan, chức năng thận khi dùng MTX.
- Tư vấn cho BN các tác dụng không mong muốn do điều trị MTX như


23

chảy máu âm đạo, đau bụng ngày càng tăng trong vòng 3 - 7 ngày (chiếm 2/3
số trường hợp) và tăng nồng độ βhCG trong vòng 3 ngày đầu.
1.8.1.7. Phác đồ sử dụng MTX
MTX xen kẽ thuốc giải độc
- MTX 1 mg/kg tiêm bắp vào các ngày 1, 3, 5, 7 và acid folic giải độc
vào các ngày 2, 4, 6, 8. Gần đây, một số nghiên cứu thấy việc dùng acid folic
để giải độc là không cần thiết [72].
- Ưu điểm: hạn chế được tác dụng không mong muốn hay ngộ độc
thuốc, tỷ lệ thành công 90,5% [31].
- Nhược điểm: giá thành cao do dùng nhiều thuốc, thời gian theo dõi
lâu, phải làm xét nghiệm nhiều lần sau mỗi lần dùng thuốc [31].
MTX đơn thuần
- MTX 50 mg/m2 da tiêm bắp.
- Ưu điểm: giá thành thấp, kỹ thuật đơn giản nên dễ áp dụng, theo dõi
cũng đơn giản, người bệnh dễ chấp nhận. Tỷ lệ thành công 94,2%, tác dụng
không mong muốn tương tự như các phương pháp khác [13], [25].
- Nhược điểm: có thể gây độc vì dùng liều cao MTX trong 1 lần [20].

- Hiện nay trên thế giới các tác giả đều thống nhất dùng một trong hai
phác đồ sau [63]:
+ Phác đồ 1: dùng MTX xen kẽ thuốc giải độc, thành công 93%.
+ Phác đồ 2: dùng MTX đơn liều sau đó nhắc lại liều 2 sau 1 tuần nếu
βhCG giảm < 15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7, thành công 81%.
1.8.2. Điều trị ngoại khoa
1.8.2.1 Phẫu thuật mổ mở
Phẫu thuật mổ mở cắt VTC và khối chửa là phương pháp truyền thống
trong điều trị CNTC đã vỡ và chưa vỡ, nhất là các trường hợp đã vỡ VTC
gây chảy máu vào ổ bụng. Phẫu thuật trong CNTC thể lụt máu trong ổ bụng
cần tiến hành song song với hồi sức, không cần chờ huyết áp lên mới mở


24

bụng. Lýu ý đình sản VTC còn lại với những bệnh nhân đã có đủ con, lớn tuổi
vì khả năng bị CNTC ở vòi còn lại là cao.
1.8.2.2. Phẫu thuật nội soi
Chỉ định bảo tồn vòi tử cung
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat [33]
STT
1
2
3
4
5
6
7
8

Yếu tố nguy cơ
Tiền sử chửa ngoài tử cung
Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm
Tiền sử gỡ dính qua nội soi
Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung
Chỉ có 1 vòi tử cung
Tiền sử viêm vòi tử cung
Có dính cùng bên
Có dính bên đối diện
- Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị
+ 0 - 3 điểm : SOB bảo tồn VTC.
+ 4 điểm

: SOB cắt VTC.

+ ≥ 5 điểm : SOB cắt VTC và triệt sản VTC đối diện.
Chống chỉ định tuyệt đối bảo tồn vòi tử cung
- Chống chỉ định của gây mê - hồi sức.
- Choáng.
- Kích thước khối chửa > 6 cm.
- Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mIU/ml.
- Huyết tụ thành nang.
Chống chỉ định tương đối bảo tồn vòi tử cung
- Dấu hiệu mất máu cấp.
- Béo phì.
- Dính nhiều vùng tiểu khung.
- Kích thước khối chửa > 4 cm.
- Chửa đoạn kẽ.

Số điểm

2
1
1
2
2
1
1
1


25

Khỏi bệnh sau phÉu thuËt: là trong quá trình theo dõi sau mổ NS, BN
không có biểu hiện đau bụng hay chảy máu trong và nồng độ βhCG giảm dần
và trở về âm tính (βhCG < 5 mIU/ml).
1.8.2.3. Chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn vòi tử cung
- Định nghĩa: CNTC tồn tại hay còn gọi là tồn tại nguyên bào nuôi là hiện
tượng không lấy hết các mô của rau thai sau lần điều trị CNTC đầu tiên và cần
phải điều trị thêm.
- Chẩn đoán:
+ Dựa vào lâm sàng thấy đau bụng ngày càng tăng hoặc có bằng chứng
của chảy máu trong.
+ Dựa vào xét nghiệm βhCG hàng loạt thấy tăng hoặc nồng độ βhCG
trong máu tăng lên hoặc giảm < 20% giá trị của lần trước đó qua 2 lần xét
nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 72 giờ [49].
+ Theo Spandorfer và cộng sự: (1) nếu sau mổ 1 ngày, nồng độ βhCG
giảm < 50% có thể tiên đoán CNTC tồn tại; (2) nếu sau mổ 1 ngày, nång
®é βhCG giảm > 50% thì 85% khả năng sẽ không xảy ra CNTC tồn tại. Có
thể điều trị CNTC tồn tại bằng 2 cách là mổ lại hoặc điều trị nội khoa. Có thể
chờ đợi thêm mà không cần điều trị khi BN không có triệu chứng lâm sàng và

βhCG không tăng nhanh [76].
- Các yếu tố nguy cơ CNTC tồn tại [80]:
+ Khối chửa nhỏ < 2 cm.
+ Tuổi thai lúc mổ < 7 tuần.
+ βhCG trước mổ > 3.000 mIU/ml.
+ Vị trí mở thông VTC xa vị trí làm tổ của thai.
+ Dùng phương pháp ép khối chửa để gây sẩy qua loa VTC.
- Dự phòng: trong những trường hợp có nguy cơ CNTC tồn tại cao, có
thể áp dụng 2 cách dự phòng sau đây: