ĐáNH GIá HIệU QUả PHƯƠNG PHáP điều TRị gãy góc hàm XƯƠNG hàm dưới THEO ĐƯờNG TRONG MIệNG có sử DụNG TROCAR

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống hằng
ngày, gia tăng đáng kể trong những năm gần đây, nguyên nhân chủ yếu là do
tai nạn giao thông, đặc biệt là tai nạn xe máy. Trong các loại chấn thương hàm
mặt thì chấn thương gãy XHD chiếm tỷ lệ cao nhất và đặc biệt hay gãy ở
vùng góc hàm.
Trên thế giới, Theo Seth R. Thaller, W. Scott McDonald (2004), góc hàm
là một điểm yếu của XHD vì xương phía trước và phía sau đều dày hơn vùng
này, do đó đây là một trong những vị trí gãy thường gặp nhất của XHD [49].
Theo Haug RH, Prather J, Indresano AT (1990) thì gãy XHD là thường gặp
với tỉ lệ 11.5/100.000 người/ năm, chiếm 60 - 80% các gãy xương mặt [34],
trong đó gãy góc hàm chiếm 40% [32]. Theo H.P. Schierle, R.Schmelzien
(1997): gãy góc hàm chiếm 23 – 42% của gãy xương hàm dưới [49], Heibel
H, Alt KW và cộng sự (2001): 20 – 30% [34], Jose E Barrera: 25% [42]; và
theo Michael Miloro (2004) gãy XHD chiếm 40 – 62% các gãy xương mặt và
gãy góc hàm chiếm 23,10% [39].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng tại
Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội trong 10 năm (1988 – 1998), có 2149 trường hợp
chấn thương hàm mặt, trong đó gãy XHD là hay gặp nhất chiếm 63,66% và
riêng gãy góc hàm chiếm 25,22%, chủ yếu là do tai nạn giao thông (82,50%).
Nghiên cứu của Hoàng Nam Tiến và cộng sự trong 10 năm (1994-2003) tại
Bệnh viện 87, có 135 trường hợp gãy XHD và gãy góc hàm chiếm 27,4%.
Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội thống kê trong hai năm (2001 và 2002) đã có
1689 trường hợp gãy các xương mặt, trong đó gãy XHD chiếm 54,41%.
Việc chẩn đoán sớm và xử trí cấp cứu kịp thời gãy góc hàm nói riêng
và gãy XHD nói chung có vai trò rất quan trọng trong thực hành lâm sàng,


2

đặc biệt là ở các tuyến y tế cơ sở vì ở đây còn thiếu máy móc trang thiết bị,
đội ngũ Bác sỹ Răng Hàm Mặt còn hạn chế về chuyên môn nên chẩn đoán
chủ yếu dựa vào lâm sàng và còn gặp nhiều khó khăn. Mặt khác, đa số gãy
góc hàm là gãy hở (qua ổ răng số 8), gãy phối hợp, gãy không thuận lợi dễ
gây di lệch thứ phát và do không có răng ở đoạn gãy phía sau nên thường gặp
khó khăn trong xử trí ban đầu như không thể cố định hai đầu gãy bằng cố định
một hàm với cung hay chỉ thép. Vì vậy, nếu chẩn đoán và xử trí muộn dễ để lại
biến chứng nặng nề về giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ. Ngày nay, với sự phát
triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, các phương tiện phẫu thuật,
cũng như các vật liệu tương hợp sinh học dùng cho KHX dẫn đến việc chẩn
đoán và điều trị gãy góc hàm cũng như gãy XHD càng ngày càng tốt hơn; Tuy
nhiên, trong điều kiện nước ta hiện nay để lựa chọn được phương pháp điều
trị thích hợp và có hiệu quả nhất cho từng bệnh nhân gãy góc hàm là điều
không dễ dàng. Do đó, chúng ta cần đánh giá kết quả của các phương pháp
điều trị để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất cho bệnh nhân.
Ngoài ra, gãy góc hàm có tỉ lệ biến chứng cao nhất trong gãy XHD [50]
như nhiễm trùng, chậm hoặc không liền xương, tổn thương thần kinh huyệt
răng dưới, nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt, khớp cắn sai... Theo
Ellis E, Walker L, thì biến chứng của KHX bằng nẹp vít trong gãy XHD mà
đặc biệt là vùng góc hàm có thể lên đến 30% các trường hợp KHX[44]. Do
đó, chúng ta cần nghiên cứu các biến chứng thường gặp của gãy góc hàm để
khắc phục sớm và chú ý dự phòng.
Vấn đề gãy góc hàm XHD đã có nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu,
đặc biệt là các phương pháp điều trị, biến chứng và các yếu tố liên quan. Tuy
nhiên ở nước ta nghiên cứu về gãy XHD thì nhiều nhưng riêng gãy góc hàm
còn rất ít tác giả quan tâm, nhưng vấn đề này ngày càng trở nên quan trọng vì
chấn thương gãy XHD do tai nạn giao thông ngày càng nhiều mà đặc biệt là
gãy góc hàm ngày càng gia tăng và thương tổn cũng phức tạp hơn.

3

Để góp thêm phần nào vào việc chẩn đoán sớm và điều trị gãy góc hàm
XHD ngày càng tốt hơn cho bệnh nhân, tôi thực hiện đề tài “ĐÁNH GIÁ HIỆU
QUẢ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY GÓC HÀM XƯƠNG HÀM DƯỚI
THEO ĐƯỜNG TRONG MIỆNG CÓ SỬ DỤNG TROCAR"
Nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và X quang gãy góc hàm xương hàm
dưới.
2. Đánh giá kết quả phương pháp điều trị gãy góc hàm xương hàm dưới
theo đường trong miệng có sử dụngTrocar.


4

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử về chẩn đoán và điều trị gãy góc hàm xương hàm dưới
Gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung đã được mô tả bởi người Ai
cập cách đây khoảng 2.500 – 3.000 năm trước công nguyên.
Năm 1650 trước công nguyên, Edwin Smith Papyrus người Ai cập đã mô
tả cách khám, chẩn đoán và điều trị gãy XHD.
Khoảng năm 400 trước công nguyên, Hyppocrates là người đầu tiên mô
tả cách dùng chỉ thép buộc răng một hàm
Guglielmo Salicetti (1275), là người đầu tiên đề cập đến cố định hai hàm
Thoma (1743), người đầu tiên dùng phục hình răng điều trị gãy xương hàm.
Những báo cáo đầu tiên về KHX mở là dùng chỉ thép xuyên qua xương

để buộc hai đầu xương gãy: Jean - Baptiste Baudens (1840) khâu chỉ bạc,
Buck (1846) khâu chỉ thép. Hausmann (1886), lần đầu tiên giới thiệu nẹp cố
định xương
Roger Anderson (1936), mô tả phương pháp dùng đinh kim loại
xuyên qua da để cố định hai đầu xương gãy. Mazor (1938), sử dụng đinh
kirshner để KHX.
Năm 1958, có hai trường phái ra đời, trường phái đầu tiên AO/ASIF
được thành lập tại Biel, Thụy sĩ; nhóm này đề ra những nguyên lý cơ bản của
kết hợp xương mở. Trường phái thứ hai, Champy, Michelet chủ trương
dùng nẹp nhỏ không tạo sức ép bán cứng đặt dọc theo đường KHX lý
tưởng trên XHD.


5

Năm 1973, Michelet và cộng sự đã mô tả việc sử dụng nẹp vít nhỏ, dễ
uốn để điều trị gãy góc hàm. Sau đó Champy và cộng sự làm cho phương
pháp này có hiệu lực bằng cách thực hiện nhiều nghiên cứu lâm sàng.
Uhlig Niederdellmann, Boateng (1981), đã mô tả phương pháp KHX
bằng vít xuyên ép để điều trị gãy góc hàm XHD.
Gerlach và cộng sự (1983), nghiên cứu về KHX bằng nẹp vít nhỏ của
Champy và kết luận đây là một phương pháp rất tốt không cần đến cố định
hai hàm.
J.I. Cawood (1985), điều trị 100 trường hợp gãy góc hàm bằng phương
pháp Champy và kết luận nhóm bệnh nhân điều trị bằng ORIF và không
cố định hai hàm thì ít xảy ra biến chứng hơn nhóm đối chứng có cố định
hai hàm.
Levy (1991), đã dùng phương pháp cố định xương gãy bằng nẹp vít nhỏ
với bắt vít một bản xương để điều trị gãy góc hàm và so sánh giữa việc sử
dụng một nẹp và hai nẹp vít nhỏ thấy tỉ lệ biến chứng ở nhóm sử dụng hai nẹp

vít nhỏ là thấp nhất
Edward Ellis (1993), điều trị 52 bệnh nhân gãy góc hàm XHD bằng
phương pháp nắn chỉnh mở đường ngoài miệng và KHX bên trong với nẹp vít
tái tạo AO. Ông thấy rằng đây là một phương pháp có tỉ lệ biến chứng thấp.
Edward Ellis và D.P. Sinn (1993), điều trị 65 bệnh nhân gãy góc hàm
bằng KHX hai nẹp tạo sức ép 2.4mm với đường rạch trong miệng và có sử
dụng trocar. Kết luận phương pháp này thực hiện dễ nhưng tỉ lệ nhiễm
trùng cao.
Ellis E.(1994), đánh giá 67 bệnh nhân gãy góc hàm điều trị KHX bằng 2
nẹp vít nhỏ không tạo sức ép 2.0 mm. Kết luận phương pháp này thực hiện
dễ dàng nhưng tỉ lệ nhiễm trùng không thể chấp nhận được.


6

David B. Tevepaugh (1995), đánh giá gãy XHD và yếu tố nguy cơ của
răng số 8 đối với gãy góc hàm. Kết luận rằng nhóm bệnh nhân có răng số 8
hàm dưới thì nguy cơ gãy góc hàm cao hơn 3.8 lần so với nhóm không có
răng này.
Edward Ellis (1996), đánh giá kết quả điều trị gãy góc hàm XHD bằng sử
dụng một nẹp vít nhỏ và kết luận rằng phương pháp này đơn giản, đáng tin cậy.
Schierle H.P. (1997), nghiên cứu các gãy góc hàm được KHX bằng nẹp
vít nhỏ 2.0mm. Một nhóm dùng 1 nẹp và nhóm khác dùng 2 nẹp. Kết luận
rằng sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê về biến chứng gần và xa giữa
hai nhóm này.
Eward Ellis III (1999), nghiên cứu hồi cứu các phương pháp điều trị gãy
góc hàm và kết luận phương pháp nắn chỉnh mở đường ngoài miệng và cố
định trong bằng nẹp vít tái tạo AO/ASIF hoặc nắn chỉnh mở đường trong
miệng và cố định trong bằng một nẹp vít nhỏ thì ít xảy ra biến chứng nhất.
Fuselier và cộng sự (2002), đánh giá nguy cơ gãy góc hàm XHD do răng

số 8 hàm dưới và kết luận khi có chấn thương xảy ra thì những bệnh nhân có
răng này nguy cơ gãy góc hàm cao hơn 2.1 lần so với những bệnh nhân không
có răng này.
Toma Vs và cộng sự (2003), nghiên cứu hồi cứu đánh giá đường vào
ngoài miệng và trong miệng để nắn chỉnh mở và cố định trong gãy góc hàm.
Họ kết luận rằng việc quyết định về đường vào thường liên quan đến kinh
nghiệm, quá trình đào tạo của phẫu thuật viên, vị trí gãy xương, gãy vụn, gãy
di lệch, nhiễm trùng.
Gerlach.K.L, Schwarz.A (2004), đánh giá sự kháng lại lực tải của các
đường gãy góc hàm XHD khi điều trị bằng KHX nẹp vít nhỏ theo phương
pháp Champy và kết luận đây là phương pháp an toàn và cố định xương đủ
vững chắc.


7

Ở Việt Nam, nghiên cứu về gãy XHD thì nhiều nhưng nghiên cứu riêng
về gãy góc hàm thì chưa nhiều. Năm 2005, Phạm Văn Liệu nghiên cứu
trong 7 năm (1997-2004) tại Bệnh viện Việt-Tiệp Hải Phòng, điều trị 35
bệnh nhân gãy góc hàm XHD bằng phẫu thuật KHX chỉ thép và đánh giá
kết quả điều trị.
1.2. Hệ thống cơ tham gia vận động xương hàm dưới
1.2.1. Nhóm cơ nâng hàm
- Cơ cắn: nâng hàm và nghiến răng, phần sâu có tác dụng kéo hàm ra sau.
- Cơ thái dương: nâng hàm, kéo hàm ra sau (các sợi sau) và nghiến răng.
- Cơ chân bướm trong: nâng và kéo hàm ra trước, giúp vào chuyển
động xoay
1.2.2. Nhóm cơ hạ hàm
- Cơ chân bướm ngoài: kéo hàm ra trước và hạ hàm
- Cơ hàm móng: hạ hàm dưới, nâng xương móng, nâng sàng mệng.

- Cơ cằm móng: hạ hàm và kéo hàm dưới ra sau.
- Bụng trước cơ nhị thân: hạ hàm và kéo hàm dưới ra sau.
- Cơ bám da cổ: hạ hàm dưới và hạ môi dưới.
1.2.3. Nhóm cơ đưa hàm ra trước
- Cơ chân bướm trong và ngoài
- Các sợi trước của cơ thái dương
1.2.4. Nhóm cơ kéo lùi hàm: Cơ thái dương (các sợi sau), bụng trước cơ nhị
thân, cơ hàm móng, cơ cằm móng, cằm lưỡi.
1.2.5. Nhóm cơ đưa hàm sang bên
- Cơ chân bướm trong và ngoài.
- Các sợi giữa và sau của cơ thái dương.


8

1.3. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm xương hàm dưới
1.3.1. Mặt ngoài: liên quan với
- Da, mô dưới da
- Cơ bám da cổ: các sợi trung gian và sau chạy từ dưới lên trên, đi vào
trong trong mô dưới da, bắt chéo XHD và phần trước của cơ cắn rồi một phần
bám vào góc hàm và bờ dưới thân XHD, phần còn lại chạy tới bám vào da
phần dưới của mặt. Cực dưới của tuyến mang: nằm giữa góc hàm và cơ ức
đòn chũm.
- Cân cổ sâu
- Cơ cắn: bám tận vào mặt ngoài góc hàm, nửa trên ngành lên và mỏm vẹt
1.3.2. Mặt trong: có cơ chân bướm trong bám vào phần sau dưới mặt trong
của góc hàm và ngành lên XHD.
Hình 1.1: Mặt cắt đứng ngang qua đường
rạch dưới hàm ở vùng góc hàm XHD
PM: cơ bám da cổ

SLDCF: lớp bề mặt cân cổ sâu
SG: tuyến dưới hàm
P: màng xương
Mand: xương hàm dưới
FA: động mạch mặt
MM: cơ cắn
ZA: cung tiếp
VII: nhánh bờ hàm dưới của dây thần
kinh mặt.

1.3.3. Phía dưới: liên quan với phần sau của tam giác dưới hàm dưới.
* Tam giác dưới hàm dưới được giới hạn bởi: cạnh trước là bụng trước
cơ nhị thân; cạnh sau: bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm móng; và cạnh trên
hay đáy tam giác: bờ dưới góc hàm và thân XHD.


9

* Phần sau của tam giác dưới hàm dưới: có tuyến dưới hàm nằm trong
khoang dưới hàm được giới hạn như sau:
+ Thành trên ngoài: là mặt trong của thân XHD, có hố dưới hàm và phần
dưới của cơ chân bướm trong, ở sát góc hàm.
+ Thành dưới ngoài: gồm các lớp nông (da, mô dưới da, cơ bám da cổ, tĩnh
mạch mặt và các nhánh cổ của dây thần kinh mặt), rồi đến lá nông mạc cổ.
+ Thành trong: liên quan với mặt sâu của tuyến, gồm 3 lớp cơ trên móng
lần lượt từ nông vào sâu gồm: cơ nhị thân và cơ trâm móng, cơ hàm móng, cơ
móng lưỡi và cơ cằm móng.
1.3.4. Một số thành phần giải phẫu liên quan nằm trong vùng dưới hàm
1.3.4.1. Nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt
Nhánh bờ hàm dưới là một trong số các nhánh tận của

thần kinh mặt, nó chạy ra trước, xuống dưới để đi đến chi phối
vận động cho các cơ mặt ở môi dưới và cằm, nó là một
chướng ngại giải phẫu quan trọng nhất khi thực hiện đường
rạch dưới hàm đối với XHD.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rất ít trường hợp có nhánh
bờ hàm dưới đi qua dưới bờ dưới XHD. Trong 100 trường hợp
phẫu tích cổ điển nửa mặt của Dingman và Grabb, nhánh bờ
hàm dưới nằm dưới bờ hàm dưới tối đa 1cm chiếm khoảng
19% các trường hợp. Trước điểm mà nhánh bờ hàm dưới bắt
chéo động mạch mặt, toàn bộ các phẫu tích cho thấy nhánh
thần kinh này nằm phía trên bờ dưới XHD.
Theo Ziarah và Atkinson thì số trường hợp có nhánh bờ
hàm dưới chạy dưới bờ dưới XHD chiếm tỉ lệ cao hơn. Trong


10

76 trường hợp phẫu tích nửa mặt, 56% có nhánh bờ hàm
dưới chạy dưới bờ dưới đến tận các mạch máu mặt và có 6%
nhánh thần kinh này tiếp tục đi xa hơn đạt tối đa là 1,5 cm
trước khi nó quay lên phía trên để bắt ngang XHD. Khoảng
cách xa nhất giữa nhánh bờ hàm dưới và bờ dưới XHD là 1,2
cm. Chính vì những khám phá này mà hầu hết các phẫu
thuật viên khuyến cáo rằng đường rạch da và bóc tách sâu
phải cách bờ dưới XHD ít nhất là 1,5 cm. Theo Dingman và
Grabb thì chỉ có 21% các trường hợp có một nhánh bờ hàm
dưới nằm giữa góc hàm XHD và mạch máu mặt (Hình 1.3);
67% có hai nhánh bờ hàm dưới (Hình 1.2); 9% có 3 nhánh và
3% có 4 nhánh.

Hình 1.2

Hình 1.3

Hình 1.2: Phẫu tích một bên mặt cho thấy mối liên quan giữa tuyến mang
tai, tuyến dưới hàm, động mạch mặt (FA) và tĩnh mạch mặt (FV) và nhánh bờ hàm
dưới của dây thần kinh mặt (VII). Có hai nhánh bờ hàm dưới trên hình này, một
nhánh chạy ở phía dưới của bờ dưới XHD.
Hình 1.3: Phẫu tích một bên mặt cho thấy mối liên quan giữa tuyến mang
tai, tuyến dưới hàm, động mạch mặt, tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch sau hàm dưới (RV)


11

và nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt (VII) (tuyến mang tai đã được lấy bỏ).
Chỉ có một nhánh bờ hàm dưới trên hình này, nó ở phía trên của bờ dưới XHD.

1.3.4.2. Động mạch mặt
Động mạch mặt xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, hơi trên động mạch
lưỡi (nó có thể xuất phát chung thân với động mạch lưỡi), tựa vào thành bên
hầu, chạy trên và sâu hơn bụng sau của cơ nhị thân và cơ trâm móng, sau đó
bắt ngang qua trên hai cơ này, từ dưới vòng lên đào thành một rãnh ở mặt sau
và trên của tuyến dưới hàm trước khi vòng qua bờ dưới của XHD để lên mặt.
Động mạch mặt xuất hiện ở mặt ngoài của XHD, vòng quanh bờ trước
của cơ cắn. Phía trên bờ dưới XHD, động mạch mặt nằm trước
tĩnh mạch mặt và chạy ngoằn ngoèo [36],[6].
1.3.4.3. Tĩnh mạch mặt
Bắt đầu từ tĩnh mạch góc ở góc trong của mắt hay trong góc
giữa mũi và mắt, chạy ở cạnh bên mũi đến má, chui dưới các
cơ gò má nhỏ và lớn rối đi trên bề mặt của cơ cắn. Ở trên mức

bờ dưới của XHD, tĩnh mạch mặt thường đi cùng với động
mạch mặt, nhưng nó nằm phía sau động mạch mặt. Không
giống với động mạch mặt, tĩnh mạch mặt chạy bắt ngang qua
bề mặt của tuyến dưới hàm và tận cùng ở tĩnh mạch cảnh
trong[36].
1.3.5. Đặc điểm vùng góc hàm XHD liên quan đến chấn thương
Góc hàm XHD là một điểm yếu bởi vì nó có sự thay đổi về hướng của
các thớ xương, là nơi gặp nhau giữa các thớ xương của ngành lên chạy lên
thẳng đứng và các thớ xương của vùng thân xương nằm ngang. Mặt khác,
hình dạng của XHD trên mặt phẳng cắt ngang thì bờ dưới của thân XHD từ
dày trở nên mỏng hơn ở vùng góc hàm nên răng hàm lớn thứ ba hàm dưới


12

nằm trong xương có phần nâng đỡ ở dưới về phía mặt lưỡi (mặt trong) chỉ là
một lớp xương mỏng và lớp xương này đôi khi cũng bị tiêu đi một phần.
Răng hàm lớn thứ ba hàm dưới, đặc biệt khi nó không mọc, có thể chiếm
tới 2/3 độ dày của xương vùng góc hàm; Răng này lại hay bị mọc lệch mọc
ngầm và chân răng hướng về góc hàm. Do vậy, nó đóng vai trò quan trọng
trong việc làm cho góc hàm dễ bị gãy.
Gãy góc hàm thường là gãy kín, nhưng nếu đường gãy đi qua ổ răng hàm
lớn thứ ba thì gãy hở [5].
1.4. Hướng di lệch của các đoạn gãy trong gãy góc hàm XHD
Đường gãy góc hàm thường chéo xuống dưới và ra sau, nếu chấn thương
nhẹ và đường gãy nằm giữa khoảng bám của cơ cắn và cơ chân bướm trong
thì nó có thể không di lệch, còn nếu chấn thương mạnh thì dễ di lệch [5]. Sự di
lệch phụ thuộc vào 3 yếu tố: lực chấn thương, mức độ trầm trọng và sự co kéo
của các cơ bám vào xương.
Trong gãy góc hàm, những cơ có liên quan đó là nhóm cơ trên móng (cơ

hàm móng, cơ cằm móng và cơ nhị thân) bám vào mặt lưỡi của phần trước XHD
kéo XHD xuống phía dưới và các cơ nhai (ở phần sau XHD) bám vào ngành lên
như cơ cắn, cơ thái dương, cơ chân bướm trong kéo XHD lên trên và đưa XHD
sang bên; còn cơ chân bướm ngoài bám vào lồi cầu và sụn chêm của khớp thái
dương hàm dưới, cơ này kéo lồi cầu ra trước và vì thế giúp cho việc mở miệng.
Do vậy, khi có gãy góc hàm di lệch thì đoạn gãy phía sau (hay ngành lên) bị kéo
lên trên, ra trước và vào trong, trong khi đoạn gãy phía trước (thân XHD) thì kéo
xuống dưới và ra sau.


13

Đoạn gãy phía sau bị kéo vào trong vì sự co kéo của cơ chân bướm trong
mạnh hơn sự co kéo của cơ cắn. Sự di lệch này bị kháng lại bởi màng xương
(nếu như nó còn nguyên vẹn), bởi khớp cắn và sự cài vào nhau giữa hai đầu
đoạn gãy.
Trong gãy góc hàm không thuận lợi (unfavourable) thì đoạn gãy phía sau
di lệch. Vì sự di lệch này xảy ra trên hai mặt phẳng lên trên và vào trong, nên
đoạn gãy được mô tả là đường gãy ngang không thuận lợi khi nhìn từ phía
bên hoặc đường gãy đứng không thuận lợi khi nhìn từ phía trên. Vì vậy,
đường gãy ngang không thuận lợi thì đoạn gãy phía sau di lệch lên trên, còn
đường gãy đứng không thuận lợi thì nó di lệch vào trong.

Hướng co
kéo cơ
Hướng co kéo cơ

Hình 1.4: Đường gãy góc hàm không thuận lợi và hướng di lệch

1.5. Cơ sinh học vùng góc hàm liên quan đến điều trị phẫu thuật gãy góc

hàm xương hàm dưới [39], [46], [50]
1.5.1. Vấn đề cơ sinh học vùng góc hàm XHD
Mục đích của các phương pháp KHX khác nhau áp dụng cho điều trị
phẫu thuật gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung là chống lại các lực
làm di lệch hai đầu xương gãy trong quá trình liền xương. Do đó, những hiểu
biết về cơ sinh học của vùng góc hàm sẽ đảm bảo cho việc đặt phương tiện


14

kết hợp xương ở vị trí thuận lợi nhất về mặt cơ học để mang lại hiệu quả cố
định hai đầu xương gãy một cách tối ưu.
Những vùng khác nhau của XHD chịu tác động của các lực có độ lớn
và hướng khác nhau. XHD thường được xem như là một dạng đòn bẩy loại ba
với lồi cầu là điểm tựa, lực kéo lên của các cơ nâng hàm có vai trò như lực
tác động, lực kéo xuống của các cơ hạ hàm và lực nén xuống hệ răng hàm
dưới khi nhai gọi là trở lực. Với loại đòn bẩy này thì vùng mặt trên cánh tay
đòn (hay vùng xương ổ răng, bờ trên XHD) sẽ là vùng bị kéo giãn (tension),
vùng dưới cánh tay đòn (hay vùng bờ dưới XHD) là vùng bị nén ép
(compression), còn đường trung gian (hay đường chéo ngoài và trong) là
đường mà qua đó vùng nén ép bắt đầu chuyển sang kéo giãn và ngược lại.
Dựa trên cơ sở này mà Champy và cộng sự đã đề xuất phương pháp đặt
một nẹp vít nhỏ ở bờ trên XHD trong cố định gãy góc hàm XHD có kết quả
rất tốt do chống lại lực kéo của các cơ nhai, trung hòa có hiệu quả được các
lực, duy trì được sự đóng kín khoảng hở giữa hai đầu đoạn gãy.

A

B
E

C

D

Hình 1.5: Các lực chức năng tác động vào vùng góc hàm và vùng thân XHD khi
còn nguyên vẹn (A), sau khi có đường gãy góc hàm (B), đặt một nẹp vít nhỏ dọc theo bờ
trên (C, E) (phương pháp Champy), đặt một nẹp vít nhỏ dọc theo bờ dưới (D).


15

Tuy nhiên, các nghiên cứu trên hệ thống ba chiều hiện đại cho thấy
XHD còn phải chịu nhiều lực tác động theo các hướng khác nhau hơn là chỉ
đơn thuần có lực nén ép và kéo giãn. Đặc biệt, khi gãy nhiều đường hoặc gãy
vụn phải chịu những lực xoắn vặn và giằng xé rất lớn (theo Rahn và cộng sự,
thì đường gãy qua góc hàm XHD sẽ tạo ra một mô men xoắn); mặt khác trong
hoạt động chức năng bình thường, khi lực nhai càng dồn về phía đường gãy
các vùng kéo giãn và nén ép lại có xu hướng hoán đổi vị trí cho nhau do đó
chỉ đặt một nẹp vít nhỏ ở bờ trên XHD sẽ không đủ để ổn định hai đầu xương
gãy. Vì vậy, theo quan điểm của AO/ASIF, để kết hợp một đường gãy góc
hàm XHD phải có ít nhất 2 thành tố: một nẹp vít thường là cỡ lớn, có thể là
miniplate đặt phía bờ dưới hàm dưới, được gọi là nẹp ổn định (stabilization
plate) hay trung hòa (neutralization plate); một nẹp miniplate bắt vít một bản
xương đặt ở bờ trên XHD để ổn định hai đầu gãy phía bờ trên và được gọi là
nẹp băng chống lực kéo giãn (tension band plate).

Nẹp băng chống
lực kéo giãn
Nẹp ổn định

Hình 1.6

Hình 1.7

Hình 1.6: Một nẹp vít tạo sức ép đặt ở bờ dưới và một nẹp không tạo sức ép ở bờ trên.
Hình 1.7: Hai nẹp vít cỡ nhỏ không tạo sức ép, một nẹp đặt dọc theo đường chéo
ngoài, một nẹp ở bờ dưới.

1.5.2. Cố định vững chắc về mặt chức năng (functionally stable fixation)
và phương pháp Champy trong phẫu thuật điều trị gãy góc hàm[39], [50]
Có nhiều dạng của cố định không vững chắc (nonrigid fixation) đã
được công nhận, và có một dạng liên tiếp (continuum) giữa cố định vững chắc


16

và cố định không vững chắc; đó là dạng cố định không vững chắc mà nó đủ
mạnh để cho phép hoạt động của bộ xương mặt trong giai đoạn liền xương
nhưng lại không đủ mạnh để ngăn ngừa sự di động giữa hai đầu đoạn gãy,
được gọi là cố định vững chắc về mặt chức năng (functionally stable fixation),
nghĩa là nó đủ vững chắc để cho phép hoạt động chức năng mặc dù nó không
đủ vững chắc cho sự liền xương trực tiếp. Trong phẫu thuật hàm mặt có nhiều
hệ thống cố định xương được sử dụng nó không thật sự vững chắc (not truly
rigid fixation) mà chỉ vững chắc về mặt chức năng.
Vào cuối những năm 1950, Hiệp hội nghiên cứu về cố định trong tại
Thụy Sĩ (AO/ASIF) đã công bố 4 nguyên tắc về cơ sinh học trong xử lý gãy
xương là:
 Nắn chỉnh đúng về cấu trúc giải phẫu.
 Phương pháp mổ không sang chấn bảo tồn được sự sống của

xương và mô mềm.
 Cố định trong vững chắc đem lại cho đơn vị xương vững chắc
về mặt cơ học
 Tránh được tổn thương mô mềm và “bệnh do gãy xương” bằng cách
cho đơn vị bộ xương vận động không đau, vận động chức năng.
Những nguyên tắc này cũng là mục đích của cố định xương vững chắc.
Sau việc khám phá ra cố định vững chắc về mặt chức năng được công
nhận, AO/ASIF đã thay đổi nguyên tắc cơ sinh học thứ ba từ cố định trong
vững chắc thành cố định vững chắc về mặt chức năng.
Trong điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD, thì phương pháp
Champy là đặt một nẹp vít cỡ nhỏ dọc theo bờ trên XHD là phương pháp
cố định vững chắc về mặt chức năng. Champy và cộng sự bằng cách thực hiện
nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh được vị trí ổn định nhất để có thể


17

đặt nẹp là “ đường kết hợp xương tối ưu” “ideal lines of osteosynthesis” đó là
gồm một đường chính chạy ngay dưới các chóp răng, đi trên phần phẳng phía
trên của đường chéo ngoài chạy ra phía sau đi theo bờ trước của ngành lên
XHD; từ đó nguyên tắc kết hợp xương hàm dưới bằng hệ thống nẹp vít nhỏ
được đặt như sau: đường gãy góc hàm đặt một nẹp vít vùng xương ổ răng
hoặc bản ngoài- phía cao, đường gãy thân XHD đặt 1 nẹp vít vùng xương ổ
răng – trên đường chéo ngoài, đường gãy vùng cằm hoặc cạnh cằm đặt một
nẹp vít vùng xương ổ răng và một nẹp vít phía bờ nền XHD.
Hình 1.8: Điều trị gãy góc hàm XHD theo
phương pháp Champy bằng sử dụng một nẹp
vít nhỏ, không tạo sức ép 2.0mm và bắt vít
một bản xương để cố định nẹp, tránh gây tổn
thương răng bên cạnh và bó mạch thần kinh

huyệt răng dưới.

Theo Champy và cộng sự, nẹp đặt ở vị trí bờ trên XHD là có lợi nhất về
mặt cơ sinh học của vùng góc hàm, một nẹp nhỏ có thể trung hòa được các
lực chức năng như trung hòa được lực làm tách rời hai đầu đoạn gãy hay lực
căng trên XHD, đảm bảo được lực tự nén ép xảy ra trong khi thực hiện chức
năng nhai và cho phép XHD vận động chức năng trong suốt quá
trình liền xương. Tuy nhiên, dù phương pháp này ổn định về
mặt chức năng nhưng sự di động giữa hai đầu đoạn gãy có
thể xảy ra ở một chừng mực nào đó trong quá trình XHD vận
động chức năng. Vì vậy, phương pháp này không phải là cố
định vững chắc.
Mặc dù, phương pháp Champy cho phép sự chuyển động giữa hai đầu
đoạn gãy nhưng kết quả lâm sàng rất tốt, điều đó cho thấy rằng sự bất động
tuyệt đối hai đầu đoạn gãy là không cần thiết cho việc đem lại kết quả mong


18

muốn của điều trị phẫu thuật gãy góc hàm mà chỉ cần cố định bán vững chắc
(semirigid fixation).
1.5.3. Nghiên cứu cơ sinh học (Biomechanic Studies) và những kết
quả lâm sàng khi sử dụng một nẹp vít hay hai nẹp vít trong cố định trong
gãy góc hàm
Trong gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung, theo kết quả của
tất cả các nghiên cứu từ trước đến nay được thực hiện ở phòng thí nghiệm và
trên mô hình của máy tính đều cho thấy sử dụng hai nẹp vít để cố định cho
một đường gãy thì vững chắc hơn sử dụng chỉ một nẹp vít. Tuy nhiên, chứng
minh từ nhiều nghiên cứu lâm sàng về kết quả của việc cố định trong gãy
xương vùng góc hàm XHD bằng sử dụng hai nẹp vít và một nẹp, so sánh kết

quả lâm sàng trên hai nhóm này thì sự khác nhau là không có ý nghĩa thống
kê ở mọi nghiên cứu. Do vậy, cần phải thận trọng khi áp dụng những lời
khuyên điều trị từ những nghiên cứu thực nghiệm vào điều trị bệnh nhân. Sự
cố định vững chắc xương gãy chỉ là một yếu tố trong quá trình điều trị. Có
nhiều yếu tố khác như vấn đề duy trì sự cung cấp máu, điều này cần được
xem xét khi quyết định kế hoạch điều trị.
1.5.4. Vấn đề cố định chịu lực (Load-Bearing fixation) và cố định
phân phối lực(Load-Sharing fixation) trong gãy góc hàm [39]
- Cố định chịu lực là sử dụng một phương tiện đủ mạnh và cứng để nó
có thể chịu đựng được toàn bộ lực tác động lên XHD trong suốt quá trình hoạt
động chức năng. Trong chấn thương gãy vụn vùng góc hàm cần phải cố định
chịu lực bởi vì ở đây có rất ít xương ở bề mặt hai đầu xương gãy do bị teo đi
hay do chấn thương làm mất một phần XHD vùng góc hàm. Trong những gãy
xương như vậy phương tiện cố định cần phải bắc cầu qua vùng xương gãy
vụn, tiếp xúc xương tối thiểu hay không tiếp xúc với xương và chịu toàn bộ


19

lực truyền ngang qua vùng tổn thương được sinh ra bởi hệ thống cơ nhai. Cố
định chịu lực thỉnh thoảng được gọi là cố định bắc cầu (bridging fixation)
bởi vì nó bắt cầu qua vùng gãy vụn hay mất xương. Phương tiện chịu lực
thường sử dụng nhất là nẹp tái tạo XHD loại nẹp này tương đối lớn, dày và
cứng, thường sử dụng vít cỡ lớn có đường kính khoảng 2.3mm, 2.4mm hay
2.7mm.

Hình 1.9: Cố định chịu lực bằng sử dụng nẹp vít tái tạo hàm dưới để cố định
trong đối với gãy góc hàm XHD.

- Cố định phân phối lực là bất kỳ dạng cố định trong nào mà nó không

đủ vững chắc (insufficient stability) để chịu toàn bộ lực chức năng của hệ
thống cơ nhai tác động lên hai đầu đoạn gãy. Do vậy, phương tiện cố định cần
chắc chắn, hai đầu xương gãy ở mỗi bên đường gãy có thể chịu một ít lực
chức năng. Những đường gãy góc hàm đơn giản có thể ổn định tốt với
phương tiện cố định phân phối lực. Những phương tiện được lựa chọn cho cố
định phân phối lực là các dạng khác nhau của hệ thống nẹp vít cỡ nhỏ 2.0mm.

Hình 1.10: Cố định phân phối lực cho đường gãy góc hàm


20

1.6. Phân loại gãy góc hàm xương hàm dưới
1.6.1. Phân loại theo tính chất và số lượng đường gãy[5]
1.6.1.1. Gãy một phần: là gãy thủng hay mẻ một miếng xương nhưng không
làm gián đoạn xương. Gãy một phần gồm có: gãy xương ổ răng, mẻ bờ dưới
xương hàm dưới, thủng qua xương.
1.6.1.2. Gãy toàn bộ: là gãy làm mất sự liên tục của xương. Dựa vào số
đường gãy chia ra:
* Gãy một đường:
- Gãy chính giữa hay cạnh giữa, gãy bên, gãy cành cao, gãy lồi cầu
- Gãy góc hàm: Góc hàm được giới hạn bởi một đường thẳng đứng đi
theo bờ trước cành cao và một đường ngang đi qua bờ trên ổ răng.
* Gãy hai đường:
- Đối xứng: gãy hai góc hàm
- Không đối xứng: gãy góc hàm bên này phối hợp với gãy một vị trí khác
ở bên đối diện như: gãy cổ lồi cầu, gãy thân, gãy vùng cằm, gãy cành cao.

Hình 1.11: Gãy góc hàm phối hợp với gãy một vị trí khác bên đối diện:

A. Gãy góc hàm và thân XHD bên đối diện
C. Gãy góc hàm hai bên; D. Gãy góc hàm và gãy lồi cầu bên đối diện
* Gãy ba đường: gãy góc hàm hai bên và gãy một vị trí khác của XHD


21

Hình 1.12: Gãy góc hàm hai bên và gãy vùng cằm qua R33,34

* Gãy vụn thành nhiều mảnh
1.6.2. Phân loại theo vị trí giải phẫu
- Gãy răng - xương ổ răng, gãy chính giữa, gãy cận giữa, gãy thân, gãy
cành lên, gãy mỏm lồi cầu
- Gãy góc hàm (angle fracture): tất cả các đường gãy nằm về phía xa
đối với răng hàm lớn thứ hai hàm dưới, kéo dài từ mọi điểm nằm trên đường
cong được tạo thành bởi đường tiếp nối của thân và cành lên XHD vùng sau
hàm đến bất kỳ điểm nào nằm trên đường cong tạo bởi bờ dưới của thân và bờ
sau của cành lên XHD. Đường gãy góc hàm là đường gãy chéo từ trước ra sau
và từ trên xuống dưới, thường cắt qua ổ răng khôn.
1: vùng mỏm vẹt
2: vùng lồi cầu
3: vùng cành lên
4: vùng góc hàm

5: vùng xương ổ răng- răng

8 6: vùng cành ngang

7: vùng cằm
8: đường gãy góc hàm

Hình 1.13: Giải phẫu các vùng xương hàm dưới và đường gãy góc hàm

1.6.3. Phân loại theo kiểu đường gãy[39],[46],[50]
- Gãy đơn giản (simple fracture): gồm chỉ một đường gãy không thông
với bên ngoài. Trong gãy XHD, gãy đơn giản gồm gãy cành lên hoặc lồi cầu
hoặc gãy XHD ở phần không có răng nhưng không rách màng xương.


22

- Gãy phức hợp (compound fracture): là loại gãy mà ổ gãy thông với
môi trường bên ngoài, thường do dây chằng nha chu của răng, nó bao gồm tất
cả các gãy XHD phần có răng. Ngoài ra, nếu như có lỗ thủng niêm mạc làm ổ
gãy thông vào trong miệng hoặc xé rách da làm ổ gãy thông với môi trường
bên ngoài thì gãy phức hợp bao hàm cả gãy XHD ở phần không có răng.
- Gãy cành tươi (greenstick fracture): loại gãy này thường xảy ra ở trẻ
em và mất không hoàn toàn sự liên tục của xương, thường một bản xương bị
gãy còn bản xương kia thì bị uốn cong dẫn đến xoắn vặn nhưng không cắt
hoàn toàn. Không có sự di động bất thường giữa hai đầu xương gãy.

A

B

Hình 1.14: Gãy góc hàm kiểu gãy cành tươi (A) và gãy vụn (B)

- Gãy vụn (comminuted fractures): là loại gãy mà có vỡ thành nhiều
mảnh ở một vị trí gãy, thường do một lực chấn thương mạnh.
- Gãy phức tạp (complex or complicated fracture): bao gồm cả tổn thương

đến cấu trúc lân cận của xương như là mạch máu, thần kinh hay là cấu trúc khớp,
thường tổn thương động mạch, tĩnh mạch và thần kinh huyệt răng dưới.
- Gãy cài vào nhau: hiếm gặp, đoạn gãy này cài vào đoạn gãy kia.
- Gãy trực tiếp và gián tiếp (direct and indirect fracture): gãy trực tiếp
xảy ra ngay lập tức ở đúng hoặc cạnh điểm tiếp xúc của lực sang chấn; trong
khi đó gãy gián tiếp xảy ra ở một điểm cách xa vị trí của lực sang chấn.
- Gãy di lệch (displaced fracture) và gãy không di lệch (nondisplaced
fracture): Gãy không di lệch khi đường gãy có đầu gãy phía gần thường vẫn
còn giữ mối quan hệ giải phẫu với đầu gãy phía xa. Trong gãy di lệch thì đoạn
gãy di lệch theo hướng trên dưới hay ngoài trong.


23

- Gãy thuận lợi hay không thuận lợi: tùy thuộc vào hướng đường gãy và
sự di lệch của đoạn gãy phía sau; đường gãy góc hàm gọi là không thuận lợi
(unfavourable) nếu nó để đoạn gãy phía sau di lệch, gọi là thuận lợi
(favourable) nếu nó ngăn cản được sự di lệch của đoạn gãy này. Sự di lệch
này do lực co kéo của cơ cắn hay cơ chân bướm trong, vì sự di lệch xảy ra
trên hai mặt phẳng lên trên và vào trong, nên đoạn gãy được mô tả là thuận lợi
hay không thuận lợi khi nhìn từ phía bên (side) hay theo chiều ngang
(horizontally) hoặc nhìn từ phía trên (above) hay theo chiều đứng (vertically).
Vì vậy, đường gãy ngang không thuận lợi thì đoạn gãy phía sau di lệch lên trên
còn đường gãy đứng không thuận lợi thì di lệch vào trong.

Hình 1.15: Sơ đồ đường
gãy đứng thuận lợi (trái)
và không thuận lợi (phải).
Mũi tên chỉ hướng lực
gây di lệch.

Hình 1.16: Phim
panorama của gãy góc
hàm phải không thuận
lợi

Hình 1.17: Sơ đồ đường
gãy ngang thuận lợi (phải)
và không thuận lợi (trái).
Mũi tên chỉ hướng lực gây
di lệch.

1.6.4. Phân loại theo tính chất gãy xương [3], [39]
Căn cứ vào tính chất tổn thương phần mềm, liên quan của đường gãy
góc hàm với cung răng và xoang miệng mà chia gãy góc hàm thành hai loại:
* Gãy kín: ít gặp
Ổ gãy không liên quan đến vết thương phần mềm, không đi qua cung răng
hàm dưới (thường là ổ răng số 8 hàm dưới), và không thông vào khoang miệng.
* Gãy hở: chiếm đa số (khoảng 80 – 90%).
Ổ gãy có liên quan đến các vết thương phần mềm, đường gãy đi qua
cung răng thường qua ổ răng số 8, thông vào khoang miệng.
1.7. Phân loại RKHD lệch ngầm trong đường gãy góc hàm XHD[9]


24

Theo Pell, Gregory và Winter: RKHD lệch ngầm có thể được xếp loại
như sau:
* Theo vị trí của trục răng khôn hàm dưới đối với trục răng kế bên:
Lệch gần (Hình 1.18,1), Lệch xa (Hình 1.18,2), Ngầm đứng (Hình

1.18,3), Ngầm ngang (Hình 1.18,4), Lệch má (Hình 1.18,5), Lệch lưỡi (Hình
1.18,6), Ngầm ngược (Hình 1.18,7). Những vị trí này có thể xảy ra đồng thời
với xoay phía má, phía lưỡi, vặn.

Hình 1.18: Phân loại răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm
theo Archer (1975) và Kruger (1984).

* Theo tương quan của răng khôn hàm dưới với bờ trước ngành lên
xương hàm dưới và răng kế bên (hay răng hàm lớn thứ hai hàm dưới)
- Loại I: bề gần - xa của RKHD nhỏ hơn khoảng cách giữa bờ trước
ngành lên và mặt xa của răng kế bên (hình 1.19b,1)
- Loại II: bề gần - xa của RKHD lớn hơn khoảng cách giữa bờ trước
ngành lên và mặt xa của răng kế bên (hình 1.19b,2)
- Loại III: RKHD ở trong ngành lên (hình 1.19b,3)
* Theo chiều sâu tương đối của răng khôn hàm dưới trong xương
(chiều đứng):
- Vị trí A: phần cao nhất của RKHD ở dưới một ít hoặc ở ngang mặt
nhai răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (hình 1.19a,1)


25

- Vị trí B: phần cao nhất của RKHD ở giữa thân răng hoặc ngang mức
cổ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (hình 1.19a,2)
- Vị trí C: phần cao nhất của RKHD ở dưới cổ răng hàm lớn thứ hai
hàm dưới (hình 1.9a,3).
Hình 1.19: Phân loại
RKHD mọc lệch
ngầm theo Pell và
Gregory (1993)

1.8. Triệu chứng lâm sàng gãy góc hàm xương hàm dưới [1], [5], [12], [39]
- Chức năng:
+ Đau nhẹ, nhai khó hoặc không nhai được
+ Tê bì hoặc giảm cảm giác theo vùng phân bố cảm giác của dây thần
kinh huyệt răng dưới. Dấu hiệu này gặp trong gãy góc hàm, thân XHD, và thỉnh
thoảng gặp ở gãy ngành lên, không gặp trong gãy lồi cầu, vùng cằm ở phía trước
lỗ cằm.
- Khám ngoài miệng: một thăm khám lâm sàng tốt được bắt đầu bằng
khám ngoài miệng rồi đến khám trong miệng của bệnh nhân
+ Há miệng hạn chế (há miệng < 4 cm)
+ Mặt biến dạng: nếu gãy không di lệch thì mặt thường không biến
dạng, nếu gãy di lệch thì mặt biến dạng và hàm lệch về phía gãy.
+ Mất điểm nhô (loss of prominence) vùng góc hàm có thể là một
dấu hiệu của gãy góc hàm không thuận lợi, có thể có dấu hiệu bậc thang
khi sờ bờ dưới.