NGHIÊN cứu CHẨN đoán và điều TRỊ PHẪU THUẬT u TUYẾN nước bọt MANG TAI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khối u tuyến nước bọt mang tai (TNBMT) là loại bệnh lý thường gặp,
chiếm 85-90% bệnh lý TNBMT nói riêng và chiếm 2% bệnh lý khối u vùng
Đầu - Mặt - Cổ. Về mặt giải phẫu bệnh, khối u TNBMT là loại khối u điển
hình về tính đa dạng hình thái mô học giữa các khối u khác nhau cũng như
trong cùng một khối u [132]. Hơn nữa, các khối u hỗn hợp, sự biệt hóa và xu
hướng ác tính hóa các u lành có thể làm cho các chẩn đoán mô học bị mất giá
trị theo dõi trong một thời gian dài [132]. Phần lớn số u là lành tính chiếm tỷ
lệ từ 85% đến 90% nhưng có thể thoái hoá ác tính lại khá cao [3], [32]. Tổng
số ung thư TNBMT nói chung chiếm 2% đến 4% các ung thư vùng Đầu Cổ
[4]. Ở Mỹ, ung thư tuyến nước bọt chiếm 6% các ung thư đầu- cổ, 0,3% tổng
số ung thư toàn cơ thể [140].
Về lâm sàng, ở giai đoạn sớm, triệu chứng khối u TNBMT thường mờ
nhạt, khi được chẩn đoán thì phần lớn các trường hợp khối u đã lớn, mức
độ tổn thương rộng, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây không ít khó
khăn cho việc tiên lượng, điều trị, đồng thời làm tăng nguy cơ biến chứng
và tái phát.
Ở nước ta, việc chẩn đoán xác định trước mổ chỉ dừng lại ở kỹ thuật
chọc hút tế bào và kết quả giá trị thu được không cao do lượng bệnh phẩm
thu được ít, lại thiếu sự hướng dẫn chọc hút của Chẩn đoán hình ảnh
(CĐHA) [32].
Với những lí do trên, việc sinh thiết khối u qua kim trước mổ là rất cần
thiết để đạt chẩn đoán xác định [122]. Sinh thiết qua kim sẽ được khối lượng
bệnh phẩm đảm bảo đủ để xác định được bản chất mô bệnh học, tuy nhiên tai
biến lưỡi kim cắt phải dây thần kinh VII và mạch máu là khó tránh khỏi. Do
vậy, ngoài việc khảo sát hình thái, gợi ý chẩn đoán [64], [164] và chẩn đoán


2

giai đoạn khối u, một số kỹ thuật CĐHA như siêu âm (SA), cắt lớp vi tính
(CLVT)… cũng được dựng kết hợp để dẫn đường cho kim sinh thiết nhằm
giảm thiểu tai biến và tăng giá trị chẩn đoán xác định [131].
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, được lựa chọn đầu tay, xạ trị
đóng vai trò bổ trợ chính, hóa trị có vai trò khi bệnh di căn xa. Chẩn đoán giải
phẫu bệnh là chẩn đoán giai đoạn là cơ sở lập kế hoạch điều trị, trong đó có
phẫu thuật.
Lịch sử phẫu thuật u tuyến mang tai đã có nhiều tiến bộ nhằm giảm thiểu
tái phát u, tai biến và di chứng. Từ kỹ thuật mổ lấy bỏ nhân u (Heister, 1765),
các tác giả qua từng thời kỳ đã cải tiến kỹ thuật mổ và hiện nay, hầu hết các
tác giả áp dụng kỹ thuật mổ lấy u bảo tồn dây thần kinh mặt. Việc lấy bỏ u
kèm tuyến hay một phần tuyến, mức độ tuỳ theo từng típ mô bệnh học, giai
đoạn và cần nghiên cứu thêm.
Cho đến nay, ở nước ta chưa có nhiều công trình nghiên cứu đóng góp
cho thực tiễn thực hành kể cả về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u TNBMT.
Thực tiễn công việc đòi hỏi cần có thêm hiểu biết đầy đủ và hệ thống hơn nữa
về chẩn đoán, điều trị phẫu thuật. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật U tuyến nước bọt
mang tai” nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định giá trị chẩn đoán U TNBMT bằng lâm sàng, SA, CLVT và
sinh thiết qua kim dưới hướng dẫn của SA.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u TNBMT.


3

CHNG 1
TNG QUAN
1.1. GII PHU, T CHC, SINH Lí CA TUYN NC BT MANG TAI

1.1.1. Gii phu hc [12], [13], [24]
Tuyến mang tai (Hình 1-1) [24] là một tuyến nớc bọt to
nhất, nặng 25-30 gam. Nằm trong khu chật hẹp, ở dới ống tai
ngoài, giữa quai hàm và mỏm chũm, mỏm châm.
1.1.1.1 Khu mang tai
Khu mang tai là một trong hai khu của vùng trớc trâm. Có
thể coi nh hình lăng trụ tam giác có 3 mặt và 2 đầu.
1.1.1.1.1. Mặt ngoài
Gồm có ba lớp: Da, tổ chức tế bào dới da và lá nông của
cân cổ nông, lá này khi tới bờ trớc của cơ ức đòn chũm thì
chia ra làm hai lá:

A

E
G

B

C
D
A: Tuyến mang tai
B: ống
tuyến
C: TK mặt
E: Cơ
cắn
D: Động & tĩnh mạch mặt

A: Cơ chân bớm trong
b: Tuyến mang tai
C: Tk mặt
d: TM sau

hàm
E: Cơ nhị thân
cảnh

F: Bao


4

Hỡnh 1.1: Gii phu tuyn mang tai

Hỡnh 1.2: Gii phu tuyn mang tai

+ Lá nông chạy tới xơng hàm và liên tiếp với cân của cơ
cắn
+ Lá sâu quặt vào trong, đi tới tận hầu

E

C

H
G
F

D

A

B

A
B

A: Tuyn NBMT B: C c ũn chm
D: C cn
E: Bao cnh (M & TM)
G: C mỳt
H: Khoang hm hu

C: Thn kinh mt
F: ng tuyn

Hỡnh 1.3: Gii phu tuyn mang tai
1.1.1.1.2. Mặt sau:
Liên quan với mỏm chũm (trên đó có cơ ức đòn chũm và
cơ nhị thân bám) và với mỏm châm (trên dó có cụm hoa
Riolan bám).
Các cơ đó đợc lá sâu của của cân cổ nông bao phủ và
nối liền với nhau, để tạo nên một phần của hoành đi từ cơ ức
đòn chũm đến hầu (hoành trâm hàm hầu). Hoành này gồm
ba khe:


5

- Khe trong (khe trớc trâm móng) ở giữa cơ trâm móng (ở
ngoài) và các cơ hay dây chằng khác của cụm Riolan (ở
trong)
- Khe ở giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân (khe sau trâm
móng), ở khe này, tuyến liên quan với tĩnh mạch cảnh
trong, dây VII cùng lách qua khe này vào trong tuyến nớc
bọt mang tai.
- Khe ngoài ở giữa cơ nhị thân và cơ ức đòn chũm. Tại
đây có dây XI bắt chéo tuyến nớc bọt (đây là nơi đợc
chọn làm thủ thuật nối dây VII và XI cho bệnh nhân bị
liệt mặt).
1.1.1.1.3. Mặt trớc:
Liên quan với quai hàm đợc đệm ở mặt ngoài bởi cơ
cắn và mặt trong bởi cơ chân bớm trong (điều này giải
thích tại sao ung th tuyến mang tai giai đoạn muộn lai có
khít hàm). Mặt trớc có khuyết Juvara (khuyết sau lồi cầu),
chui qua đó có động mạch hàm trong và dây thần kinh thái
dơng.
1.1.1.1.4. Đầu trên:
Liên quan với khớp thái dơng hàm và ống tai ngoài. Tại
đây liên quan với động mạch thái dơng nông ở trớc, tĩnh
mạch và dây thần kinh thái dơng ở sau.
1.1.1.1.5. Đầu dới:
Nằm trên dải ức hàm đi từ cơ ức đòn chũm tới góc hàm
tạo vách ngăn giữa. Dải này tạo nên một vách ở giữa tuyến
mang tai và tuyến dới hàm


6

1.1.1.2. Tuyến mang tai
Tuyến mang tai hình lăng trụ tam giác, nằm trong khu
mang tai nhng lại lấn cả ra ngoài khu mang tai ra trớc, ra sau
và nhất là vào trong để tạo nên mẩu hầu của tuyến nớc bọt
mang tai có thể sờ thấy từ phía trong miệng, vì vậy có
những khối u của tuyến mang tai mà lai biểu hiện bằng u
thành bên họng. (Hình1-2) [24].
Tuyến đợc bọc trong một vỏ; ở giữa vỏ và khu có tổ
chức tế bào nên tuyến dễ tách khỏi khu, trừ hai chỗ mà vỏ
dính vào là:
- Bờ trớc cơ ức đòn chũm
- Bao khớp thái dơng hàm
Những u của tuyến nớc bọt mang tai phát triển trên hai
vùng này thờng dính và khi mổ lấy tuyến, hai vùng này không
bóc tách đợc mà phải cắt.
Tuyến mang tai có hai thùy, giữa hai thùy có các cấu trúc
cầu nối sang nhau làm cho hai thùy này tuy áp vào nhau nhng
có một diện bóc tách, dây thần kinh VII nằm giữa hai thùy
này nh sợi chỉ đánh dấu nằm giữa hai trang sách, gáy quay
về phía trớc. Thùy trên nằm lên trên cả thùy dới và dây VII nh
nắp của một chiếc hộp. Khi cần vào diện bóc tách này ta
phải đi từ cực sau và cực dới của tuyến. Từ các nang tuyến, nớc bọt đợc tiết ra sẽ đổ vào các ống trong tiểu thuỳ, ống gian
tiểu thuỳ, ống bài xuất, ống Stenon.
1.1.1.3. ống Stenon


7

ống Stenon là ống tiết dịch của tuyến nớc bọt mang tai,

dài độ 4 cm, phát sinh ở trong tuyến và thoát ra ngoài tuyến
ở dới mỏm tiếp độ 15mm để chạy ra phía trớc. Khi tới bờ trớc
của cơ cắn (ở dới mỏm tiếp độ 1 cm), ông Stenon chạy ở
phía trớc cục mỡ Bichat, rồi thọc qua cơ mút dể vào miệng, ở
ngang mức cổ của răng hàm lớn thứ hai trên.
Nói chung, ống Stenon chạy theo một đờng ngang đi từ
bình nhĩ (tragus) tới bờ trớc của cánh mũi. Có động mạch
ngang mặt chạy ở dới ống Stenon. Muốn tìm ống Stenon, ta
thờng vạch hai đờng: đờng đi từ dái tai tới cánh mũi, và đờng đi từ bình nhĩ tới mép, chỗ hai đờng gặp nhau là nơi
tìm kiếm ống Stenon.
1.1.1.4. Liên quan mạch máu-thần kinh-bạch huyết.
Từ ngoài vào trong tuyến nớc bọt mang tai có liên quan tới
dây thần kinh mặt, tĩnh mạch và động mạch cảnh ngoài,
dây thần kinh tai - thái dơng.
1.1.1.4.1. Thần kinh:
Dây thần kinh mặt (VII):
Sau khi ra khỏi lỗ châm chũm (1 tới 2cm) dây VII đi
giữa cơ châm móng và cơ nhị thân, chui vào giữa hai thùy
của tuyến mang tai.
Dây thần kinh VII di trong diện bóc tách của hai thuỳ
tuyến cùng với một động mạch nhỏ kề bên với động mạch
châm chũm (thắt dộng mạch này để cầm máu sẽ giúp cho
việc phẫu tích dễ dàng hơn nhiều). Ngay trong diện này,


8

dây thần kinh VII chia làm các nhánh là nhánh thái dơng mặt
và nhánh cổ mặt:
Nhánh thái dơng mặt:

Nối với dây thái dơng và chia nhiều nhánh nhỏ cho các
cơ nông vùng cổ mặt. Giữa hai thuỳ, nhánh thái dơng mặt
và nhánh cổ mặt lại cho nhiều nhánh nối với nhau tạo nên
thần kinh mang tai. Những nhánh cuối của thái dơng mặt là:
- Thái dơng: cho cơ tai trớc và mặt trớc vành tai ngoài
- Trán và mi mắt: cho cơ trán, lông mày, vòng mi
- Dới ổ mắt: cho cơ gò má to, nhỏ, nâng cánh mũi, môi
trên, nanh, chéo mũi, nở lỗ mũi.
- Trên miệng: cho cơ mút và nửa trên cơ vòng môi.
Nhánh cổ mặt:
Nối liền với cành tai của đám rối cổ rồi chia thành nhiều
nhánh nhỏ thờng ở sau và trên góc hàm, những nhánh tận là:
- Miệng dới cho cơ cời và nửa dới cơ vòng môi
- Cằm cho tam giác môi, vuông cằm, chỏm cằm
- Cổ cho da nông cổ, nhánh này nối liền với cành
ngang của đám rối cổ nông.
Dây thần kinh thái dơng:
Là nhánh của dây hàm dới, chui qua khuuyết sau lồi cầu
Juvara cùng với động mạch hàm trong. Các sợi tiết dịch của
tuyến là sợi đá sâu bé của dây IX. Khi bị dò nớc bọt do đứt
ống Stenon, có thể làm lỗ dò ngừng chảy dịch bằng cách làm


9

®øt d©y th¸i d¬ng v× c¸c sîi tiÕt dÞch cña d©y IX mîn ®êng
®i cña d©y tai th¸i d¬ng.


10

1.1.1.4.2. Liên quan mạch máu:
Động mạch:
Động mạch cảnh ngoài qua khe trớc trâm móng đi vào
phần sau của tuyến nó xẻ một đờng trong thuỳ sâu của
tuyến tới trên góc hàm 4 cm thì chia thành hai nhánh tận là
thái dơng nông và hàm trong. Ngay sau khi chui vào tuyến,
động mạch còn tách ra một nhánh bên là động mạch tai sau
nằm trong ống tai, cho nhánh là động mạch trâm chũm thờng đi kèm với thần kinh mặt.

Hỡnh 1.4: ng & Tnh mch cnh (Trớch nh CLVT 3D - mỏy 64 lp ct)
Tĩnh mạch:
Hội lu nơi tuyến đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh
mạch cảnh ngoài đợc tạo thành do hai tĩnh mạch chính là
tĩnh mạch thái dơng nông và tĩnh mạch hàm trong thoát ra
từ khuyết Juvara ở trên động mạch và dới thần kinh. Tĩnh
mạch cảnh ngoài thoát dần ra ngoài tuyến ở phía dứơi để


11

ch¹y ngay díi c©n cæ n«ng, nã tiÕp nèi víi th©n gi¸p lìi mÆt
bëi nh¸nh nèi trong tuyÕn mang tai.


12

1.1.1.4.3. Hạch bạch huyết:
Hạch ở ngay tuyến
Chia thành 3 nhóm:

- Hạch trên cân: có hạch nằm trớc bình nhĩ.
- Hạch dơí cân: ở trớc tai và dới tai.
- Hạch nội tuyến: nằm giữa hai thuỳ tuyến.
Vị trí nh vậy trên lâm sàng nhiều khi rất khó phân biệt.
Hạch vùng:
Chuỗi hạch nằm dọc theo động mạch cảnh và tĩnh mạch
cảnh; hạch góc hàm. Thực tế trên lâm sàng các hạch sát
tuyến và hạch cảnh là những hạch hay bị di căn đầu tiên.
1.1.1.5. Giải phẫu tuyến mang tai có hai đặc điểm
cần chú ý:
Tuyến nằm tơng đối trải rộng và sâu từ gò má tới góc
hàm, từ trớc trên cơ ức đòn chũm tới tận cơ cắn, từ cân cổ
vào tới tận hầu. Vì vậy, khối u của tuyến thờng lan rộng và
sâu.
Có những liên quan giải phẫu rất quan trọng:
- Động mạch cảnh ngoài: có thể bị tổ chức ung th phá
huỷ hoặc chảy máu khi phẫu thuật.
- Thần kinh VII: thờng gây liệt mặt trong các khối u ác
tính, các khối u hỗn hợp cha có tổn thơng thì phẫu thuật
bảo tồn dây VII đợc đặt ra.
- Liên quan với xơng hàm dới và khớp thái dơng hàm: khít
hàm khi khối u thâm nhiễm vào các cơ cắn hoặc lan và
khớp thái dơng hàm.


13

- Liên quan với động mạch cảnh ngoài: khối u ác tính có
thể xâm lấn
vào thành động mạch gây chảy máu.

1.1.2. T chc hc:
Tuyến mang tai là một tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho,
tuyến thờng đợc chia thành nhiều tiểu thùy cách nhau bởi các
vách liên kết. Mỗi tiểu thùy chứa một số nang tuyến và một số
ống bài xuất trong tiểu thuỳ tiếp với các nang tuyến. Những
ống bài xuất trong tiểu thuỳ thuộc các tiểu thùy gần nhau họp
thành ống lớn hơn chạy trong vách liên kết gọi là ống bài xuất
gian tiểu thùy. Nhiều ống bài xuất gian tiểu thùy họp lại thành
ống bài xuất.

Hỡnh 1.5: Cu trỳc vi th tuyn mang tai
Ngoài cùng tuyến có vỏ xơ bọc và những mạch máu thần
kinh đi dọc theo các ống bài xuất để tới các tiểu thùy.
1.1.2.1. Đơn vị cấu trúc của tuyến.
Hình1- 4:Cấu
vi thể
tuyến
a-trúc
Nang
tuyến
mang tai.
Tuyến mang tai đợc cấu tạo bởi các nang tuyến. Có 3 loại
nang tuyến khác nhau: nang nớc, nang nhày, nang pha trong


14

đó nang nớc là chính (Hình1-4) [12]. Nang nớc là một túi
hình bầu dục ngắn, lòng rất hẹp đôi khi không nhìn thấy,
thành dầy cấu tạo bởi các lớp tế bào:

Tế bào tiết nớc nhày hay phần chế tiết: Là những tế
bào giầu polysaccarit trung tính và tiết nớc bọt. Tế bào có
hình tháp lớn, nhân tròn nằm ở 1/3 dới đáy tế bào, a bazơ,
bào tơng phần đáy chứa hệ tiểu vật dồi dào, phần trên chứa
bộ golgi và nhiều hạt sinh men của chất hematoxylin. Tỷ lệ
giữa số lợng hạt và số lợng hạt tiểu vật thay đổi tuỳ từng giai
đoạn chu kì, các chế tiết rất điển hình. Chân các tế bào
này hoặc tiếp xúc với màng đáy hoặc đè lên lớp tế bào cơ
biểu mô, cực ngọn gắn với nhau bằng hệ thống nhiều
dải hút. ở khoảng kẽ giữa tế bào có thể có những tiểu quản
gian bào.
Tế bào cơ biểu mô hay phần bài xuất: Là những tế
bào giữ vai trò quan trọng trong cấu trúc tế bào của các thùy
tuyến nớc bọt và nh vậy nó giữ vai trò sinh lý chủ yếu trong
việc bài xuất các chất chế tiết. Loại tế bào này có nguồn gốc
biểu mô mà hình dạng và chức năng giống với các tế bào cơ
trơn, có chức năng co bóp rất quan trọng trong cơ chế đẩy
các sản phẩm chế tiết ra ngoài ống bài xuất. Tế bào có hình
sao nằm ở giữa màng đáy, nền các tế bào tuyến và các tế
bào nằm giữa các ống bài xuất. Nó có hình dạng gần giống
với các tế bào cơ trơn: nhân giàu chất nhiễm sắc với hạch
nhân lớn, hạt bào tơng sinh đờng và sợi cơ. Hoạt động co
bóp của tế bào cơ biểu mô đã đợc Emmelin mô tả.
b- ống bài xuất


15

ống bài xuất trong tiểu thùy: Đó là nơi các nang tuyến
đổ vào và nó cũng là một thành phần của thuỳ tuyến mang

tai. Các tế bào sắp xếp thành một hàng duy nhất và có
hình khối, ít bắt mầu với nhân nằm ở trung tâm tế bào,
bào tơng ít cơ quan.
Tế bào cơ biểu
mô tuyến nang

Hệ thống ống bài xuất

Hỡnh 1.6: Cu trỳc tuyn nang
(Trích Head and neck surgegy otolaryngology của Byron J.
Bailey 1996)


ống bài xuất gian tiểu thùy: Các ống này là phần

tiếp theo của ống bài xuất trong tiểu thùy và cũng nằm trong
thùy tuyến mang tai. Các tế bào của thành ống vẫn sắp xếp
thành một hàng có hình trụ, bắt mầu của chỉ thị mầu (đỏ
eosine) rất mạnh với nhân tế bào nằm ở trung tâm, bào tơng
có hình vân do các cấu trúc mảnh xếp song song với nhau
(màng đáy lồng vào theo trục của tế bào).


16

ống bài xuất chính: Đó là ống dẫn lu nớc bọt đến lỗ



ống Stenon để đổ vào miệng. ống nằm trong mô liên kết và

thờng đợc phủ bởi hai lớp tế bào hình khối. Những công trình
nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng các tế bào này có khả
năng hấp thu Natri và giải phóng Canxi vào trong nớc bọt.
Tổ chức kẽ: ngăn cách các thuỳ của tuyến nớc bọt



mang tai và chứa đựng các tổ chức mạch máu, thần kinh, các
sợi keo và rất nhiều tế bào trong số đó có đại thực bào, tơng
bào.
1.1.3. Sinh lý hc [4]
Nớc bọt có nhiều vai trò khác nhau:


Vai trò bảo vệ



Vai trò tiêu hoá



Vai trò vi giác



Vai trò bài tiết

1.2. PHN LOI Mễ BNH HC CA U TUYN NC BT MANG TAI

Trên cơ sơ phân loại của Foote và Frazell năm 1954, tổ
chức y tế thế giới đã có hiệu chỉnh và bổ sung để có phân
loại chính thức năm 1991 [147], [148]. Phân loại này đơn
giản, cho phép kết hợp các đặc điểm lâm sàng và giải
phẫu bệnh lý.


17

1.2.1. Khi u biu mụ tuyn
1.2.1.1. U lành
U tuyến đa hình
U tuyến đơn hình
- U lympho tuyến, u lympho tuyến nang (u Warthin)
- U tế bào hạt
- Các loại khác: u tế bào đáy, u tế bào bã
Nang tuyến
- Nang trong tuyến mang tai bẩm sinh
- Nang giả u tuyến nớc bọt
U Godwin (tổ chức lympho biểu mô lành tính)
1.2.1.2. U ác tính không ổn định
U tế bào tuyến nang
U nhày - biểu bì
U tế bào sáng
1.2.1.3. U ác tính
Ung th biểu mô tế bào trụ (ung th biểu mô tuyến nang)
Ung th biểu mô tuyến
Ung th biểu mô không biệt hoá
Ung th biểu mô dạng biểu bì
U đa hình thoái hoá ác tính

Ung th di căn trong tuyến
1.2.2. Khi u ca mụ liờn kt hoc t chc khỏc
1.2.1.1. U lành tính
U máu; U bạch mạch; U máu bạch mạch
U mỡ
U tế bào Schwann
1.2.1.2. U ác tính


18

U lympho bào Hodgkin và không Hodgkin và giả u
lympho
U tế bào mạch quanh mạch
Ung th mô liên kết tế bào sợi, Sacôm cơ
Sacôm cơ ở trẻ em
U tế bào Schwann ác tính

Phõn loi mụ bnh hc cỏc u tuyn nc bt [132]
Cỏc u biu mụ ỏc tớnh

Cỏc u lnh tớnh

- UTBM tuyn nang.

- U tuyn a hinh

- UTBM biu bi nhy

- U t bo c biu mụ

- UTBM nang dng tuyn

- U tuyn t bo ỏy

- UTBM tuyn a hinh thp.

- U warthin

- UTBM c biu mụ- biu bi.

- U t bo ht

- UTBM t bo sỏng núi chung

- U tuyn biu mụ ng

- UTBM tuyn t bo dng ỏy.

- U tuyn bó

- UTBM dng tuyn bó

- U tuyn lim-phụ

- UTBM lim-phụ dng tuyn bó

+ Dng tuyn bó

- UTBM tuyn nang

+ Khụng phi dng bó

- UTBM tuyn nang dng sng
thp

- U nhỳ ng tuyn
+ u nhỳ ng tuyn o ngc

- UTBM tuyn ch nhy

+ U nhỳ ni ng

- UTBM t bo ht.

+ Quỏ sn nhỳ dng u tuyn

- UTBM ng nc bt
- UTBM tuyn núi chung
- UTBM phi hp u tuyn a
hinh.

- U tuyn nang
U mụ mm
- U mch mỏu
Cỏc khi u lympho-to huyt

- Sarcom dng biu mụ

- U lim-phụ Hodgkin

- U tuyn a hinh di cn

- U lim-phụ lan ta t bo B ln

- UTBM t bo vy

- U lim-phụ t bo B ngoi hch.


19

- UTBM tế bào nhỏ

Các u thứ phát

- UTBM tế bào lớn
- UTBM lim-phô biểu bì
- U nguyên bào tuyến nước bọt
1.3. GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG [45]

Theo phân loại của Ủy ban liên Mỹ về ung thư (AJCC)- 2002, ấn bản lần
6. Chia các giai đoạn ung thư tuyến nước bọt mang tai [45].
Ung thư tuyến mang tai di căn hạch vùng chậm hơn các ung thư đầu cổ
khác. Tỷ lệ di căn hạch vùng phụ thuộc vào típ mô học, vị trí u nguyên phát.
Thường hạch cổ di căn được khám thấy ngay trong lần thăm khám đầu tiên.
Các típ mô học độ ác tính thấp rất ít khi di căn hạch vùng trong khi các
ung thư độ cao di căn hạch cổ rất cao. Sự lan tràn của di căn hạch thường đi
theo chặng từ các hạch nội tuyến tới các hạch lân cận sau đó lan đến nhóm
hạch cảnh trên và cảnh giữa, đôi khi đến cả nhóm hạch sau họng. Hiếm khi có

di căn hạch cổ đối bên.
T: khối u nguyên phát
Tx: không xác định u nguyên phát
T0: không có u nguyên phát
T1: đường kinh lớn nhất u ≤ 2cmvà không xâm lấn ngoài phạm vi tuyến.
T2: đường kính lớn nhất u ≥ 2cm và ≤4cm và không xâm lấn ra ngoài
phạm vi tuyến.
T3: đường kính lớn nhất u ≥4cm và/hoặc xâm nhiễm ra ngoài nhu mô tuyến.
T4a: u xâm nhiễm vào da, xương hàm, ống tai và/hoặc thần kinh mặt
T4b: u xâm nhiễm vào nền sọ và/hoặc cánh xương hàm và/hoặc xâm
nhiễm động mạch cảnh.
N: di căn hạch vùng
Nx: không xác định rõ di căn hạch vùng


20

N0: không có di căn hạch vùng
N1: di căn một hạch cùng bên với khối u, đường kính lớn nhất ≤ 3cm.
N2: di căn một hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≥3cm nhưng ≤6cm
hoặc nhiều hạch cùng bên ≤6cm hoặc hạch đối bên hoặc hạch 2 bên cổ ≤6cm.
N2a: di căn một hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≥ 3cm và ≤6cm.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≤6cm.
N2c: di căn hạch cổ đối bên, hạch cổ hai bên có đường kính lớn nhất ≤6cm.
N3: di căn một hạch cổ ≥6cm.
M: di căn xa
Mx: không xác định được di căn xa
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa
Nhóm giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn

TNM

Giai đoạn

TNM

I

T1N0M0

IVA

T1-4aN2M0

II

T2N0M0

III
IVA

T3N0M0
T1-3N1M0

IVB
IVC

T4bN bất kỳM0

T bất kỳN3M0
T bất kỳ N bất kỳ M1.

T4aN0-1M0

Ghi nhớ: gọi là có xâm nhiễm ra khỏi mô tuyến khi có bằng chứng lâm
sàng hay vi thể khối u xâm nhiễm ra mô liên kết. Khi chỉ có xâm nhiễm vi thể
đơn thuần thì không đưa vào phân loại là xâm nhiễm ngoài nhu mô tuyến.
Các yếu tố tiên lượng
Tiên lượng ung thư tuyến nước bọt phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn lâm
sàng, do đó chẩn đoán sớm là rất quan trọng. Độ biệt hóa mô học u, típ mô
học có vai trò dự báo độc lập và các yếu tố này đóng vai trò quan trọng xác
định chiến lược điều trị. Một số típ ung thư biểu mô có tỷ lệ tái phát tại vùng,


21

do đó cần phải thực hiện và cải tiến kỹ thuật mổ đảm bảo yêu cầu triệt để về
mặt ung thư học.
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ KHỐI U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI

PhÇn lín c¸c khèi u tuyÕn níc bät mang tai cã nguån gèc
biÓu m«.
1.4.1. Các khối ung thư tuyến nước bọt
1.4.1.1. Ung thư biểu mô tế bào nang [132], [66]
Là các khối u biểu bì ác tính của tuyến nước bọt, có hiện diện của các tế
bào u biệt hóa nang thanh dịch được đặc trưng bởi các hạt chế tiết chứa các
tiền enzym (zymogen) trong tế bào chất. Các tế bào ống tuyến cũng có đặc
điểm này.
Mã phân loại ICD-O: 8550/3

Vị trí: 80% các ung thư típ này gặp tại tuyến mang tai. 17% gặp ở các
tuyến nước bọt phụ trong niêm mạc miệng, 4% tuyến dưới hàm, 1% tuyến
dưới lưỡi.
Đại thể: hầu hết các u có kích thước nhỏ < 3cm, có hình cầu, dạng các
nốt đơn độc, đôi khi có ranh giới không rõ ràng xâm nhiễm xung quanh, có
thể gặp dạng đa nốt. Chặng di căn đầu tiên là hạch bạch huyết cổ, sau đó là di
căn xa, hay gặp di căn tới phổi.
Mô bệnh học: đặc điểm nổi bật là sự biệt hóa tế bào dạng nang thanh
dịch. Các hình thái mô học dạng nang, nang nhú, vi nang chia thùy hoặc cấu
trúc đặc và các dạng chứa hạt không đặc hiệu, không bào, tế bào ống gian
nang, tế bào nang. Các tế bào nang kích thước lớn, hình đa diện, bào tương ưa
kiềm nhẹ có nhiều hạt nguyên sinh chất hình tròn, nhân quái nằm lệch tâm.
Các hạt dạng zymogen trong nguyên sinh chất nhuộm PAS dương tính, kháng
lại diastase, bắt màu yếu hoặc không bắt màu khi nhuộm mucicarmine. Tuy
nhiên, có những trường hợp nhuộm PAS chỉ dương tính từng ổ. Các tế bào


22

biểu mô gian nang chế tiết có kích thước nhỏ hơn, nhân hình khối, nằm trung
tâm, nhân ưa toan đến lưỡng sắc, có khoảng sáng quanh nhân. Các không bào
màu sáng, bào tương chứa rất nhiều không bào có kích thước khác nhau. Các
không bào nhuộm PAS âm tính. Các tế bào sáng có kích thước tương tự như
tế bào nang chế tiết nhưng nguyên sinh chất không bắt thuốc nhuộm, không
có hoạt tính đối với nhuộm PAS.

Hình 1.7: Mô học ung thư biểu mô tế bào nang tuyến
Các tế bào hạt không đặc hiệu có hình tròn đến hình đa diện, nguyên
sinh chất bắt màu từ lưỡng sắc đến ưa toan, nhân tròn, ranh giới giữa các tế
bào không rõ ràng. Chúng thường xuất hiện trong các ổ có chứa các hợp bào.

Các tế bào u sắp xếp theo các cách khác nhau tạo nên hình thái mô học như
dạng dải, dạng nốt, hình thái đặc hoặc hình thái thùy tuyến. Trong cấu tạo
hình thái vi nang, có những khoảng trống kích thước từ vài micron đến một
mm hoặc hơn.


23

Hình 1.8: Biến thể nang của UTBM tế bào nang chế tiết. Các hạt bắt thuốc
nhuộm PAS dương tính rất thô nằm trong tế bào chất các tế bào u
Hình 1.9: Biến thể nang của UTBM
tế bào nang chế tiết. Khối u chứa
nhiều khoảng trống giống nang,
kích thước các nang này rất thay
đổi, lót trong vách nang là các tế
bào biểu mô ống tận.

Hình1.10: Biến thể vi nang của
UTBM tế bào nang chế tiết. Mô đệm
xâm nhập rất nhiều lympho.

Các khoảng trống vi nang này được bọc bởi các tế bào biểu bì quá sản
nhú, đây là cũng là đặc điểm đặc trưng của hình thái nang- nhú. Biến thể này
có một đặc điểm đặc biệt là tăng sinh mạch máu và nguy cơ chảy máu, đôi khi
thấy hình ảnh các đại thực bào hemosiderin, các tế bào u sáng.


24

Hình1.11: Các khoảng trống

dạng vi nang hoặc nang lớn
được bao quanh bởi các tế bào u
trong lòng chứa đầy chất dạng
keo giống chất keo trong nang
giáp bắt màu eosin. Đây là đặc
trưng của thứ típ nang- thư típ ít
gặp.


25

Trong hình thái nang, các khoảng trống đơn hay đa nang được lót bởi tế
bào biểu mô, trong lòng nang chứa đầy chất dạng protein tạo ra hình ảnh
giống nang giáp. Thể u cát (Psammoma) đôi khi có thể thấy trong thư tip này.
Ngoài ra, có thể gặp các hình thái phối hợp các loại tế bào u và các hình thái
mô học. Thành phần tế bào chính của típ này là các tế bào nang chế tiết và các
tế bào biểu mô ống tận, các loại tế bào khác rất hiếm. Các tế bào sáng chỉ
chiếm 6% trong tất cả các thứ típ của típ mô học này. Các tế bào thường đứng
tập trung thành các ổ, do đó hiếm khi gây ra các nhầm lẫn chấn đoán. Các
hình thái vi nang, đặc/ dạng thùy tuyến là hình thái hay gặp nhất, sau đó là các
hình thái nang-nhú, hình thái nang. Sự xâm nhiễm lym-phô vào mô đệm u gặp
trong nhiều thứ típ. Việc xâm nhiễm lympho không có ý nghĩa tiên lượng.
Một số khối u là khối ranh giới rõ, về mặt mô học có nhiều vi nang tập trung
lại với chỉ số tăng sinh thấp. Mô u được bao bọc hoàn toàn bởi lympho (hình
thái có trung tâm mầm) có lớp xơ mỏng giả vỏ bao bọc. Thứ típ này tiến triển
chậm và ít di căn xa hơn các thứ típ khác.
Đặc điểm hóa mô miễn dịch
Mặc dù các đặc điểm miễn dịch là không đặc hiệu, UTBM dạng tế bào
nang phản ứng dương tính với cytokeratin, transferin, lactoferin, alpha 1antitrypsin, alpha 1-antichymotrypsin, IgA, carcinoembryonic antigen, Leu
M1 antigen, cyclooxygenase-2, vasoactive intestinal polypeptide, và amylase.

Các hạt chứa zymogen trong tế bào chất của các tế bào u thường không phản
ứng với anti-amylase là một enzym trong các tế bào nang thanh dịch bình
thường. Hoạt tính đối với các receptor estrogen, progesteron, PSA cũng đã
được một số nghiên cứu báo cáo. Có khoảng 10% số khối u dương tính với
protein S-100.
Tạo mô học
Hầu hết các nghiên cứu đều công nhận khối u tip này phát sinh từ sự
chuyển dạng ác tính của các tế bào biểu mô ống tận với sự biệt hóa mô học
thành các tế bào nang thanh dịch.