nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cộng hưởng từ trong đánh giá tổn thương dị dạng động tĩnh mạch não

Bộ giáo dục và đào tạo

bộ y
tế

Trờng đại học y hà nội
------------******------------

Trần văn Ngọc

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và
giá trị của chụp cộng hởng từ trong
đánh giá tổn thơng dị dạng động
tĩnh mạch não

Luận văn thạc sỹ y học

Hà nội - 2009


Bộ giáo dục và đào tạo

bộ y
tế

Trờng đại học y hà nội
------------******------------

Trần văn Ngọc

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và

giá trị
của chụp cộng hởng từ trong đánh giá
tổn thơng dị dạng động tĩnh mạch
não
Chuyên ngành
Mã số

: Chẩn đoán hình ảnh

:

Luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Phạm Minh Thông


Hà nội - 2009
LI CM N
Nhõn dip hoan thanh luõn vn tụt nghiờp, õu tiờn tụi xin chõn thanh
cam n ang u, Ban Giỏm hiờu, Phũng ao to Sau i hc, Bụ mụn Chõn
oỏn hinh anh trng i hc Y Ha Nụi ó to mi iu kiờn thuõn li cho tụi
hoan thanh khoa hc nay.
Vi tõt ca lũng kinh trng va biờt n sõu sc nhõt tụi xin c cam n
PGS. TS. Phạm Minh Thông ngời thầy đã tận tình dạy dỗ, trực
tiếp hớng dẫn tụi trong suốt quá trình học tập cũng nh trong
quá trình thực hiện luận văn này.
Tụi xin c bay to lũng biờt n sõu sc nhõt ti PGS. TS. Nguyờn Duy
Hu, chu nhiờm bụ mụn Chõn oỏn hinh anh trng i hc Y Ha nụi, ngi
ó luụn tõn tinh dy dụ, diu dt tụi trong quỏ trinh hc tõp.
Tụi xin c bay to lũng biờt n sõu sc ti Th.S.BS Phm Hụng c

ngi thõy, ngi anh ó tõn tinh chi bao, hng dõn t m cho tụi trong suụt
quỏ trinh thc hiờn luõn vn nay.
Tụi xin chõn thanh cam n ang uy, Ban giỏm ục Bờnh viờn Bch
Mai cung cỏc Bỏc s khoa Chõn oỏn hinh anh Bờnh viờn Bch Mai ó tõn
tinh giỳp , to mi iu kiờn tụi co th thu thõp c sụ liờu va hoan
thanh c ban luõn vn nay.
Cuụi cung tụi xin chõn thanh cam n gia inh, v con, anh em, ụng
nghiờp cung toan th bn bố thõn thiờt nhng ngi ó ụng viờn, khich lờ tụi
trong suụt thi gian hc tõp, nghiờn cu tụi hoan thanh luõn vn nay.
Tỏc gi lun vn
Trn Vn Ngc



DANH MC CH VIT TT

AT

: Âm tính thật

AG

: Âm tính giả

BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DDĐTMN

: Dị dạng động - tĩnh mạch não

DG

: Dơng tính giả

DT

: Dơng tính thật

DSA

: Digital subtraction angiography
(Chụp mạch số hoá xoá nền)

ĐM

: Động mạch

ĐMN

: Động mạch não

MC LC
Trang

LI CM N...................................................................................................3
DANH MC CH VIT TT.........................................................................5
MC LC.........................................................................................................6
DANH MC BNG.......................................................................................12
DANH MC BIU ..................................................................................13
T VN ...................................................................................................1
Chng 1...........................................................................................................3
TNG QUAN TI LIU..................................................................................3
1.1.2.1. Trên thế giii.......................................................................................................3
1.1.1.2. Trong nic...........................................................................................................4
Vii những bệnh nhân có những thiếu sót thần kinh khởi phát đột ngột, chụp cắt lip vi
tính là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên để loại trừ xuất huyết (....)
chụp cắt lip có thể phát hiện ra xuất huyết nhu mô, xuất huyết dii nhện hay
xuất huyết trong não thất. Chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não nên đợc đặt
ra tric một bệnh nhân trẻ, có tụ máu nhu mô ở các thuỳ não, hoặc có vôi hoá,
hoặc có cấu troc ngoằn ngoèo tăng tỷ trọng tu nhiên. Những trờng hợp dị dạng
động tĩnh mạch não cha vi chụp cắt lip vi tính không tiêm thuốc cản quang có
thể không phát hiện bất thờng. Tuy nhiên trong một số trờng hợp có thể nhìn thấy
cấu troc ngoằn ngoèo tăng tỷ trọng nhẹ. Vôi hóa nhu mô có thể quan sát thấy
trong 20% số trờng hợp do huyết khối trong lòng mạch hoặc thoái triển của xuất
huyết cũ...................................................................................................................17
Chụp cắt lip vi tính có thuốc cản quang là chỉ định bắt buộc tuyệt đối trong trờng
hợp nghi ngờ có dị dạng động tĩnh mạch não.........................................................17

Chng 2.........................................................................................................38

I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU.....................................38
Chơng 3...........................................................................................................45
KếT QUả NGHIÊN CứU...............................................................................45
Chơng 4...........................................................................................................69
Bàn luận........................................................................................................69
KếT luận.......................................................................................................82
Kiến nghị......................................................................................................83
TI LIU THAM KHO................................................................................1
LI CM N...................................................................................................3
DANH MC CH VIT TT.........................................................................5
MC LC.........................................................................................................6
DANH MC BNG.......................................................................................12
DANH MC BIU ..................................................................................13
T VN ...................................................................................................1
Chng 1...........................................................................................................3
TNG QUAN TI LIU..................................................................................3
1.1. Đại cơng về dị dạng động tĩnh mạch não..................................................................3


1.1.1. Định nghĩa: Dị dạng động tĩnh mạch não là một bất thờng mạch máu não bẩm
sinh biểu hiện bằng su thông thơng truc tiếp động mạch vii tĩnh mạch mà không
có mạng lii mao mạch, vung trung tõm khụi gi la ụ di dng ....................................3
1.1.2. Sơ lợc lịch sử nghiên cứu......................................................................................3
1.1.2.1. Trên thế giii.......................................................................................................3
1.1.1.2. Trong nic...........................................................................................................4
1.2. Nhắc lại giải phẫu - chức năng chính của hệ thống mạch máu não..........................5
1.2.1. Hệ động mạch.....................................................................................................5
1.3. Phân loại dị dạng mạch máu não.................................................................................5
1.3.1. Dị dạng tĩnh mạch (venous malformation).........................................................5
1.3.2. U mạch thể hang (cavernous malformation).......................................................6

1.3.3. Quá sản mao mạch (capillary telangiectasis)........................................................7
1.3.4. Dị dạng động - tĩnh mạch não (arterio-venous malformation)..........................7
1.4. Đặc điểm dịch tễ của dị dạng động - tĩnh mạch não............................................8
1.5. Yếu tố di truyền và gia đình...................................................................................8
1.6. Bệnh học và nguyên nhân của DDĐTMN.................................................................8
1.6.1. Giải phẫu bệnh....................................................................................................8
1.6.2. Nguyên nhân......................................................................................................10
1.7. Vị trí, kích thic, số lợng tổn thơng của DDĐTMN................................................11
1.7.1. Vị trí.................................................................................................................11
1.7.2. Kích thic...........................................................................................................12
1.7.3. Số lợng tổn thơng của DDĐTMN.......................................................................12
1.8. Tiến triển của dị dạng động - tĩnh mạch não.........................................................12
1.9. Triệu chứng lâm sàng.............................................................................................13
1.10. Phân độ tổn thơng.................................................................................................14
1.11. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh.....................................................................16
1.11.1. Mục đích của chẩn đoán hình ảnh:..............................................................16
1.11.2. Chụp cắt lip vi tính:.......................................................................................16
Vii những bệnh nhân có những thiếu sót thần kinh khởi phát đột ngột, chụp cắt lip vi
tính là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên để loại trừ xuất huyết (....)
chụp cắt lip có thể phát hiện ra xuất huyết nhu mô, xuất huyết dii nhện hay
xuất huyết trong não thất. Chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não nên đợc đặt
ra tric một bệnh nhân trẻ, có tụ máu nhu mô ở các thuỳ não, hoặc có vôi hoá,
hoặc có cấu troc ngoằn ngoèo tăng tỷ trọng tu nhiên. Những trờng hợp dị dạng
động tĩnh mạch não cha vi chụp cắt lip vi tính không tiêm thuốc cản quang có
thể không phát hiện bất thờng. Tuy nhiên trong một số trờng hợp có thể nhìn thấy
cấu troc ngoằn ngoèo tăng tỷ trọng nhẹ. Vôi hóa nhu mô có thể quan sát thấy
trong 20% số trờng hợp do huyết khối trong lòng mạch hoặc thoái triển của xuất
huyết cũ...................................................................................................................17
Chụp cắt lip vi tính có thuốc cản quang là chỉ định bắt buộc tuyệt đối trong trờng
hợp nghi ngờ có dị dạng động tĩnh mạch não.........................................................17

1.12. Chụp cộng hởng từ...................................................................................................17
1.12.1. Nghiên cứu giải phẫu:......................................................................................18
1.12.2. Nghiên cứu mạch máu:......................................................................................21
1.12.3. Nghiên cứu chức năng:......................................................................................27
1.13. Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)..........................................................................29
1.13.1. Kỹ thuật...........................................................................................................31
1.13.2. Hình ảnh chụp mạch của dị DDĐTMN...........................................................34

Chng 2.........................................................................................................38


I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU.....................................38
2.1. Đối tợng nghiên cứu.....................................................................................................38
2.1.1 Tiêu chuẩn lua chọn:............................................................................................38
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:..............................................................................................38
2.2. Phơng pháp nghiên cứu..............................................................................................38
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:..........................................................................................38
2.2.2 Phơng tiện nghiên cứu........................................................................................38
2.2.3. Chụp cộng hởng từ..............................................................................................39
2.2.4. Chụp mạch máu não số hóa xóa nền (DSA).......................................................39
2.2.5. Phơng pháp thu thập số liệu..............................................................................40
2.2.6. Các biến số nghiên cứu.......................................................................................40
2.2.7. Phân tích và đánh giá kết quả........................................................................42
2.2.8. Phơng pháp thống kê và xử lý số liệu................................................................43
2.2.9 Thời gian nghiên cứu............................................................................................44

Chơng 3...........................................................................................................45
KếT QUả NGHIÊN CứU...............................................................................45
3.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu:..............................................................45
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................................45

Nhận xét:....................................................................................................................46
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giii:...........................................................................46
Nhận xét:....................................................................................................................46
Bảng 3.2 cho thấy bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 63,5% nhiều hơn tỷ lệ bệnh nhân
nữ chỉ chiếm 36,5%. Tỷ lệ Nam/ Nữ 1.7/1...............................................47
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................................48
Về triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân dị dạng động - tĩnh mạch não loc vào
viện ta thấy xuõt huyờt chiếm tỷ lệ nhiều nhất 51,9%, tiếp đó là động
kinh chiếm 26,9%, còn lại là các triệu chứng khác nh au õu mn tinh, thần
kinh khu tro và các phát hiện tình cờ khác......................................................48
3.2. Đặc điểm của DDĐTMN trên chụp cộng hởng từ:..................................................49
3.2.1. Kích thic trung bình của khối máu tụ:.............................................................49
49
Nhận xét:....................................................................................................................49
Bảng 3.4 cho thấy phân bố về kích thic trung bình của khối máu tụ. Trong đó,
chiếm tỷ lệ nhiều nhất là các khối máu tụ loại nhỏ (< 3cm) chiếm 48%, tiếp
đó là các khối máu tụ loại vừa chiếm 37%, những khối máu tụ có kích thic lin
hơn 6cm chỉ chiếm 15%................................................................................49
3.2.2. Phân bố xuất huyết của DD ĐTMN trên cộng hởng từ.....................................50
Nhận xét:....................................................................................................................50
Bảng 3.19 cho thấy phân bố xuất huyết của bệnh nhân dị dạng động-tĩnh mạch
não. Trong đó có 48,1% là không có di chứng xuất huyết. Có 51,9% là có di
chứng xuất huyết.............................................................................................50
3.2.3. So sánh kích thic của 2 nhóm xuất huyết và không xuất huyết....................51
Nhận xét:....................................................................................................................51
3.2.4. Vị trí của DDĐTMN........................................................................................52
Nhận xét:....................................................................................................................52
Về vị trí của dị dạng động - tĩnh mạch não ta thấy qua phim chụp cộng hởng từ
gặp chủ yếu vùng trên lều tiểu não chiếm 90,4%, dị dạng ở thuỳ chẩm vùng
vỏ chiếm 28,8%, tiếp đến là dị dạng ở thuỳ trán vùng vỏ chiếm 19,2%, dị

dạng động-tĩnh mạch não ở bao trong vùng sâu gặp ở 11,5% đối tợng nghiên
cứu. Các vùng khác gặp tỷ lệ rất ít................................................................52
3.2.5. Kích thic ổ dị dạng động - tĩnh mạch não......................................................53
Nhận xét:....................................................................................................................53
Bảng trên cho thấy tỷ lệ về kích thic của ổ dị dạng. Trong đó, những ổ dị dạng có
kích thic nhỏ dii 30mm chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 50%, những ổ dị dạng có
kích thic từ 31 - 60mm chiếm tỷ lệ 36,5% và những ổ dị dạng có kích thic
trên 60mm chiếm 13,5%..................................................................................53
3.2.6. Đặc điểm phân bố tĩnh mạch dẫn lu.............................................................54
Nhận xét:....................................................................................................................54
Về đặc điểm phân bố tĩnh mạch dẫn lu ta thấy có 63,3% tĩnh mạch dẫn lu
nông đơn thuần, chỉ có 3,8% có tĩnh mạch dẫn lu sâu đơn thuần và
28,9% kết hợp cả nông và sâu........................................................................54
3.2.7. Phình mạch đi kèm theo DDĐTMN..................................................................55
Nhận xét:....................................................................................................................55
Về phình mạch đi kèm theo dị dạng động-tĩnh mạch não. Trong số 52 bệnh nhân
đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu chỉ có 2 trờng hợp có kèm theo phình ở
động mạch nuôi chiếm 3,9%...........................................................................55
3.2.8. Hiện tợng đoạt máu phát hiện trên CHT............................................................55
55
Nhận xét:....................................................................................................................56
Trong số các dị dạng động-tĩnh mạch não ta thấy những dị dạng có đoạt máu chiếm
tỷ lệ 26,9%, trong khi những dị dạng không đoạt máu chiếm cao hơn nhiều
(73,1%).............................................................................................................56
3.2.9. Tính chất lan tỏa, khu tro của ổ dị dạng trên CHT..........................................56
Nhận xét:....................................................................................................................57
Qua bảng và biểu đồ trên ta thấy các tổn thơng dị dạng động-tĩnh mạch não chủ
yếu có tính chất lan toả chiếm 73,1%, trong khi tổn thơng khu tro chỉ

chiếm 26,9%....................................................................................................57
3.2.10. Tổn thơng di chứng teo não trên CHT..............................................................58
Nhận xét:....................................................................................................................58
Về di chứng của dị dạng động tĩnh mạch não thì trong số 52 bệnh nhân tham gia
nghiên cứu có 63,5% bệnh nhân có di chứng teo não, có 36,5% là không có di
chứng teo não....................................................................................................58
3.2.11. Phân loại dị dạng động - tĩnh mạch não theo Spetzler-Martin trên chụp CHT.
..........................................................................................................................59
Nhận xét:....................................................................................................................59
Bảng trên cho thấy tỷ lệ từng loại dị dạng động - tĩnh mạch não theo SpetzlerMartin. Trong đó, dị dạng động - tĩnh mạch não độ II chiếm tỷ lệ cao nhất
chiếm 36,5%, tiếp đó là dị dạng độ III chiếm 32,7%.................................60
3.3. Giá trị trong đánh giá tổn thơng của dị dạng động tĩnh mạch não........................61
3.3.1. Giá trị trong đánh giá kích thic của ổ dị dạng................................................61
3.3.1.1. Mối tơng quan giữa CHT và DSA về đặc điểm kích thic.......................61
Nhận xét:....................................................................................................................61
3.3.1.2. So sánh chẩn đoán kích thic trung bình của hai phơng pháp.......................62
Nhận xét:....................................................................................................................62
Trong sụ 52 bờnh nhõn nghiờn cu trong nhom ụi tng cua chỳng tụi, co 17 bờnh
nhõn c chup cụng hng t vi t lc ln va co 33 bờnh nhõn c chup


DSA ụi chiờu, so sỏnh 17 bờnh nhõn c chup CHT 1.5 vi cung 17 bờnh
nhõn o c chup DSA ta co bang 3.12.........................................................62
Qua bảng trên ta thấy áp dụng phơng pháp chụp DSA thì kích thic ổ dị dạng trung
bình là 3,24, trong khi chụp cộng hởng từ thì kích thic ổ dị dạng lin hơn
(3,64mm). Su khác biệt về kích thic của 2 phơng pháp là không có ý nghĩa
thống kê vii p> 0,05...........................................................................................62
3.3.2. Đối chiếu đặc điểm tĩnh mạch dẫn lu..........................................................62
Nhận xét:....................................................................................................................63
Về kết quả phát hiện tĩnh mạch dõn lu bằng phơng pháp chụp mạch ta thấy tĩnh

mạch nông có 31/32 trờng hợp, nhng khi chụp cộng hởng từ lại cho đó là tĩnh
mạch sâu. Trong khi những trờng hợp khác khá hiếm gặp nh chỉ có 1 bệnh
nhân có tĩnh mạch dẫn lu sâu. Trong khi kết quả chụp cộng hởng từ cũng
cho 1 trờng hợp dơng tính giả nh trên..............................................................63
3.3.3. Đối chiếu khả năng phát hiện số lợng cuống ĐM nuôi ổ dị dạng.......................63
Nhận xét:....................................................................................................................63
3.3.4. Đối chiếu su phù hợp về phân độ tổn thơng theo Spetzler-Martin..................64
Nhận xét:....................................................................................................................64
3.3.5. So sánh kích thic ổ dị dạng trên CHT 1.5Tesla và chụp mạch DSA................66
Nhận xét:....................................................................................................................66
Về kích thic trung bình của ổ dị dạng khi sử dụng 2 phơng pháp chẩn đoán hình
ảnh có su chênh lệch nhau không có ý nghĩa thống kê. Máy 1,5 Tesla có kích
thic trung bình là 1,2941 trong khi chụp DSA kích thic của ổ dị dạng là
1,3529...............................................................................................................66
3.3.6. So sánh số lợng ĐM nuôi trên CHT 1.5Tesla và chụp mạch DSA.......................66
Nhận xét:....................................................................................................................67
Trong 32 bệnh nhân đợc chẩn đoán là DDĐTMN trên CHT và đợc chụp mạch số
hóa xóa nền DSA đối chiều thì có 17 bệnh nhân đợc chụp máy 1.5 Tesla.
Trong việc phát hiện số lợng động mạch nuôi, cả trên MRI và DSA đều cho
kết quả tơng tu nhau khi phát hiện có 3/17 bệnh nhân có 1 động mạch nuôi,
có 2/17 bệnh nhân có 2 động mạch nuôi và 2/17 bệnh nhân có 3 động mạch
nuôi, và 10/17 bệnh nhân có trên 3 động mạch nuôi.....................................67
3.3.7. So sánh số lợng tĩnh mạch dẫn lu trên CHT 1.5 Tesla và chụp mạch DSA........67
Nhận xét:....................................................................................................................67
So sánh về số lợng tĩnh mạch dẫn lu trên cộng hởng từ và DSA ta thấy cả 2 đều có
kết quả giống nhau. Cả 2 phơng pháp đều phát hiện ra có 16 bệnh nhân có
1 tĩnh mạch nông chiếm 94,1%, chỉ có 1 bệnh nhân có 2 tĩnh mạch nông
chiếm 5,9%......................................................................................................68

Chơng 4...........................................................................................................69

Bàn luận........................................................................................................69
4.1. Một số đặc điẻm chung của đối tợng nghiên cứu :.................................................69
4.1.1 Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi..................................................................69
4.1.2. Đặc điểm phân bố theo giii............................................................................70
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................................71
4.2. Đặc điểm của dị dạng động - tĩnh mạch não trên cộng hởng từ...........................72
4.2.1. Vị trí ổ dị dạng...............................................................................................72
4.2.2. Kích thic của ổ dị dạng....................................................................................74
4.2.3. Đặc điểm phân bố tĩnh mạch dẫn lu.............................................................74
4.2.4. Đặc điểm phình mạch kèm theo dị dạng........................................................75
4.2.5. Phân loại DDĐTMN theo Spetzler-Martin........................................................76


4.3. Giá trị của chụp cộng hởng từ trong đánh giá tổn thơng dị dạng động - tĩnh mạch
não............................................................................................................................77
4.3.1. Giá trị trong chẩn đoán kích thic ổ dị dạng động - tĩnh mạch não..............77
4.3.2. Đánh giá vị trí dị dạng động - tĩnh mạch não.................................................78
4.3.3. Giá trị trong phát hiện số lợng cuống động mạch nuôi ổ dị dạng.....................79
4.3.4. Giá trị trong đánh giá phân độ DDĐTMN theo Spetzler - Martin...................79

KếT luận.......................................................................................................82
Kiến nghị......................................................................................................83
TI LIU THAM KHO................................................................................1


DANH MC BNG
Trang
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=52)......................................................45
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giii.............................................................................46
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng........................................................................................48

Bảng 3.4: Kích thic trung bình của khối máu tụ................................................................49
Bảng 3.5. Phân bố xuất huyết............................................................................................50
Bảng 3.6. So sánh kích thic của 2 nhóm xuất huyết và không xuất huyết......................51
Bảng 3.7: Vị trí DDĐTMN................................................................................................52
Bảng 3.8: Kích thic ổ dị dạng (nidus) (Max)....................................................................53
Bảng 3.9: Tĩnh mạch dẫn lu...............................................................................................54
Bảng 3.10: Phình mạch đi kèm theo DDĐTMN..................................................................55
Bảng 3.11: Hiện tợng đoạt máu............................................................................................55
Bảng 3.12: Tính chất ổ dị dạng trên CHT.........................................................................56
Bảng 3.13: Tổn thơng di chứng teo não...............................................................................58
Bảng 3.14: Phân loại DDĐTMN theo Spetzler Martin trờn CHT.....................................59
Bảng 3.15: Kích thic (Đờng kính lin nhất) của tổn thơng................................................61
Bảng 3.16: So sánh chẩn đoán kích thic ổ dị dạng (max của hai pp)...............................62
Bảng 3.17: So sánh chẩn đoán tĩnh mạch dẫn lu...............................................................62
Bảng 3.18: So sánh khả năng phát hiện số lợng cuống động mạch nuôi ổ dị dạng.............63
Bảng 3.5: Đối chiếu phân độ tổn thơng theo Spetzler-Martin..........................................64
Bảng 3.20: Bảng so sánh kích thic ổ dị đạng trên CHT 1.5Tesla và DSA.......................66
Bảng 3.21: So sánh số lợng ĐM nuôi trên CHT 1.5Tesla và chụp mạch DSA.......................66
Bảng 3.22: So sánh số lợng tĩnh mạch dẫn lu trên MRI 1.5 và DSA...................................67


DANH MC BIU
Trang
Biu ụ 3.1: Biu ụ phõn bụ bờnh nhõn theo nhom tuụi........................45
Biu ụ 3.2: Phõn bụ bờnh nhõn theo gii................................................46
Biểu đồ 3.3: Phân bố triệu chứng lâm sàng........................................48
Biu ụ 3.4: Biu ụ phõn bụ kich thc trung binh cua khụi mỏu tu trờn
cụng hng t...........................................................................................49
Biểu đồ 3.5. Phân bố xuất huyết..........................................................50
Biu ụ 3.6: Phõn bụ kich thc ụ di dng..............................................53

Biu ụ 3.7: Phõn bụ tinh mch dõn lu..................................................54
Biểu đồ 3.8 : Tỷ lệ dị dạng động tĩnh mạch não có hiện tợng đoạt máu
..................................................................................................................56
Biểu đồ 3.9: Tính chất ổ dị dạng trên CHT.........................................56
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ tổn thơng di chứng teo não....................................58
Biu ụ 3.11: Phõn loi DDTMN theo Spetzler Martin trờn CHT.....59


danh mục hình ảnh
Hình 1.1. Dị dạng động - tĩnh mạch não, ảnh vẽ minh họa. ổ dị dạng đợc
cấp máu từ nhiều nhánh động mạch giãn ngoằn ngoèo, tĩnh mạch dẫn lu
giãn mang máu động mạch về [ 63]...............................................................7
Hình 1.2. Dị dạng động - tĩnh mạch não, ảnh trong mổ. Lu ý ổ dị dạng có
ranh giii rõ, có nhiều cuống mạch ngoằn ngoèo [ 63]..................................10
Hình 1.3. Hình ổ dị dạng động tĩnh mạch não.....................................18
Hình 1.4. Hình ảnh xuất huyết não trên ổ dị dạng động tĩnh mạch não. 19
Hình 1.5. Dị dạng động mạch não có tĩnh mạch dẫn lu nông về xoang
tĩnh mạch dọc trên........................................................................................30
Hình 1.6. Hai dạng động mạch cấp máu cho ổ dị dạng: truc tiếp (A) và
gián tiếp (B). [Error: Reference source not found]......................................34
Hình 1.7. Tĩnh mạch dẫn lu giãn đoạn gần do huyết khối (A) và do gập
góc (kingking); (B). []..................................................................................36
Hình 1.8. Hình vẽ minh họa của phình mạch liên quan đến dòng chảy xa
(A) và gần (B), dò động tĩnh mạch truc tiếp trong tổn thơng (C), và
phình mạch loạn sản (D) trong dị dạng động tĩnh mạch não. [].................37


1

T VN

Dị dạng động - tĩnh mạch não là bệnh lý hiếm gặp
chiếm khoảng 0,02 - 0,15% [6], [11], [19], [40], [41], [57]
các bệnh lý thần kinh. Là một bệnh bẩm sinh, thờng gặp ở
ngời trẻ từ 15 - 35 tuổi chiếm 80% [11], [40], [41], [57].
Chảy máu trong sọ do nguyên nhân vỡ DDĐTMN chiếm tỷ lệ
nhỏ trong tai biến mạch máu não nhng thờng xảy ra ở lứa
tuổi trẻ đang có nhiều cống hiến cho xã hội, và đây là
bệnh có thể điều trị đợc tận gốc nguyên nhân gây chảy
máu [54].
Phần lớn bệnh nhân DDĐTMN không có các biểu hiện
lâm sàng và bệnh chỉ đợc phát hiện sau khi có biến chứng
chảy máu trong sọ, đây là biến chứng nguy hiểm để lại di
chứng nặng nề và có tỷ lệ tử vong cao. Một số trờng hợp
DDĐTMN có biểu hiện lâm sàng nh nhức đầu kéo dài,
động kinh. Từ khi có các phơng tiện chẩn đoán hình ảnh
hiện đại, số lợng DDĐTMN cha vỡ đã đợc phát hiện nhiều
hơn [57].
Để chẩn đoán DDĐTMN, bên cạnh việc phát hiện triệu
chứng lâm sàng, các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh nh
chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hởng từ và chụp
mạch não, đóng vai trò quan trọng trong phân tích và
đánh giá những đặc điểm hình thái của tổn thơng
DDĐTMN một cách khách quan.
Có nhiều phơng pháp điều trị DDĐTMN: điều trị nội
khoa, gây tắc mạch, vi phẫu, phẫu thuật tia xạ định vị.


2

Mỗi phơng pháp có những u nhợc điểm riêng nhng cần có

chỉ định phù hợp dựa trên lâm sàng và đặc biệt là dựa
trên hình ảnh chụp động mạch não số hóa xóa nền, tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý DDĐTMN.
Đối với bệnh lý DDĐTMN, chụp cộng hởng từ là phơng
pháp không sử dụng tia X, không những đánh giá tốt các
đặc điểm của tổn thơng ổ dị dạng cũng nh tổn thơng
nhu mô não liên quan, mà còn đánh giá đợc hình ảnh toàn
bộ mạch máu não, cho nhiều thông tin gần bằng hình ảnh
chụp mạch não số hóa xóa nền, giúp đánh giá tổng thể tổn
thơng để có quyết định điều trị thích hợp.
ở Việt Nam, cha có công trình nào nghiên cứu về vai
trò của chụp

cộng hởng từ trong đánh giá tổn thơng

DDĐTMN. Với mong muốn nõng cao vai trũ cua chup cụng hng t va
ng dung cụng hng t trong phỏt hiờn, chẩn đoán, định hớng trớc
cho việc điều trị, theo dừi bờnh nhõn sau iu tri. Chúng tôi thực
hiện đề tài Nghiên cứu đặc điển hình ảnh và giá
trị của chụp cộng hởng từ trong đánh giá tổn thơng
dị dạng động - tĩnh mạch não với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh dị dạng
động - tĩnh mạch não trên chụp cộng hởng từ.
2. Giá trị của chụp cộng hởng từ trong chẩn
đoán và đánh giá tổn thơng dị dạng động tĩnh mạch não.


3

Chng 1

TNG QUAN TI LIU
1.1. Đại cơng về dị dạng động tĩnh mạch não

1.1.1. Định nghĩa: Dị dạng động tĩnh mạch não là một bất thờng mạch máu não bẩm sinh biểu hiện bằng sự thông thơng trực
tiếp động mạch với tĩnh mạch mà không có mạng lới mao mạch,
vung trung tõm khụi gi la ụ di dng .

1.1.2. Sơ lợc lịch sử nghiên cứu
1.1.2.1. Trên thế giới
Dị dạng động tĩnh mạch não đã đợc biết đến từ rất
lâu, với nhiều công trình nghiên cứu đi sâu vào các khía
cạnh khác nhau của bệnh lý.
Năm 1869, Wirchow là tác giả đầu tiên mô tả bệnh cảnh
này với danh từ u mạch trong bảng sắp xếp giải phẫu bệnh
về mạch máu của hệ thần kinh [trích 4].
Năm 1928, Cushing H. và Bailey P. là những ngời đầu
tiên mổ lấy dị dạng này và phân biệt bản chất DDĐTMN với
các u mạch thật sự. Các tác giả này cho rằng sự khiếm khuyết
trong việc hình thành lới mao mạch ở thời kỳ thứ hai của sự
phát triển của hệ thống mạch máu khi mạng lới mạch máu
nguyên thủy bắt đầu biệt hóa ra động mạch, tĩnh mạch và
mao mạch đa đến động mạch và tĩnh mạch lu thông trực
tiếp với nhau [trích 71].


4

Egaz Moniz (1927) phát minh ra phơng pháp chụp động
mạch trong chẩn đoán u não; năm 1933 tác giả công bố nhìn
thấy dị dạng mạch máu não [trích 5].

Năm 1966, McCornick W.F. tập hợp và phân loại dị dạng
mạch máu não thành bốn loại chính và cho đến nay đó là
cách phân loại đợc nhiều tác giả trên thế giới chấp thuận [58].
1.1.1.2. Trong nớc
ở Việt Nam, từ năm 1961, Nguyễn Thờng Xuân và cộng
sự thông báo mổ lấy máu tụ do vỡ DDĐTMN ở hai trờng hợp
đầu tiên, lu ý về thể chảy máu não ở ngời trẻ và có khả năng
điều trị bằng phẫu thuật [21].
Năm 1992, Phạm Thị Hiền nhận thấy nguyên nhân hay
gặp trong chảy máu dới nhện là do vỡ các dị dạng mạch máu
não trong đó phình động mạch chiếm 18,63% và thông
động - tĩnh mạch chiếm 13,12% [7].
Năm 1994, Hoàng Đức Kiệt nhận xét trên phim chụp
cắt lớp vi tính là DDĐTMN có thể phát hiện đợc nhng không
cho biết rõ về hình thái cũng nh các mạch nuôi. Chẩn đoán
xác định DDĐTMN phải dựa vào chụp mạch não [11].
Võ Văn Nho và cộng sự báo cáo phẫu thuật 8 trờng hợp
dị dạng động -tĩnh mạch não [16]. Lê Hồng Nhân và cộng
sự qua phẫu thuật 36 trờng hợp DDĐTMN tầng trên lều tiểu
não đã đa ra nhận xét: trong điều kiện Việt Nam phẫu
thuật DDĐTMN là phơng pháp duy nhất nhằm hai mục đích
lấy bỏ dị dạng và lấy bỏ khối máu tụ kèm theo. Tuy nhiên
chỉ định mổ DDĐTMN cần dựa vào tình trạng lâm sàng,
tuổi, hình ảnh khối máu tụ, dị dạng mạch máu trên phim
chụp CLVT cũng nh trên phim chụp mạch não [15].


5

Năm 2001, ứng dụng phơng pháp nút mạch để điều

trị DDĐTMN đợc tiến hành ở Bệnh viện Bạch Mai. Phạm
Minh Thông và cộng sự qua 35 trờng hợp nút mạch điều trị
DDĐTMN đã nhận thấy dị dạng đa số có một ổ tổn thơng,
80% biểu hiện lâm sàng trớc tuổi 40; tác giả cũng thông
báo các kết quả điều trị gây tắc qua đờng lòng mạch
[18].
1.2. Nhắc lại giải phẫu - chức năng chính của hệ thống
mạch máu não

1.2.1. Hệ động mạch
Các động mạch cấp máu cho não gồm bốn trục: hai
động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Khi vào
trong sọ, hai hệ thống này nối với nhau tạo thành vòng nối
đa giác Willis. Hai động mạch cảnh trong và các nhánh của
nó cấp máu cho các nhân xám trung ơng, phần vỏ của mặt
ngoài hai bán cầu, mặt dới và 2/3 trớc của các thuỳ trán. Các
nhánh của động mạch đốt sống cấp máu cho 1/3 của mặt
trong hai bán cầu, đồi thị và các cấu trúc của hố sau (thân
não và tiểu não). Các trục động mạch này thờng đợc nối với
nhau qua đó cho phép khắc phục tuần hoàn khi có tắc
một thân động mạch.
1.3. Phân loại dị dạng mạch máu não.

Năm 1966, McCornick W.F tập hợp và phân loại dị dạng
mạch máu não thành bốn loại chính và cho đến nay đó là
cách phân loại đợc nhiều tác giả trên thế giới chấp thuận [58].
1.3.1. Dị dạng tĩnh mạch (venous malformation)
Dị dạng tĩnh mạch đơn thuần gồm các tĩnh mạch não
giãn đợc bao quanh bởi nhu mô lành. Nghi ngờ khi trên lâm

6

sàng có biểu hiện động kinh hoặc nhức đầu, chẩn đoán
dựa vào chụp mạch. Hình ảnh chụp CLVT thờng thấy là một
vùng tăng tỷ trọng tự nhiên, đôi khi có vôi hoá, sau tiêm
thuốc cản quang, dị dạng tĩnh mạch ngấm thuốc dạng nốt
kèm thấy một tĩnh mạch dẫn lu lớn, giống hình con sứa.
1.3.2. U mạch thể hang (cavernous malformation)
Loại dị dạng này gồm các hốc máu giãn đợc các thành
xơ ngăn cách không xen lẫn với nhu mô não. Lâm sàng có
thể có biểu hiện động kinh, nhức đầu, nhng thờng là phát
hiện tình cờ. Trên phim chụp CLVT, thờng là khối tăng tỷ
trọng tự nhiên, tròn, vôi hoá hình nốt hoặc ngoại vi chiếm
khoảng 10 -20%. Sau tiêm cản quang, thờng ngấm vừa phải,
đôi khi mạnh và đồng đều, đôi khi không ngấm. Không
thấy động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lu. Tổn thơng này
thờng trên lều và trong nhu mô não nhng cũng có thể thấy ở
vùng hố sau. Chụp mạch không có giá trị trong phát hiện
tổn thơng.


7

1.3.3. Quá sản mao mạch (capillary telangiectasis)
Loại này gồm những mao mạch giãn có thành mỏng
ngăn cách bởi nhu mô não, thờng nằm ở cầu não. Không rõ
động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lu, ít có khả năng chảy
máu.
1.3.4. Dị dạng động - tĩnh mạch não (arterio-venous

malformation)
Thuật ngữ này chỉ các tổn thơng thông thơng trực
tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch trong não kèm theo có
mất mạng lới mao mạch trung gian, vùng trung tâm khối gọi
là ổ dị dạng.
Đây là loại dị dạng chúng tôi gặp chủ yếu trong chụp
hệ động mạch não và chúng tôi muốn đi sâu nghiên cứu
nhóm dị dạng này.

Hình 1.1. Dị dạng động - tĩnh mạch não, ảnh vẽ minh
họa. ổ dị dạng đợc cấp máu từ nhiều nhánh động mạch
giãn ngoằn ngoèo, tĩnh mạch dẫn lu giãn mang máu
động mạch về [ 63]


8

1.4. Đặc điểm dịch tễ của dị dạng động - tĩnh mạch não

Tỷ lệ DDĐTMN vào khoảng 1/100.000 ngời trong một số
nghiên cứu [38],[40].
Tuổi: khoảng 80% trờng hợp có biểu hiện lâm sàng
trong độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi [6], [11], [19], [40], [41],
[57] mặc dù có thể thấy ở cả trẻ em và ngời cao tuổi [25],
[42] còn khoảng 20% không có triệu chứng lâm sàng và đợc
phát hiện ngẫu nhiên [40].
Giới: nhiều tác giả đa ra những kết quả khác nhau nhng
hầu hết các tác giả đều khẳng định bệnh gặp ở nam
nhiều hơn ở nữ [25], [64].
1.5. Yếu tố di truyền và gia đình

Tính gia đình của DDĐTMN rất hiếm gặp mặc dù
nguyên nhân đã đợc xác định do sự thiếu hụt bẩm sinh từ
thời kỳ bào thai.
1.6. Bệnh học và nguyên nhân của DDĐTMN

1.6.1. Giải phẫu bệnh
Dị dạng động tĩnh mạch não đợc tạo bởi một búi mạch
với đờng nối tắt giữa động mạch và tĩnh mạch, không có
mạng mao mạch trung gian, xen lẫn là tổ chức não teo.
Về đại thể: DDĐTMN là khối dị dạng hình nón có
đáy ở phía vỏ não và đỉnh hớng về thành của não thất bên.
Khối này có mật độ chắc, đậm đặc hơn mô não xung
quanh do cấu trúc của tổ chức xơ. Trong khối có những búi
mạch máu bất thờng về số lợng cấu trúc gồm có động mạch
nuôi, tĩnh mạch dẫn lu giãn rộng, ổ dị dạng [58].
ổ dị dạng động tĩnh mạch não gồm có ba phần
chính:


9

- Các mạch đến: là các động mạch nuôi của ổ dị dạng,
có thể có một hoặc nhiều mạch, các mạch này thờng xuất
phát từ các nhánh mạch nông hoặc sâu trong não đôi khi từ
màng não. Các mạch đến có thể chỉ đi đến búi mạch
hoặc có nhánh tận hoặc bên đi nuôi nhu mô não lành kề
bên. Có thể có các tổn thơng kết hợp nh loạn sản động
mạch, phình mạch.
- Búi mạch (ổ dị dạng): là một mạng lới các mạch máu

bất thờng xen kẽ giữa các động mạch đến và các tĩnh
mạch đi. Các mạch này có hình thái phức tạp, kích th ớc khác
nhau. Hiện nay ngời ta cho là búi mạch đợc cấu tạo từ nhiều
phần nhỏ đợc gọi là các ngăn, mỗi ngăn là một phần của búi
mạch và đợc nuôi bởi một động mạch và đợc dẫn lu bởi một
tĩnh mạch cùng tên.
- Các tĩnh mạch đi: có thể có nhiều tĩnh mạch dẫn lu,
gồm hai hệ thống tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu. Các
tĩnh mạch dẫn lu nông (tĩnh mạch vỏ não) thờng đổ về các
xoang nông (xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang...), các
tĩnh mạch dẫn lu sâu thờng đổ về các tĩnh mạch sâu
(tĩnh mạch nền, tĩnh mạch não trong...).
Về vi thể: Không có mạng lới mao mạch đệm giữa
động mạch và tĩnh mạch, vì vậy máu chảy trực tiếp từ
động mạch nuôi sang tĩnh mạch [29],[40].
Những lá đàn hồi của lớp nội mạc mạch máu hầu hết
nguyên vẹn, nhng có thể thấy có một vài sự giảm hay thiếu
hụt. Cả động mạch và tĩnh mạch có thể có tăng sản của
những tế bào cơ vòng trong lớp giữa [38].


10

Hình 1.2. Dị dạng động - tĩnh mạch não, ảnh trong
mổ. Lu ý ổ dị dạng có ranh giới rõ, có nhiều cuống
mạch ngoằn ngoèo [ 63]
Động mạch có đầy đủ lớp cơ và màng, tĩnh mạch có
thành rất mỏng và liên quan đến sự thiếu hụt của lớp cơ trơn
và giảm độ dày của sợi chun đàn hồi [40]. Nh vậy chảy máu
từ khu vực động mạch có thành dày sang tĩnh mạch có thành

mỏng với áp suất lớn. Do đó hay xảy ra chảy máu ở tĩnh mạch.
Nếu đã có chảy máu, sẽ thấy có sự tăng sản thần kinh
đệm giữa các mạch máu và nhu mô não xung quanh tổn thơng và những vệt biến màu của hemosiderin [38], [64].
1.6.2. Nguyên nhân
Nguồn gốc của DDĐTMN đợc miêu tả nhiều nhất do sự
biệt hóa không thành công của mạng lới mao mạch trong thời
kỳ bào thai. Các tác giả cho rằng DDĐTMN là yếu tố đợc
quyết định trong mạng lới sơ khai nguyên thủy của mạch
máu khi bắt đầu phân chia biệt hóa ra động mạch, mao
mạch, tĩnh mạch. Thời kỳ này diễn ra ở tuần thứ ba trong sự


11

phát triển của bào thai [55], [56], [64]. Olivecrona H., Kaplan
H.A, nhấn mạnh dị dạng động - tĩnh mạch não đợc coi nh
hậu quả bất thờng của quá trình biệt hóa của lớp trung bì
trong quá trình phát triển phôi [55]
Sự thất bại trong việc hình thành lới mao mạch đa đến
động mạch và tĩnh mạch lu thông trực tiếp với nhau, kết quả
là dòng máu chảy qua trong một thời gian dài đóng vai trò là
tác nhân thúc đẩy quá trình bệnh lý [56].
Tuy nhiên với nguyên nhân này không giải thích đợc
những trờng hợp dị dạng động tĩnh mạch não có kích thớc
nhỏ đợc phát hiện ở ngừơi lớn tuổi.
Martin N.A. và Vinters H. (1990) cho là có sự thiếu hụt
của những sợi cơ trơn và các sợi chun đàn hồi của thành
mạch làm suy yếu thành mạch. Sự giãn tĩnh mạch có thể đợc
thấy rõ qua kích thớc của chúng và sự vắng mặt của các sợi
đàn hồi [66].

1.7. Vị trí, kích thớc, số lợng tổn thơng của DDĐTMN.

1.7.1. Vị trí
Dị dạng động - tĩnh mạch não chủ yếu ở trên lều chiếm
tỷ lệ khoảng 70-93% trờng hợp [40], [64] trung bình 85%. Dị
dạng động - tĩnh mạch não đợc chia ra hai loại nông và sâu
[58], [64]. Loại nông là các dị dạng ở vùng vỏ, dới vỏ, bề mặt
của não hoặc ở đáy các khe rãnh, có hình chóp nón. Loại sâu
là các dị dạng nằm ở vùng chất trắng, thờng ở cạnh các não
thất, nhân xám trung ơng, thể chai [41].
Dị dạng động - tĩnh mạch não thờng thấy nhiều nhất ở
gần bề mặt vỏ não [41]. Tuy nhiên có thể xảy ra ở bất kỳ nơi
nào của não [64].