Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp xquang, cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tế bào khổng lồ xương

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội




Nguyễn quang hanh



Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của
xquang , cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tế
bào khổng lồ XƯƠNG




Luận văn thạc sỹ y học





Hà Nội 2009
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội




Nguyễn quang hanh

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của xquang, cắt
lớp vi tính trong chẩn đoán u tế bào khổng lồ XƯƠNG


Luận văn thạc sỹ y học

Chuyên nghành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số : 62.72.05


Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TSkh. Nguyễn đìNH TUấN




Hà Nội 2009

LỜI CAM ðOAN


Tôi xin cam ñoan ñây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong
ñề tài này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng ñược công bố.

Tác giả

Nguyễn Quang Hanh
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn ðảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo
sau ñại học, Các thầy trong bộ môn CðHA trường ðại học Y Hà Nội,
ðảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo và các thày trong bộ môn KTHA
trường ðại học kỹ thuật y tế Hải Dương ñã cho phép và tạo ñiều kiện giúp
ñỡ tôi suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
ðể có ñược thành quả này tôi xin ñược bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc
tới PGS.TSKH Nguyễn ðình Tuấn người thầy ñã hướng dẫn chỉ bảo và tạo
ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn nay.
Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa CðHA hai bệnh viện Bạch Mai và
Việt ðức ñã cho phép và tạo ñiều kiện giúp ñỡ tôi suốt quá trình học tập,
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cám ơn Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ
hồ sơ của hai bệnh viện Việt ðức và viện K.
Tôi luôn nhớ ơn tới sự giúp ñỡ tận tình của bạn bè, ñồng nghiệp
những người ñã ñộng viên giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia ñình, những người thân ñã giành cho
tôi những ñiều kiện tốt nhất, giúp tôi yên tâm học tập, nghiên cứu, và hoàn

thành ñược luận văn nay.
Xin trân trọng cảm ơn.
Hà Nội, tháng 10 năm 2009
Nguyễn Quang Hanh








CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BN : Bệnh nhân
UTBKL : U tế bào khổng lồ
GPB : Giải phẫu bệnh
CLVT : Cắt lớp vi tính
XQ : Xquang






1

ðẶT VẤN ðỀ
U xương ñược biết từ rất sớm khoảng 2500 năm trước công nguyên và tỷ

lệ chết do u xương khoảng 1% mà trong ñó chủ yếu do ung thư xương [12]
U xương nói chung là một khối tổ chức bệnh lý ở xương phát sinh từ mô
xương, mô sụn, mô tuỷ và mô nâng ñỡ của xương, phát triển và tiến triển lành
tính hoặc ác tính, vừa tăng sinh ,vừa phá huỷ xương, vừa xâm lấn vừa tác hại
ñến sinh tồn của cơ thể.
U xương hiếm gặp nhưng rất ña dạng [32]. UTBKL xương gặp nhiều ở
Trung quốc và các nước ðông Nam Á, chiếm 20% trong tổng số u xương, ở
Mỹ chiếm 5 %. Tại bệnh viện Việt ðức hàng năm có khoảng 50 ca u xương
trong ñó u tế bào khổng lồ chiếm khoảng 20%.
U tế bào khổng lồ ñược chia thành nhiều giai ñoạn, và có nhiều trường
phái phân chia khác nhau, ở từng giai ñoạn khác nhau cần có những phương
pháp ñiều trị khác nhau nên rất cần sự ñóng góp xác ñáng của chẩn ñoán hình
ảnh vì ñối với u tế bào khổng lồ ở ñộ I, II ñược coi là lành tính nhưng sang
ñến ñộ III thì ñược cho là ác tính. [26].
Việc chẩn ñoán u xương ñiển hình thường dễ, song cũng có nhiều loại u
có ranh giới không rõ gây nhiều khó khăn trong chẩn ñoán và tiên lượng.
Ngày nay người ta ñã có nhiều hiểu biết về lâm sàng, Xquang và giải phẫu
bệnh học của u xương. Hơn thế nữa còn có những kỹ thuật và phương tiện
hiện ñại giúp cho việc chẩn ñoán như: Chụp mạch, chụp cắt lớp vi tính, chụp
ñồng vị phóng xạ hay chụp cộng hưởng từ [20],[26],[37]. Tất cả ñều nhằm
mục ñích có ñược một chẩn ñoán chính xác giúp cho việc ñiều trị.
ðiều mà các nhà phẫu thuật ñòi hỏi các nhà chẩn ñoán hình ảnh là xem
tổn thương u còn nằm trong vỏ xương hay ñã phát triển ra ngoài lớp vỏ
xương.

2

Nguyễn Văn Thạch và cộng sự qua nghiên cứu 35 trường hợp UTBKLX
ñiều trị tại bệnh viện Việt ðức thì cho rằng việc xác ñịnh chính xác tổn
thương u ñã phá vỡ vỏ xương và xâm lấn phần mềm xung quanh là rất quan

trọng, nếu ñã phá vỡ vỏ thì chỉ ñịnh cắt ñoạn chi ñể tránh tái phát.[4],[62].
Ở nước ta hiện nay việc chẩn ñoán u xương vẫn chủ yếu dựa vào lâm
sàng và xquang thường quy, việc này ñã chẩn ñoán chính xác phần nào nhưng
không ñánh giá ñược sự xâm lấn của khối u vào các tổ chức xung quanh và
không ñánh giá ñược tiên lượng bệnh ở giai ñoạn nào, trong nước chưa có
nghiên cứu nào về chẩn ñoán hình ảnh cũng như mối liên quan giữa phân ñộ
Xquang và giải phẫu bệnh của khối u. Do vậy chúng tôi thực hiện ñề tài
“ Nghiên cứu ñặc ñiểm hình ảnh và giá trị của chụp Xquang, cắt lớp
vi tính trong chẩn ñoán u tế bào khổng lồ xương” với hai mục tiêu sau:
1.Nghiên cứu ñặc ñiểm hình ảnh của chụp Xquang và CLVT trong UTBKLX.
2.Giá trị của chụp XQ và CLVT trong chẩn ñoán UTBKLX.













3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ðại cương giải phẫu và mô học xương

1.1.1. Giải phẫu
Bộ xương người gồm có khoảng 206 xương, trong ñó có 87 xương ñôi,
34 xương lẻ, chiếm khoảng 16-18% trọng lượng cơ thể. Bộ xương ñược chia
làm ba phần:
- Xương thân mình
- Xương ñầu mặt
- Xương tứ chi: Gồm xương chi trên, xương chi dưới
+ Xương chi trên: Gồm có xương bả vai, xương ñòn, xương cánh tay, hai
xương cẳng tay, tám xương cổ tay và các xương ñốt bàn, ñốt ngón tay
+ Xương chi dưới: Gồm có Xương chậu, xương ñùi, hai xương cẳng
chân, bảy xương cổ chân và các xương bàn, ñốt ngón chân
Phân loại xương: Căn cứ vào hình dạng người ta chi làm ba loại xương
chính:
- Xương ngắn: gồm các xương bàn ngón chân, ngón tay…
- Xương dẹt: Gồm có xương sọ, xương cánh chậu, xương bả vai…
- Xương dài: Phần lớn ở tứ chi ( Xương cánh tay, cẳng tay, xương ñùi,
xương cẳng chân). Xương dài gồm có hai ñầu là ñầu trên và ñầu dưới, chỗ
thắt hẹp nối hai ñầu gọi là thân xương.
Ngoài ba loại xương chính kể trên trong cơ thể còn có xương hình dạng
không ñịnh hình như xương hàm dưới, xương gò má hay xương vừng…




4

( Hình ảnh giải phẫu xương dài )- Atlas
1.1.2. Chức năng của xương
Xương có 3 chức năng chính
- Cơ học ( Nâng ñỡ và vận ñộng) Hệ xương giúp nâng ñỡ toàn bộ cơ thể,
giữ ñược tư thế ñứng thẳng, tạo dáng và thực hiện các ñộng tác, xương là
ñiểm bám của hệ cơ và dây chằng nên ñược xem như một ñòn bẩy mà ñiểm
tựa là các khớp nhờ ñó mà cơ thể có thể chuyển ñộng.
- Bảo vệ: Hệ xương là khung có tác dụng bảo vệ nhiều cơ quan như hộp
sọ bảo vệ não bộ, cột sống bảo vệ tuỷ, lồng ngược bảo vệ tim phổi và trung
thất, khung chậu bảo vệ các bộ phận trong tiểu khung.
- Chuyển hoá: Xương là nơi dự trữ một số ion ñặc biệt chứa 99% lượng
calci và 85% phosphat của cơ thể dưới dạng tinh thể, dưới dạng tinh thể
hydroxyaphite lắng ñọng bên trong và trên mặt sợi collagen, xương cùng với
ruột và thận duy trì nồng ñộ calci và phosphat máu hằng ñịnh.
Ngoài ra xương còn bảo vệ tuỷ xương mà tuỷ xương là nơi tạo ra các tế
bào máu.

5

1.1.3. Mô học xương
Mô xương là mô liên kết ñược hình thành từ trung bì và thành phần cơ
bản của mô xương là chất nhiễm ossein và muối calcium.
1.1.3.1 ðại thể
Mỗi xương ñều có vỏ xương ñặc ở bên ngoài và giữa là xương xốp. Vỏ

xương( xương ñặc) chứa 80% khối lượng xương là thành phần tạo nên sự
vững chắc của xương. Xương xốp( xương bè hay tuỷ xương) giúp cho chức
năng chuyển hoá chất khoáng, sinh hồng cầu của xương, xương xốp nằm ở
ñầu xương có nhiệm vụ truyền lực ñến vỏ thân xương.
ðộ dày của mô xương tuỳ thuốc vào vị trí của xương, xương chịu lực
càng nhiều thì ñộ dày càng lớn theo ñúng ñịnh luật Wolf “ xương phản ứng
với lực tác ñộng lên nó bằng cách phì ñại”.
1.1.3.2.Vi thể
Gồm thành phần sợi và chất căn bản.
- Chất căn bản :
Nằm giữa các tế bào xương, nó tạo thành những lá xương, chất căn bản
chứa nhiều Canxi dưới dạng tinh thể hydrôxyapatite ngoài ra còn có K, Mg.
Na chiếm 70% trọng lượng của xương và các chất hữu cơ dưới dạng phức hợp
Protein. Các chất hữu cơ chiếm khoảng 25-30% trọng lượng của xương.
- Thành phần sợi:
Chủ yếu là những sợi collagen, ñường kính 5-7nm, khi khử Ca thì thấy
rõ phần tử sợi chủ yếu là sợi osxein nó giống như sợi tạo keo. Chúng có tác
dụng làm giảm các lực cơ học tác dụng vào xương.
1.1.3.3. Tế bào xương
Trong xương ñang hoạt ñộng phát triển tích cực, người ta có thể phân
biệt bốn loại tế bào: Tiền tạo cốt bào, tạo cốt bào, tế bào xương và huỷ cốt
bào.

6

- Tiền tạo cốt bào: Hay là các tế bào gốc của tế bào xương, là những tế
bào chưa biệt hoá , tồn tại sau khi sinh ra ñời. những tiền tạo cốt bào có nhân
hình bầu dục hoặc dài, bắt mầu tím nhạt, thường thấy trên bề mặt xương, ở
trong màng xương, lớp mặt trong ống Havers. Các tế bào này tích cực tham
gia vào sự sửa sang, hàn gắn các xương gẫy hoặc xương bị tổn thương.

- Tạo cốt bào: là các tế bào ña bình diện, kích thước 30µm., có nhánh
nối với nhau hay nối với nhữnh tế bào nằm trong ống tuỷ xương, tạo cốt bào
xếp thành một hang ở trên mặt các bè xương ñang hình thành. Ở nơi nào cần
tái tạo xương thì tạo cốt bào xuất hiện, chúng tạo ra một cái nền protein và
gián tiếp tham gia vào việc lắng ñọng muối khoáng vào cái nền ñó ñể hình
thành chất căn bản xương.
- Tế bào xương: Hay còn gọi là cốt bào là những tế bào có nhiều nhánh
dài, nằm trong các ổ xương, thân tế bào dài 20-30µm.
- Huỷ cốt bào: Là những tế bào rất lớn, ñường kính 20-100µm, có nhiều
nhân( 50-60 nhân). Huỷ cốt bào thường xuất hiện ở những vùng xương ñang
bị phá huỷ, ở trên mặt các khoảng trống Howship trong mô xương. Chúng
huỷ muối khoáng , tiêu huỷ nền protein của chất căn bản nhờ những enzyme
chứa trong lysosom. Nhân thường hình cầu, ít nhiễm sắc, bào tương ưa acid,
có nhiều lysosom, nhiều không bào lớn chứa mảnh vụn của chất căn bản, mặt
huỷ cốt bào có nhiều vi nhung mao sâu vào chất căn bản. Tế bào tiền thân của
huỷ cốt bào có nguồn gốc tuỷ xương ñược sinh ra và biệt hoá theo hướng
riêng, theo dòng máu tới mô xương trở thành huỷ cốt bào.[8]
1.1.3.4. Tuỷ xương
Tuỷ xương là mô liên kết nằm trong hốc tuỷ ñầu xương dài, xương xốp
và trong ống tuỷ các thân xương dài.

7

1.1.4. Màng ngoài xương
Là một màng liên kết bọc ngoài miếng xương, trừ ở mặt khớp, màng
ngoài xương có hai lớp:
- Lớp ngoài ñược tạo bởi các sợi collgen
- Lớp trong sát mô xương có những sợi collgen hình cung nhiều tế bào
sợi, tiền tạo cốt bào, tạo cốt bào, lớp trong của màng xương còn ñược gọi là
lớp sinh xương ñảm nhiệm việc tạo ra xương cốt mạc[8].

1.1.5. Mạch nuôi xương
Xương ñược cấp máu tốt nhờ hai loại mạch.
1.1.5.1 Các ñộng mạch nuôi xương
Thường gồm một mạch lớn chạy chếch qua xương ñặc qua một lỗ nuôi
xương nằm ở gần giữa thân xương ñến ống tuỷ xương và một số ñộng mạch
nhỏ ñi vào ñầu xương. Trong ống tuỷ xương ñộng mạch lớn chia thành các
nhánh gần và các nhánh xa chạy dọc theo chiều dài của ống tuỷ và phân chia
thành các nhánh nhỏ dần ñi vào mô xương của thân xương.
1.1.5.2. Các ñộng mạch màng xương
Cấp máu cho màng ngoài xương (trừ các mặt khớp), một số nhánh mạch
rất nhỏ chui qua màng ngoài xương tới phần ngoài xương ñặc và nối với các
nhánh của ñộng mạch nuôi xương từ phía ống tuỷ ñi ra. [8].
1.2. ðại cương u xương
U xương là sự phát triển bất thường của các tế bào của xương, u
xương có hai loại lành tính và ác tính, ngoài ra một số tác giả còn chia ra
một loại vừa lành tính vừa ác tính là u giáp biên ( nhóm II theo Jerre)
Các u xương lành tính thường phát triển chậm, có viền ñặc xương xung
quanh, có dấu hiệu thổi vỏ, không phá vỡ vỏ xương còn các u xương ác
tính thường không có viền ñặc xương xung quanh do ñặc tính phát triển
mạnh của khối u và hay phá vỡ vỏ.

8

1.2.1. Phân loại u xương: Phân loại u xương của TCYTTG 1972
1.2.1.1 U tạo xương( Bone forming tumours )
- Lành tính( Benign)
+ U xương lành tính
+ U xương dạng xương và u nguyên bào xương(osteoid osteoma
and osteoblastoma).
- Ác tính( Malignant)

+ Saccom xương(osteosarcoma, osteogenic sarcoma)
+ Saccom màng xương ( Juxtacortical osteosarcoma, paosteal
osteosarcoma).
1.2.1.2 U tạo sụn( cartilage forming tumors)
- Lành tính
+ U sụn lành tính ( Chondroma)
+ U xương sụn (osteochondroma)
+ U nguyên bào sụn lành tính( Chondroblastoma)
- Ác tính
+ Saccom sụn( Chondrosarcoma)
+ Saccom sụn cận vỏ xương ( Juxtacortical chondrosaccoma)
+ Saccom sụn trung mô ( mesenchymal Chondrosarcome).
1.2.1.3 U tế bào khổng lồ ( giant cell tumor)
1.2.1.4 U tuỷ xương ( Marrow tumours)
+ Saccom Ewing ( Ewing’s sarcoma)
+ Saccom tế bào võng của xương ( Reticuloasarcoma of bone).
+ U lympho ác tính của xương ( lymphoarcoma of bone).
+ U tuỷ bào ( Myeloma)

9

1.2.1.5 U mạch máu ( Vascular tumors)
- Lành tính
+ U máu ( haemangioma)
+ U bạch mạch ( lymphangioma)
+ U mạch cuộn ( glomangioma, glomus tumour)
- U trung gian ( Intermediate or indeterminate)
+ U tế bào nội mạc ( Hemangioendothesliom)
+ U tế bào ngoại mạc ( Hémangiopricytom)
- Ác tính

Saccom mạch máu ( Angioarcoma)
1.2.1.6 U của mô liên kết khác( Other connective tissue tumours)
- Lành tính
+ U xơ dạng gân ( detmoid fibroma)
+ U mỡ ( lipoma)
- Ác tính
+ Saccom xơ ( fibrosarcoma)
+ Saccom mỡ ( Liposarcoma)
+ U trung mô ác tính ( malignant mesenchymoma)
+ Saccom không biệt hoá ( Undiferentiated sarcoma)
1.2.2 Phân loại tiến triển của u (Sarcoma) theo hệ TNM
+ T0 : Chưa có u
+ T1 : U chưa làm thay ñổi màng xương
+ T2 : U có phản ứng màng xương nhưng chưa thâm nhiễm phần mềm
+ T3 : U có phản ứng màng xương thâm nhiễm phần mềm

10

+ T4 : U ăn mòn phá hủy xương bên cạnh
+ N0 : Chưa có hạch lymphô khu vực
+ N1 : Sờ thấy hạch lymphô khu vực
+ M0 : Không có biểu hiện di căn xa
+ M1 : Có biểu hiện di căn xa
1.3. Chẩn ñoán u xương
1.3.1 Chẩn ñoán lâm sàng
Tuổi gặp u xương quyết ñịnh phần nào như nang xương hay nang
phình mạch gặp chủ yếu ở người nhỏ hơn 20 tuổi, u tế bào khổng lồ
xương gặp chủ yếu ở người trưởng thành, những người có tuổi lớn hơn
60 thì thường là u ác tính hay u thứ phát, do vậy tuổi có thể tiên lượng
ñịnh hướng u xương loại gì, tiên lượng phần nào về khối u và chiến lược

ñiều trị cho bệnh nhân
1.3.2. Chẩn ñoán hình ảnh
- Xquang thường quy: Là một phương pháp chẩn ñoán dễ tiếp cận và
rộng rãi nhất trong các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh về u xương,
xquang cho ta biết u tổn thương ở ñâu, phần nào ñó cho ta biết bản chất
lành tính hay ác tính của khối u, tiên lượng phần nào sự lan rộng của
khối u ra ngoài phạm vi xương tổn thương. U xương lành tính thường
phát triển chậm và khu trú trong xương nên thường có viền ñặc xương
xung quanh tổn thương, có dấu hiệu thổi vỏ. U xương ác tính phát triển
nhanh, có xương hướng lan rộng ra ngoài nên thường có phản ứng màng
xương và phá vỡ vỏ xương

11

- Chụp cắt lớp vi tính: Khắc phục các yếu ñiểm của xquang thường quy
về ñánh giá tổn thương ở những vị trí bị che lấp hay chồng hình như cột
sống, xương cùng cụt và các tổn thương mới hay nhỏ như trong u xương
dạng xương, phần nào ñánh giá sự phá vỡ vỏ xương hay trong trường
hợp vỏ xương rất mỏng mà xquang thường quy bỏ qua mất. ðánh giá sự
xâm lấn phần mềm xung quanh và các khớp lân cận khối u. Chụp CLVT
có tiêm thuốc cản quang còn cho ta biết tính chất mạch máu của khối u.
Trong trường hợp u ác tính thường tăng sinh mạch, mạch máu ngoằn
ngoèo, tạo thành búi, không có ñịnh hướng.
- Chụp cộng hưởng từ: Là phương tiện tiên tiến cho thấy ñược sự xấm
lấn phần mềm một cách chính xác và sớm nhất cũng như ñánh giá ñược
sự phù nề tủy xương giúp cho phẫu thuật xác ñịnh ñoạn tủy nào ñã tổn
thương.
- Chụp mạch: Cho ta biết ñược khối u giàu hay ít mạch dựa vào ñó có
thể chẩn ñoán mức ñộ lành tính hay ác tính và có thể tiến hành can thiệp
nút mạch cung cấp máu cho khối u trong trường hợp có thể.

- Xạ hình: ðánh giá sự lan tràn của khối u không chỉ dừng lại ở tại
xương mà còn ñánh giá sự lan rộng ra toàn cơ thể của tổn thương u.
1.3.3 Chẩn ñoán giải phẫu bệnh
: cho biết bản chất của khối u, nhất là
mức ñộ ác tính ñể có chiến lược ñiều trị thích hợp.
1.4. ðặc ñiểm của u tế bào khổng lồ xương
U tế bào khổng lồ xương ( UTBKLX ) hay còn gọi là u huỷ cốt bào ñặc
ñiểm là một loại u phát triển trong ống tuỷ, cấu tạo bởi những tế bào rất lớn
(huỷ cốt bào).
UTBKLX ñã ñược nghiên cứu từ rất sớm( thế kỷ 18) về lâm sàng,
xquang, mô bệnh học. ðại thể của u có màu ñỏ nâu giống tuỷ xương nên các

12

tác giả Pháp ñặt tên là “ tumeur à myeplaque” thuật ngữ này ñến này không
ñược dùng nữa [32]. Trường phái tác giả Anh quan niệm rằng u có nguồn gốc
từ tế bào khổng lồ nên gọi là UTBKLX cho ñúng bản chất tế bào. Năm 1818
Astley Traver và Cooper lần ñầu tiên mô tả về ñại thể của tổn thương
UTBKLX [20]. Năm 1845 Lebert mô tả hình ảnh vi thể của UTBKLX. Tuy
nhiên thời gian trước những năm 1940 người ta chưa phân biệt rõ UTBKLX
với một số loại u khác có thành phần tế bào cũng có tế bào khổng lồ trong tổn
thương [45].
Năm 1940 Jaffe, Lichtenstein và Portis ñã ñưa ra các tiêu chuẩn ñể chẩn
ñoán UTBKLX và việc chẩn ñoán UTBKLX với các loại u khác trở nên dễ
dàng hơn.[24].
Năm 1963 Aegerter quan niệm UTBKLX chính danh thuộc nhóm II của
Jaffe, u ác tính từ ñầu hay tái phát nhưng di căn chậm [5]. Carnessale và
Pittcock ( 1987) xếp UTBKLX vào nhóm u ñôi khi ác tính của xương [5].
Campanacci (1987) chia ñộ X quang UTBKLX [20].
1.4.1 Hình ảnh ñại thể và vi thể của u tế bào khổng lồ xương

1.4.1.1 Hình ảnh ñại thể
UTBKLX là một trong những loại u xương hiếm gặp và còn nhiều tranh
luận về nguồn gốc, bản chất và nguyên nhân hình thành u. U phát triển từ
xương xốp, hốc xương tạo thành hốc, vỏ xương bị mỏng và phình ra nhưng
không ñều. Trên ñại thể mô u có giới hạn khá rõ, có màu trắng hoặc xám, một
số trường hợp xuất huyết thì có màu nâu ñỏ. Tổn thương thường sát sụn khớp,
ñầu xương luôn kín [51].

13


( Hình ảnh ñại thể ñiển hình UTBKLX)[51]
Tổ chức xương xung quanh ñiển hình bị phồng rộng ra ngoài với vỏ
mỏng, nếu tổ chức bình thường này bị phá huỷ thì u ngoài vỏ hầu như luôn
ñược bao bọc xung quanh bởi lớp rìa rất mỏng calci giống kiều vỏ trứng mà
các nhà bệnh học thường gọi là phản ứng màng xương[ 20], [24].
1.4.1.2 Hình ảnh vi thể
Mô bệnh học của UTBKLX ñiển hình gồm 2 thành phần chính là có một
số lượng lớn tế bào khổng lồ ña nhân dạng huỷ cốt bào phân bố lan toả trên
thành phần nền gồm các tế bào ñơn nhân dạng hình thoi hoặc biểu mô giống
nguyên bào sợi. Cả hai loại tế bào này có nhân giống nhau, hình bầu dục,
thường ñồng dạng ít dị dạng [24].

( Hình ảnh vi thể của u TBKLX, nhuộm HE, vật kính 100)[35]

14

- Tế bào ñơn nhân là thành phần quan trọng nhất, các tế bào ñơn nhân
thường có dạng nhân hình tròn, hình thoi hay hình ô van và có thể giống mô
bào, những hạt nhân của các tế bào này thường tạo thành bó ñặc biệt ở phụ nữ

có nồng ñộ hormone sinh dục cao như khi có thai hay khi dùng thuốc tránh
thai.
- Tế bào khổng lồ ña nhân có hình dạng thay ñổi, có từ 20-100 nhân. Các
nhân thường nằm rải rác ñôi khi tụ tập lại ở giữa tế bào. Bào tương bắt màu
hồng nhạt ñôi khi có hạt. Thường thấy hình ảnh ñại thực bào ñang ăn hồng
cầu hoặc nuốt các tế bào ñơn nhân. Không quan sát thấy hình ảnh phân bào ở
các tế bào khổng lồ ña nhân, ñiều này phù hợp với quan ñiểm cho rằng chúng
ñược hình thành từ sự hợp nhất của nhiều tế bào ñơn nhân. Các tế bào khổng
lồ ña nhân có số lượng nhiều và lan toả ñều trong tổn thương. Khoảng 40%
UTBKLX quan sát thấy tế bào khổng lồ ña nhân trong máu. ðiều này có thể
giải thích sự di căn xa mặc dù rất hiếm của UTBKLX , vì hầu hết các trường
hợp này không cho di căn xa. Do vậy hình ảnh phù hợp với nghiên cứu của
Zheng cho rằng tế bào khổng lồ ña nhân ñược hình thành từ bạch cầu ñơn
nhân to ở trong mao mạch trước khi thâm nhập vào mô của u [43].
Ngoài hai loại tế bào trên còn có ñại thực bào, mô ñệm nhiều mạch máu,
ñại thực bào thường ăn hemosiderin cũng như chất dạng mỡ. [24].
Nếu không thấy tế bào khổng lồ thì không chẩn ñoán là UTBKLX ñược,
nhưng không phải khi có tế bào khổng lồ não cũng chẩn ñoán là UTBKLX, vì
còn rất nhiều bệnh của hệ cơ xương khớp cũng có tế bào khổng lồ. Chỉ chẩn
ñoán UTBKLX trên vi thể khi có ñủ hai tế bào trên và phải loại trừ tất cả các
bệnh của xương có tế bào khổng lồ. [24],[51].
1.4.1.3 Siêu cấu trúc tế bào
Nhân tế bào có hạt vùi dạng ống sợi, bào tương giàu ty thể, hệ võng nội
tương bào và bộ golgi phát triển kèm nhiều không bào và hệ thống ống nhỏ.

15

Hiện diện nhiều cầu nối liên bào giữa các tế bào ñơn nhân và ña nhân. Các tế
bào ñơn nhân có enzyme phosphates kiềm và Hydrolase axit, các tế bào
khổng lồ ña nhân có enzyme ôxy hoá khử, Hydrolase axit, Phosphatase axit

nhưng không có Phosphatase kiềm.[ 5],[24].
1.4.1.4 Hoá mô miễn dịch
Các tế bào thuộc hệ thực bào có rất nhiều kháng nguyên LCA, EMB11,
KB90. [43].
Các tế bào ñơn nhân và ña nhân ñều có một số kháng nguyên của ñại
thực bào như EBM, LCA, KB90. [43].
1.4.2. ðặc ñiểm lâm sàng u tế bào khổng lồ:
- Tuổi:
UTBKLX hầu như chỉ tác ñộng tới khung xương của người ñã trưởng
thành với bản xương gần ñầu xương, tuổi mắc bệnh hay gặp nhất từ 20-40 và
chiếm 60-70% và ñỉnh của tuổi mắc bệnh là 30 tuổi. Các trường hợp mắc
bệnh dưới 20 tuổi chỉ chiếm khoảng 10-15%. Tỷ lệ mắc bệnh giảm dần sau 40
tuổi và rất ít gặp UTBKLX ở người trên 70 tuổi .[51].

- Giới:
Sự khác biệt với các u khác là UTBKLX thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ
nam: nữ 1:1,1 ñến 1: 1,5. [45],[51]. Nếu tổn thương xảy ra ở cột sống hoặc trẻ
em thì nữ chiếm rất cao tỷ lệ nam: nữ là 1: 2,3- 2,5 [51].
- Tần xuất mắc bệnh:
Bệnh có thể gặp ở mọi chủng tộc, tuy nhiên tỷ lệ UTBKLX ở người Ấn
ñộ , Trung quốc và các nước ðông Nam Á có tỷ lệ cao hơn các nước phương
Tây và Mỹ. Tại châu Âu tỷ lệ mắc bệnh là 5- 9% tổng số các u xương nguyên
phát, ở các nước ðông Nam Á tỷ lệ này là 20% .[51].

16

Lê Chí Dũng (2003) cho thấy UTBKLX chiếm tỷ lệ khoảng 14.1% các u
xương nguyên phát và 84,8% các u xương giáp biến ác tính, ñứng hang thứ 3
sau sarcoma tạo xương và u xương sụn. [5].
- Vị trí

Vị trí tổn thương là một trọng những dấu hiệu quan trọng gợi ý chẩn
ñoán UTBKLX, khoảng 85-90% UTBKLX xuất hiện ở ñầu của thân xương
dài, vị trí hay gặp nhất ở vùng gối chiếm 50-65%. Trong ñó nhiều nhất là ñầu
dưới xương ñùi, chiếm 23-30% tổng số các trường hợp, tiếp theo là ñầu trên
xương chày chiếm tỷ lệ 20-25%, ñầu dưới xương quay chiếm 10-15%, tiếp
ñến là ñầu trên xương cánh tay 8-10%. [5], [20],[51].

Hình ảnh UTBKLX ñầu trên xương cánh tay phải
Bn Nguyễn Văn D chẩn ñoánUTBKL ñầu trên xương cánh tay phải
Các vị trí khác ít gặp UTBKLX hơn như ñầu trên xương ñùi( 5,3%), ñầu
trên xương mác (5-7%), ñầu dưới xương trụ( 3-4%),Các xương dẹt chiếm
khoảng 4-9%, xương bàn ngón tay 1-5%, xương bàn ngón chân 1-2%. Còn
các vị trí khác rất hiếm gặp như xương sọ, xương ñòn, xương bả vai, xương

17

hàm mặt.[20]. UTBKLX có thể gặp ở xương vừng ñặc biệt là xương bánh
chè nơi có cấu trúc giống như ñầu của các xương dài.[5].
UTBKLX có tổn thương ña ổ hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1% trong
tổng số các trường hợp UTBKLX [17]. Nghiên cứu của Dahlin trên 407
trường hợp UTBKLX chỉ gặp 3 trường hợp UTBKLX có tổn thương ña ổ và
chiếm 0,7%, với tuổi mắc bệnh thay ñổi từ 11-16 tuổi. [62]. Bacchini và cộng
sự tổng kết 38 trường hợp UTBKLX ña ổ cho thấy tuổi trung bình là 25, có
23 trong tổng số 38 bệnh nhân có tổn thương trên 2 ổ.[17]. ðặc ñiểm X quang
của UTBKLX ña ổ không có khác biệt ñáng kể so với UTBKLX một ổ ngoại
trừ có tỷ lệ tương ñối cao xuất hiện ở vị trí các xương của bàn tay và bàn
chân, vị trí ít thấy ñối với UTBKLX ñơn ổ và tiến triển lâm sàng nhanh hơn
UTBKLX một ổ. [18].

(UTBKL xương cánh chậu, vùng khuyết xương lớn ở cánh chậu) [60]
- Triệu chứng lâm sàng
Không ñặc hiệu, 90% có biểu hiện là sưng tại u, hạn chế vận ñộng khớp,
có kèm theo ñau hoặc không. ðau thường kéo dài và giảm khi nghỉ ngơi.
Bệnh nhân thường ñến khám sau 3-24 tháng với thể trạng nhìn chung tốt do
ñó dễ nhầm với các bệnh khớp mạn tính. Bệnh không có hạch hoặc hiếm có
hạch vùng, nếu có chỉ là các hạch viêm do vỡ u gây vỡ bội nhiễm. [5], [45].

18

Gãy xương bệnh lý gặp khoảng 10% trong tổng số các ca bệnh với các
triệu chứng ñau cấp, mất vận ñộng. [5].
Các biểu hiện khác có thể xảy ra như chèn ép thần kinh, chèn ép trực
tràng, tắc ruột khi gặp tổn thương ở cột sống, xương cùng. [51].
Các xét nghiệm sinh hóa thường trong giới hạn bình thường, tuy nhiên
cần làm canxi huyết và phosphor trong máu ñể chẩn ñoán phân biệt u xương
do cường cận giáp.[5].
1.4.3 Chẩn ñoán hình ảnh u tế bào khổng lồ
- Xquang thường quy
UTBKLX chủ yếu gặp ở các xương dài và nằm ở vùng ñầu xương và
phát triển về phía ñầu xương. Nếu ở người trưởng thành thì không còn sụn
tiếp hợp còn nếu xẩy ra ở xương chưa cốt hoá hết thì u vẫn gặp ở vùng ñầu
thân xương. [51].
X quang thường quy là một trong những phương pháp chẩn ñoán hình
ảnh phổ biến, dễ thực hiện và chi phí thấp. Hình ảnh tổn thương chủ yếu là
tiêu xương ở ñầu xương và ñầu thân xương, khối tiêu xương thường lệch sang
một bên và nằm ngay sát sụn khớp. Tổn thương có hình khối hoặc hình bọt xà
phòng, như có vách ngăn, giới hạn tương ñối rõ, hiếm có viền ñặc xương
(1-2%). Hầu hết không có phản ứng màng xương vì u phát triển làm phình,
mỏng rồi phá vỡ vỏ xương xâm lấn phần mềm. Phần khối u lan vào phần

mềm luôn ñược bao quanh bởi một lớp xương mỏng phản ứng hình thành từ
màng xương. Mặc dù chúng không xuất hiện trên ñiện quang. [6].

19


(UTBKLX ñầu trên xương chày bên phải, trên phim xquang khớp gối phải
thẳng và nghiêng tổn thương là vùng khuyết xương có ranh giới rõ, có nhiều
vách trong vùng tổn thương) [35]
Khoảng có 10% có gãy xương bệnh lý, thường là gãy phạm khớp. [6].
- Chụp cắt lớp vi tính ( CLVT)
Năm 1977 với sự ra ñời của cắt lớp vi tính là một cuộc cách mạng trong
việc sử dụng tia X với mục ñích chẩn ñoán nói chung, bệnh lý về xương nói
riêng. Chụp cắt lớp vi tính có rất nhiều giá trị như trong trường hợp u nhỏ, u ở
các xương như: xương chậu, xương ngắn và các vị trí khó trong các trường
hợp này X quang thường quy thường không hay rất khó tiếp cận. [51]. Cắt lớp
vi tính có thể cho ta thấy vỏ xương mỏng trong trường hợp u xâm lấn vào vỏ
xương làm cho nó trở nên rất mỏng, trường hợp này X quang thường quy
cũng không giải quyết ñược do vậy CLVT có thể cho thấy hình ảnh gãy
xương bệng lý rất nhỏ và phản ứng màng xương. [6].