NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG và HÌNH ẢNH x QUANG BỆNH NHÂN HOẠI tử vô KHUẨN CHỎM XƯƠNG đùi được điều TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT THAY KH

1

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm khóa luận, tôi đã nhận được sự quan tâm,
giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, trường Đại Học Y Hà Nội.
Viện Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội đã cung cấp tài liệu cho quá trình
hoàn thành khóa luận này.
Các Thầy Cô bộ môn Ngoại trường Đại Học Y Hà Nội đã cho tôi những
kiến thức về bệnh ngoại khoa và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới ThS.BSNT
Đỗ Văn Minh, giảng viên trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp
hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu. Thầy đã nêu một tấm gương
sáng về học tập và làm việc,thầy đã cung cấp cho tôi những kiến thức và phương
pháp luận quí báu giúp tôi hoàn thành được khóa luận này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy trong hội đồng chấm khóa luận đã
đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin gửi những tình cảm thân thương tới các bạn khóa 2010-2106 và
các bạn bè thân yêu, những người đã luôn giúp đỡ động viên, cùng tôi sẻ chia
buồn vui trong suốt thời gian qua.
Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quí nhất tới người
thân trong gia đình, đã luôn ở bên tôi, an ủi động viên và chia sẻ cùng tôi những
khó khăn để tôi yên tâm học tập và hoàn thành khóa luận.
Hà nội, Ngày 19 tháng 05 năm 2016
Hà Đức Quang


2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN CAM ĐOAN
Kính gửi:
Phòng đào tạo trường Đại Học Y Hà Nội.
Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.
Bộ môn Ngoại trường Đại Học Y Hà Nội.
Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một các khoa học,
chính xác, trung thực.
Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều có thật, thu được trong quá
trình nghiên cứu của tôi và chưa được đăng trên bất cứ tài liệu khoa học nào.
Hà Nội, Ngày 19 tháng 05 năm 2016

Hà Đức Quang


3

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ
A.

Danh mục các bảng

Bảng 2.1: Thang điểm đau và hạn chế vận động của Merl d’ Aubigne
Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi và giới
Bảng 3.2: Đặc điểm các yếu tố liên quan
Bảng 3.3: Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh
Bảng 3.4: Đánh giá mức độ nặng, nhẹ trên lâm sàng theo thang điểm Merl d’
Aubigne

Bảng 3.5: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh theo Arlet và Ficat với lâm sàng
B.

22
27
29
30
33
36

Danh mục các biểu đồ và hình vẽ

Hình 1.1: Sơ đồ mạch máu cung cấp cho chỏm xương đùi
Hình 2.1: Hình ảnh Xquang bệnh nhân HTVKCXĐ bên trái
Hình 2.2: Hình ảnh đại thể chỏm xương đùi sau mổ
Hình 4.1: HTVKCXĐ giai đoạn III
Hình 4.2: HTVKCXĐ giai đoạn III
Hình 4.3: HTVKCXĐ giai đoạn IV
Hình 4.4: HTVKCXĐ giai đoạn IV
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm nghề nghiệp
Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí tổn thương
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm triệu chứng hạn chế biên độ các động tác vận động
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm triệu chứng đau trên lâm sàng
Biểu đồ 3.7: Giai đoạn bệnh theo Arlet và Ficat
Biểu đồ 3.8: Vị trí tổn thương chỏm xương đùi trên Xquang giai đoạn III
Biểu đồ 3.9: Các dấu hiệu tổn thương CXĐ trên Xquang giai đoạn III
Biểu đồ 3.10: Vị trí tổn thương chỏm xương đùi trên Xquang giai đoạn IV
Biểu đồ 3.11: Các dấu hiệu tổn thương CXĐ trên Xquang giai đoạn IV

Biểu đồ 3.12: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh theo Arlet và Ficat với

7
24
25
44
44
45
45
27
28
30
31
31
32
33
34
34
35
35

thang điểm Merl d’ Aubigne

37


4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

•
•
•
•
•
•

HTVKCXĐ: Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
BN: Bệnh nhân
MRI: Mangetic Resonance Imaging (cộng hưởng từ)
CLVT: Cắt lớp vi tính
CXĐ: Chỏm xương đùi
BMI: Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)


5

MỤC LỤC


6

1.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) là một bệnh được biết từ
thời Hippocrates [1]. Tuy nhiên bệnh này chỉ được thực sự chú ý trong những
thập niên gần đây. Hiện nay với sự tiến bộ của nền y học thế giới, chúng ta đã đạt
được một số thành tựu trong việc tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh

sinh, chẩn đoán và điều trị bệnh HTVKCXĐ.
Nguyên nhân gây bệnh HTVKCXĐ có hai nhóm chính là: Chấn thương và
không do chấn thương [2]. HTVKCXĐ do chấn thương thường xảy ra sau gãy cổ
xương đùi và trật khớp háng [3]. HTVKCXĐ không do chấn thương thường đa
dạng và phức tạp hơn, có nhiều yếu tố như: Lạm dụng rượu, dùng corticoid kéo
dài, rối loạn mỡ máu… một số trường hợp không tìm thấy nguyên nhân được gọi
là HTVKCXĐ vô căn.
Cơ chế bệnh sinh chung của HTVKCĐ được nhiều tác giả cho là thiếu máu
nuôi dưỡng đầu xương. Do thiếu máu cục bộ, đầu xương đùi bị hoại tử cuối cùng
dẫn đến xẹp CXĐ và gây mất chức năng khớp háng [1],[4].
Chẩn đoán HTVKCXĐ chủ yếu dựa và chẩn đoán hình ảnh: Xquang
thường quy, chụp cắt lớp vi tính, xạ hình xương, cộng hưởng từ… trước kia chẩn
đoán HTVKCXĐ chủ yếu dựa vào Xquang thường quy nên thường phát hiện
bệnh ở giai đoạn muộn [5-7]. Ngày nay với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn
đoán hình ảnh nhất là chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cho phép chẩn đoán
bệnh từ giai đoạn rất sớm và do đó có nhiều phương pháp điều trị bảo tồn đạt kết
quả khả quan, góp phần cải thiện tiên lượng bệnh, hạn chế được tối đa mức độ
tàn phế do bệnh gây ra.
Ở các nước phát triển HTVKCXĐ thường gặp và có xu hướng ngày càng
tăng. Hàng năm có khoảng 10.000 – 20.000 trường hợp mới được phát hiện tại
Mỹ [2]. Tại Pháp theo một điều tra của Zinn thì tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng
vào khoảng 1/1000 [8].


7

Tại Việt Nam trước đây HTVKCXĐ chưa được chú ý đến. Trong những
năm gần đây cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế, cũng như tiến bộ về các
phương tiện chẩn đoán trong y học, bệnh ngày càng được phát hiện nhiều hơn.
Tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình lớn ở Hà Nội, số lượng bệnh

nhân HTVKCXĐ chiếm tỷ lệ cao trong số các nguyên nhân phải thay khớp háng.
Theo Nguyễn Đắc Nghĩa tỷ lệ này tại bệnh viện Xanh Pôn là 80% [9]. Trần Đình
Chiến (học viện Quân Y) 14,5% [10]. Nguyễn Tiến Bình (bệnh viện trung ương
quân đội 108) là 18% [11]. Tại Bệnh viện Việt Đức, hàng năm có hàng trăm ca
HTVKCXĐ phải điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng. Để góp phần tìm hiểu
đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X quang của nhóm bệnh nhân HTVKCXĐ phải
điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
1.

này với mục tiêu:
Nhận xét đặc điểm lâm sàng bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

2.

được điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng tại bệnh viện Việt Đức.
Nhận xét hình ảnh Xquang của bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương
đùi được điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng tại bệnh viện Việt Đức.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

MỘT VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN HTVKCXĐ
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi đã được biết tới từ thời Hippocrates [1].

Năm 1738 Alexander Muro là người đầu tiên mô tả đầy đủ về hoại tử đầu xương.
Năm 1842 Jean Cruveihier lần đầu tiên mô tả các biểu hiện của chỏm
xương đùi sau chấn thương và kết luận hoại tử chỏm xương đùi là do mạch máu.

8

Franz Konig năm 1888 lần đầu tiên mô tả về gãy xương dưới sụn của chỏm
xương đùi thông qua 2 trường hợp [1]. Năm 1926 Freud đã viết một bài báo về
HTVKCXĐ tự phát và đưa ra mô tả chi tiết đầu tiên về HTVKCXĐ hai bên.
Một sự nhìn nhận tuyệt vời về bệnh học nhồi máu xương được mô tả bởi
Jaffe và Pomeranz năm 1934 và đến năm 1936 Chandler đã đưa ra khái niệm
HTVKCXĐ là kết quả của sự tắc nghẽn hoặc thiếu máu của các mạch máu cung
cấp cho đầu xương và có một câu nhận xét “bệnh mạch vành của khớp háng”
[12].
Một thời kỳ lịch sử mới của HTVKCXĐ bắt đầu từ năm 1960 với những
trường hợp HTVKCXĐ giai đoạn sớm (trước khi có dấu hiệu X quang thường
quy) được ghi nhận bởi Mankin và Brower [13]. Cũng trong thời gian này Arlet
và Ficat đã có nhiều công trình nghiên cứu về sinh bệnh học của bệnh
HTVKCXĐ không do chấn thương và hai ông cũng là người đưa ra phân loại
giai đoạn bệnh dựa trên chẩn đoán hình ảnh. Từ năm 1990 với sự phát triển của
kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhất là MRI cho phép xác định tổn thương hoại tử
xương ở giai đoạn rất sớm cũng như đánh giá tiến triển của tổn thương, điều này
rất quan trọng cho việc điều trị và tiên lượng bệnh [14].
DỊCH TỄ HỌC
Tại Mỹ HTVKCXĐ là một bệnh thường gặp có khoảng 10.000 – 20.000

1.2.

trường hợp mới mỗi năm, chiếm khoảng 5 – 18% trong tổng số 500.000 trường
hợp thay khớp háng mỗi năm tại nước này [2]. Tại pháp theo một điều tra của
zinn thì tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng khoảng 1/1000 [8].
Ở các nước Châu Á, theo một số thống kê cho thấy bệnh này cũng thường
gặp và có xu hướng ngày càng tăng [15],[16]. Tại Nhật theo một điều tra năm
1988 trên 3300 trường hợp HTVKCXĐ không do chấn thương, thấy rằng:

34,7% trường hợp do dung corticoide điều trị, 21,5% trường hợp là do lạm dụng


9

rượu, 37,1% không xác định được nguyên nhân [15]. Năm 2000 có 36% trong số
892 trường hợp thay khớp háng tại bệnh viện trường đại học quốc gia Đài Loan
là do HTVKCXĐ [17]. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ (nam/nữ khoảng
8/1) [18]. Tuổi thường gặp là tuổi trung niên khoảng 40 – 50 tuổi [18]. Tuổi
trung bình mắc bệnh của nữ lớn hơn so với nam là 10 năm [1].
Ở Việt Nam chưa có số liệu nào về dịch tễ của bệnh. Theo tổng kết 10 năm
(1991 – 2000) về tình hình bệnh tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai
của Trần Ngọc Ân, Nguyễn Vĩnh Ngọc và cộng sự thì HTVKCXĐ đứng hàng
thứ 14 trong số 15 bệnh khớp hay gặp và bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng
[9],[19]. Số liệu các khoa chấn thương chỉnh hình tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội
cũng cho thấy số BN HTVKCXĐ chiếm tỷ lệ lớn trong số các trường hợp thay
khớp háng: Theo Nguyễn Đắc Nghĩa (bệnh viện Xanh Pôn) là 80% [9], Trần
Đình Chiến (học viện quân y 103) là 14,5% [10], Nguyễn Tiến Bình (bệnh viện
trung ương quân đội 108) là 18% [11]. Đa số BN là nam giới, tuổi trung bình là
50 [19-22].
1.3.

NGUYÊN NHÂN CỦA HTVKCXĐ
Nguyên nhân của HTVKCXĐ hiện nay được cho là do thiếu máu nuôi

dưỡng đầu xương. Theo Marvin E. Steinberg và cộng sự thì sự thiếu máu nuôi
1.
2.

dưỡng đầu xương là do các nguyên nhân sau [2]:

Tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi do chấn thương.
Chèn ép bên ngoài mạch máu: Phì đại tủy xương, thâm nhiễm tủy xương, tăng áp
lực bên trong xương, tràn dịch khớp.
3. Huyết khối: Rối loạn thành mạch, rối loạn đông máu.
4. Tắc mạch: Cục máu đông, mỡ, hơi (khí nitơ), hồng cầu hình liềm.
5. Giảm mật độ xương với các gãy xương vi thể.
6. Độc tế bào.
7. Đa tác nhân.
8. Tự phát (idiopathie).


10

1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN HTVKCXĐ :
Chấn thương:
Gãy cổ xương đùi.
Trật khớp háng.
Chấn thương khớp háng không có gãy cổ xương đùi hay trật khớp háng.
Tái tạo lại khớp háng bằng phẫu thuật (thay khớp háng, cố định cổ xương đùi
A.
•
•
•
•

•
•
•
•
•

•
•
•
•

bằng đinh hoặc nẹp vít, bóc tách màng hoạt dịch).
B. Không do chấn thương:
Dùng corticoid.
Lạm dụng rượu.
Các rối loạn chuyển hóa như: rối loạn mỡ máu, đái tháo đường, tăng acid uric và
bệnh gút.
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống và các bệnh tạo keo khác.
Bệnh hemoglobin và các bệnh rối loạn đông máu khác.
Bệnh Cushing.
Hóa trị liệu hoặc tác nhân độc tế bào.
Tia xạ.
Thuốc lá…
Bệnh nhân càng có nhiều yếu tố nguy cơ trên thì nguy cơ HTVKCXĐ càng cao.
C.

HTVKCXĐ tự phát (idiopathie)
Khi HTVKCXĐ không tìm thấy nguyên nhân hoặc yếu tố phối hợp được

các tác giả cho là HTVKCXĐ tự phát (idiopathie).
1.5. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HTVKCXĐ
Có nhiều giả thuyết về sinh bệnh học của bệnh nhưng nhìn chung các tác
giả cho rằng yếu tố thiếu máu nuôi dưỡng chỏm xương do tuần hoàn tại chỗ
không đầy đủ, là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh [14],[16].\
1.5.1. Cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ do chấn thương

11

Trong HTVKCXĐ do chấn thương người ta nhận thấy có sự tổn thương
động mạch cung cấp máu cho chỏm xương đùi, làm gián đoạn sự tưới máu, từ đó
gây hoại tử đầu xương.

Hình 1.1 Sơ đồ mạch máu cung cấp cho chỏm xương đùi [23]
Mạch máu cung cấp cho chỏm xương đùi được chia thành 3 nhóm:
•

Nhánh lên của động mạch mũ đùi ngoài và nhánh ổ cối của động mạch mũ đùi
trong chia thành các động mạch lưới cung cấp máu cho chỏm xương đùi.
• Động mạch của dây chằng tròn.
• Động mạch bên trong tủy xương.
Nhánh lên của động mạch mũ đùi ngoài và nhánh ổ cối của động mạch mũ
đùi trong chia các nhánh cung cấp máu cho chỏm xương đùi, chỉ có 1/3 số BN có
sự bổ sung tưới máu ở chỏm xương đùi nhờ vào động mạch dây chằng tròn. Sự
thiếu hụt cung cấp máu cho chỏm xương đùi khi có sự tắc nghẽn hoặc tổn
thương động mạch bên của chỏm xương đùi, gây thiếu máu cho chỏm xương đùi
và đưa đến hoại tử chỏm xương đùi [2],[3],[12],[19].


12

Trong trường hợp có tắc nghẽn mạch máu nặng, nhất là gãy cổ xương đùi
có di lệch, các mạch máu ở trên của chỏm xương đùi sẽ dễ bị tổn thương nhất,
đặc biệt là vùng cách chỏm xương đùi 1,5cm. Với sự di lệch vừa phải các mạch
máu trung gian là các mạch máu ngắn đi từ mạch máu của dây chằng tròn đến
dưới hành xương sẽ không bị phá hủy [24]. nếu sự di lệch càng tăng, tiến triển

từ giảm nhiều đến mất đi hoàn toàn sự cung cấp máu cho chỏm xương đùi. Thêm
vào đó, một khi tuần hoàn động mạch bị suy giảm cùng với sự suy giảm của tĩnh
mạch trở về khi có sự tắc nghẽn mạch máu thì hoại tử xương sẽ xuất hiện sau 8
giờ kể từ lúc mạch máu bị tổn thương [25]. Tuy nhiên biểu hiện sớm hay muộn
tùy trường hợp gãy cổ xương đùi có tổn thương mạch máu nhiều hay ít và mức
độ tái tưới máu sau gãy [1],[12].
1.5.2. Cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ không do chấn thương
Trong HTVKCXĐ không do chấn thương, cơ chế mạch máu bị gián đoạn
còn chưa được rõ. Hầu hết các tác giả hiện nay đều ủng hộ giả thuyết là tắc mạch
do mỡ và sự ứ trệ tĩnh mạch ở các mạch máu của chỏm xương đùi, làm tăng áp
suất bên trong xương, tuy nhiên không có cơ chế nào có thể giải thích sự khởi
đầu của tất cả các dạng HTVKCXĐ. Chính vì vậy mà hình thành nên một số giả
thuyết sau:
1.5.2.1. Giả thuyết về xương (Frast – Vignan) [26]
HTVKCXĐ xảy ra thường do gãy xương vi thể (microfacture) do hư mòn
của xương dưới sụn một cách tự nhiên hoặc dưới sự tác động của vi chấn thương
liên tiếp, theo sau đó là sự đứt gãy các bè xương làm thành một vùng dễ vỡ tại
nơi xương chịu lực tối đa là vùng dưới sụn. những vết gãy của các bè xương tăng


13

dần, cùng với tổn thương các mao quản tủy xương đưa đến hoại tử xương xung
quanh vùng xương gãy. Giả thuyết này đặt ra dựa trên một số cơ sở sau:
•

Hoại tử xương thường ở cực trên ngoài của chỏm xương đùi. Đây là vị trí chịu

•

lực lớn nhất của chỏm xương đùi.
Nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy những vết gãy nhỏ ở gần vùng xương hoại
tử. Những nghiên cứu có giá trị khác ở những bệnh nhân bị HTVKCXĐ tự phát
và sau điều trị corticoide đã cho thấy giảm thể tích các bè xương cũng như giảm

•

hoạt động tạo xương.
Loãng xương ở những BN lạm dụng rượu hoặc điều trị corticoide được xem như
là yếu tố phối hợp đưa đến gãy xương vi thể.
1.5.2.2. Giả thuyết về tích lũy stress tế bào [26]
Glimcher và Kenzora đã xây dựng giả thuyết về sự tích lũy stress tế bào để
giải thích cho sự có nhiều yếu tố căn nguyên của HTVKCXĐ. Trên cùng một
BN có nhiều yếu tố có thể được xem như có liên quan đến bệnh lý này, do đó rất
khó xác định một cơ chế bệnh sinh. Các yếu tố trên đóng vai trò tương tác trong
sự hình thành stress tế bào, làm cho các tế bào dần dần bị tổn thương và đưa đến
tình trạng mất thăng bằng tế bào. Cuối cùng stress tác động lên hệ thống nhiều tế
bào thể hiện dưới hình thức tăng áp lực bên trong xương, tác động trực tiếp độc
tế bào hoặc gia tăng dự trữ tủy mỡ. Cuối cùng làm cho mô xương mất bù và đưa
đến hoại tử tế bào xương.
1.5.2.3. Giả thuyết về mạch máu [26]
Giả thuyết này được đặt ra do nguồn gốc của hoại tử xương là sự thiếu máu
tiên phát và mạn tính ở xương (Arlet và Ficat) hoặc đột ngột bởi sự tắc mạch
(Pomes Welfling). Một số cơ sở cho giả thuyết này:


14

•

HTVKCXĐ thường gặp ở những bệnh nhân dễ tắc mạch như: bệnh tắc mạch do

•

hơi ở những người thợ lặn, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh Gaucher.
Tình trạng tắc mạch được chứng minh ở một vài nghiên cứu bằng phương pháp
đo áp lực cổ xương đùi, chụp mạch, phân tích khí máu trong cổ xương đùi, tổn

•

thương giải phẫu bệnh gợi ý sự thiếu máu tiến triển [27].
Tắc nghẽn thực nghiệm (Jones) bằng lipiodole có thể đưa đến tổn thương hoại tử
được chứng minh bằng giải phẫu bệnh học: năm tuần sau khi tắc mạch đã thấy
tổn thương hoại tử tủy và bè xương với sự hiện diện những vết gãy nhỏ và mảnh
xương chết [1].
1.6. CHẨN ĐOÁN
1.6.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác đinh HTVKCXĐ chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và
hình ảnh học.
1.6.1.1. Giai đoạn khởi phát
a.

Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân xuất hiện đau đột ngột ở vùng khớp háng. Đau thường xuất hiện

khi vận động hay thay đổi tư thế. Thường đau ở vùng bẹn, mức độ đau cao có
khi biểu hiện giống như đau do gãy xương. Đau tăng khi vận động, giảm khi
nghỉ ngơi.
Khám lâm sàng đôi lúc không thấy gì đặc biệt, hoặc có hạn chế vận động
khớp háng nhẹ do đau [2],[19].

Dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh
X quang: Giai đoạn sớm trên X quang thường quy gần như bình thường. Để chẩn
b.

đoán HTVKCXĐ ở giai đoạn này người ta thường áp dụng các phương pháp sau:


15

Xạ hình xương (scintigraphie): Khi có hoại tử sẽ có hình ảnh đặc hiệu: Trên
vùng gắn phóng xạ bình thường của chỏm xương đùi xuất hiện một vùng giảm
gắn chất phóng xạ ở trung tâm và tăng gắn chất phóng xạ xung quanh [28].
Chụp cắt lớp vi tính: Cho thấy hình ảnh xơ hóa sớm một vùng ở trung tâm
chỏm xương đùi “dấu hiệu hình sao” [18].
Cộng hưởng từ hạt nhân [18]:
•

Vùng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W ở chỏm xương đùi, đặc biệt là vùng

•

dưới sụn.
Dấu hiệu đường đôi trên chuỗi xung T2W.
1.6.1.2. Giai đoạn toàn phát
a. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân có biểu hiện của một bệnh lý khớp háng mạn tính, đau có tính
chất cơ học thường xuất hiện khi vận động. Đau có thể lan xuống khớp gối, đau
tăng khi ho hoặc khi gắng sức khiến bệnh nhân đi khập khiễng.
Thăm khám lâm sàng có dấu hiệu vận động khớp háng nghịch thường: Các
biểu hiện xoay hoặc khép bị giới hạn trong khi gấp và duỗi vẫn bình thường.

b. Dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh
Dấu hiệu Xquang thường quy và chụp cắt lớp vi tính điển hình:
Các dấu hiệu âm tính [7],[17]:

•
•
•
•

Ổ cối không bị biến đổi.
Khe khớp được bảo tồn, thậm chí có thể rộng hơn bình thường do sự xẹp của
chỏm xương đùi.
Không có biểu hiện của loạn dưỡng xương.
Dấu hiệu chẩn đoán dương tính [17],[26]:
Một đường viền hình cung sàng “dấu hiệu hình liềm” ở vùng xương dưới sụn
của chỏm xương đùi.


16

•

Hình ảnh chỏm xương đùi bị biến đổi với các tổn thương dạng đặc xương, ổ
khuyết xương, phối hợp đặc xương hoặc khuyết xương chiếm một phần hoặc

•

toàn bộ chỏm xương đùi.
Hình ảnh xẹp chỏm xương đùi một vùng.
1.6.1.3 . Giai đoạn có biến chứng

a. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý khớp háng mạn tính, có hạn chế vận động
rõ. Triệu chứng thực thể không còn đặc hiệu nữa, gấp và duỗi của khớp háng
cũng bị hạn chế giống như các động tác khác.
b. Dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh
Hình ảnh Xquang không còn điển hình nữa, có thể có một hoặc nhiều dấu
hiệu sau [17]:

•
•

Xẹp chỏm xương đùi hoàn toàn làm cho khe khớp rộng ra.
Có tổn thương thoái hóa thứ phát khớp háng: Giai đoạn này khe khớp hẹp lại, gai

•

xương ở chỏm xương đùi hoặc ổ cối.
Hình ảnh bán trật khớp háng do hoại tử chỏm xương đùi nhiều.
Chẩn đoán xác định hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi dựa vào lâm sàng và
chẩn đoán hình ảnh như đã mô tả.
Hiệp hội nghiên cứu các bệnh lý đặc biệt Nhật Bản đưa ra tiêu chuẩn chẩn

1.
2.

đoán hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi dựa vào 5 tiêu chuẩn [29]:
Hình ảnh xẹp cổ xương đùi hoặc có dấu hiệu hình liềm trên X quang.
Có đặc xương một vùng trong cổ xương đùi trên X quang (với khe khớp không

3.

4.

hẹp và ổ cối bình thường)
Cộng hưởng từ có hình ảnh dải, đường giảm tín hiệu trên T1W.
Xạ hình xương có hình ảnh xen kẽ giữa vùng tăng gắn chất phóng xạ và vùng

5.

giảm gắn chất phóng xạ.
Có tổn thương hoại tử tủy xương và bè xương trên mô bệnh học..


17

Chẩn đoán xác định nếu có ≥ 2/5 tiêu chuẩn trên.
1.6.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theoTiêu chuẩn Arlet và Ficat
Arlet và Ficat đưa ra tiêu chuẩn phân loại giai đoạn năm 1980 có sửa đổi bổ
sung năm 1985 gồm 5 giai đoạn như sau [1]:
•

Giai đoạn 0: Tất cả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đều bình thường. Chẩn

•

đoán HTVKCXĐ dựa vào sinh thiết và làm giải phẫu bệnh.
Giai đoạn I: Tương ứng với giai đoạn khởi đầu của bệnh (hình ảnh Xquang
thường quy bình thường), chẩn đoán dựa vào hình ảnh HTVKCXĐ trên CHT

•

hoặc hình ảnh HTVKCXĐ trên xạ hình xương, chụp cắt lớp vi tính.
Giai đoạn II: Cấu trúc đầu xương có sự thay đổi trên Xquang thường quy, không

-

có sự biến đổi đường viền của chỏm xương đùi, khe khớp còn bình thường.
Giai đoạn IIA: Đặc xương với hình dáng đa dạng, có các hốc sàng (ổ khuyết
xương), hình ảnh phối hợp vừa có đặc xương vừa có ổ khuyết xương, chiếm một

-

phần hoặc toàn bộ chỏm xương đùi.
Giai đoạn IIB: Đặc trưng bởi dấu hiệu gãy xương dưới sụn, biểu hiện bởi một
đường sàng hình liềm “dấu hiệu hình liềm” trên Xquang thường quy hoặc dấu

•

hiệu gãy xương dưới sụn trên CHT.
Giai đoạn III: Mất đi dạng hình cầu của chỏm xương, tương ứng với sự xẹp
xuống của vùng xương hoại tử. Đôi lúc sự xẹp chỏm xương có thể rất kín đáo
nên cần phải chú ý đến đường viền của đầu xương trên cả 2 phim thẳng và
nghiêng của khớp háng, đường viền chỏm xương không tạo vòng cung liên tục
mà có sự gián đoạn bởi một vùng bị lún xuống “dấu hiệu bậc thang”, khe khớp

•

có thể rộng hơn bình thường một ít.
Giai đoạn IV: Khe khớp hẹp và có thể có hình ảnh thoái hóa khớp kèm theo (xuất
hiện gai xương ở đầu xương đùi hoặc gai xương vùng ổ cối), hoặc hình ảnh bán
trật khớp háng.

18

Ngoài ra còn có một số phân loại giai đoạn bệnh khác như phân loại của
Steinberg 1984 [2], phân loại của ARCO năm 1993 [24].

1.7

.ĐIỀU TRỊ
Tổn thương CXĐ trên Xquang

Nhỏ, không xẹp

Trung bình, không
xẹp hoặc xẹp nhỏ

Lớn, xẹp nhiều

Không triệu
Chứng

Có triệu
chứng

Có triệu
chứng

Có triệu
chứng

Điều trị nội
khoa, cân
nhắc khoan
giảm áp

Khoan giảm
áp, có hoặc
không ghép
xương

Ghép
xương có
nối cuống
mạch hoặc
không

Phẫu thuật

Tổn
thương
giới hạn
ở CXĐ

Tổn
thương
ở CXĐ
và ổ cối

19

Thay
CXĐ

Thay
toàn bộ
khớp
háng

Sơ đồ điều trị HTVKCXĐ dựa trên lâm sàng và tổn thương trên Xquang
Dựa theo sơ đồ điều trị của Amar D và cộng sự [30]

1.8. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
Thông thường HTVKCXĐ gặp đồng thời ở 2 khớp chiếm 30% - 70% các
trường hợp [26]. Sự tiến triển thường là nặng dần lên, gây tổn thương về giải
phẫu và chức năng khớp, trên 50% các trường hợp đòi hỏi phải can thiệp bằng
ngoại khoa trong vòng 3 năm từ khi được chẩn đoán [12],[26]. Vị trí và mức độ
của vùng hoại tử xương là rất quan trọng để tiên lượng sự tiến triển xẹp chỏm
xương đùi. Độ rộng của tổn thương < 1/4 kích thước của chỏm, vùng tổn thương
ở 1/3 dưới của chỏm tiên lượng tốt với ít nguy cơ tiến triển đến xẹp chỏm [2].
Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng chỉ có 31 – 35% HTVKCXĐ trước khi có xẹp
chỏm có tiến triển tốt về mặt lâm sàng mà không cần can thiệp ngoại khoa, tiến
triển trung bình là 12%, còn lại hầu như các trường hợp đòi hỏi phải can thiệp
bằng ngoại khoa để chống xẹp chỏm xương đùi càng sớm càng tốt [2]. Với sự
phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, nhất là MRI và Scintigraphie cho
phép chẩn đoán HTVKCXĐ ở các giai đoạn sớm và áp dụng các phương pháp


20

điều trị bảo tồn đạt kết quả khả quan góp phần cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh
[14],[17].
1.9. PHÒNG BỆNH
Ba yếu tố nguy cơ quan trọng của HTVKCXĐ là lạm dụng rượu, hút thuốc
lá và dùng corticoide kéo dài chiếm 60 – 70% các trường hợp HTVKCXĐ không
do chấn thương [1],[2],[21],[22],[24]. Việc hạn chế uống rượu, hút thuốc lá và
tránh lạm dụng corticoide sẽ làm giảm được tỷ lệ HTVKCXĐ [31]. Cần phải
theo dõi các bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ và phát hiện HTVKCXĐ ở giai
đoạn sớm là điều hết sức quan trọng. Việc dự phòng HTVKCXĐ đòi hỏi phải
loại bỏ các yếu tố nguy cơ có thể loại bỏ được như rượu và thuốc lá.
1.10. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH TẠI VIỆT NAM
•

Năm 1998 Nguyễn Vĩnh Ngọc nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và điều trị bệnh
HTVKCXĐ qua 31 bệnh nhân và rút ra kết luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm

•

sàng và các phương pháp điều trị quả bệnh [19].
Năm 2001 Võ Quốc Trung nghiên cứu 53 bệnh nhân thay chỏm moore trong
điều trị HTVKCXĐ, đưa ra nhận xét về kết quả điều trị và biến chứng sau phẫu

•

thuật [4].
Năm 2001 Nguyễn Thu Hiền nghiên cứu mô hình bệnh tại khoa khớp bệnh viện
Bạch Mai trong 10 năm (1991 – 2000). HTVKCXĐ đứng thứ 14 trong số 15
bệnh khớp nội trú hay gặp (tỷ lệ 2,24%), tuổi gặp nhiều nhất 36 – 45 tuổi, nam

•

nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ là 4/1) [32].
Năm 2002 Huỳnh Văn Khoa nghiên cứu 60 bệnh nhân HTVKCXĐ và đưa ra
nhận xét: đặc điểm lâm sàng, Xquang, chụp CLVT bệnh HTVKCXĐ ở người
trưởng thành. Dấu hiệu sớm trên chụp CLVT là hình ảnh đặc xương một vùng ở
trung tâm chỏm xương đùi “dấu hiệu hình sao” [21].


21

•

Năm 2004 Nguyễn Quang Long đã đi sâu vào phân tích tìm hiểu các thức phát
hiện sớm bệnh HTVKCXĐ và các biện pháp xử trí khác nhau tùy theo mỗi giai
đoạn bệnh, cũng như đề cập đến khả năng phát hiện sớm giai đoạn bệnh

•

HTVKCXĐ bằng sự theo dõi của CHT [5].
Năm 2006 Bùi Thị Lan Anh nghiên cứu 38 bệnh nhân HTVKCXĐ và đưa ra
nhận xét: đặc điểm lâm sàng, Xquang, chụp cộng hưởng từ bệnh HTVKCXĐ ở
người lớn. CHT có giá trị chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm, ngay cả khi lâm sàng,
Xquang quy ước không có biểu hiện. Dấu hiệu tổn thương thường gặp là: hình
vòng nhẫn (33,3%), hình dải giảm tín hiệu (38,8%) [22].

2.1.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 39 bệnh nhân HTVKCXĐ được

điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng tại Viện Chấn Thương Chỉnh Hình –
Bệnh Viện Việt Đức từ tháng 10/2015 – 01/2016.
2.1.1.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Chẩn đoán xác định HTVKCXĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của hiệp
hội nghiên cứu các bệnh lý đặc biệt Nhật Bản năm 2001 gồm 5 tiêu chuẩn sau
[29]:
1. Hình ảnh xẹp cổ xương đùi hoặc có dấu hiệu hình liềm trên X quang.
2. Có đặc xương một vùng trong cổ xương đùi trên X quang (với khe khớp
3.
4.

không hẹp và ổ cối bình thường)
Cộng hưởng từ có hình ảnh dải/ đường giảm tín hiệu trên T1W.
Xạ hình xương có hình ảnh xen kẽ giữa vùng tăng gắn chất phóng xạ và vùng

5.

giảm gắn chất phóng xạ.
Có tổn thương hoại tử tủy xương và bè xương trên mô bệnh học.

Chẩn đoán xác định HTVKCXĐ nếu có ≥ 2/5 tiêu chuẩn trên.


22

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu
là những bệnh nhân có ít nhất 2/3 tiêu chuẩn bao gồm các tiêu chuẩn số 1, 2 và 5.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh HTVKCXĐ theo phân loại của Arlet và Ficat năm
1980 có sửa đổi và bổ sung năm 1985 như sau [1],[26]:
•

Giai đoạn 0: Tất cả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đều bình thường. Chẩn

•

đoán HTVKCXĐ dựa vào sinh thiết và làm giải phẫu bệnh.
Giai đoạn I: Tương ứng với giai đoạn khởi đầu của bệnh. Hình ảnh Xquang
thường quy bình thường, chẩn đoán dựa vào hình ảnh HTVKCXĐ trên CHT

•

hoặc hình ảnh HTVKCXĐ trên xạ hình xương, chụp cắt lớp vi tính.
Giai đoạn II: Cấu trúc đầu xương có sự thay đổi trên Xquang thường quy, không

-

có sự biến đổi đường viền của chỏm xương đùi, khe khớp còn bình thường.
Giai đoạn IIA: Đặc xương với hình dáng đa dạng, có các hốc sàng (ổ khuyết
xương), hình ảnh phối hợp vừa có đặc xương vừa có ổ khuyết xương, chiếm một

-

phần hoặc toàn bộ chỏm xương đùi.
Giai đoạn IIB: Đặc trưng bởi dấu hiệu gãy xương dưới sụn, biểu hiện bởi một
đường sàng hình liềm “dấu hiệu hình liềm” trên Xquang thường quy hoặc dấu

•

hiệu gãy xương dưới sụn trên CHT.
Giai đoạn III: Mất đi dạng hình cầu của chỏm xương, tương ứng với sự xẹp
xuống của vùng xương hoại tử. Đôi lúc sự xẹp chỏm xương có thể rất kín đáo
nên cần phải chú ý đến đường viền của đầu xương trên cả 2 phim thẳng và
nghiêng của khớp háng, đường viền chỏm xương không tạo vòng cung liên tục
mà có sự gián đoạn bởi một vùng bị lún xuống “dấu hiệu bậc thang”, khe khớp

•

có thể rộng hơn bình thường một ít.
Giai đoạn IV: Khe khớp hẹp và có thể có hình ảnh thoái hóa khớp kèm theo (xuất
hiện gai xương ở đầu xương đùi hoặc gai xương vùng ổ cối), hoặc hình ảnh bán
trật khớp háng.
Chỉ định phẫu thuật thay khớp háng cho bệnh nhân HTVKCXĐ khi:


23

•

Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng đến sinh hoạt của người

2.1.2.
•

bệnh: đau khớp háng, hạn chế biên độ vận động khớp háng, ngắn chi.
• Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Arlet và Ficat: giai đoạn 3 và giai đoạn 4.

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tổn thương chỏm xương đùi và khớp háng không phải là



HTVKCXĐ:
Bệnh khớp háng mạn tính: viêm khớp háng trong viêm khớp dạng thấp, viêm cột






•

sống dính khớp…
Viêm tủy xương.
Bệnh lý màng hoạt dịch.
Lao khớp háng.
Thoái hóa khớp háng.
Đau khớp háng do nguyên nhân thần kinh.
Bệnh nhân có tiền sử chấn thương khớp háng trước đó.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

CỨU:

Nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang không nhóm
chứng.
2.2.2.

•

Cách thức tiến hành nghiên cứu.
Chọn những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, được chỉ

•
•

định mổ thay khớp háng để điều trị bệnh.
Hỏi bệnh để thu thập các thông tin hành chính, bệnh sử, tiền sử bệnh.
Thăm khám lâm sàng để phát hiện các dấu hiệu lâm sàng toàn thân cũng như tại

•

chi thể bị bệnh.
Cho bệnh nhân chụp X quang khớp háng thẳng, nghiêng chậu và nghiêng bịt.
Ghi nhận những hình ảnh X quang có trên phim chụp X quang khớp háng thẳng,

•

X quang khớp háng nghiêng chậu, nghiêng bịt.
Chỏm xương đùi của bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng được gửi giải
phẫu bệnh. Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh của bệnh nhân sau mổ phù hợp với
chẩn đoán mô bệnh học của HTVKCXĐ.


24

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
•

•
•
•

Tuổi: Ghi nhận tuổi thật của người bệnh tính theo dương lịch, gồm các nhóm
tuổi: dưới 30 tuổi, 30-39 tuổi, 40-49 tuổi, 50-59 tuổi, 60- 69 tuổi và trên 70 tuổi.
Giới: Gồm giới nam và nữ.
Nghề nghiệp: là nghề nghiệp hiện tại của bệnh nhân.
Lý do vào viện: Là triệu chứng cơ năng khó chịu nhất khiến người bệnh phải



nhập viện.
Tiền sử:
Sử dụng corticoid: liều corticoid/ngày (tương đương mg prednisolon/ngày), thời



gian sử dụng (tháng), tổng liều corticoid (gam).
Uống rượu: lượng rượu ml/ngày, thời gian sử dụng (năm), tổng lượng rượu đã

•



uống (lít).
Hút thuốc lá: tính theo đơn vị bao – năm.
Điều trị bằng tia xạ vùng khung chậu.
Các bệnh nội khoa khác: Rối loạn acid uric, rối loạn mỡ máu, xơ gan, tăng huyết

•

áp, bệnh mạch máu.
Thời gian bệnh sử: là khoảng thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên cho đến khi

•
•

đến khám bệnh. Thời gian bệnh sử tính bằng tháng.
Đau khớp háng: Thời điểm, tính chất, hướng lan.
Hạn chế vận động: Hạn chế biên độ vân động các cặp động tác gấp– duỗi, dạng –




•
•

khép, xoay trong – xoay ngoài.
Biểu hiện khác.
Chẩn đoán và điều trị ở tuyến trước.
2.2.4 Thăm khám:
Thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ và đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

•
•
•
•


Bệnh nhân được đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể (BMI), mạch, đo
huyết áp.
Thăm khám các cơ quan.
Khám cơ xương khớp:
Đau khớp háng:
Vị trí đau: Khớp háng một bên hoặc hai bên.


25




•


•
•

Tính chất đau: Đau có tính chất cơ học, đau tăng khi ho, đau khi gắng sức, đau
khớp gối kèm theo…
Thời gian đau.
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm của Merl d’ Aubigne.
6 điểm: Không đau
4-5 điểm: đau nhẹ
2-3 điểm: đau nặng
1 điểm: đau trầm trọng
Đánh giá sự đi lại theo thang điểm của Merl d’ Aubigne.
Đánh giá mức độ hạn chế vận động theo thang điểm của Merl d’ Aubigne.
Bảng 2.1 Thang điểm đau và hạn chế vận động của Merl d’ Aubigne [33]

(Cho điểm từ 1 đến 6 tùy theo mức độ nặng)
Điểm Mức độ đau
Vận động khớp
1
Đau nhiều, về đêm, Giảm nhiều, khớp gần
không hoạt động được. như không vận động
được.
2
Đau nhiều, tăng lên khi Gấp 40°, dạng 0°, giảm
đi.
vận động nặng.
3
Đau nhiều, đi khập Gấp 40°-80°, dạng <20°,
khiễng.
vận động hạn chế vừa.
4
Đau chỉ khi đi lại, khập Gấp 90°, dạng 20°
khiễng nhẹ.
5
Đau nhẹ, hoạt động Gấp 90°, dạng 25°
gần như bình thường.
6
Hoàn toàn bình thường Gấp 110°, dạng 40°

Đi lại với
Nạng
Hai gậy
Một gậy
Tốt với gậy, giới hạn
khi không có gậy

Không cần gậy, chỉ
khập khiễng nhẹ.
Bình thường.

2.2.5. Chẩn đoán hình ảnh:
Ghi nhận các dấu hiệu hình ảnh trên phim chụp X quang khớp háng thẳng
tiêu chuẩn, phim chụp X quang khớp háng nghiêng chậu và nghiêng bịt.
Chẩn đoán giai đoạn HTVKCXĐ dựa vào phim chụp X quang theo phân loại của
Arlet và Ficat [1],[26] như đã trình bày trong tiêu chuẩn lựa chọn.
Các dấu hiệu hình ảnh bao gồm [7],[17],[26]: