TỶ lệ hạ HUYẾT áp tư THẾ ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 và các yếu tố LIÊN QUAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VĂN THỊ THU HIỀN

TỶ LỆ HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VĂN THỊ THU HIỀN

TỶ LỆ HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. VŨ BÍCH NGA
PGS.TS. LÊ ĐÌNH TÙNG

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình
từ các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp và người thân trong gia đình. Cho
phép tôi bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Vũ Bích Nga,
PGS.TS. Lê Đình Tùng giảng viên trường đại học Y Hà Nội. Là người thầy,
người hướng dẫn khoa học, không chỉ trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình
làm luận văn mà còn luôn dạy dỗ, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sĩ, điều dưỡng, các bạn học viên:
Đơn vị Nội tiết - Hô hấp, khoa khám bệnh bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã
luôn giúp đỡ, góp ý tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau Đai học, các thầy cô
trường Đại học Y Hà Nội nói chung cũng như các thầy cô Bộ môn Nội nói
riêng đã tạo điều kiện và nhiệt tình giảng dạy truyền đạt những kiến thức quý
báu cho tôi trong suốt thời gian tôi học tập tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng khoa học chấm đề
cương và các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đã dành thời gian đóng góp,
chỉ bảo cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành được luận văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các bạn
đồng nghiệp đã luôn bên cạnh giúp đỡ, cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời

gian qua.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Văn Thị Thu Hiền


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Văn Thị Thu Hiền, học viên bác sĩ nội trú học khóa 42, Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của cô PGS.TS. Vũ Bích Nga, thầy PGS.TS. Lê Đình Tùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam
kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Tác giả

Văn Thị Thu Hiền


CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

DCCT

: The Diabetes Control and Complications

ĐTĐ

: Đái tháo đường

EDIC

: Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications

HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HDL-C

: Cholesterol tỷ trọng cao

HHATT

: Hạ huyết áp tư thế

IDF

: International Diabetes Federation

LDL-C

: Cholesterol tỷ trọng thấp

RLCH

: Rối loạn chuyển hóa

RLLP

: Rối loạn lipid

CT

: Cholesterol

TG

: Triglycerid

TKTC

: Thần kinh tự chủ

TKTCTM

: Thần kinh tự chủ tim mạch

YTNC

: Yếu tố nguy cơ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3


1.1. ĐẠI CƯƠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG......................................................3
1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.1.2. Phân loại ...........................................................................................3
1.1.3. Dịch tễ học ĐTĐ...............................................................................3
1.1.4. Bệnh nguyên và bệnh sinh ĐTĐ type 2 ...........................................6
1.1.5. Chẩn đoán xác định ĐTĐ type 2 ......................................................7
1.1.6. Biến chứng ĐTĐ type 2....................................................................8

1.2. BIẾN CHỨNG THẦN KINH TỰ CHỦ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN
ĐTĐ.......................................................................................................10
1.2.1. Khái niệm........................................................................................10
1.2.2. Dịch tễ.............................................................................................11
1.2.3. Bệnh sinh.........................................................................................12
1.2.4. Biểu hiện lâm sàng..........................................................................13
1.2.5. Chẩn đoán.......................................................................................19
1.2.6. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................22
1.3. HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ.....................................................................24
1.3.1. Khái niệm........................................................................................24
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................25
1.3.3. Cơ chế hạ huyết áp tư thế ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.......................25
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng......................................................................26
1.3.5. Những yếu tố liên quan đến HHATT ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.....26
1.3.6. Chẩn đoán hạ huyết áp tư thế ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ................26
1.3.7. Điều trị ...........................................................................................27
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU................................................................28
1.4.1. Trên thế giới....................................................................................28
1.4.2. Tại Việt Nam...................................................................................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................30


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................31
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU......................................31
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................31
2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................31
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................32
2.3.3. Đánh giá triệu chứng lâm sàng.......................................................34

2.3.4. Tiến hành đo huyết áp tư thế và 4 trắc nghiệm của Ewing.............35
2.3.5. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................41
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................41
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................43
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...43
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, BMI của nhóm nghiên cứu. 43
3.1.2. Đặc điểm thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu......................45
3.1.3. Kiểm soát glucose, lipid máu của nhóm nghiên cứu......................45
3.2. TỶ LỆ HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ, TỶ LỆ BIẾN CHỨNG THẦN
KINH TỰ CHỦ TIM MẠCH.......................................................................47
3.2.1. Kết quả nghiệm pháp đo huyết áp tư thế........................................47
3.2.2. Kết quả trắc nghiệm Ewing.............................................................47
3.2.3. Tỷ lệ biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ type
2 theo kết quả nghiên cứu trên........................................................48
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIẾN CHỨNG THẦN KINH TỰ CHỦ TIM
MẠCH VỚI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ.........................................................49
3.3.1. Mối liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch
(TKTCTM) với tuổi........................................................................49
3.3.2. Mối liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch với tình
trạng béo phì...................................................................................50


3.3.3. Mối liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch với thời
gian mắc bệnh.................................................................................51
3.3.4. Mối liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch với mức
độ kiểm soát đường huyết...............................................................51
3.3.5. Mối liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch với tình
trạng rối loạn chuyển hóa lipid.......................................................52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................53

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................53
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm BN nghiên cứu...................................53
4.1.2. Đặc điểm về giới của nhóm BN nghiên cứu...................................53
4.1.3. Đặc điểm về BMI của nhóm nghiên cứu........................................54
4.1.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh của nhóm BN nghiên cứu...........55
4.1.5. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....55
4.1.6. Đặc điểm về kiểm soát đường máu của nhóm nghiên cứu.............56
4.1.7. Đặc điểm về rồi loạn lipid máu của nhóm nghiên cứu...................57
4.2. ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ.....................................58
4.3. ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ CÁC NGHIỆM PHÁP TRONG TRẮC NGHIỆM
EWING VÀ TỶ LỆ BIẾN CHỨNG THẦN KINH TỰ CHỦ TIM MẠCH....59
4.3.1. Kết quả nghiệm pháp bóp tay bằng lực kế......................................59
4.3.2. Kết quả nghiệm pháp hít thở sâu.....................................................60
4.3.3. Kết quả nghiệm pháp Valsaval........................................................61
4.3.4. Kết quả nghiệm pháp đứng.............................................................61
4.3.5. Tỷ lệ biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch..................................62
4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG THẦN KINH
TỰ CHỦ TIM MẠCH..................................................................................63
4.4.1. Liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch và tuổi.......63
4.4.2. Liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch và tình trạng
thừa cân, béo phì.............................................................................63
4.4.3. Liên quan giữa biến chứng TKTCTM và thời gian mắc bệnh........64


4.4.4. Liên quan giữa biến chứng TKTCTM và mức độ kiểm soát đường máu....64
4.4.5. Liên quan giữa biến chứng TKTCTM và rối loạn lipid máu..........65
KẾT LUẬN.....................................................................................................67
KIẾN NGHỊ....................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:
Bảng 1.2.
Bảng 2.1.
Bảng 2.2:
Bảng 2.3.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 4.1.
Bảng 4.2.

Tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ (%) chuẩn hóa theo tuổi (20-79) ở từng
vùng xếp theo thứ tự......................................................................4
Tóm tắt trắc nghiệm của Ewing ..................................................21
Phân loại BMI của người châu Á trưởng thành...........................33

Đánh giá kiểm soát đường máu theo tiêu chuẩn của hội ĐTĐ Hoa
Kỳ (ADA 2018)...........................................................................33
Đánh giá mức RLCH lipid máu theo Hội tim mạch Việt Nam 2008 . . .34
Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu....................................43
Đặc điểm về giới của bệnh nhân nghiên cứu...............................43
Phân loại BMI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........................43
Đặc điểm BMI của nhóm BN nghiên cứu...................................44
Đặc điểm triệu chứng lâm sàng...................................................44
Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh...............................45
Đặc điểm HbA1c của nhóm nghiên cứu......................................45
Kết quả nghiệm pháp đo huyết áp tư thế.....................................47
Kết quả trắc nghiệm Ewing.........................................................47
Tỷ lệ biến chứng thần kinh tự chủ tim mach...............................48
Liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch với tuổi.......49
Liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch với tình
trạng thừa cân, béo phì................................................................50
Liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch với thời
gian mắc bệnh..............................................................................51
Liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch với HbA1c.....51
Liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch với rối loạn
chuyển hóa lipid..........................................................................52
Kết quả biến chứng HHATT trong các nghiên cứu.....................59
Kết quả biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch trong các nghiên cứu.....62


DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Y

Hình 1.1.

Biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2.........................................8

Hình 1.2.

Điều trị hạ huyết áp tư thế.........................................................27

YBiểu đồ 3.1.

Sơ đồ 2.1.

Tình trạng rối loạn chuyển hóa lipi

Các bước nghiên cứu


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ lâu đái tháo đường (ĐTĐ) đã được biết đến là một bệnh lý mạn tính
liên quan đến chuyển hóa. Tình trạng tăng đường máu kéo dài gây ra nhiều
biến chứng nặng nề, và đang trở thành một gánh nặng lớn cho toàn cầu. Hiện
nay, ÐTÐ được xếp vào nhóm bệnh không lây nhiễm cùng với các bệnh phổ
biến khác đang được cả thế giới hợp sức tìm biện pháp phòng chống [1].
Theo thống kê của Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017
trên thế giới đã có hơn 425 triệu người trưởng thành đang bị bệnh đái tháo
đường trong đó có 212 triệu người mắc ĐTĐ không được chẩn đoán. Nếu
không có giải pháp phù hợp số người mắc đái tháo đường sẽ tăng lên 629
triệu người vào năm 2045. Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ đái
tháo đường tăng gấp chỉ hai lần sau 10 năm từ 2,7% năm 2002 lên 5,4% năm

2012, trong kết quả công bố của “dự án phòng chống ĐTĐ quốc gia” do Bệnh
viện Nội tiết Trung Ương thực hiện [2]. Một trong những biến chứng mạn tính
thầm lặng ít được quan tâm nhưng rất nguy hiểm, là nguyên nhân của nhiều
trường hợp tử vong đột ngột đó là biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch. Hạ
huyết áp tư thế là giai đoạn nặng của biến chứng thần kinh tự chủ là tình trạng
huyết áp tụt khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế đứng gây ra nhiều triệu chứng
như hoa mắt, chóng mặt, ngã… và nguy hiểm hơn có thể gây đột tử khi thay đổi
tư thế [3].
Hạ huyết áp tư thế có thể chẩn đoán dễ dàng trên lâm sàng nhưng biến
chứng thần kinh tự chủ tim mạch lại ít được thăm dò. Tại Việt Nam theo
nghiên cứu một vài tác giả trước đây có đề cấp đến biến chứng thần kinh tự
chủ tim mạch của ĐTĐ trong đó có biến chứng HHATT, nhưng chưa nhiều và
còn ít nghiên cứu quan tâm đến biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch chi


2

phối hoạt động điều hoà huyết áp [5]. Việc chẩn đoán sớm biến chứng
TKTCTM để dự phòng hạ huyết áp tư thế khi chưa có triệu chứng cũng như
tiên lượng những bệnh nhân có nguy cơ cao để có kế hoạch dự phòng và quản
lý phù hợp vô cùng quan trọng.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tỷ lệ hạ huyết áp tư thế ở bệnh
nhân đái tháo đường type 2 và các yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ hạ huyết áp tư thế, tỷ lệ biến chứng thần kinh tự
chủ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.
2. Đánh giá mối liên quan giữa biến chứng thần kinh tự chủ tim
mạch với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng khác.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh
được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối
loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết
insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [6].
1.1.2. Phân loại [7]
Đái tháo đường được phân làm 4 loại:
 ĐTĐ type 1 (do bệnh lý tự miễn phá hủy tế bào beta tuyến
tụy,thường thiếu hụt insulin tuyện đối)
 ĐTĐ type 2 (do sự giảm tiết insulin thường xuyên trên nền kháng insulin)
 ĐTĐ thai kỳ (bệnh tiểu đường được chẩn đoán trong ba tháng giữa
hoặc ba tháng cuối của thai kỳ mà chưa từng được chẩn đoán ĐTĐ trước khi
mang thai)
 Các loại ĐTĐ do các nguyên nhân khác: ví dụ như hội chứng ĐTĐ
đơn gen (như ĐTĐ sơ sinh và ĐTĐ ở trẻ nhỏ [MODY]), các bệnh về tuyến
tụy ngoại tiết (như xơ nang và viêm tụy), và thuốc hoặc bệnh tiểu đường do
hóa chất gây ra (như sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV / AIDS, hoặc
sau khi cấy ghép nội tạng), ĐTĐ trong bệnh cảnh bệnh lý nội tiết khác.
1.1.3. Dịch tễ học ĐTĐ
1.1.3.1. Trên thế giới
Năm 2011, IDF [8] ước tính:


4

 Cứ 11 người trưởng thành (20-79 tuổi) thì có 1 người bị đái tháo

đường (khoảng 425 triệu người)
 1/2 người trưởng thành (20-79 tuổi) bị đái tháo đường không được
chẩn đoán (trên 212 triệu người)
 12% chi phí cho y tế của toàn thế giới được chi cho đái tháo đường
(727 tỷ USD)
 Một trong 6 trẻ sinh ra (16,2%) bị ảnh hưởng bởi đái tháo đường thai kỳ
 Ba phần tư (79%) số người bị đái tháo đường sống ở các quốc gia có
thu nhập thấp và trung bình
 1.106.500 trẻ em và trẻ vị thành niên bị đái tháo đường type 1
IDF ước tính, năm 2045:
 Cứ 10 người trưởng thành (20-79 tuổi) có 1 người sẽ bị đái tháo
đường (khoảng 629 triệu người)
 Chi phí y tế liên quan đến đái tháo đường sẽ vượt quá 776 tỷ USD
Bảng 1.1: Tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ (%) chuẩn hóa theo tuổi (20-79) ở từng
vùng xếp theo thứ tự
2017
Thứ
tự

Vùng chia theo
IDF

1

2045

Tỷ lệ hiện
mắc ĐTĐ
chuẩn hóa
theo tuổi

Tỷ lệ
mắc
ĐTĐ

Tỷ lệ hiện
mắc ĐTĐ
chuẩn hóa
theo tuổi

Tỷ lệ
mắc
ĐTĐ

Bắc Mỹ và vùng
Caribe

11,0%

13,0%

11,1%

14,8%

2

Trung Á và Bắc
Phi

10,8%

9,6%

10,8%

12,1%

3

Đông Nam Á

10,1%

8,5%

10,1%

11,1%

4

Tây Thái Bình
Dương

8,6%

9,5%

7,4%

10,3%

5

Nam và Trung Mỹ

7,6%

8,0%

7,6%

10,1%


5

6

Châu Âu

6,8%

8,8%

6,9%

10,2%

7

Châu Phi

4,4%

3,3%

4,3%

3,9%

Đông Nam Á:
 82 triệu người trưởng thành bị đái tháo đường sống ở vùng này - cao
thứ hai trong các vùng theo IDF.
 Là nơi cư trú của 19% tổng số người bị đái tháo đường trên thế giới.
 Năm 2017, 1.1 triệu người tử vong vì đái tháo đường - số tử vong
cao thứ hai trong các vùng theo IDF.
ĐTĐ type 2 đã trở thành một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Phân tích dữ
liệu thống kê gần đây cho thấy ĐTĐ type 2 gia tăng ổn định ở các nước phát
triển, như Hoa Kỳ và Nhật Bản. Và đang gia tăng với tốc độ đáng báo động ở
các nước đang phát triển. Theo dự đoán, ĐTĐ type 2 sẽ tiếp tục tăng trong hai
mươi năm tới và hơn 70% bệnh nhân sẽ xuất hiện ở các nước đang phát triển,
với phần lớn trong số họ ở lứa tuổi từ 45 đến 64 [9]. Hiện nay, bảy trong số
nước đứng đầu có số lượng bệnh nhân ĐTĐ lớn nhất là các quốc gia có thu
nhập thấp hoặc trung bình, bao gồm Ấn Độ, Trung Quốc, Nga, Brazil,
Pakistan, Indonesia và Bangladesh [10], trong đó tỷ lệ lưu hành tương ứng
12,1% và 9,7% ở Ấn Độ và Trung Quốc [11, 12]. Mặc dù tuổi cao là một yếu
tố nguy cơ đối với ĐTĐ type 2, nhưng tỷ lệ béo phì ở trẻ em tăng cao đã dẫn
đến việc khởi phát bệnh trở nên phổ biến hơn ở trẻ em, thanh thiếu niên [13].

1.1.3.2. Việt Nam
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ chỉ ở mức 0.9% (ở Huế), 2.52% (ở thành
phố Hồ Chí Minh) vào năm 1990, 1.1% ở Hà Nội vào năm 1991. Sau 10 năm
tỷ lệ này gia tăng một cách đáng lo ngại, năm 2000 ước tính có 4.1% người bị
ĐTĐ ở các thành phố lớn, và đến năm 2002 là 4.4% [102], [103]. Theo ước
tính của Shaw và cộng sự, năm 2010, số người ĐTĐ ở Việt Nam xấp xỉ 1.65


6

triệu người, chiếm 2.9% dân số và năm 2030 là 3.4 triệu người, chiếm 4.4%
dân số [104]. Năm 2012, Viện Nội Tiết Trung Ương công bố số liệu điều tra
tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam lớn trong độ tuổi 30-69 là 5.42% [105].
1.1.4. Bệnh nguyên và bệnh sinh ĐTĐ type 2 [14]
1.1.4.1. Nguyên nhân
ĐTĐ là một tập hợp các bệnh lý liên quan trong đó cơ thể không thể
điều chỉnh được lượng đường trong máu.
Máu cũng vận chuyển glucose để cung cấp năng lượng cho cơ thể để
thực hiện tất cả các hoạt động hàng ngày. Gan chuyển hóa thức ăn thành
glucose. Glucose sau đó được giải phóng vào máu tuần hoàn. Ở người khỏe
mạnh, lượng đường trong máu được điều hòa bởi một vài hormon, chủ yếu là
insulin. Insulin được sản xuất bởi tuyến tụy, một cơ quan nhỏ nằm giữa dạ
dày và gan. Tuyến tụy cũng sản xuất các enzyme quan trọng khác giải phóng
trực tiếp vào ruột để tiêu hóa thức ăn. Insulin đưa glucose từ máu vào các tế
bào khắp cơ thể nơi để sử dụng làm nhiên liệu. Người bị ĐTĐ không sản xuất
đủ insulin (ĐTĐ type 1) hoặc không thể sử dụng insulin hiệu quả (ĐTĐ type
2), hoặc cả hai (xảy ra ở một vài loại ĐTĐ). Trong ĐTĐ, glucose trong máu
không thể di chuyển hiệu quả vào các tế bào, vì vậy lượng đường trong máu
vẫn cao. Điều này làm các tế bào cần glucose thiếu năng lượng, mà còn làm
tổn thương một số cơ quan và mô nhất định tiếp xúc với nồng độ đường cao

trong máu.
1.1.4.2. Bệnh sinh ĐTĐ type 2
Bệnh ĐTĐ type 2 là một rối loạn nội tiết và chuyển hóa phức tạp. Sự
tương tác giữa một vài yếu tố gen và môi trường dẫn đến rối loạn hỗn hợp và
tiến triển với sự kháng insulin các mức độ khác nhau và rối loạn chức năng tế
bào beta tuyến tụy [15, 16]. Thừa cân và béo phì đóng góp đáng kể vào sự đề
kháng insulin và giảm dung nạp glucose [17]. Khi các tế bào beta không có


7

khả năng tiết đủ insulin kéo dài để đáp ứng sự đề kháng insulin, khả năng
dung nạp glucose suy giảm dẫn đến bệnh ĐTĐ type 2 [18]. Bất thường các
hormon khác như giảm sản xuất peptid 1 incretin (GLP-1), tăng glucose máu,
và tăng nồng độ các hormon đối kháng khác cũng góp phần tạo ra sự đề
kháng insulin, giảm bài tiết insulin và tăng đường huyết trong ĐTĐ type 2,
Thừa cân và béo phì góp phần tạo ra sự đề kháng insulin qua nhiều cơ chế,
bao gồm mất cân bằng nồng độ hormon (ví dụ tăng leptin, giảm adiponectin
và tăng glucagon), tăng nồng độ cytokine (ví dụ, yếu tố hoại tử khối u,
interleukin 6), ức chế của tín hiệu cytokine (ví dụ, ức chế tín hiệu cytokine),
các tín hiệu viêm khác, và có thể là protein liên kết retinol 4.1, sự biến đổi
đồng thời trong chức năng tế bào beta bao gồm giai đoạn tăng tiết bù trừ với
tác nhân tăng tiết bất thường [19, 20].
Khi sự tiết insulin không còn đủ để vượt qua sự đề kháng insulin và
không dung nạp glucose sẽ dẫn đến ĐTĐ type 2. Sự suy giảm chức năng tế
bào β dường như liên quan đến tăng đường huyết mãn tính, phơi nhiễm mạn
tính với các axit béo không este hóa, oxy hóa, viêm và hình thành amyloid.
Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường có rối loạn chức năng tế bào alpha tuyến tụy
dẫn đến tăng tiết glucagon (hoặc không bị ức chế tiết) biểu hiện tăng đường
huyết và có thể giảm tiết GLP - 1 trong bữa ăn [21].

1.1.5. Chẩn đoán xác định ĐTĐ type 2 [22]
Bệnh ĐTĐ có thể được chẩn đoán dựa trên nồng độ glucose huyết
tương, hoặc đường huyết lúc đói hoặc nồng độ glucose huyết tương 2 giờ sau
khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose 75g (OGTT), hoặc tiêu chuẩn HbA1c.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tiểu đường
 Đường huyết đói ≥126 mg / dL (7,0 mmol / L). Đường máu đói được
định nghĩa là bữa ăn trước đó cách tiêu chuẩn 8 - 14 giờ.


8

 Đường huyết sau ăn 2h ≥ 200 mg / dL (11,1 mmol / L) trong nghiệm
pháp dung nạp đường huyết (Uống một lượng Glucose tương đương với 75-g
đường khan hòa tan trong nước).
 HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol / mol). Thử nghiệm phải được thực hiện
trong phòng thí nghiệm sử dụng phương pháp được chứng nhận NGSP và
được chuẩn hóa theo nghiên cứu DCCT.
 Bệnh nhân có các triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hoặc
tăng đường huyết cấp tính, glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥200 mg / dL
(11,1 mmol / L).
Trong trường hợp không có tăng đường huyết rõ ràng, kết quả phải
được xác nhận bằng xét nghiệm lặp lại.
1.1.6. Biến chứng ĐTĐ type 2
1.1.6.1. Biến chứng cấp tính
- Hạ đường huyết
- Toan aceton
- Tăng áp lực thẩm thấu
- Nhiễm trùng
1.1.6.2. Biến chứng mạn tính

9

Hình 1.1. Biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2
a. Tổn thương các mạch máu nhỏ dẫn tới bệnh lý vi mạch, có thể gây ra một
hoặc nhiều biểu hiện dưới đây:
- Bệnh thận ĐTĐ, tổn thương thận có thể dẫn đến suy thận mãn tính,
cuối cùng cần phải lọc máu. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy thận
người lớn ở các nước phát triển.
- Bệnh thần kinh ĐTĐ, rối loạn và giảm cảm giác, thường biểu hiện
rối loạn cảm giác kiểu đi găng bắt đầu ở bàn chân, sau đó thường gặp ở ngón
tay và bàn tay. Khi kết hợp với tổn thương mạch máu, có thể dẫn đến bệnh
bàn chân ĐTĐ (xem bên dưới). Các biểu hiện khác của bệnh thần kinh ĐTĐ
có thể là viêm đơn độc dây thần kinh hoặc bệnh lý thần kinh tự động [23].
- Bệnh võng mạc ĐTĐ, sự tân tạo của các mạch máu mới dễ vỡ và
kém chất lượng trong võng mạc cũng như phù hoàng điểm, có thể dẫn đến
mất thị lực nghiêm trọng hoặc mù lòa. Bệnh võng mạc là nguyên nhân phổ
biến nhất gây mù lòa ở người lớn tuổi tại các nước phát triển [24].


10

- Bệnh não ĐTĐ là sự suy giảm nhận thức tiến triển và nguy cơ mất trí
nhớ, bao gồm bệnh Alzheimer. Nhiều cơ chế khác nhau được đưa ra, như rối
loạn cấp máu cho não và sự tác động của insulin với chính bộ não [25].
- Bệnh tim mạch ĐTĐ, tổn thương cơ tim, dẫn đến suy giảm chức
năng giãn và đổ đầy máu về tim (rối loạn chức năng tâm trương) và cuối cùng
là suy tim; tình trạng này có thể xảy ra độc lập với tổn thương các mạch máu
theo thời gian do nồng độ đường cao trong máu [26].
- Rối loạn cương dương: Ước tính tỷ lệ rối loạn chức năng cương

dương ở nam giới có bệnh tiểu đường dao động từ 20 đến 85%, được định
nghĩa là mất có khả năng cương cứng đủ cho quan hệ tình dục. Trong số
những người đàn ông bị rối loạn chức năng cương dương, những người mắc
bệnh tiểu đường có thể đã trải qua vấn đề này sớm hơn từ 10 đến 15 năm so
với nam giới không có bệnh tiểu đường [27].
- Bệnh nha chu (bệnh nướu răng) có liên quan đến bệnh tiểu đường có
thể làm cho bệnh tiểu đường khó điều trị hơn. Một số thử nghiệm đã tìm thấy
lượng đường trong máu được cải thiện ở những bệnh nhân tiểu đường loại 2
đã trải qua điều trị nha chu [28, 29].
b. Bệnh lý mạch máu lớn
- Bệnh động mạch vành, dẫn đến đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim.
- Bệnh mạch máu ngoại vi, góp phần gây ra tình trạng cách hồi cũng
như bàn chân đái tháo đường [30].
- Đột quỵ (chủ yếu là loại thiếu máu cục bộ) [31].
- Hẹp động mạch cảnh, có một tỷ lệ thấp của phình động mạch chủ
bụng [30].
- Bệnh bàn chân ĐTĐ, thường do sự kết hợp của bệnh thần kinh cảm
giác (tê hoặc mất cảm giác) và tổn thương mạch máu, làm tăng tỷ lệ loét da
(loét chân do tiểu đường) và nhiễm trùng, và trong trường hợp nghiêm trọng,


11

có thể bị hoại tử. Ở các nước phát triển là nguyên nhân phổ biến nhất của cắt
cụt người lớn không do chấn thương, thường là ngón chân và bàn chân [32].
c. Nhiễm trùng và các bệnh lý khác
- Nhiễm trùng hô hấp
- Nhiễm trùng tiết niệu
- Nhiễm trùng bàn chân
1.2. BIẾN CHỨNG THẦN KINH TỰ CHỦ TIM MẠCH Ở BỆNH

NHÂN ĐTĐ
1.2.1. Khái niệm
Bệnh thần kinh tự chủ rất thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ với tần suất gia
tăng theo nồng độ glucose máu và thời gian mắc bệnh [63].
Bệnh thần kinh tự chủ được chia làm 2 loại là bệnh thần kinh tự chủ
chức năng và bệnh thần kinh tự chủ có tổn thương thực thể. Bệnh thần kinh tự
chủ có tổn thương thực thể là có tổn thương lan tỏa về giải phẫu bệnh làm ảnh
hưởng trên các sợi thần kinh acetylcholin, noradrenalin và peptid. Tổn thương
thần kinh phó giao cảm (dây X), thần kinh giao cảm (sinh adrenalin và
noradrenalin) và chức năng sinh peptid biểu hiện bằng rối loạn cảm nhận
nóng hay tiết mồ hôi (sợi C), cảm nhận lạnh (sợ A-delta) và giảm tác dụng
của thần kinh tỏa nhiệt do tổn thương các chất trung gian peptid thần kinh,
peptid liên quan với calcitonin. Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch thực thể
thường xuất hiện trước khi có biểu hiện lấm sàng, vì vậy có thể phát hiện sớm
bằng các trắc nghiệm [63].
Khi sinh thiết thần kinh có thể phát hiện được tổn thương về mặt tổ
chức học đó là thoái hóa sơi trục và mất myelin từng đoạn. Đầu tiên là sobitol
kéo nước vào làm phù nề tế bào Schwann gây chết tế bào và hậu quả là mất
myelin từng đoạn. Đối với những sợi thần kinh có myelin, xung động dẫn
truyền không phải lan theo từng điểm mà là nhảy theo eo Ranvier (vì myelin


12

là một chất cách điện). Bởi vậy tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm đi rõ rệt trên
những sợi trục bị mất myelin. Đây là tổn thương đặc trưng ở bệnh nhân ĐTĐ.
1.2.2. Dịch tễ
Tỷ lệ biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch thay đổi từ 2% đến 91% ở
ĐTĐ type 1 và 25% đến 75% ở ĐTĐ type 2 [53,54]. Có sự khác nhau đáng kể
giữa các kết quả nghiên cứu là do thiếu sự thống nhất giữa các tiêu chuẩn chẩn

đoán [53,55]. Dựa trên thử nghiệm Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) / nghiên cứu Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
(EDIC) tỷ lệ mắc bệnh ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 sau 15 năm đã gần 60%
[53,56,57,58]. Mặc dù biến chứng có liên quan đến thời gian mắc ĐTĐ nhưng
bệnh xảy ra ở cả những bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện và tiền đái tháo đường
với một tỷ lệ nhỏ trong một vài nghiên cứu [53,56]. Theo khuyến cáo của hội
đồng đồng thuận Toronto về bệnh lý thần kinh ở ĐTĐ (Toronto Consensus
Panel on Diabetic Neuropathy) nên đánh giá biến chứng thần kinh tự chủ tim
mạch ngay tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ type 2 và ĐTĐ type 1 phát hiện trên
5 năm, đặc biệt ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, như kiểm soát
đường huyết kém, hút thuốc, tăng huyết áp, hoặc rối loạn lipid máu. Hội đồng
cũng khuyến nghị rằng sàng lọc là một phần trong đánh giá nguy cơ phẫu
thuật ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành.
1.2.3. Bệnh sinh
Sinh bệnh học chính xác của biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch rất
phức tạp và cho đến nay vẫn còn chưa rõ ràng. Có nhiều thuyết tham gia vào
quá trình gây tổn thương thần kinh trong ĐTĐ được ghi nhận, trong đó có 2
cơ chế chính là cơ chế chuyển hóa và cơ chế mạch máu.
Cơ chế chuyển hóa: Thương tổn các sợi thần kinh lớn và nhỏ biểu hiện
mất myelin từng đoạn chiếm tỷ lệ cao ở các bệnh nhân ĐTĐ có đường huyết
không ổn định. Do thiếu Insulin và tình trạng tăng đường máu cao kéo dài dẫn


13

đến chuyển hóa glucose theo nhiều con đường khác nhau. Glucose nhờ men
khử Aldose reductase chuyển thành Sorbitol và nhờ men khử Sorbitol
dehydrogenase chuyển thành Fructose, tăng chuyển hóa theo con đường
sorbitol, là chất háo nước gây kéo nước vào tế bào, hậu quả là: Phù myelin
gây chết tế bào Schwann và Protein bị glycosyl hóa dẫn đến giảm myoinositol, làm giảm hoạt động dẫn truyền thần kinh cơ.

Cơ chế mạch máu: Sự tăng đường máu kéo dài gây ra tình trạng viêm
mạn tính, làm tăng khẩu kính mao mạch, dày màng đáy mao mạch, tăng sản
lớp nội mạc. Bất thường tuần hoàn vi mạch dẫn đến giảm dòng máu nuôi thần
kinh và gây chết tế bào. Ngoài ra bất thường tế bào mạch máu dễ gây nghẽn
các mạch máu do lắng đọng fibrin, giảm tính biến dạng hồng cầu, tăng ngưng
tập tiểu cầu.
Ảnh hưởng của dinh dưỡng và béo phì: Thức ăn nhiều mỡ, thừa cân
béo phì ảnh hưởng đến chức năng của thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
1.2.4. Biểu hiện lâm sàng
1.2.4.1. Nhịp nhanh khi nghỉ
Là một biểu hiện phổ biến của biến chứng TKTCTM xảy ra ở giai đoạn
tương đối sớm của bệnh. Nhịp tim 90-130 nhịp/phút có thể liên quan đến việc
giảm nhịp phó giao cảm theo sau là tăng hoạt động giao cảm [68,69]. Nhịp
tim không thay đổi trong khi ngủ, tập thể dục hoặc căng thẳng là dấu hiệu của
giảm đáp ứng tim. Hơn nữa, đáp ứng nhịp tim kém với adenosine có liên quan
đến nguy cơ cao mắc các biến cố về tim mạch, bao gồm mọi nguyên nhân và
tử vong bệnh mạch vành. Do đó, nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi có thể được sử
dụng như một công cụ chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân mắc ĐTĐ sau khi
loại trừ nguyên nhân gây nhịp tim nhanh [70].
1.2.4.2. Không dung nạp với tập luyện (huyết áp, nhịp tim, cung lượng tim)


14

Trong trường hợp không có bệnh lý về cấu trúc tim và mạch vành là tất
cả các biểu hiện của biến chứng TKTCTM.
Tiến triển bệnh, mất cân bằng giao cảm - giao cảm có thể dẫn đến suy
giảm thêm các thông số trên làm hạn chế test chẩn đoán bằng tập luyện.
Ngoài ra, bệnh nhân biến chứng TKTCTM nên được kiểm tra bằng cách sử
dụng chẩn đoán hình ảnh tim (thường là siêu âm tim) trước khi bắt đầu một

chương trình tập thể dục, đặc biệt là những người có nguy cơ cao [68].
1.2.4.3. Hạ huyết áp tư thế
Là một biểu hiện của biến chứng TKTCTM tiến triển. Hạ huyết áp tư
thế được định nghĩa là giảm huyết áp tâm thu > 20 mmHg hoặc huyết áp tâm
trương > 10 mmHg 2 phút sau khi thay đổi tư thế từ nằm ngửa sang đứng. Hạ
huyết áp thế xảy ra do sự suy yếu của đáp ứng giao cảm với thay đổi tư thế
thứ phát để đáp ứng kém với norepinephrine và bất thường trong nhạy cảm
với thụ thể baro (baro-receptor), dẫn đến đáp ứng nhịp tim không đầy đủ và
co mạch ngoại vi. Hạ huyết áp có thể nặng thêm bởi nhiều loại thuốc thường
được sử dụng ở những bệnh nhân bị ĐTĐ như thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch,
thuốc chống trầm cảm ba vòng và insulin. Tương tự như nhịp nhanh khi nghỉ
ngơi, đánh giá sự hiện diện hạ huyết áp thế có giá trị tiên lượng như một dấu
hiệu tiến triển TKTCTM. Ở tuổi trung niên, hạ huyết áp thế đã được chỉ ra là
một yếu tố tiên lượng độc lập cho bệnh mạch vành và tử vong [69,71].
1.2.4.4. QT kéo dài
Có liên quan đến rối loạn nhịp tim và đột tử. Cơ chế bệnh sinh do nhiều
yếu tố, nhưng bao gồm sự mất cân bằng trong hoạt động giao cảm tim và phì
đại thất trái, thường thấy ở biến chứng TKTCTM. QT kéo dài đã được cho là
liên quan với bệnh lý thần kinh tự chủ trong một số nghiên cứu, bệnh nhân dễ
bị đe dọa tính mạng do rối loạn nhịp tim [72].
1.2.4.5. Thiếu máu cơ tim thầm lặng