NGHIÊN cứu xử TRÍ NHỮNG TRƯỜNG hợp túi THAI làm tổ tại EO tử CUNG TRÊN NHỮNG THAI PHỤ có sẹo mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐÀO THỊ HỒNG NHUNG

NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP
TÚI THAI LÀM TỔ TẠI EO TỬ CUNG TRÊN
NHỮNG THAI PHỤ CÓ SẸO MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐÀO THỊ HỒNG NHUNG

NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP
TÚI THAI LÀM TỔ TẠI EO TỬ CUNG TRÊN
NHỮNG THAI PHỤ CÓ SẸO MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành
Mã số

: Sản phụ khoa
: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ,
chỉ bảo chân thành của các thầy cô giáo các nhà khoa học, đồng nghiệp, gia
đình và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y
Hà Nội.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Phụ I, Bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng thông
qua đề cương và luận văn đã đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân và
bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành
luận văn này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2019

Đào Thị Hồng Nhung


LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là: Đào Thị Hồng Nhung, học viên cao học khóa 26 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành sản phụ khoa, xin cam đoan:
Đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu xử trí những trường hợp túi thai làm
tổ tại eo tử cung trên những thai phụ có sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ
Sản Trung Ương” là đề tài tự bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền.
Các số liệu trong bản luận văn được thu thập tại Bệnh viện Phụ sản
Trung Ương là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố trong bất cứ
công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2019
Người viết cam đoan

Đào Thị Hồng Nhung


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AVHH

: Âm vang hỗn hợp

BQ

: Bàng quang

BTC

: Buồng tử cung

BVPSHN

: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

BVPSTW

: Bệnh viện phụ sản trung ương

CSMLT

: Chửa sẹo mổ lấy thai

PT

: Phẫu thuật

IUI

: Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine Insermination)

IVF

: Thụ tinh ống nghiệm (Intra Vitro fertilization)

MRI

: Chụp cộng hưởng từ.

MTX

: Methotrexate

PP

: Phương pháp

TC

: Tử cung

TG

: Trung gian

TT

: Thủ thuật

TTĐMTC

: Thuyên tắc động mạch tử cung

XN

: Xét nghiệm

TTHTSSQG : Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia
CRL

: Chiều dài đầu mông ( Crown rump length)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Sinh lý thụ thai......................................................................................3
1.1.1. Thụ tinh...........................................................................................3
1.1.2. Cơ chế thụ tinh................................................................................3
1.1.3. Sự di chuyển và làm tổ của trứng....................................................3
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung.4
1.2.1. Tử cung............................................................................................4
1.2.2. Vòi tử cung......................................................................................5
1.3. Mổ lấy thai............................................................................................6
1.3.1. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam...................................................6
1.3.2. Các phương pháp mổ lấy thai..........................................................7
1.4. Chửa ngoài tử cung..............................................................................7
1.4.1. Định nghĩa.......................................................................................7
1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung..........................................................7
1.5. Chửa sẹo mổ lấy thai............................................................................8
1.5.1. Dịch tễ học.......................................................................................8
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................9
1.5.3. Phân loại..........................................................................................9
1.5.4. Triệu chứng lâm sàng....................................................................10
1.5.5. Cận lâm sàng.................................................................................11
1.5.6. Chẩn đoán......................................................................................14
1.5.7. Điều trị...........................................................................................16

1.5.8. Tiến triển và biến chứng................................................................22
1.5.9. Theo dõi sau điều trị......................................................................22
1.5.10. Phòng thai CSMLT và khuyến cáo thai kỳ sau CSMLT...........23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............26
2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian...................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................27


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu............................................................27
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................27
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................27
2.2.5. Thời gian nghiên cứu.....................................................................27
2.2.6. Phương tiện nghiên cứu.................................................................27
2.2.7. Các biến số....................................................................................29
2.3. Xử lý và phân tích số liệu...................................................................34
2.4. Hạn chế sai số......................................................................................34
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................36
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa eo tử
cung trên thai phụ có sẹo mổ lấy thai.............................................36
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu.....................................37
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu..............................39
3.2. Xử trí chửa eo tử cung ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai.....................43
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................52
4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh................52
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................52
4.1.2. Cận lâm sàng.................................................................................58
4.2. Bàn luận về điều trị............................................................................66
4.2.1. Liên quan giữa kết quả điều trị và phương pháp điều trị..............66

4.2.2. Mối liên quan giữa tuổi thai và các phương pháp điều trị.............72
4.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG trước điều trị và kết quả các
phương pháp điều trị.....................................................................74
4.2.4. Mối liên hệ giữa xu thế phát triển của túi thai và kết quả các
phương pháp điều trị.....................................................................75
4.2.5. Mối liên hệ giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương
pháp điều trị..................................................................................77
4.3. Theo dõi sau điều trị...........................................................................78
4.3.1. Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và tuổi thai...78


4.3.2. Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và phương
pháp điều trị..................................................................................80
4.3.3. Nguyên nhân truyền máu trong điều trị.........................................82
4.3.4. Liên quan thời gian ra máu sau điều trị với các phương pháp điều trị....81
4.3.5. Liên quan nồng độ βhCG âm tính sau điều trị theo thời gian với
các phương pháp điều trị...............................................................82
4.3.6. Liên quan thời gian tiêu hết khối tại eo TC sau điều trị với các
phương pháp điều trị.....................................................................83
4.3.7. Mối liên quan thời gian nồng độ βhCG âm tính và thời gian tiêu
hết khối tại eo TC..........................................................................84
KẾT LUẬN.....................................................................................................85
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.

Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.

Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu..................................36
Tiền sử số lần mổ đẻ.................................................................37
Tiền sử phụ khoa của đối tượng nghiên cứu.............................38
Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu......................38
Liên quan giữa tuổi thai và sự sống của thai.............................40
Khoảng cách từ bờ túi thai đến cơ đoạn dưới...........................40
Liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch máu.........41
Liên quan xâm lấn bó mạch tử cung hai bên và mạch xuyên thành.....41
Nồng độ βhCG trước điều trị....................................................42

Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị theo tuổi thai.............43
Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị..................43
Mối liên hệ giữa tuổi thai và kết quả các phương pháp điều trị44
Mối liên hệ giữa nồng độ βHCG và kết quả các phương pháp
điều trị.......................................................................................45
Mối liên hệ giữa xu thế phát triển của túi thai và kết quả các
phương pháp điều trị.................................................................46
Mối liên hệ giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương
pháp điều trị..............................................................................47
Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và tuổi thai.....48
Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và phương
pháp điều trị..............................................................................48
Truyền máu trong điều trị.........................................................50
Liên quan thời gian ra máu sau điều trị với các phương pháp
điều trị.......................................................................................49
Liên quan nồng độ βhCG âm tính sau điều trị theo thời gian với
các phương pháp điều trị...........................................................50
Liên quan thời gian tiêu hết khối tại eo TC sau điều trị với các
phương pháp điều trị.................................................................51
Mối liên quan thời gian nồng độ βhCG âm tính và thời gian tiêu
hết khối tại eo TC sau điều trị...................................................51



DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1:

Vị trí khối chửa ngoài tử cung ...................................................7

Hình 1.2:

Siêu âm đường bụng, chửa sẹo mổ lấy thai..............................12

Hình 1.3:

Hình ảnh siêu âm doppler CSMLT có tăng sinh mạch quanh túi
thai.............................................................................................13

Biểu đồ 3.1: Thời gian mổ gần nhất của đối tượng nghiên cứu....................37
Biểu đồ 3.2. Tuổi thai trên siêu âm................................................................39
Biểu đồ 3.3. Xu thế phát triển của túi thai trên siêu âm................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Eo tử cung là nơi tiếp giáp giữa thân và cổ tử cung, khoảng 0,5 cm. Khi có
thai vào những tháng cuối của thai kỳ, eo tử cung sẽ giãn dài ra và trở thành
đoạn dưới tử cung. Đoạn dưới tử cung chỉ có 2 lớp cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở
trong, không có lớp cơ chéo, phúc mạc lỏng lẻo, dễ bóc tách [1] nên đây là vị trí
tốt nhất để mổ lấy thai.
Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí sẹo
mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái rất hiếm gặp của chửa lạc vị trí [2].
Trên thế giới, trước đây CSMLT rất hiếm gặp, trường hợp bệnh đầu tiên
được báo cáo ở Anh vào năm 1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy
thai băng huyết [3]. Từ đó tới 2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong
y văn Anh ngữ, sau đó số liệu tăng nhanh. Theo các nghiên cứu CSMLT
chiếm tỷ lệ < 1% các trường hợp chửa ngoài tử cung và có xu hướng ngày
càng tăng [4].

Ở Việt Nam, năm 2009, Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp đầu tiên
điều trị thành công CSMLT bằng phương pháp giảm thiểu phôi kết với
Methotrexate (MTX) tại bệnh viện phụ sản trung ương [5]. Cũng năm 2009,
Nguyễn Huy Bạo và Diêm Thị Thanh Thủy [6] nghiên cứu 24 trường hợp
CSMLT được điều trị bằng MTX tại chỗ và toàn thân, hút thai kết hợp với
MTX hoặc mở bụng cắt bỏ khối thai tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Năm
2011 Lê Hoàng nghiên cứu về điều trị chửa tại vết mổ đẻ cũ bằng phương
pháp giảm thiểu thai tại bệnh viện PSTW [7].
Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng do sự phát triển của các phương pháp hỗ
trợ sinh sản, ngoài ra còn có sự ảnh hưởng không nhỏ của yếu tố xã hội như: đẻ
theo giờ, sản phụ không muốn đẻ thường, chịu đau kém…. Dẫn đến tỷ lệ bệnh
nhân chửa sẹo mổ lấy thai ngày càng tăng lên.


2
Phương pháp điều trị CSMLT gồm các nhóm sau: điều trị nội khoa, can
thiệp ngoại khoa, phẫu thuật, phối hợp các phương pháp điều trị, hoặc trong
trường hợp đặc biệt có thể cho bệnh nhân theo dõi và chấp nhận nguy cơ sinh
non và mất tử cung. Khuynh hướng trước đây là điều trị bảo tồn nội khoa
bằng Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như hút thai dưới
siêu âm, phẫu thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung.... Nhưng ngày nay khi
y học ngày càng phát triển, các phương pháp hạn chế chảy máu trong và sau thủ
thuật ngày càng hiện đại và đa dạng như: chèn bóng, thuyên tắc động mạch tử
cung… thì xu hướng can thiệp ngoại khoa tăng lên đáng kể, trên thế giới vẫn
quan điểm điều trị nội là chính nhưng hiện tại khoa phụ ngoại bệnh viện PSTW
can thiệp ngoại khoa vẫn chiếm đa số. Mục đích điều trị nhằm kết thúc thai kỳ
sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinh sản.
Trên thực tế, thai có thể làm tổ trên vết mổ hoặc có thể ở xung quanh vết
mổ mà lâm sàng và các biện pháp cận lâm sàng rất khó có thể phân biệt được.
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CSMLT là phẫu thuật làm giải phẫu bệnh thấy

sự xâm nhập của gai rau vào cơ tử cung. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm
sàng, siêu âm là chính nên gây khó khăn cho các thầy thuốc trong việc đưa ra
phương pháp điều trị hợp lý.
Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng bệnh nhân ngày càng
tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng ngày càng cao, đánh giá hiệu quả các phương
pháp điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xử
trí những trường hợp túi thai làm tổ tại eo tử cung trên những thai phụ
có sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp
chửa eo tử cung trên thai phụ có sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ
Sản Trung Ương năm 2018 - 2019.

2.

Nhận xét xử trí chửa eo tử cung ở những thai phụ trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý thụ thai
1.1.1. Thụ tinh
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào
cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là
trứng [8].
1.1.2. Cơ chế thụ tinh
Tinh trùng đến 1/3 ngoài của vòi tử cung, vây quanh noãn bào rồi bám

vào màng trong suốt, các men ở đầu tinh trùng hoạt hóa màng trong suốt để
chui qua màng trong suốt vào lòng tế bào, thường chỉ có một tinh trùng
chui được vào trong tế bào trứng, trong quá trình đó chỉ có đầu tinh trùng
tồn tại còn các phần khác tiêu đi. Đầu tinh trùng chui qua noãn bào trở
thành tiền nhân đực có n nhiễm sắc thể. Lúc đó noãn bào cũng phóng ra
cực cầu II để trở thành tiền nhân cái cũng có n nhiễm sắc thể. Nếu tinh
trùng thụ tinh mang nhiễm sắc thể Y sẽ tạo thành 1 tế bào hợp nhất mang
bộ nhiễm sắc thể XY, phát triển sẽ thành thai trai. Nếu tinh trùng thụ tinh
mang nhiễm sắc thể X sẽ tạo một tế bào hợp nhất mang bộ nhiễm sắc thể
XX, sẽ phát triển thành thai gái [8].
1.1.3. Sự di chuyển và làm tổ của trứng
Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng
tử cung mất 4 - 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi
tử cung.
Trong quá trình trứng di chuyển, trứng phân chia thành 2,4,8... tế bào
mầm và đến ngày thứ 6 có 58 tế bào mầm. Trong đó có 5 tế bào ở giữa tạo
thành bào thai và những tế bào khác ở xung quanh tạo thành lá nuôi. Vào đến
buồng tử cung trứng bắt đầu làm tổ.


4
Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt
mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho
trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Nơi làm
tổ thường là vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ
bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm. Cụ thể:
- Ngày thứ 6 đến 8: Phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả
xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một
số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.
- Ngày thứ 9 - 10: phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu

trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.
- Ngày thứ 11- 12: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui
qua biểu mô cũng chưa được che kín.
- Ngày thứ 13 - 14: phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được
biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành hai lớp tế bào và hình
thành những gai rau đầu tiên [8].
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung
1.2.1. Tử cung
Hai phần ba trên của tử cung được gọi là thân tử cung, một phần ba dưới
gọi là cổ tử cung. Eo tử cung là phần thắt giữa thân tử cung và cổ tử cung [9].
1.2.1.1. Thân tử cung
• Hình thể trong:
Tử cung là một tạng bằng cơ rỗng, nằm ở giữa hố chậu, nằm phía sau
bàng quang và phía trước trực tràng, giúp cho trứng làm tổ và phát triển. Về
cấu tạo, tử cung có 3 lớp từ ngoài vào trong là: lớp phúc mạc, lớp cơ, lớp
niêm mạc.
- Lớp phúc mạc: gồm thanh mạc và lớp dưới thanh mạc, mặt trước phúc
mạc chỉ phủ tới eo tử cung, về phía sau phúc mạc phủ tới phần trên âm đạo.
- Lớp cơ gồm 3 tầng: tầng cơ rối ở giữa gồm các thớ cơ đan chéo chằng
chịt ôm quanh các mạch máu, các cơ này co thắt lại sau khi đẻ có tác dụng
cầm máu, cổ tử cung không có cơ rối.


5
- Lớp niêm mạc: dầy mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, có
nhiều tuyến tiết ra chất nhầy, hàng tháng dưới sự ảnh hưởng của sự thay đổi
nội tiết tố, niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt [9].
• Hình thể ngoài:
Dài 6 - 7 cm, rộng 4 cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ và dài 7 - 8 cm, rộng 5
cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3 đoạn: thân tử cung, eo tử cung, cổ

tử cung [9].
1.2.1.2. Eo tử cung: dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung [9].
1.2.1.3. Cổ tử cung:
Là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung. Cổ tử cung là
đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo tử cung. Nó có hình trụ, dài 2,5
cm, rộng 2 - 2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa, có 2 lỗ là lỗ trong và lỗ ngoài.
Âm đạo bám vào cổ tử cung chếch 3 từ sau ra trước chia cổ tử cung
thành hai phần: phần trên âm đạo và phần âm đạo gọi là mõm cá mè, có hình
nón lồi vào trong âm đạo [9].
1.2.1.4. Động mạch tử cung:
Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13 - 15 cm,
cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang
tới eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy
ngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [9].
1.2.2. Vòi tử cung:
Vòi tử cung là một ống rỗng, bắt đầu từ một bên sừng tử cung kéo dài tới
sát thành chậu hông, nơi mà tận cùng được mở ra thông ổ bụng sát với bề mặt
của buồng trứng. Dây chằng rộng (một phần của phúc mạc) giống như một
tấm vải, phủ lên vòi tử cung như một tấm lều bạt [10].
Vòi tử cung có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung.


6
Vòi tử cung dài 10 - 12 cm, có hai đầu: đầu trong tiếp nối với buồng tử
cung bởi lỗ tử cung - vòi; đầu ngoài nơi thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như
một cái loa, được chia làm nhiều nhánh giống như những ngón tay và được
gọi là các tua vòi, những tua này quét lên mặt của buồng trứng hứng lấy noãn
và đưa về lòng vòi tử cung, kích thước 7 - 8 mm.
Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài

khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm.
- Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là
phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1 mm.
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 -7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, nối
giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp
niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh.
- Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình
phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richard
dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi
được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung [9].
1.3. Mổ lấy thai
1.3.1. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam
Theo thống kê điều tra nhân khẩu học và sức khỏe Việt Nam năm 2002
tỷ lệ mổ lấy thai nói chung là 9,9% đa số tập trung ở thành thị
+ Bệnh viện phụ sản Trung ương: Tỷ lệ mổ lấy thai 1964 theo Đinh
Văn Thắng [11]: 9,68% Những năm 1990: 23% [12]; năm 2005: 39.1% [13];
năm 2011: 46%; năm 2012: 48,2%; năm 2013: 50,77%
+ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội: Tỷ lệ mổ lấy thai năm 2002: 34,3%; năm
2006: 43,2% [2]; năm 2011: 49,2% và năm 2012: 51,1%.


7
1.3.2. Các phương pháp mổ lấy thai
- Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: Rạch ngang đoạn dưới tử cung
lấy thai ra khỏi buồng tử cung (BTC), lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung
hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, hiện nay thường khâu vắt một lớp không
khâu vào niêm mạc tử cung, sau đó phủ phúc mạc.
- Rạch dọc thân tử cung lấy thai: rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏi
BTC, lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung 2 lớp mũi rời. Lớp trong khâu nửa
bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại [12].

1.4. Chửa ngoài tử cung
1.4.1. Định nghĩa:
Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ ở trong niêm mạc
buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác
nhau [13].
1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung
Chửa vòi trứng 95%-96%

Kẽ và góc 2%-3%

Bóng vòi 70%

Eo vòi 12%

Sẹo MLT <1%

Loa voi 11%
Buồng trứng 3%
Cổ tử cung <1%

Ổ bụng 1%

Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung [13].
- Chửa ở vòi tử cung: chiếm khoảng 95% - 96%.
- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%.
- Chửa ở ống cổ tử cung: <1%.
- Chửa trong ổ bụng: hiếm gặp


8

- Chửa sẹo mổ lấy thai: <1% [2].
1.5. Chửa sẹo mổ lấy thai
1.5.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ gặp CSMLT còn rất khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả
trên thế giới.
- Theo A-Smith và D Maxwell [14] tỷ lệ này là 1/2226 thai phụ trong đó
0,15% CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 1 lần và chiếm
6,1% bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần mổ lấy thai.
- Tristch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751 trường hợp
CSMLT và khẳng định có rất nhiều trường hợp CSMLT chưa được báo cáo
hoặc bị bỏ sót. Ước tính năm 2007, ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường
hợp mổ lấy thai sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CSMLT nhưng trong 20
năm chỉ thấy báo cáo 44 cas. Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng 16 triệu trẻ
em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 ca CSMLT nhưng
thực tế số liệu báo cáo là 483 ca [15].
- Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ tỷ lệ này là 1:1100. Trong đó 0,33%
CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ít nhất 1 lần [16].
- Theo nghiên cứu của BVPSHN tuổi thai chẩn đoán được từ 4 - 11 tuần,
thời gian mổ gần nhất từ 5 tháng đến 8 năm [17].
- Theo Đinh Quốc Hưng tuổi thai chẩn đoán được từ 5 - 11 tuần và thời
gian mổ gần nhất từ 4 tháng tới 10 năm [18].
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ
- Sẹo mổ lấy thai: mổ càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp CSMLT càng tăng.
Theo nghiên cứu của R.Maymon và cs [19], từ 1995 - 2002, trong 8 bệnh
nhân CSMLT thì 63% bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ≥ 2 lần. Nhiều bằng
chứng nhận thấy rằng có sự liên quan rất chặt chẽ giữa CSMLT và số lần mổ
lấy thai. Nghiên cứu trên hàng loạt CSMLT thấy có khoảng 50% - 70%


9

CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ≥ 2 lần [19]. Nghiên cứu
tại BVPSHN 2009: 62,5% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai > 2
lần [8]. Diêm Thị Thanh Thủy 2013 thấy rằng 59,8% CSMLT gặp ở bệnh
nhân có tiền sử mổ lấy thai > 2 lần.
- Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều
trị bảo tồn ở lần sinh trước.
- Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung.
- Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF. Chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ
thai ngoài tử cung cũng như chửa eo tử cung.
- Tiền sử nạo phá thai nhiều lần [13].
1.5.3. Phân loại
Vial và cs đề xuất phân thành 2 hình thái:
- Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu
hướng phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung.
Dạng này thai phát triển có thể sống được nhưng nguy cơ gây chảy máu đe
dọa tính mạng thai phụ rất cao. [19].
- Hình thái thứ 2: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu
hướng phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ
tử cung [19].
Theo Zhang và cộng sự phân loại CSMLT thành 2 nhóm là nhóm có
nguy cơ thấp hoặc ổn định và CSMLT nguy cơ cao, trong khi các bệnh nhân
CSMLT ổn định không có chảy máu âm đạo rõ ràng hoặc chảy máu âm đạo ít
và cũng không tăng đáng kể gonadotrophin (beta-hCG). CSMLT nguy cơ cao
có nguy cơ xuất huyết trầm trọng và cần được điều trị ngay lập tức. Trong
nhóm này chia làm 3 type dựa vào khoảng cách giữa túi ối và bàng quang:
type I < 3mm, type II ≥ 3 mm, type III túi thai nằm 1 phần trên sẹo mổ lấy


10
thai có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. từ cách phân loại này sẽ đưa ra

hướng điều trị [18].
1.5.4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng chửa sẹo mổ lấy thai không điển hình vì vậy phải dựa trên
bệnh cảnh chung của chửa ngoài tử cung nghĩa là những triệu chứng có thai
như chậm kinh, đau bụng và ra huyết bất thường, tuy nhiên nhiều bệnh nhân
có thể có hoặc không có triệu chứng ra huyết, đặc biệt khi khối thai chưa rạn
nứt thì hầu như không rỉ máu vào ổ bụng và âm đạo [10].
Hơn 50% bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà không
có triệu chứng bất thường.
- Chậm kinh: Do có thai làm tổ tại sẹo tử cung cho nên hầu hết các
trường hợp đều có chậm kinh nhưng thời gian từ khi chậm kinh đến khi xuất
hiện các triệu chứng thực thể thay đổi tùy theo từng người bệnh [9].
- Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp. Ra
máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [21].
- 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so với
những trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác tức nặng,
buồn đi ngoài [10].
- Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500ml, có thể băng huyết tự nhiên.
Một vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn
với sảy thai hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% các trường hợp [22].
- Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi
thăm khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa [22].
1.5.5. Cận lâm sàng
* Siêu âm.


11
Siêu âm đầu dò âm đạo:
Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán
sớm chửa sẹo mổ lấy thai [6], [23]. Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định

chính xác vị trí túi thai ở đoạn eo tử cung ngang sẹo mổ cũ với độ nhạy 86.4% 95% [24].
Tiêu chuẩn chẩn đoán CSMLT qua siêu âm
- Buồng tử cung rỗng, không có hình ảnh túi thai trong buồng tử cung.
- Ống cổ tử cung rỗng, không có hình ảnh túi thai trong ống cổ.
- Túi thai nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung tương ứng
sẹo mổ cũ. Có thể thấy hoặc không thấy hình ảnh phôi thai và sự hoạt động
của tim thai.
- Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai không thấy hay rất mỏng.
[15] [19], [23].
Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6% [19], giúp quan sát rõ túi thai
và tương quan với sẹo mổ cũ. Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo ra hình
ảnh rộng của tử cung - phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng
quang khi bàng quang đầy nước tiểu. Qua đó đo được độ dày của cơ tử cung
giữa bàng quang và túi thai [19]. Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa túi ối và
bàng quang là < 5mm trong 2/3 số trường hợp. Chính sự mất cơ này làm gián
đoạn sự phát triển của các mạch máu của tử cung đến nuôi dưỡng thai và khi
khối thai phồng lên sẽ không giãn ra được gây vỡ tử cung [19].
Theo Timor- Tritsch phương tiện chẩn đoán tốt nhất là siêu âm đầu dò âm
đạo có tần số cao, tuy nhiên siêu âm đường bụng và chụp cộng hưởng từ cũng
được đề cập như những phương tiện cộng thêm cho chẩn đoán [15].


12

Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, chửa sẹo mổ lấy thai: Thai 5 tuần [19]
Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối,
giúp xác định vị trí túi thai và diện rau bám trên sẹo mổ và có thâm nhiễm vào
bàng quang không. Tiêu chuẩn này giúp phân biệt với thai bám tại cổ tử cung,
sẹo mổ lấy thai hay là thai sảy [25]. Hình ảnh tăng sinh mach máu quanh túi thai

là 1 lợi điểm của doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai sảy ở
vùng eo tử cung giúp quyết định điều trị hợp lý. Trong trường hợp thai sảy túi
thai đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên không có hình ảnh mạch máu quanh túi
thai ngược lại thai tại sẹo mổ cũ quanh túi thai có nhiều mạch máu [19].
Doppler mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi trong sẹo mổ lấy thai
thường có vận tốc thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung (vận tốc đỉnh
>20 cm/s và mức trở kháng < 1 [15].


13

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm doppler CSMLT có tăng sinh mạch quanh túi
thai [19]
- Siêu âm 3D: Siêu âm 3D được sử dụng để đảm bảo chẩn đoán chắc
chắn chửa sẹo mổ lấy thai với sự phối hợp hình ảnh nhiều mặt của 3D. Trên
hình ảnh siêu âm thấy lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang rất mỏng.
Hơn nữa hình ảnh nguyên bào nuôi và mạch máu được phát hiện dễ dàng trên
Doppler [26].
* Chụp cộng hưởng từ:
Goldin, valley và 1 số tác giả đã dùng MRI cùng với siêu âm đầu dò âm
đạo để chẩn đoán. MRI trên mặt cắt ngang có thể thấy rõ túi thai nằm trước cổ
tử cung. Nhưng theo Maymon [27] không cần dùng MRI vì siêu âm đầu dò
âm đạo với doppler đủ cho chẩn đoán.
* Nội soi buồng tử cung:
Thấy vùng sẹo mổ có túi thai có hình ảnh đỏ như cá hồi [28].
* Soi bàng quang:
Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn
vào bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đoán chắc chắn để có
hướng xử trí đúng [28].

14
* Nồng độ βhCG
Theo nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy và cs [24] thì nồng độ
βhCG thay đổi tùy từng trường hợp và có giá trị tiên lượng, trong nghiên cứu
này có: 1 trường hợp thai 4 tuần, βhCG 854 mIU/ml theo dõi thai tự thoái
triển, βhCG giảm dần và khối thai hết dần sau 2 tháng. Có 5 trường hợp hút
thai kết hợp với MTX thành công ở tuổi thai từ 5 - 7 tuần, βhCG từ 10000 50000 mIU/ml. Theo McKenna [29] phương pháp MTX tại chỗ kết hợp MTX
toàn thân nên áp dụng cho thai từ 4 đến 7 tuần, βhCG từ 5000 - 10000
mIU/ml. Sau điều trị khối âm vang hỗn hợp ở vết mổ cũ tồn tại từ 2 - 12
tháng, βhCG giảm dần và về bình thường sau 1 - 4 tháng. Tác giả khuyến cáo
sau điều trị vẫn có thể có biến chứng chảy máu vì khối âm vang hỗn hợp ở
sẹo mổ cũ tồn tại tới 12 tháng. Theo nghiên cứu của Đàm Thị Quỳnh Liên và
cs [5]: nồng độ βhCG trước điều trị ≤ 10.000 UI/l thì điều trị bằng phương
pháp hút thai đơn thuần tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng; nồng độ βhCG >
10.000UI/l tỷ lệ điều trị thành công lên tới 97% với phương pháp hút thai kết
hợp điều trị MTX toàn thân ngay sau hút.
1.5.6. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định
Việc chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai chủ yếu dựa vào siêu âm. Siêu âm
đầu dò âm đạo được xem như phương tiện tốt nhất để chẩn đoán. Việc chẩn
đoán sớm và chính xác sẽ phòng tránh được các biến chứng của bệnh [6].
- Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với siêu âm đường bụng khi bàng
quang đầy nước tiểu là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán.
- Siêu âm doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở
ống cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung.