THỰC TRẠNG BỆNH sâu RĂNG, QUANH RĂNG và một số yếu tố LIÊN QUAN ở NGƯỜI CAO TUỔI đến KHÁM và điều TRỊ tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

HOÀNG THỊ THU TRANG

THỰC TRẠNG BỆNH SÂU RĂNG, QUANH RĂNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI CAO
TUỔI ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 - 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THU TRANG

THỰC TRẠNG BỆNH SÂU RĂNG, QUANH RĂNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI CAO
TUỔI ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 - 2019
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số

:

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trường
Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo và QLKH, Viện Đào tạo
Răng Hàm Mặt và ban lãnh đạo bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã giúp đỡ
và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Vũ Mạnh Tuấn, TS. Nguyễn Thị
Hồng Minh, người Thầy, Cô đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Hồ Thị Kim Thanh đã đóng góp cho tôi
những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi.
Xin trân trọng cảm ơn!


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Thị Thu Trang, học viên lớp Cao học khoá 26, chuyên
ngành Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Vũ Mạnh Tuấn, TS. Nguyễn Thị Hồng Minh.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng năm 2019

Học viên

CÁC CHỮ VIẾT TẮT


CDC

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ
(Centers for Disease Control and Prevention).

CPI

Chỉ số quanh răng cộng đồng

NCT

Người cao tuổi

NHANES

Khảo Sát Nghiên Cứu về Sức Khỏe và Dinh Dưỡng Quốc
Gia Hoa Kỳ (The National health and Nutrition
Examination survey)

OHI

Chỉ số vệ sinh răng miệng

DMFT/SMT

Chỉ số sâu mất trám

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organisation)

ĐTĐ

Đái tháo đường

TH/TC/CĐ/ĐH Trung học, trung cấp, cao đẳng, đại học


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG
, BIỂU ĐỒ

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, những tiến bộ về khoa học đặc
biệt trong lĩnh vực y tế đã góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống người dân
nói chung và người cao tuổi nói riêng. Tuy vậy, tỉ lệ các bệnh răng miệng ở
người cao tuổi hiện vẫn còn rất cao [1]. Theo nghiên cứu của Trương Mạnh
Dũng (2015) tỉ lệ sâu răng ở NCT Việt Nam chiếm 33,1%, chỉ số SMT là 8,98
± 8,73[2]. Nghiên cứu về tình trạng bệnh răng miệng NCT tại Hà Nội (2015),
tỉ lệ bệnh sâu răng chiếm 32% dân số, tỉ lệ bệnh quanh răng 86,1% trong đó
CPI1 là 10,5%, CPI2 là 59,0%, CPI3 là 12,4%, CPI4 là 1,2% và tỉ lệ mất răng
là 73,2% [3],[4].
Bên cạnh đó, việc chăm sóc răng miệng định kỳ vẫn chưa được quan
tâm đúng mức. Kết quả điều tra năm 2001 trên 999 người 45 tuổi trở lên thì
có tới 55% chưa đi khám răng miệng lần nào, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ
bệnh sâu răng, quanh răng tăng dần theo tuổi và đây chính là nguyên nhân chủ
yếu gây mất răng, làm ảnh hưởng sức khoẻ toàn thân, suy giảm chất lượng
cuộc sống của người cao tuổi [2],[3]. Bệnh có nhiều yếu tố liên quan như
tuổi, giới, kiến thức thái độ hành vi, trình độ nhận thức, phong tục tập quán tại
địa phương cũng như điều kiện kinh tế của gia đình, của xã hội. Từ lâu bệnh
sâu răng, quanh răng đã được biết đến như là một trong những bệnh nhiễm
trùng mạn tính thường gặp nhất và ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy
mối tương tác giữa sức khỏe răng miệng và sức khỏe toàn thân. Ước tính rằng
có hơn 100 bệnh toàn thân và 500 loại thuốc có biểu hiện tại khoang miệng,
và phổ biến tại bệnh nhân lớn tuổi [5]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thị
Lan Anh (2013) và Nguyễn Thị Thụy Vũ (2013) kết luận rằng tình trạng nha
chu của người bệnh động mạch vành xấu hơn những người không bệnh, đồng
thời mức độ bệnh nha chu tăng theo mức độ hẹp động mạch vành và viêm nha

8

chu là một yếu tố nguy cơ của bệnh nhồi máu cơ tim [6],[7]. Nghiên cứu của
Dương Thị Diễm Hằng và cộng sự (2015) cũng cho thấy một số bệnh toàn thân
như thận, viêm đa khớp làm tăng nguy cơ mắc bệnh quanh răng ở người cao
tuổi [8].
Với kết quả của các nghiên cứu, nhận thấy rằng những nghiên cứu về sâu
răng và các bệnh quanh răng mặc dù đã được thực hiện nhiều nhưng hầu hết các
nghiên cứu đã thực hiện trước đây đang còn dừng lại trên cộng đồng khoẻ
mạnh, hoặc kết hợp với một mặt bệnh nên chưa mang tính tổng thể, chiến lược
để có thể đưa ra các khuyến nghị cho các bệnh nhân nội trú. Từ thực trạng trên,
với mong muốn đóng góp một phần số liệu để có thể đánh giá tình trạng bệnh
răng miệng cũng như mối liên quan với các bệnh lí toàn thân trên người cao
tuổi và một số yếu tố khác trong khuôn khổ bệnh viện, chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài “Thực trạng bệnh sâu răng, quanh răng và một số yếu tố liên
quan ở người cao tuổi đến khám và điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung
ương năm 2018 - 2019” với các mục tiêu sau:
1.

Xác định tỉ lệ bệnh sâu răng, quanh răng của người cao tuổi
đến khám và điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung ương năm
2018 - 2019.

2.

Mô tả mối liên quan giữa bệnh sâu răng, quanh răng và một số
yếu tố ở nhóm đối tượng nghiên cứu trên.

9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Người cao tuổi
1.1.1. Định nghĩa
Tại hội nghị Quốc tế về người già ở Viên (Áo) (1982) đã quy định
người cao tuổi đó là những người từ 60 tuổi trở lên.
Theo Luật người cao tuổi Việt Nam số 39/2009/QH12 được Quốc hội
ban hành ngày 23 tháng 11 năm 2009, những người Việt Nam từ đủ 60 tuổi
trở lên được gọi là người cao tuổi [9].
1.1.2. Các biến đổi sinh lý, bệnh lý ở răng và vùng quanh răng
1.2.2.1. Biến đổi sinh lý ở răng và vùng quanh răng
a. Biến đổi ở răng
* Biến đổi ở tổ chức cứng (men và ngà răng)
Mòn mặt nhai: Mức độ mòn tăng lên theo tuổi, mòn không đều tùy theo
khớp cắn. Mức độ và tốc độ mòn phụ thuộc vào độ cứng của men ngà, tính chất
của thức ăn, yếu tố nghề nghiệp và thói quen nghiến răng. Mòn mặt bên làm
cho điểm tiếp xúc giữa các răng trở thành diện tiếp xúc kèm theo đó là sự di
lệch của răng, làm giảm chiều dài kích thước trước sau của cung răng, tạo ra
sự chênh lệch trước sau ở vùng răng hàm và khớp cắn đầu chặn đầu ở phía
trước. Mô cứng của răng trở nên cứng hơn, khả năng thẩm thấu, chuyển hóa
cơ bản ở men và ngà đều kém. Lòng các ống ngà bị thu hẹp do sự bồi đắp ngà
thứ phát, bị vôi hóa dẹp dần đến tắc lại và ngà trở nên trong [10],[11].
* Biến đổi ở tủy răng
Do sự hình thành của ngà thứ phát sinh lý theo tuổi và ngà thứ phát
bệnh lý (vì sâu răng, mòn răng, tiêu cổ răng…) dẫn tới buồng tủy hẹp dần lại.


10

b. Biến đổi ở vùng quanh răng:
Vùng quanh răng bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xương ổ răng và
xương răng.
Biến đổi ở lợi
Tác động lão hóa lên mô liên kết lợi được đặc trưng bởi những biến đổi
thoái triển ở mạch máu và thần kinh. Mạch máu ở lợi giảm về số lượng và khả
năng thẩm thấu cũng như lắng đọng hyalin trong các tiểu động mạch. Lợi mất
dần tính đàn hồi, có vẻ hơi phù nề và bóng láng, lợi bị co và teo lại gây hở
chân răng có khi tới 2/3 chiều dài của chân răng.
Biến đổi ở dây chằng quanh răng
Vai trò làm đệm của mô quanh răng giảm, mật độ tế bào và tăng sợi
keo, những nguyên bào xơ, thành phần tế bào chính của mô dây chằng quanh
răng có xu hướng hòa vào nhau để sinh ra những tế bào đa nhân. Tỷ lệ đổi
mới của mô liên kết chậm lại dẫn tới khả năng liền sẹo kém. Dây chằng có thể
thoái triển coi như mất xơ, xương ổ răng lan vào xương chân răng.
Biến đổi ở xương ổ răng
Xương ổ răng cũng như xương hàm có hiện tượng mạch máu ít đi,
chuyển hóa cơ bản thấp, gần như không có sự bồi đắp xương mới, tế bào
xương giảm về số lượng và hoạt động.
Biến đổi ở xương răng
Nhiều nghiên cứu đã xác định các biến đổi ở xương răng bao gồm: Độ
dày của lớp xương răng tăng lên theo tuổi và phì đại do ảnh hưởng của những
hoạt động chức năng. Xương ở chóp răng và vùng khe giữa các chân răng của
răng nhiều chân do được bồi đắp làm bít tắc dần các lỗ chóp.


11

1.2. Bệnh sâu răng, bệnh quanh răng ở người cao tuổi

1.2.1. Bệnh sâu răng ở người cao tuổi
Sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hóa được đặc trưng
bởi sự hủy khoáng của thành phần vô cơ và sự phá hủy thành phần hữu cơ của
mô cứng [11]. Đồng thời sâu răng là bệnh đa nguyên nhân, trong đó vi khuẩn
đóng vai trò là một nguyên nhân quan trọng đặc biệt là Streptococcus Mutans.
Bệnh sâu răng ở người cao tuổi thường tiến triển chậm, triệu chứng lâm sàng
nghèo nàn, khi thăm khám thường thấy đáy lỗ sâu có màu nâu sẫm, bệnh nhân
ít ê buốt, tủy thường bị ảnh hưởng chậm nhưng thường là tủy viêm không hồi
phục hoặc tủy hoại tử (do không đau nên bệnh nhân thường ít đi khám chữa
sớm). Theo vị trí, lỗ sâu ít gặp ở mặt nhai nếu có thường là sâu tái phát xung
quanh mối hàn cũ thay vào đó là sự gia tăng về tỉ lệ sâu cổ, chân răng. Thể
sâu ở cổ chân răng thường hay gặp ở những răng tụt lợi nguyên nhân là do bề
mặt cemen chân răng thường không nhẵn, tạo điều kiện dễ dàng cho mảng
bám hình thành. Sâu chân răng có thể gặp ở mặt ngoài, trong, đặc biệt là mặt
bên ngay sát cổ răng. Tổn thương phát triển có khuynh hướng lan theo chiều
rộng về phía chân răng và các mặt răng kế cận, không tạo hốc rõ ràng, thường
có hiện tượng quá cảm [12].
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ mắc sâu răng ở người cao
tuổi là tương đối cao, tỷ lệ khác nhau giữa các quốc gia với các vùng địa lý
và điều kiện kinh tế khác nhau. Tuy nhiên, các nghiên cứu về bệnh sâu răng
ở người cao tuổi chưa liên kết thành hệ thống để đánh giá được xu hướng
của bệnh này.
Bảng 1.1: Chỉ số SMT qua một số nghiên cứu trên thế giới
Tác giả
Henriksen [13]
Petersen P.E. [14]
Rish L.B [15]
Liu L. [16]

Quốc gia

Nauy
Madagascar
Brazil
Trung Quốc

Năm
2004
2005
2009
2013

Tuổi n Sâu Mất Trám SMT
≥ 67 384 0,46 16,54 8,4 25,4
65 - 74 - 5,3 14,5 0,4 20,2
65 - 74 1192 0,5 28,5 1,2 30,2
65 - 74 2376 2,39 11,22 0,29 13,9

Nghiên cứu của WHO trên người độ tuổi từ 65 - 74 ở Madagascar
2004, chỉ số DMFT là 20,2, trong đó trung bình sâu răng không được điều trị


12

ở mức cao (DT = 5,3), trung bình răng sâu được điều trị rất thấp (FT = 0,4) [13].
Trung quốc năm 2002 chỉ số DMFT = 2,5 [17]. Các dữ liệu hiện có trên thế giới
cho thấy vấn đề sâu răng là một tình trạng bệnh lý chính ở người cao tuổi và có
mối quan hệ chặt chẽ với các yếu tố xã hội và hành vi, hầu hết xuất hiện ở người
có điều kiện kinh tế thấp và không được tiếp xúc với điều trị nha khoa.
Ở Việt Nam, điều tra 1989 - 1990 và năm 2000 trên toàn quốc để đánh
giá tình trạng sức khỏe và nhu cầu chăm sóc răng miệng nói chung nhưng

chưa cụ thể về nhu cầu của người cao tuổi [18].
- Phạm Văn Việt và cộng sự (2004) cho biết tỷ lệ sâu răng ở người cao tuổi Hà
Nội là 55,1%, DMFT là 12,6[19].
- Nguyễn Trà My và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 133 người cao tuổi gồm
48 nam và 85 nữ ở phường Yên Sở, quận Hoàng Mai, Hà Nội thấy tỷ lệ SMT
trung bình 5,34 ± 6,47 [20].
Bảng 1.2: Tình hình SMT qua một số nghiên cứu tại Việt Nam
Tác giả, Quốc gia
Trần Văn Trường [18]

Năm Tuổi

n

Tỷ lệ
%

Sâu

Mất Trám SMT

2002

≥45

999

89,7

2,10

6,6

0,2

8,90

2014

≥60

140

69,29

1,72

1,66

0,34

3,72

2014

≥60

201

47,76

1,24

9,89

0,29

11,42

2016

≥60

424

30

0,54

3,11

0,24

3,89

2016
Cần Thơ
Trương Mạnh Dũng [2] 2016

≥60

1311

32,5

0,97

12,36

0,09

13,41

≥60 10800 33,1

0,85

8,04

0,11

8,98

Hà Ngọc Chiều [21]
Long Biên, Hà Nội
Vũ Duy Hưng [22]
Hoàng Mai, Hà Nội
Hồng Thuý Hạnh [23]
Hà Nội
Nguyễn Văn Quyết [24]

Các nghiên cứu gần đây cho thấy số lượng răng trám không thay đổi
đáng kể trong khi số lượng răng mất cao hơn, tỉ lệ sâu răng giảm đi có thể do
những răng sâu trước đó đã được nhổ bỏ. Điều này cho thấy chưa có sự thay


13

đổi trong thái độ chăm sóc sức khoẻ răng miệng của người cao tuổi.
1.2.2. Bệnh quanh răng ở người cao tuổi
Bệnh quang răng là bệnh của tổ chức nâng đỡ răng, bệnh có 2 loại:
viêm lợi và viêm quanh răng, cả 2 đều do vi khuẩn gây nên, tương tác với quá
trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Một số yếu tố tại chỗ hoặc toàn thân có
tác động thúc đẩy và làm bệnh nặng thêm [9].
Viêm lợi có nhiều hình thái khác nhau, triệu chứng chung là thay đổi
màu sắc đỏ nhẹ hay đỏ rực tùy mức độ, tăng kích thước, sưng nề lợi tự do, có
thể có túi lợi giả, thay đổi hình dạng dẫn đến phù nề bờ lợi, nhú lợi, mất hình
dạng giống vỏ sò ban đầu của lợi, mật độ giảm khi khám thấy giảm độ săn
chắc, dùng trâm nha chu ấn vào lợi dính tạo điểm lõm ≥ 30 giây, chảy máu
khi thăm khám hoặc chảy máu tự nhiên kèm các triệu chứng khác như hôi
miệng, đau vùng lợi viêm khi chải răng.
Viêm quanh răng: Các nghiên cứu trên sọ cổ cho thấy bệnh đã có từ
3000 năm trước công nguyên và có những bước tiến quan trọng trong
nghiên cứu vào cuối thế kỷ 19. Dịch tễ học viêm quanh răng được nghiên cứu
một cách hệ thống từ những năm 40 của thế kỷ 20 và đi đến kết luận: viêm
quanh răng là bệnh phổ biến, tỷ lệ bệnh tăng dần theo tuổi và bệnh có thể tiến
triển tốt nếu giữ vệ sinh răng miệng.
Triệu chứng chung là viêm lợi, có túi lợi (khe giữa lợi tự do và răng có
kích thước > 3 mm), mất bám dính: do hình thành túi lợi bệnh lý, tụt lợi, lung
lay răng, trên Xquang có hình ảnh tiêu xương (xương ổ răng, xương vùng chẽ

chân răng), dây chằng quanh răng giãn rộng ngoài ra có thể có đau do nhạy
cảm hoặc áp xe quanh răng.
Biểu hiện viêm quanh răng có thể mạn tính, thể tiến triển và viêm
quanh răng như là một biểu hiện của bệnh toàn thân. Ở NCT, bệnh thường
mạn tính hoặc bán cấp, tiến triển từ chậm đến trung bình, từng đợt, nhưng có


14

giai đoạn tiến triển nhanh (gặp ở người sức khoẻ yếu, có bệnh toàn thân phối
hợp). Do biểu hiện triệu chứng lâm sàng nhẹ hoặc có biến chứng nhưng
không rầm rộ (đáp ứng miễn dịch suy giảm) nên bệnh nhân chỉ đến khám khi
nặng với biểu hiện của vùng quanh răng bị viêm, đau khi răng bị va chạm.
Hiện tượng này thường gặp khi tiêu xương ổ răng làm cho tỉ lệ thân răng lâm
sàng lớn hơn phần chân răng còn trong xương, lực đòn bẩy gây sang chấn khi
ăn nhai, phá huỷ dây chằng quanh chân răng, tiêu huỷ xương ổ răng, làm cho
răng lung lay. Tiên lượng bệnh quanh răng ở NCT thường nặng bởi nhiều
vùng lục phân có túi lợi và điều trị cho kết quả chậm, phục hồi kém. Do các
cấu trúc quanh răng bị phá huỷ, xương ổ răng tiêu nên dấu hiệu lâm sàng có ý
nghĩa nhất của viêm quanh răng NCT là răng lung lay, răng di lệch. Thêm
vào đó là dấu hiệu lợi co do bị mất bám dính vào lớp xương vùng cổ răng,
chân răng bị bộc lộ ít hay nhiều.
Bảng 1.3: Tình hình bệnh quanh răng trong và ngoài nước

Tác giả - Quốc gia
Mathew S.H - Australia [25]
Ayma S.B - Pakistan [26]
Rahul S. - Ấn Độ [27]
Lưu Hồng Hạnh - Hà Nội,
Việt Nam [4]

Dương Thị Diễm Hằng - TP
Hồ Chí Minh, Việt Nam [8]

2012
2012
2013

Đối tượng
Tỷ lệ người Tỷ lệ người
nghiên cứu
có túi lợi
có túi lợi
Số người
nông (%)
sâu (%)
Tuổi
(n)
65+
275
35,6
10,2
60+
470
23,25
18,75
60+
448
40,5
48,6

2016

65+

1413

12,4

1,2

2016

65+

1350

4,4

0,2

Năm


15

Kết quả nghiên cứu về bệnh quanh răng và nhu cầu điều trị bệnh ở
người cao tuổi Việt Nam năm 2015 - 2017 do Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt
thực hiện nghiên cứu trên 10800 người cao tuổi tại 8 tỉnh thành phố đại
diện cho người người cao tuổi tại Việt Nam cho thấy tỉ lệ bệnh quanh răng
khá cao, chiếm 77,3%, tỷ lệ bệnh quanh răng giảm dần theo nhóm tuổi, cao

nhất là nhóm 60 - 64 tuổi chiếm 80,9%, cao thứ nhì là nhóm 65 - 74 tuổi
chiếm 78,0%, thấp nhất là nhóm >75 tuổi chiếm 73,3%, tỷ lệ người cao tuổi
có bệnh quanh răng cao nhất ở Hà Nội (83,8%); thấp nhất ở Cần Thơ (69,9%),
chỉ số CPI0 11,1; CPI1 16,8; CPI2 54,0; CPI3 4,4; CPI4 0,3; vùng lục phân
bị loại chiếm 1,4% [28].
1.3. Các yếu tố liên quan của bệnh sâu răng, quanh răng
với đặc điểm cá thể
Các yếu tố về đặc điểm cá thể có thể kể đến như: tuổi, giới, thực trạng
kinh tế, tình trạng giáo dục và chủng tộc, đặc tính di truyền và một số thói
quen sinh hoạt cũng như thói quen vệ sinh răng miệng.
Người ta nhận thấy những người có tình trạng vệ sinh răng miệng tốt,
được tiếp cận với các thông tin truyền thông giáo dục sức khoẻ có hiểu biết
tốt hơn từ đó biết cách chăm sóc răng miệng tốt hơn. Các đặc tính di truyền
hình thành nên tổ chức học vùng răng lợi khác nhau ở các đối tượng khác
nhau cũng có ảnh hưởng ít nhiều tới BQR do nó tạo điều kiện cho các yếu tố
vệ sinh răng miệng được thuận lợi hơn [29],[30].
Ngoài ra còn phải kể tới các yếu tố khác ảnh hưởng gián tiếp tới bệnh
như thực trạng kinh tế xã hội, nhận thức xã hội tốt về bệnh, các chăm sóc y tế,
giáo dục sức khoẻ tại cộng đồng…Việc chăm sóc sức khoẻ chủ động được phổ
biến rộng rãi trong cộng đồng, người dân sẽ có kiến thức, thái độ tốt về bệnh sâu
răng, bệnh quanh răng và sẽ có thay đổi về cách chăm sóc răng miệng đúng
cách. Từ đó bệnh được phát hiện sớm và có kế hoạch điều trị kịp thời.


16

1.3.1. Kiến thức, thái độ và thực hành chăm sóc sức khỏe răng miệng ở
người cao tuổi
Kiến thức - Thái độ - Thực hành là những yếu tố ảnh hưởng quan trọng
nhất tới chăm sóc sức khoẻ răng miệng cho NCT ở nước ta. Tuy yếu tố này đã

bắt đầu được quan tâm nhưng chưa được tương xứng và triển khai một cách
hệ thống. Kiến thức ảnh hưởng đến thái độ thực hành chăm sóc sức khỏe răng
miệng, đây là yếu tố đầu tiên và phổ biến nhất làm ảnh hưởng đến tình trạng
bệnh quanh răng do đặc điểm bệnh căn của bệnh. NCT thường thiếu những
thông tin cần thiết để tự chăm sóc bảo vệ sức khỏe răng miệng, bản thân họ
cũng không tích cực hoặc kỹ năng chăm sóc răng miệng cũng không còn khéo
léo do ảnh hưởng của tuổi tác: ít chải răng, hay có các thói quen không tốt đã
được tích luỹ qua thời gian dài như xỉa tăm, đánh cau khô, ăn trầu, hút
thuốc… [19].
Khi có các vấn đề về răng miệng họ cũng ít đi khám nha sĩ hơn những
người trẻ, họ mặc nhiên chấp nhận và cho rằng đó là tất yếu khi bị già đi.
Cũng vì vậy, nhu cầu của họ thường rất thấp so với tình trạng thực tế
cần được chăm sóc, điều trị. Đối với một bộ phận những người có sức khỏe
yếu hay khuyết tật không độc lập trong sinh hoạt cá nhân thì các vấn đề trên
càng trở nên nặng nề [31].
Thực trạng giáo dục nha khoa ở nước ta còn kém, các dịch vụ nha khoa
còn chưa phát triển tương xứng được nhu cầu của người dân. Hầu hết các cơ
sở nha khoa được đặt tại khu vực đô thị và chỉ có vài người dân nông thôn
được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe răng miệng hay các cơ sở
nha khoa thường hướng tới phục vụ những người có điều kiện kinh tế. Trong
năm 2008, dân số ở miền Nam Việt Nam là khoảng 45 triệu trong khi có
khoảng 850 bác sĩ Răng hàm mặt hoạt động, 400 bác sĩ và 800 điều dưỡng nha
khoa trong hệ thống chăm sóc răng miệng. Trên trung bình tỷ lệ của các bác sĩ


17

răng hàm mặt so với dân số nói chung trong khu vực này là 1/43.000, dao động từ
1/178.500 ở khu vực nông thôn đến 1/13.400 trong khu vực đô thị. Đáng chú ý,
trong 156 huyện (trong tổng số 363 huyện) không có bác sĩ răng hàm mặt [32].

Tỷ lệ NCT mắc bệnh răng miệng dẫn tới mất răng từ đó ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống. Năm 2017, nước ta đã chính thức bước vào thời kỳ già
hoá dân số. Từ đó đặt ra vấn đề chăm sóc sức khỏe răng miệng cho NCT ngày
càng cấp thiết.
Dựa trên những hiểu biết về nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ, nhiều
bệnh răng miệng đã được phòng ngừa một cách hiệu quả. Theo từng lứa tuổi
mà người ta đưa ra các biện pháp phòng bệnh, khám chữa bệnh, theo dõi bệnh
phù hợp. Ở NCT tập trung vào 3 biện pháp là giáo dục nha khoa, tổ chức các
cơ sở dịch vụ khám chữa định kì và kiểm tra theo dõi. Để có kết quả tốt có
nhiều yếu tố tác động nhưng quan trọng nhất vẫn là ý thức chăm sóc sức khỏe
của chính NCT, tiếp đó là khả năng chuyên ngành đồng thời có sự quan tâm
về chính sách của xã hội thông qua vai trò trợ giúp của phúc lợi xã hội, bảo
hiểm y tế.
1.3.2. Mối liên quan giữa bệnh răng miệng và bệnh toàn thân
Ổ nhiễm khuẩn mạn tính khu trú là nguyên nhân của bệnh toàn thân đã
được đưa ra từ đầu thế kỉ XIX dựa trên thuyết vi khuẩn thuần túy. Các vi
khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn vào máu rồi đi tới các cơ quan ở xa, mà một trong
những ổ nhiễm khuẩn mạn tính này lại có nguồn gốc tại răng miệng. Ngày
nay, một số nghiên cứu đã làm sáng rõ vai trò của ổ nhiễm khuẩn khu trú tại
răng miệng bằng cách theo dõi dọc cho thấy bệnh lí toàn thân thuyên giảm rõ
rệt sau khi loại bỏ ổ nhiễm trùng toàn thân [33],[34].
Ngược lại, các bệnh lí toàn thân tác động trở lại bệnh lí tại răng miệng.
Đó là sự thay đổi trong thành phần vi khuẩn tại khoang miệng, giảm hàm
lượng Fluor và lưu lượng nước bọt... dẫn đến gia tăng tỉ lệ bệnh sâu răng và
tăng nặng bệnh quanh răng [5].


18

1.3.2.1. Cơ chế ảnh hưởng toàn thân của bệnh răng miệng:

Tình trạng viêm và nhiễm khuẩn tại răng miệng có thể ảnh hưởng đến
sức khỏe toàn thân qua 4 con đường như sau:
Phát tán vi khuẩn vào tuần hoàn
Vi khuẩn miệng có thể đi vào tuần hoàn để di trú đến các vi trí khác
trên cơ thể. Ngoài ra, tình trạng vãng khuẩn huyết nhưng kéo dài có thể gây
kết tụ tiểu cầu, có khả năng làm rối loạn lưu thông máu, tăng huyết áp cấp
tính ở phổi, tạo huyết khối, gây rối loạn ở tim, kể cả thiếu máu cơ tim.
Phát tán những hoạt chất viêm
Một số hoạt chất viêm được sản xuất tại chỗ đi vào tuần hoàn và có thể
phát tín hiệu đến các cơ quan ở xa, như gan, để tiết ra những protein phản ứng
cấp tính như C Reactive Protein và fibrinogen. Những protein này tiếp tục
ảnh hưởng đến những phủ tạng khác, như tim và não, thông qua những quy
trình sinh bệnh học như sự hình thành mảng xơ vữa động mạch.
Khởi phát đáp ứng tự miễn
Nhiều nghiên cứu gần đây giải thích mối liên quan giữa viêm quanh
răng và xơ vữa động mạch qua cơ chế tự miễn. Đáp ứng miễn dịch đối với
protein của vi khuẩn bệnh quanh răng có thể tạo ra kháng thể tương tác với
kháng nguyên và phản ứng này có trong quá trình tạo xơ vữa động mạch.
Hít/ nuốt vào hệ tiêu hóa và hô hấp
Những enzymes và cytokines viêm trong nước bọt tăng cao trong tình
trạng viêm nhiễm mô quanh răng được hít vào hay nuốt vào có thể làm thay
đổi bề mặt niêm mạc tiêu hóa và hô hấp, làm thuận lợi cho sự bám dính của vi
khuẩn tham gia gây nhiễm trùng phổi, loét dạ dày, hoặc có thể kích hoạt các
phản ứng viêm mạn tính làm tổn hại các niêm mạc này.


19

1.3.2.2. Tóm tắt kết quả một số nghiên cứu về mối liên quan giữa bệnh răng
miệng và một số bệnh lý toàn thân ở người cao tuổi

a, Mối liên quan với bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi.
Đái tháo đường là một chứng rối loạn chuyển hóa mãn tính phổ biến
gặp trên nhiều lứa tuổi [35]. Tỷ lệ đái tháo đường ở tất cả các nhóm tuổi trên
toàn thế giới ước tính là 2,8% vào năm 2000 và có thể đạt 4,4% vào năm
2030 [36].
Ảnh hưởng của bệnh đến mô quanh răng, tỉ lệ bệnh sâu răng đã được
nhiều tác giả trên thế giới chú ý nghiên cứu. Người bệnh đái tháo đường
thường có viêm lợi tiến triển trong đáp ứng với mảng bám vi khuẩn. Đáp ứng
này có thể liên quan đến mức độ kiểm soát đường máu, với những cá thể đái
tháo đường được kiểm soát tốt có một mức độ viêm lợi giống như ở những
người không mắc đái tháo đường và những cá thể đái tháo đường được kiểm
soát kém có sự viêm lợi gia tăng một cách đáng kể [37].
Sự phổ biến của viêm quanh răng ở thanh thiếu niên và người lớn mắc
đái tháo đường là nhiều hơn đáng kể so với những người không mắc đái tháo
đường ở cùng độ tuổi. Trong một phân tích tổng quát, Papanou đã chứng
minh rằng đa số các nghiên cứu đều cho thấy tình trạng quanh răng của
những bệnh nhân lớn tuổi mắc đái tháo đường nặng hơn so với nhóm chứng
không mắc đái tháo đường [38]. Cũng trong một nghiên cứu được tiến hành
trên 3.524 người từ 18 tuổi trở lên, người ta đã chứng minh được rằng có sự
liên quan đáng kể giữa viêm quanh răng và rối loạn chuyển hoá đái tháo
đường. Đái tháo đường có thể không chỉ ảnh hưởng tới sự phổ biến, mức độ
nặng của viêm quanh răng mà còn tới sự tiến triển của bệnh. Nguy cơ tiêu
xương tiến triển ở người đái tháo đường lớn hơn 4,2 lần so với người không
mắc đái tháo đường, và đặc biệt nguy cơ này lớn nhất ở những bệnh nhân
dưới 34 tuổi. Tuy nhiên, sự liên quan giữa kiểm soát chuyển hoá của đái tháo


20

đường và bệnh quanh răng cũng không thật rõ ràng. Một số bệnh nhân đái

tháo đường kiểm soát đường máu kém thì tình trạng bệnh nha chu tiến triển
nặng, trong khi những người khác lại không. Ngược lại, nhiều bệnh nhân đái
tháo đường được kiểm soát tốt có tình trạng quanh răng tốt, nhưng số khác lại
có bệnh viêm quanh răng tiến triển. Nhiều nghiên cứu trên lâm sàng đã chỉ ra
rằng những bệnh nhân đái tháo đường mắc bệnh lâu ngày được kiểm soát kém
có xu hướng phá huỷ quanh răng nặng hơn những người kiểm soát chuyển
hoá tốt.
Trong khi đái tháo đường ảnh hưởng đáng kể đến mô quanh răng, thì
cũng có những bằng chứng gợi ý rằng nhiễm trùng quanh răng có khả năng
tác động ngược tới việc kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường.
Taylor và đồng nghiệp đã tiến hành một nghiên cứu trên những đối tượng mắc
đái tháo đường type 2 để tìm hiểu rằng liệu viêm quanh răng nặng có làm tăng
nguy cơ đối với việc kiểm soát đường máu hay không. Kết quả nghiên cứu
cho thấy viêm quanh răng nặng làm gia tăng nguy cơ với kiểm soát đường
máu gấp 6 lần [39]. Trong một nghiên cứu bệnh chứng những người cao tuổi
mắc đái tháo đường có viêm lợi hoặc viêm quanh răng nhẹ so với những bệnh
nhân bị viêm quanh răng nặng, sau 1 đến 11 năm theo dõi, người ta thấy ở những
người có bệnh viêm quanh răng nặng có sự phổ biến hơn đáng kể các biến chứng
tim mạch và thận so với nhóm có bệnh quanh răng tối thiểu.
Với bệnh sâu răng, các nghiên cứu cho thấy mối quan hệ chặt chẽ với
bệnh đái tháo đường. Saloni.S cho thấy tỉ lệ bệnh sâu răng ở bệnh nhân đái
tháo đường với 73,33% cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân không mắc
bệnh đái tháo đường với 33,33% [40].
Hiện nay mối quan hệ giữa bệnh tiểu đường và sâu răng, đặc biệt là
người già chưa thực sự được quan tâm nhiều như bệnh nha chu mặc dù thực
tế là cả hai bệnh này đều liên quan đến hàm lượng carbohydrate [41],[42] và


21

thiếu insulin trong bệnh tiểu đường có thể dẫn đến tình trạng giảm lưu lượng
nước bọt và lượng đường trong nước bọt tăng cao, có thể khiến bệnh nhân
tiểu đường có nguy cơ cao bị sâu răng [43].
Một nghiên cứu thực nghiệm trên chuột, loài được biết đến là sâu răng
không tự nhiên xuất hiện trên động vật gặm nhấm. Nghiên cứu tiến hành trên
2 nhóm chuột với nhóm 1: cấy vi khuẩn vào môi trường miệng và cho ăn chế
độ ăn nhiều đường, nhóm 2: gây bệnh và cho ăn chế độ ăn tiêu chuẩn. Nghiên
cứu đã đưa ra kết luận về mối quan hệ chặt chẽ giữa bệnh đái tháo đường và
sâu răng, xuất hiện các tổn thương sâu răng trong các con chuột nhóm 2 cao
hơn nhiều so với nhóm 1.
Nghiên cứu về mối liên quan của nhiễm trùng vùng cuống răng (hậu
quả của bệnh lý quanh răng và sâu răng), tác giả cho thấy rằng có một tỉ lệ
cao bệnh lí vùng cuống răng trên những bệnh nhân mắc đái tháo đường cũng
như giảm tỉ lệ lành thương và cao hơn ở mức độ mất xương [44].
b, Mối liên quan với bệnh tim mạch
Mối liên quan nhiễm trùng quanh răng với bệnh mạch vành và xơ vữa
động mạch
Ở hầu hết các quốc gia, bệnh động mạch vành là một trong các nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong mà cơ sở sinh lý bệnh chính là xơ cứng động
mạch. Thống kê của tổ chức y tế thế giới cho thấy bệnh tim mạch là nguyên
nhân của 20% tử vong. Ở các nước phương Tây bệnh tim mạch gây nên tỉ lệ
tử vong 50% [43].
Sau 7 năm nghiên cứu và theo dõi 214 bệnh nhân có chẩn đoán bệnh lý
mạch vành và có khám răng miệng, đánh giá những yếu tố nguy cơ bệnh lý
tim mạch 1995 Mattila đã nghiên cứu và chứng minh mối liên quan có ý
nghĩa và bền vững giữa nhiễm trùng răng và bệnh lý mạch vành.


22

Joshipura và cộng sự sau khi nghiên cứu 44119 nam giới sức khoẻ bình
thường, không có triệu chứng về bệnh lý mạch vành lúc bắt đầu nghiên cứu
trong 6 năm đã chứng minh mối liên quan giữa tình trạng mất răng và tỷ lệ
mắc bệnh mạch vành nhưng mối liên quan này chỉ giới hạn ở những người có
bệnh sử tiêu xương do viêm quanh răng [45].
Beck và cộng sự cũng nghiên cứu về nguy cơ gây xơ cứng động mạch
do răng và đưa ra số liệu sơ bộ về mối liên quan bệnh viêm quanh răng với độ
dày màng trong động mạch cảnh, phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán xơ
cứng động mạch [46].
Nghiên cứu về mối liên hệ giữa bệnh tim mạch và bệnh sâu răng cũng
cho những kết quả tương tự:
Nghiên cứu về sự liên quan giữa bệnh sâu răng và bệnh nhân ngừng tim
ngoài bệnh viện, nghiên cứu thực hiện trên 785.591 trường hợp cho thấy có
sự liên hệ chặt chẽ giữa mức độ mắc sâu răng với hiện tượng ngừng tim trên
bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi r = 0,47, p<0,001 [47].
Trong nghiên cứu của J Endod (2012), về mối liên quan giữa sức khỏe
răng miệng, bệnh lí cuống răng với bệnh mạch vành trên người trung niên cho
thấy mối liên quan với tỉ lệ mất răng có tỉ suất chênh 1,3, với bệnh viêm
quanh cuống răng OR 4,37.
Ngày nay, các nghiên cứu đã đưa ra được nhiều bằng chứng để chứng
minh mối liên quan giữa các bệnh răng miệng và bệnh tim mạch, họ tìm thấy
vi khuẩn gram âm kị khí và các sản phẩm của nó trong hệ tuần hoàn ở những
bệnh nhân bị bệnh nha chu và sâu răng [46]. Có mối tương quan giữa nồng độ
Fibrinogen và số lượng bạch cầu trong huyết tương với bệnh nha chu có thể là
yếu tố khởi phát quá trình xơ vữa động mạch và nghẽn mạch. Sự kết cụm tiểu
cầu do collagen, thrombin và một số vi khuẩn như S.Sanguis và P.Gingivalis.
Ngoài ra, P.Gingivalis và P.Intermedia cũng được tìm thấy trong các lớp nội


23

mạc động mạch, Streptococcus mutans, vi khuẩn đóng vai trò quan trọng
trong cơ chế bệnh sinh sâu răng cũng được thấy tại các mảng xơ vữa động
mạch và thành mạch máu [48].
Lypopolysaccharide hay nội độc tố khi xuất hiện có thể kích thích sự thâm
nhập tế bào viêm vào các mạch máu lớn, làm tăng sinh các cơ trơn thành mạch,
gây thoái hóa mỡ ở mạch máu và làm đông đặc nội mạch. Tóm lại, những
nghiên cứu này gợi ý rằng vi khuẩn ở miệng hiện diện trong mạch máu là một
yếu tố khởi phát sự huyết tắc và gia tăng nguy cơ gây tim mạch [48].
Những bằng chứng mạnh mẽ từ các nghiên cứu đã chứng minh rằng
nhiễm trùng và viêm là các yếu tố bệnh căn của bệnh tim mạch và xơ cứng
động mạch, và nhiều nghiên cứu cũng đã chỉ ra vai trò trực tiếp hơn của
nhiễm trùng răng miệng, đặc biệt là do viêm quanh răng. Tính chất mạn tính
của bệnh viêm quanh răng chính là nguồn cung cấp dồi dào vi khuẩn dưới lợi
và tạo ra các sản phẩm do đáp ứng của cơ thể và gây hiệu quả trong một thời
gian dài.
Mối liên quan với bệnh đột quỵ thiếu máu não.
Beck và cộng sự dựa vào số liệu kết hợp từ nghiên cứu về lão hoá và
nghiên cứu dọc về răng đo chỉ số mất xương trung bình đưa ra kết luận. Tỷ lệ
mất xương ở răng nâng cao tỷ lệ mắc bệnh tim, tử vong do bệnh tim và đột
quỵ càng cao [46] nghiên cứu rộng rãi liên quan đột quỵ với bệnh viêm quanh
răng được Wu.T cộng sự công bố [49]. Họ đã nghiên cứu tư liệu cơ bản của
NHANES trên 9.962 người trưởng thành theo dõi trong 18 năm. Nội dung
bệnh toàn thân là bệnh mạch máu não bao gồm đột qụy do chảy máu và
không chảy máu, thiếu máu não thoáng qua. Các đối tượng được phân loại
thành loại bị viêm quanh răng, viêm lợi hay mô quanh răng lành mạnh trên cơ


24

sở chỉ số quanh răng Russell. Họ thấy rằng viêm quanh răng khám lần đầu đã
kết hợp với đột qụy không chảy máu (thiếu máu) với OR: 2 (95% CI: 1,3 3,4). Tầm quan trọng đáng kể nhận thấy trong cùng nhóm này là không có sự
kết hợp của viêm quanh răng với đột qụy chảy máu mà nó kết hợp với mạch
máu bị chảy, cung cấp chứng cớ thêm nữa đối với vai trò nhiễm trùng trong
quá trình xơ vữa. Nguy cơ tăng lên đối với đột qụy không chảy máu được
thấy ở nam và nữ châu Phi, Mỹ và châu Âu (người da trắng). Bệnh mô quanh
răng khởi đầu được tính là 19% của nhóm có thể tham gia vào nguy cơ đột
qụy không chảy máu có tầm quan trọng về sức khoẻ cộng đồng. Công trình
nghiên cứu này là quan trọng bởi vì có một sự kiểm tra nội khoa nghĩa là
không có sự liên quan giữa bệnh viêm quanh răng trong cùng một nhóm với
đột qụy chảy máu.
c, Mối liên quan với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở người cao tuổi.
Mối liên quan giữa các bệnh đường hô hấp và sức khỏe răng miệng
trong cộng đồng đã được đánh giá ban đầu bằng dữ liệu của NHANES I [50].
Dữ liệu gồm thông tin về sức khỏe tổng quát của 23.808 người. Trong đó,
365 người bị các bệnh đường hô hấp mạn tính (viêm phế quản mạn tính hay
khí phế thũng), hoặc bệnh đường hô hấp cấp tính (cúm, viêm phổi, viêm phế
quản cấp tính). Sau khi kiểm soát các yếu tố như giới tính, tuổi và chủng tộc,
thấy các đối tượng mắc bệnh đường hô hấp mạn tính có chỉ số vệ sinh răng
miệng cao hơn đáng kể so với các đối tượng không bị bệnh đường hô hấp.
Hơn nữa, những đối tượng mắc bệnh cấp tính có xu hướng có nhiều răng
sâu hơn những đối tượng không mắc bệnh. Không có mối liên quan có ý
nghĩa thống kê giữa bất cứ các chỉ số sức khỏe răng miệng nào và bệnh hô
hấp cấp tính. Ngoài ra, không có mối liên hệ nào giữa chỉ số quanh răng và
các bệnh cấp tính hay mạn tính.


25

Một nghiên cứu khác cho thấy bệnh quanh răng, đo bằng mức độ tiêu

xương ổ răng trên phim tia X, lúc khởi đầu và sau đó, là một yếu tố nguy cơ
độc lập cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn [51].
Mảng bám răng có thể là nguồn chứa các mầm bệnh đường hô hấp ở
các bệnh nhân bệnh phổi mạn tính nằm viện [52]. Sử dụng kỹ thuật lai DNA
kiểu bàn cờ để xác định 8 tác nhân gây bệnh đường hô hấp và 8 tác nhân gây
bệnh răng miệng, các loài vi khuẩn như S. aureus, P. aeruginosa,
Acinetobacter baumannii và Enterobacter cloacae được phát hiện trong
mảng bám từ 29 đến 34 (85,3%) bệnh nhân nội trú, trong khi chỉ phát hiện ở
12 trong số 31 (38,7%) bệnh nhân ngoại trú. Những kết quả này chỉ ra rằng
mảng bám răng là một nguồn nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân bệnh phổi
mạn tính nằm viện.
d. Mối liên quan với các bệnh toàn thân khác
- Bệnh tâm thần kinh thương gặp nhất ở người già là bệnh trầm cảm,
bệnh Parkinson và Alzheimer. Tỉ lệ bệnh tăng dần theo tuổi, ước tính khoảng
3% với độ tuổi 65 - 74, 19% với nhóm tuổi 75 - 84, và nhóm 85+ là 47% [6].
Bệnh làm suy giảm khả năng vận động và trí tuệ dẫn đến vệ sinh răng miệng
kém, làm gia tăng tỉ lệ bệnh nha chu và sâu răng (cả ở thân răng và chân răng)
cùng các tỷ lệ mắc các bệnh răng miệng khác, chẳng hạn như nhiễm nấm
Candida [53]. Những vấn đề này cũng bao gồm sự khó khăn khi đeo răng giả,
không có đủ tinh tê để thực hiện các động tác chăm sóc răng miệng và vệ sinh
răng miệng [53],[54]. Các nghiên cứu cho thấy người mắc bệnh tâm thần kinh
có tỉ lệ mắc bệnh răng miệng cao hơn những người không bệnh, số lượng sâu
cổ răng tăng, tổn thương quanh răng cũng nặng hơn trong giai đoạn bệnh tiến
triển [6].
- Viêm khớp dạng thấp: