KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI lấy sỏi ĐƯỜNG mật NGOÀI GAN KHÔNG dẫn lưu ĐƯỜNG mật có kết hợp nội SOI ĐƯỜNG mật TRONG mổ tại BỆNH VIỆN bưu điện

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM TRƯỜNG GIANG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI ĐƯỜNG MẬT
NGOÀI GAN KHÔNG DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT CÓ KẾT
HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ
TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM TRƯỜNG GIANG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI ĐƯỜNG MẬT
NGOÀI GAN KHÔNG DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT CÓ KẾT
HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ
TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN
Chuyên ngành
Mã số

: Ngoại tiêu hóa
: 62 72 07 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

1. BN

: Bệnh nhân

2. LS

: Lâm sàng

3. NC

: Nghiên cứu

4. OMC

: Ống mật chủ

5. PTNS

: Phẫu thuật nội soi

6. PTV

: Phẫu thuật viên

7. SA

: Siêu âm

8. VN

: Việt Nam

9. XN

: Xét nghiệm

10. HCSN

: Hành chính sự nghiệp

11. TG

: Thời gian


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Giải phẫu đường mật...............................................................................3
1.1.1. Đường mật trong gan.........................................................................3
1.1.2. Đường mật ngoài gan........................................................................4

1.1.3. Mạch máu, thần kinh và bạch huyết của đường mật.........................6
1.2. Chẩn đoán sỏi ống mật chủ.....................................................................7
1.2.1. Lâm sàng...........................................................................................8
1.2.2. Cận lâm sàng.....................................................................................8
1.2.3. Chẩn đoán trong mổ........................................................................10
1.3. Điều trị ngoại khoa sỏi ống mật chủ......................................................11
1.3.1. Phẫu thuật mở bụng, mở ống mật chủ lấy sỏi.................................11
1.3.2. Lấy sỏi đường mật bằng phương pháp can thiệp qua da.................13
1.3.3. Lấy sỏi đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng.......................15
1.3.4. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật..............................................16
1.3.5. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ tại Việt Nam................25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................27
2.1. Đối tượng NC........................................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN........................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................27
2.2. Địa điểm và thời gian NC......................................................................28
2.3. Phương pháp NC...................................................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................28
2.3.2. Cỡ mẫu............................................................................................28
2.3.3. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................28
2.3.4. Một số khái niệm chẩn đoán và phương pháp phẫu thuật...............28
2.3.5. Các biến số nghiên cứu...................................................................34
2.4. Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................39


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................40
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại
bệnh viện Bưu điện...............................................................................40
3.1.1. Đặc điểm chung...............................................................................40
3.1.2. Tiền sử.............................................................................................42

3.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khi vào viện..............................43
3.1.4. Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh................................45
3.1.5. Đánh giá sức khỏe theo ASA..........................................................49
3.1.6. Điều trị nội khoa trước mổ..............................................................49
3.2. Kết quả phẫu thuật.................................................................................49
3.2.1. Số lượng trocar................................................................................50
3.2.2. Tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ..............................................50
3.2.3. Đường lấy sỏi..................................................................................51
3.2.4. Kỹ thuật lấy sỏi...............................................................................51
3.2.5. Tán sỏi phối hợp..............................................................................51
3.2.6. Thủ thuật nong Oddi........................................................................52
3.2.7. Kỹ thuật khâu OMC........................................................................52
3.2.8. Tỷ lệ cắt túi mật kèm theo...............................................................53
3.2.9. Thời gian phẫu thuật........................................................................53
3.2.10. Tai biến trong mổ..........................................................................54
3.2.11. Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở..........................................................54
3.3. Kết quả sớm sau phẫu thuật..................................................................54
3.3.1. Thời gian có nhu động ruột trở lại...................................................54
3.3.2. Thời gian rút dẫn lưu dưới gan........................................................55
3.3.3. Số loại giảm đau dùng sau mổ........................................................55
3.3.4. Số ngày điều trị giảm đau................................................................56
3.3.5. Kháng sinh sau mổ..........................................................................56
3.3.6. Biến chứng sau mổ..........................................................................57
3.3.7. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật..................................................57
3.3.8. Kết quả siêu âm sau mổ...................................................................58
3.3.9. Kết quả sinh hóa máu sau mổ và so sánh với trước mổ..................58


3.3.10. Kết quả chung sau mổ...................................................................59
3.4. Kết quả xa và thời gian theo dõi sau mổ...............................................59

3.4.1. Thời gian theo dõi sau mổ...............................................................59
3.4.2. Kết quả theo dõi sau ra viện............................................................60
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................61
4.1. Nhận xét về đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại bệnh viện Bưu Điện.............................61
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học.......................................................................61
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và tiền sử..........................................................61
4.1.3. Kết quả xét nghiệm.........................................................................62
4.1.4. Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh................................64
4.2. Kết quả phẫu thuật.................................................................................66
4.3. Điều trị sau phẫu thuật..........................................................................69
4.4. Kết quả sớm sau phẫu thuật..................................................................72
4.5. Theo dõi sau mổ....................................................................................74
KẾT LUẬN.....................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố tuổi..............................................................................40

Bảng 3.2.

Phân bố theo nghề nghiệp.........................................................41

Bảng 3.3.

Tiền sử bệnh sỏi mật.................................................................42

Bảng 3.4.

Triệu chứng lâm sàng................................................................43

Bảng 3.5.

Kết quả xét nghiệm huyết học khi nhập viện............................43

Bảng 3.6.

Kết quả xét nghiệm Bilirubin toàn phần máu khi nhập viện....44

Bảng 3.7.

Kết quả xét nghiệm men gan khi nhập viện..............................44

Bảng 3.8.

Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu khi nhập viện......................45

Bảng 3.9.

Kích thước OMC theo siêu âm.................................................45

Bảng 3.10.

Kích thước sỏi theo siêu âm......................................................46

Bảng 3.11.

Kích thước OMC theo CT/MRI................................................46

Bảng 3.12.

Kích thước sỏi theo CT/MRI....................................................47

Bảng 3.13.

Số lượng sỏi theo CT/MRI........................................................47

Bảng 3.14.

Vị trí sỏi theo CT/MRI..............................................................48

Bảng 3.15.

Tỷ lệ bệnh nhân được chụp MRI..............................................48

Bảng 3.16.

Điểm ASA.................................................................................49

Bảng 3.17.

Điều trị trước mổ.......................................................................49

Bảng 3.18.

Số lượng trocar..........................................................................50

Bảng 3.19.

Tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ........................................50

Bảng 3.20.

Đường lấy sỏi............................................................................51

Bảng 3.21.

Kỹ thuật lấy sỏi.........................................................................51

Bảng 3.22.

Tán sỏi qua nội soi phối hợp.....................................................51

Bảng 3.23.

Thủ thuật nong Oddi phối hợp..................................................52

Bảng 3.24.

Kỹ thuật khâu OMC..................................................................52

Bảng 3.25.

Cắt túi mật kèm theo.................................................................53

Bảng 3.26.

Thời gian phẫu thuật.................................................................53

Bảng 3.27.

Tỉ lệ chuyển phẫu thuật mở.......................................................54

Bảng 3.28.

Thời gian có nhu động ruột trở lại............................................54

Bảng 3.29.

Thời gian rút dẫn lưu dưới gan.................................................55

Bảng 3.30.

Số loại giảm đau dùng sau mổ..................................................55

Bảng 3.31.

Số ngày điều trị giảm đau.........................................................56

Bảng 3.32.

Số loại kháng sinh.....................................................................56

Bảng 3.33.

Biến chứng sau mổ....................................................................57

Bảng 3.34.

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật...........................................57

Bảng 3.35.

Kết quả siêu âm sau mổ............................................................58

Bảng 3.36.

So sánh kết quả sinh hóa máu trước và sau mổ........................58

Bảng 3.37.

Kết quả chung sau mổ...............................................................59

Bảng 3.38.

Thời gian theo dõi.....................................................................59

Bảng 3.39.

Kết quả theo dõi sau ra viện......................................................60


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điển mắc bệnh theo giới......................................................41

Biểu đồ 3.2. Tiền sử có phẫu thuật ổ bụng......................................................42

DANH MỤC HÌNH, ẢNH

Hình 1.1.

Túi mật và đường mật chính ngoài gan........................................5

Ảnh 2.1.

Vị trí đặt trocar và vị trí PTV......................................................30

Ảnh 2.2.

Mở OMC bằng móc đốt..............................................................31

Ảnh 2.3.

Lấy sỏi OMC bằng Mirizi...........................................................32

Ảnh 2.4.

Lấy sỏi OMC bằng rọ qua nội soi đường mật.............................32

Ảnh 2.5.

Đưa máy soi qua Oddi xuống tá tràng........................................33

Ảnh 2.6.

Khâu kín OMC............................................................................34



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là bệnh lý ngoại khoa khá phổ biến tại Việt Nam, các
biến chứng của bệnh khá nặng nề và thường gặp đứng thứ hai trong cấp cứu
tiêu hóa sau viêm ruột thừa cấp [1]. Bệnh liên quan nhiều đến nhiễm trùng và
ký sinh trùng đường mật đặc biệt là giun đũa, sỏi ống mật chủ thường được
hình thành tại chỗ hoặc di chuyển xuống từ đường mật trong gan. Thành phần
chủ yếu của sỏi là bilirubin với nhân là xác giun và các tế bào biểu mô bong
ra trong quá trình viêm nhiễm [2]. Ở các nước phương tây, sỏi ống mật chủ ít
gặp hơn và thường là di chuyển xuống từ túi mật với thành phần chủ yếu là
cholesterol liên quan chủ yếu tới bệnh lý rối loạn chuyển hóa. Ở nước ta,
trong những năm gần đây, tuy đã có những thay đổi trong mô hình bệnh tật do
sự phát triển kinh tế và vệ sinh môi trường, vệ sinh an toàn thực phẩm nhưng
về cơ bản thì bệnh sỏi ống mật chủ vẫn tập trung chủ yếu ở khu vực nông
thôn với những người nông dân có thu nhập trung bình và thấp [2].
Điều trị sỏi đường mật chính bao gồm nhiều phương pháp nhưng phẫu
thuật là phương pháp cơ bản, được thực hiện từ lần đầu từ năm 1890, năm 1897
J.O. Kehr lần đầu tiên sử dụng ống dẫn lưu chữ T sau mổ lấy sỏi ống mật chủ
và đến năm 1901 ông đã đưa ra nguyên tắc đặt dẫn lưu chữ T sau mở ống mật
chủ, đến nay phẫu thuật mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr vẫn được xem là
phương pháp điều trị sỏi đường mật chính kinh điển và vẫn còn được sử dụng ở
rất nhiều trung tâm. Tuy vậy, đây là phương pháp có nhiều hạn chế như đau
nhiều sau mổ, nằm viện kéo dài, gây viêm dính nhiều làm biến đổi giải phẫu
vùng cuống gan [2],[3]. Một câu hỏi được đặt ra là có thể khâu kín đường mật

sau lấy sỏi đường mật chính hay không và nếu câu trả lời là có thể thì cần
những điều kiện nào?, một số tác giả đã thực hiện một số nghiên cứu cho thấy
trong một số trường hợp nhất định việc khâu kín OMC thì đầu cũng an toàn
cho bệnh nhân như có đặt Kehr nhưng lại rút ngắn được thời gian nằm viện và
tránh được các biến chứng do đặt Kehr [4],[5]. Cũng từ những hạn chế của


2
phẫu thuật mở kinh điển cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, nhiều
phương pháp phẫu thuật, thủ thuật can thiệp đã ra đời và mỗi phương pháp có
những ưu nhược điểm riêng và có những chỉ định cụ thể.
Từ những năm 1990, nhiều nghiên cứu trên thế giới ứng dụng phẫu thuật
nội soi trong phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ có dẫn lưu Kehr cho thấy nhiều
ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở kinh điển, tuy nhiên vẫn tồn tại những
hạn chế do đặt Kehr như: rối loạn nước điện giải do mất dịch mật, rò mật kéo
dài, viêm phúc mạc mật sau rút Kehr, hẹp đường mật muộn…[6],[7]. Ở nước ta
phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr được áp dụng từ những
năm 2000 và đã đạt được những kết quả rất đáng khích lệ [8], [9].
Nhằm nâng cao hơn nữa chất lượng của phẫu thuật nội soi và tránh
những biến chứng do ống Kehr gây ra, với sự trợ giúp của các phương tiện kỹ
thuật như: nội soi đường mật ống mềm, siêu âm trong mổ, chụp đường mật
trong mổ, tán sỏi điện thủy lực, tán sỏi Laser…đã giúp đảm bảo lấy sạch sỏi
đường mật và xác định chắc chắn được sự lưu thông của Oddi và phẫu thuật
nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi và khâu kín ngay ống mật chủ sau khi lấy sạch
sỏi đường mật đã được ứng dụng ngày càng nhiều.
Tại bệnh viện Bưu Điện, phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ không
dẫn lưu đường mật đã được áp dụng thường quy cho bệnh nhân từ năm 2010,
tuy nhiên đến nay vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp
này. Nhằm đánh giá đầy đủ về kết quả và tính khả thi của phẫu thuật nội soi
kết hợp nội soi đường mật trong mổ lấy sỏi ống mật chủ không dẫn lưu đường

mật chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật nội soi lấy
sỏi đường mật ngoài gan không dẫn lưu đường mật có kết hợp soi đường
mật trong mổ tại bệnh viện Bưu Điện” với 2 mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân sỏi
đường mật chính ngoài gan được phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết


3
hợp nội soi đường mật trong mổ không dẫn lưu đường mật tại
bệnh viện Bưu Điện.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính
ngoài gan kết hợp nội soi đường mật trong mổ không dẫn lưu
đường mật tại bệnh viện Bưu Điện.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu đường mật
1.1.1. Đường mật trong gan
Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, đây là hệ thống ống vi
thể không có thành riêng mà giới hạn bởi khoảng giữa các tế bào gan. Mật được
sản suất ra từ các tế bào gan đổ vào các vi quản mật rồi tiếp tục được dẫn ra các
tiểu quản mật ở ngoại vi các tiểu thùy gan. Tiểu quản mật là đường mật nhỏ nhất
có thành riêng là một lớp biểu mô đường mật. tiếp nối với các tiểu quản mật là
các ống gian tiểu thùy ở khoảng cửa rồi tập trung tạo các ống hạ phân thùy rồi
phân thùy và cuối cùng thành ống gan phải và trái [13],[14],[15].
1.1.1.1. Đường mật trong gan phải.
 Ống phân thùy trước: được tạo thành từ ống hạ phân thùy 5 và ống hạ
phân thùy 8. Ống hạ phân thùy 5 thường có 2-3 nhánh chạy từ trước ra sau lên
trên, ống hạ phân thùy 8 thường có 2 nhánh chạy xuống dưới ra trước, các
nhánh này khi hợp nhất tạo ra ống phân thùy trước.

 Ống phân thùy sau: được tạo thành từ ống hạ phân thùy 6 và 7, ống
phân thùy sau thường chạy vòng lên trên, ra sau và sang trái ống phân thùy
trước sau đó mới hợp nhất với ống phân thùy trước tạo thành ống gan phải.


4
 Ống gan phải: thường dài khoảng 1cm, tạo thành do việc hợp nhất
ống gan phân thùy trước và sau, một số trường hợp không có ống gan phải vì
ống phân thùy trước và sau đổ trực tiếp vào ống gan chung.
1.1.1.2. Đường mật trong gan trái.
 Ống hạ phân thùy 2: đi từ sau ra trước, từ trái sang phải.
 Ống hạ phân thùy 3: khởi phát từ giữa bờ trước phân thùy bên đi từ
trái sang phải, từ trước ra sau tới sau trong ngách Rex rồi hợp với ống hạ phân
thùy 2 tạo ra ống gan trái.
 Ống hạ phân thùy 4: còn gọi là ống phân thùy giữa, thường đổ vào
ống gan trái ở sau hợp lưu của ống hạ phân thùy 2 và 3.
 Ống gan trái: Được tạo thành bởi sự hợp nhất của các ống hạ phân
thùy 2, 3 và 4. ống gan trái chạy ngang phía dưới gan trái sát phía dưới hạ
phân thùy 4, trên trước tĩnh mạch cửa trái, bắt chéo phía trước tĩnh mạch cửa
trái rồi hợp với ống gan phải tạo nên ngã ba đường mật ngay trước tĩnh mạch
cửa phải rồi tạo nên ống gan chung.
1.1.1.3. Đường mật phân thùy đuôi.
Thường có 2-3 nhánh ống mật của phân thùy đuôi đi từ sau ra trước đổ
vào đoạn cuối của ống gan phải hoặc trái hoặc cả 2.
1.1.2. Đường mật ngoài gan.
1.1.2.1. Ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung.
Ống gan phải và trái sau khi đi ra ngoài nhu mô gan thì hợp nhất với
nhau tạo nên ống gan chung, phần ngoài gan của ống gan phải thường ngắn
còn ống gan trái thường dài hơn. Ngã 3 đường mật nằm ở bên phải rốn gan,

5
phía trước của ngã 3 tĩnh mạch cửa phải và trái và đoạn đầu tĩnh mạch cửa
phải. Ngã ba đường mật thường nằm ngoài gan tuy nhiên một số trường hợp
có thể gặp ngã 3 đường mật nằm trong nhu mô gan. Ống gan chung đi xuống
trong cuống gan, dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ hơi chếch sang trái thường dài
2-4 cm, đường kính khoảng 5mm, bắt chéo phía trước động mạch gan phải.
Khi tới gần bờ trên tá tràng ống gan chung hợp với ống túi mật tạo nên ống
mật chủ. Một số trường hợp ống túi mật đổ vào ống gan phải hoặc ngã 3
đường mật có thể coi như không có ống gan chung [14],[15].
1.1.2.2. Túi mật.
Nằm trong hố túi mật, có hình quả lê, dài khoảng 8cm, chỗ rộng nhất
3cm, có 3 phần:
- Đáy túi mật: nằm trong khuyết túi mật của bờ dưới gan.
- Thân túi mật: chạy chếch lên trên và sang trái.
- Cổ túi mật: phình ra ở giữa thành 1 bể con, hai đầu cổ túi hẹp, đầu
trên gấp vào thân đầu dưới gấp vào ống túi mật.
- Ống túi mật: ở dưới cổ túi mật, dẫn mật từ túi đến ống mật chủ, dài 3cm,
đường kính 2 - 3mm, niêm mạc ống túi mật có các nếp xoắn hình xoắn ốc.
- Động mạch túi mật thường bắt nguồn từ động mạch gan phải chạy
sang phải bắt chéo phía trước hoặc sau ống gan chung.
1.1.2.3. Ống mật chủ.
Ống mật chủ dài khoảng 6 cm hoặc hơn tùy thuộc vào vị trí đổ vào của
ống túi mật, đường kính khoảng 6mm, chỗ rộng nhất là đoạn sau tá tràng, chỗ
hẹp nhất là ở bóng Vater [13],[15].


6
Ống mật chủ chạy xuống dưới sang phải ra trước trong cuống gan ở bờ
tự do của mạc nối nhỏ bên phải của động mạch gan phía trước của tĩnh mạch

cửa đi ra sau tá tràng, đầu tụy rồi hợp với ống Wirsung đổ vào đoạn 2 tá tràng
ở nhú tá lớn sau khi qua bóng Vater [13],[15].

Hình 1.1. Túi mật và đường mật chính ngoài gan.
Nguồn: Frank H. Netter (1999)[54].
Ống mật chủ được chia làm 4 đoạn:
+ Đoạn trên tá tràng.
+ Đoạn sau tá tràng.
+ Đoạn sau tụy.
+ Đoạn trong thành tá tràng


7
 Đoạn trên tá tràng: nằm trong 2 lá của dây chằng gan tá tràng, trước
khe Winslow, bên phải động mạch gan, trước tĩnh mạch cửa. Đoạn này OMC
có thể bắt chéo một số mạch máu do bất thường giải phẫu: động mạch gan
phải do động mạch gan tách sớm, động mạch gan phụ, động mạch gan xuất
phát từ động mạch mạc treo tràng trên, động mạch túi mật xuất phát từ động
mạch vị tá tràng…
 Đoạn sau tá tràng: OMC đoạn này chạy chếch sang phải xa dần tĩnh
mạch cửa và động mạch gan, chạy bên phải của động mạch vị tá tràng khi tới
bờ trên tụy OMC nằm giữa động mạch tá tụy phải trên ở phía trước và tĩnh
mạch tá tụy ở phía sau.
 Đoạn sau tụy: ống mật chủ tiếp tục đi xuống dưới ngay phía sau đầu
tụy và tạo một rãnh ở đầu tụy, phía trước OMC bị che phủ bởi nhu mô đầu
tụy, phía sau OMC và đầu tụy bị che phủ bởi mạc dính Treitz, sau mạc này là
tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới.


Đoạn trong thành tá tràng: OMC chui vào thành khúc 2 tá tràng ở chỗ

nối 2/3 trên và 1/3 dưới theo một đường chéo dài khoảng 1 cm rồi hợp nhất
với ống tụy chính tạo ra bóng Vater (85%), bóng Vater đẩy lồi niêm mạc vào
lòng tá tràng tạo nên một núm gọi là nhú tá lớn. Khoảng 13% các trường hợp
đổ riêng rẽ. Ở đoạn OMC và ống tụy đổ vào tá tràng có một phức hợp cơ
vòng dày gọi là cơ Oddi [13],[14].
1.1.3. Mạch máu, thần kinh và bạch huyết của đường mật.
1.1.3.1. Mạch máu của đường mật.
Đường mật được cấp máu bởi hệ mạch rất phong phú, đường mật ngoài
gan được chia làm 3 khu vực được cấp máu bởi các hệ mạch khác nhau [13],[15].


8
 Cấp máu cho đoạn rốn gan: là mạng mạch rất phong phú có nguồn
gốc từ các mạch phụ cận nối thông với mạng mạch trên tá tràng.
 Cấp máu cho đoạn trên tá tràng: là các nhánh mạch đến từ động mạch
sau tá tràng, nhánh phải động mạch gan, động mạch túi mật, động mạch vị tá
tràng và động mạch sau tĩnh mạch cửa.
 Cấp máu cho đoạn sau tụy: nhiều nhánh mạch xuất phát từ động
mạch vị tá tràng tạo thành đám rối ở thành ống mật chủ.
 Tĩnh mạch đường mật tương ứng với hệ động mạch dẫn máu vào hệ
tĩnh mạch 3 và 6 giờ chạy dọc theo bờ đường mật, tĩnh mạch túi mật cũng đổ
vào hệ này.
1.1.3.2. Thần kinh của đường mật.
Thần kinh chi phối đường mật là các nhánh giao cảm và phó giao cảm
tách từ thần kinh X, chúng chạy dọc theo động mạch gan và các nhánh của
động mạch gan, khi kích thích hệ giao cảm làm giãn và kích thích phó giao
cảm gây co thắt túi mật.
1.1.3.3. Bạch huyết của đường mật.
Bạch huyết của gan, đường mật và túi mật được dẫn lưu theo 3 chuỗi

hạch nằm trong dây chằng gan tá tràng đổ về các hạch thân tạng.
1.2. Chẩn đoán sỏi ống mật chủ
Sỏi ống mật chủ là một bệnh thường gặp ở nước ta, chiếm 80-85 % sỏi
đường mật. Sỏi OMC ở VN thành phần chủ yếu là sắc tố mật, nhân là xác
hoặc trứng giun đũa. Yếu tố giun lên đường mật và nhiễm trùng đóng vai trò
quan trọng trong cơ chế hình thành sỏi [2]. Ngày nay mô hình bệnh tật đã có
nhiều thay đổi do hiểu biết về vệ sinh an toàn thực phẩm cũng như thay đổi
chế độ dinh dưỡng ngày càng có nhiều bệnh sỏi ống mật chủ có nguồn gốc từ
túi mật di chuyển xuống [2].


9
- Sỏi thường mềm, màu đen, nhiều viên. Sỏi hay nằm ở đoạn sau tá tụy
và đáy OMC.
- Ống mật chủ thường giãn to ở phía trên sỏi, thành ống giãn mỏng, sau
viêm dày lên và có các mạch máu tân tạo.
Chẩn đoán sỏi OMC dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
1.2.1. Lâm sàng
 Cơ năng: trường hợp điển hình có tam chứng Charcot bao gồm đau
dưới sườn phải, sốt, vàng da xuất hiện theo thứ tự trên theo thời gian. Tuy
nhiên trong thực tế không phải bao giờ cũng vậy, một số trường hợp có thể
chỉ có đau dưới sườn phải kèm sốt hoặc đôi khi không có triệu chứng gì mà
phát hiện sỏi tình cờ qua siêu âm.
 Toàn thân: sỏi OMC khi chưa gây tắc mật hay chưa có biến chứng thì
tình trạng toàn thân gần như bình thường. Trong các đợt diễn biến cấp tính
như tắc mật hay nhiễm trùng đường mật thì tình trạng toàn thân thay đổi tùy
theo mức độ biến chứng: sốt, mệt mỏi chán ăn, gày sút, khi biến chứng nặng
có thể gặp tình trạng sốc nhiễm trùng nhiễm độc.
 Thực thể: khám thấy đau vùng dưới sườn phải có thể có phản ứng
thành bụng, có thể thấy túi mật to.

1.2.2. Cận lâm sàng.
 Xét nghiệm: khi chưa có biến chứng các xét nghiệm ít thay đổi. Khi
có tắc mật hoặc nhiễm trùng đường mật có thể thấy biểu hiện nhiễm trùng
như số lượng bạch cầu tăng, CRP tăng, biểu hiện tắc mật như bilirubin máu


10
tăng chủ yếu là bilirubin kết hợp, men gan tăng, phosphatase kiềm tăng, có
sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu.


Siêu âm gan mật trước mổ: là phương tiện chẩn đoán được hầu hết

các trường hợp sỏi mật với giá thành rẻ, rất phổ biến, độ an toàn cao, có thể
thực hiện được cho mọi bệnh nhân kể cả khi mạch huyết áp không ổn định, tỷ
lệ chẩn đoán đúng của siêu âm trong sỏi đường mật từ 68% đến 98%. Siêu âm
giúp xác định vị trí sỏi, kích thước và số lượng sỏi, tình trạng đường mật, tình
trạng túi mật, tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn chế như khó khảo sát
đường mật ở người béo và khi bụng chướng hơi, đánh giá số lượng sỏi không
chính xác, khó phân biệt được sỏi khi có hơi trong đường mật và nó phụ thuộc
vào kinh nghiệm của người làm siêu âm [2].
 Chụp cắt lớp vi tính gan mật: là phương pháp chẩn đoán hình ảnh
hiện đại không xâm lấn, có thể thấy hình ảnh đường mật và sỏi rõ ràng và
khách quan hơn siêu âm với độ nhạy 50% đến 90%, độ chính xác 65% đến
90%, một số trường hợp không thấy được sỏi trên phim vì độ Hounsfield của
sỏi gần bằng dịch mật [2].


Cộng hưởng từ gan mật: là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có nhiều

ưu thế so với các phương pháp khác vì là phương pháp không xâm lấn, không
cần dùng thuốc cản quang mà lại cho hình ảnh rất rõ nét, độ chính xác cao, có
thể dựng hình cây đường mật dễ dàng và rõ nét. Có rất nhiều nghiên cứu cho
thấy đây là lựa chọn hàng đầu trong đánh giá bệnh lý tắc mật và bệnh lý sỏi
đường mật do có những ưu điểm như: Xác định rõ mức độ chít hẹp đường
mật và vị trí của sỏi, thấy được cấu trúc, giới hạn, kích thước và số lượng sỏi
trong đường mật, tạo được hình ảnh trong không gian 3 chiều của cây đường
mật, đánh giá tốt các cấu trúc gan, tụy và các tạng lân cận [1],[2]. Hình ảnh


11
của sỏi trên phim cộng hưởng từ là hình ảnh giảm tín hiệu, màu đen trong
lòng đường mật chứa dịch mật tăng tín hiệu màu trắng trên các chuỗi xung
T2W, trên các chuỗi xung T1W tín hiệu sỏi tăng nhiều nếu đậm độ canxi cao,
tăng nhẹ hoặc đồng tín hiệu nếu đậm độ canxi thấp trong lòng đường mật
chứa dịch mật màu đen. Ngoài ra có thể thấy dấu hiệu gián tiếp của sỏi là hình
ảnh giãn đường mật trên sỏi.


Chụp đường mật qua da: là phương pháp được đề xuất từ năm 1937

bởi Huard và Đỗ Xuân Hợp, đây là kỹ thuật dễ thực hiện và có kết quả tốt khi
đường mật giãn với tỷ lệ thành công 60% đến 90%, tuy nhiên nó cũng có
nhiều biến chứng như chảy máu, rò mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc nên
chỉ được thực hiện ở những cơ sở ngoại khoa có điều kiện theo dõi tốt [16].


Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi dạ dày tá tràng: được thực

hiện từ năm 1970 bởi Oi (Nhật Bản), qua soi dạ dày, tác giả đưa một catheter

nhỏ qua Vater vào đường mật và qua đó bơm thuốc cản quang để chụp hình
đường mật. Đây là phương pháp rất tốt trong chẩn đoán bệnh sỏi đường mật
và có thể lấy được những sỏi nhỏ trong OMC, tỷ lệ thành công từ 90% đến
94%, tuy nhiên phương pháp này cũng có biến chứng là nhiễm trùng đường
mật và viêm tụy cấp với tỷ lệ 1% đến 5% [17],[18]. Ngày nay phương pháp
này ít được sử dụng để chẩn đoán sỏi mật vì khó thực hiện và có nhiều
phương tiện khác thay thế dễ thực hiện hơn và độ chính xác cao hơn.
1.2.3. Chẩn đoán trong mổ.


Chụp đường mật trong mổ: được thực hiện từ năm 1932 bởi Mirizzi

và sau này được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật sỏi mật, có thể chụp trước
khi mở OMC hoặc chụp sau mổ để đánh giá tình trạng sót sỏi, có thể thực
hiện khi phẫu thuật mở cũng như khi phẫu thuật nội soi [19].


12


Siêu âm trong mổ: khả năng phát hiện sỏi cao hơn chụp đường mật vì

khi chụp thuốc có thể không vào hết được các nhánh đường mật, độ chính xác
của siêu âm trong mổ từ 98% đến 100% [4].


Nội soi đường mật trong mổ: được Baker thực hiện lần đầu năm 1923

bằng ống soi khí quản, năm 1965 D. Shore sử dụng ống soi mềm để soi
đường mật, đây là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi

đường mật, nhờ ống soi mềm, phẫu thuật viên có thể quan sát được đường
mật tới tận các ống gan hạ phân thùy giúp phẫu thuật viên có thể lấy được hết
sỏi, tỷ lệ sạch sỏi nhờ có soi đường mật là khoảng 95% [19]. Qua soi đường
mật có thể phát hiện các thương tổn khác như chít hẹp đường mật, ung thư
đường mật [20].
1.3. Điều trị ngoại khoa sỏi ống mật chủ.
Ngoại khoa là phương pháp cơ bản trong điều trị bệnh lý sỏi đường
mật, mục đích của phẫu thuật là lấy được sỏi mật một cách tối đa, đảm bảo
lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hóa và tránh tái phát sỏi, cho đến nay đã
có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng cho điều trị sỏi mật, mỗi
phương pháp có ưu nhược điểm riêng và cũng được chỉ định trong từng
trường hợp cụ thể, có thể chia thành 4 nhóm kỹ thuật như sau:
1.3.1. Phẫu thuật mở bụng, mở ống mật chủ lấy sỏi.
Là phương pháp kinh điển, là lựa chọn hàng đầu và gần như là duy nhất
trong điều trị sỏi đường mật trong những năm trước đây. Hiện nay với sự phát
triển của phẫu thuật nội soi, nội soi can thiệp thì chỉ định cho phẫu thuật mở
ngày càng thu hẹp, đặc biệt tại các trung tâm phẫu thuật lớn, nó chỉ còn thích
hợp cho các trường hợp có kết hợp với các phương pháp điều trị khác như tán
sỏi trong gan, cắt gan hay nối mật ruột. Tại những cơ sở ngoại khoa chưa có


13
điều kiện để thực hiện các phẫu thuật ít xâm lấn thì phẫu thuật này vẫn còn
được chỉ định nhiều.
Kỹ thuật bao gồm mở OMC lấy sỏi có hoặc không cắt túi mật sau đó
đặt dẫn lưu Kehr. Từ năm 1890, Luwg Courvoisier đã tiến hành phẫu thuật
này lần đầu đến nay, cùng với sự ra đời của máy siêu âm, chụp cắt lớp vi tính,
chụp cộng hưởng từ, phẫu thuật này đã được hoàn thiện, phát triển và phổ
biến rộng rãi giúp cứu sống được rất nhiều người bệnh trên khắp thế giới.
Nguyên tắc đặt dẫn lưu chữ T sau mở ống mật chủ được J.O.Kehr đưa ra từ

năm 1901 trong một nghiên cứu 30 BN, nhằm mục đích giảm áp đường mật
và để chụp đường mật kiểm tra sau mổ, bơm rửa đường mật sau mổ, tạo
đường hầm vào lấy sỏi sót sau khi rút Kehr. Việc đặt dẫn lưu Kehr rất hiệu
quả trong phẫu thuật cấp cứu đặc biệt trong các trường hợp có nhiễm trùng
đường mật đã giúp cứu sống được rất nhiều người bệnh, tuy nhiên đã có nhiều
báo cáo ghi nhận các biến chứng do ống Kehr như: rối loạn nước điện giải,
viêm đường mật, loét thủng tá tràng, rò mật kéo dài, hẹp đường mật muộn,
viêm phúc mạc mật sau rút Kehr … [21],[2],[22]. Trong báo cáo tổng kết kinh
nghiệm 20 năm phẫu thuật sỏi mật năm 1995, Moreaux J đã thấy tỷ lệ biến
chứng liên quan đến việc đặt Kehr là 3,5% - 5% và tỷ lệ phải can thiệp lại
sớm là 2% [23]. Việc tiềm ẩn những biến chứng do đặt dẫn lưu Kehr nên
nhiều tác giả đã thực hiện khâu kín ngay OMC không cần dẫn lưu Kehr cho
các trường hợp lấy sạch sỏi và không có nhiễm trùng đường mật, các nghiên
cứu so sánh sau đó cho thấy tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật này như
giảm thời gian nằm viện, giảm thời gian phẫu thuật, không tăng tỷ lệ rò mật
hoặc viêm phúc mạc mật [3],[5]. Trong báo cáo tổng kết 23 năm phẫu thuật
sỏi mật từ 1984 đến 2006 tại bệnh viện đại học Bắc Ấn Độ, Vijay
Naraynsingh và cộng sự cho thấy trong 108 bệnh nhân được mổ sỏi mật với


14
13% là mổ cấp cứu: 87 bệnh nhân có vàng da, 7 bệnh nhân có viêm đường
mật, 7 bệnh nhân có viêm tụy cấp, kết quả là có đến 94 bệnh nhân được lấy
sỏi qua đường mở OMC khâu kín OMC thì đầu và thời gian nằm viện trung
bình của nhóm bệnh nhân này là 3,2 ngày, không có biến chứng tắc mật, viêm
đường mật, viêm tụy cấp hay viêm phúc mạc mật, tỷ lệ biến chứng nhiễm
trùng toàn thân là 6,5% được điều trị thành công bằng kháng sinh [24].
Kết quả: mặc dù là phương pháp khá phổ biến trong điều trị sỏi đường
mật từ trước tới nay nhưng trong các thông báo vẫn cho thấy tỷ lệ biến chứng,
tỷ lệ sót sỏi và tỷ lệ tử vong còn cao tuy có giảm dần nhờ những tiến bộ trong

phẫu thuật cũng như gây mê hồi sức. Tỷ lệ biến chứng thay đổi từ 1,94% đến
19,7% với các biến chứng hay gặp là suy thận cấp, chảy máu đường mật,
viêm tụy cấp, áp xe dưới hoành, rò tiêu hóa, rò mật, tụt ống Kehr…[4],[25].
Tỷ lệ sót sỏi sau phẫu thuật mở cũng thay đổi tùy theo tác giả từ 8%-30% với
sỏi đường mật nói chung, sỏi OMC đơn thuần có tỷ lệ thấp hơn, sỏi đường
mật trong gan có tỷ lệ cao hơn 49,9%- 63,4% [25],[26],[27]. Tỷ lệ tử vong
cũng thay đổi tùy tác giả từ 1,22%-6% trong đó tỷ lệ tử vong trong mổ cấp
cứu cao hơn mổ kế hoạch, điều này có thể giải thích được là vì bệnh nhân mổ
cấp cứu đều là bệnh nhân nặng và cuộc mổ lại diễn ra trong điều kiện khó
khăn, thiếu sự chuẩn bị chu đáo [25],[28].
Ưu điểm của kỹ thuật này là khá an toàn, dễ thực hiện, không cần các
trang thiết bị đắt tiền và có thể kết hợp thêm các phẫu thuật khác trong cùng
cuộc mổ khi cần thiết như nối mật ruột, tán sỏi đường mật, cắt gan khi có chỉ
định, có thể chỉ định cho cả mổ cấp cứu và mổ theo chương trình. Chính vì
những ưu điểm trên nên kỹ thuật này hiện nay còn khá phổ biến ở những
nước nghèo, ở những trung tâm ngoại khoa chưa được trang bị đầy đủ.


15
Nhược điểm: đây là kỹ thuật xâm hại nên hậu phẫu nặng nề, đau nhiều
sau mổ, thời gian nằm viện kéo dài, tỷ lệ biến chứng sau mổ cao, tỷ lệ tử vong
cao, gây viêm dính nhiều vùng dưới gan nên những lần mổ sau rất khó khăn
và nhiều biến chứng hơn [21],[2].
1.3.2. Lấy sỏi đường mật bằng phương pháp can thiệp qua da.
Bao gồm nhiều phương pháp khác nhau, mỗi phương pháp có những
chỉ định riêng nhưng có chung những ưu và nhược điểm.
Ưu điểm: Đây là những phương pháp điều trị ít xâm hại, có hiệu quả
cao, giúp giải quyết tốt cho những trường hợp sót sỏi, sỏi tái phát đặc biệt là
sỏi đường mật trong gan, tránh được một cuộc phẫu thuật mở.
Nhược điểm: phải thực hiện nhiều lần, khó khăn khi sỏi kích thước lớn

và phải chờ 2-3 tuần sau cuộc phẫu thuật mới có thể tiến hành thủ thuật [29].