Nghiên cứu điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật có kết hợp hóa chất ELF và miễn dịch trị liệu ASLEM đỗ trọng quyết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
BẰNG PHẪU THUẬT CÓ KẾT HỢP
HÓA CHẤT ELF VÀ MIỄN DỊCH TRỊ LIỆU ASLEM

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI-2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
BẰNG PHẪU THUẬT CÓ KẾT HỢP
HÓA CHẤT ELF VÀ MIỄN DỊCH TRỊ LIỆU ASLEM

Chuyên ngành : NGOẠI TIÊU HOÁ
Mã số :

62.72.P7.01

Cán bộ hướng dẫn khoa học:

GS.TS. Đỗ Đức Vân
PGS.TS. Trịnh Hồng Sơn

HÀ NỘI-2010


MỤC LỤC
Trang phụ bìa.
Lời cảm ơn và cam đoan.
Mục lục.
Danh mục các chữ viết tắt.
Danh mục các bảng của luận án.
Danh mục các biểu đồ của luận án.
Danh mục các hình của luận án.

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

3

1.1. Dịch tễ học ung thư dạ dày

3

1.2. Giải phẫu bệnh và giai đoạn ung thư dạ dày

4

1.2.1. Vị trí ung thư.

4

1.2.2. Phân loại đại thể

4

1.2.3. Phân loại vi thể

7

1.2.4. Xếp loại giai đoạn ung thư dạ dày

8

1.3. Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày

10

1.3.1. Chẩn đoán ung thư dạ dày

10

1.3.2. Các phương pháp điều trị ung thư dạ dày

13

1.4. Kết quả điều trị ung thư dạ dày

30

1.4.1. Kết quả gần

30

1.4.2. Kết quả xa

32

1.5. Tình hình nghiên cứu các yếu tố tiên lượng điều trị UTDD
1.5.1. Giai đoạn bệnh

33
33


1.5.2. Đặc tính sinh học của mô ung thư.

36

1.5.3. Những yếu tố khác

37

1.6. Tình hình nghiên cứu ung thư dạ dày ở Việt Nam

38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

40

2.1. Đối tượng nghiên cứu

40

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu

40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu

40

2.1.3. Bệnh viện thực hiện nghiên cứu:

41

2.2. Phương pháp nghiên cứu

41

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

41

2.2.1. Nội dung nghiên cứu

46

2.2.3. Phương pháp thống kê

55

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

58

3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân

58

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận làm sàng

60

3.2.1. Lâm sàng

60

3.2.2. Cận lâm sàng

61

3.2.3. Giải phẫu bệnh sau mổ

65

3.2.4. Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu bệnh của ung thư dạ dày..

67

3.3. Kết quả điều trị

68

3.3.1. Kết quả gần

68

3.3.2. Điều trị hoá chất

71

3.3.3. Kết quả xa

74

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

87

4.1. Đặc điểm bệnh học

87

4.1.1. Lâm sàng và cận lâm sàng

87

4.1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ

93

4.1.3. Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu bệnh của ung thư dạ dày

97

4.2. Kết quả điều trị

98

4.2.1. Kết quả gần

99


4.2.2. Điều trị hoá chất và miễn dịch

101

4.2.2. Kết quả xa

107

KẾT LUẬN

116

1. Kết quả điều trị

116

1.1. Kết quả gần

116

1.2. Kết quả xa.

116

2. Một số yếu tố tiên lượng đối với kết quả điều trị ung thư dạ dày

117

Khuyến nghị

118

Các công trình của tác giả đã công bố liên quan đến luận án
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
1. Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu.
2. Mẫu bệnh án nghiên cứu.
3. Một số hình ảnh minh hoạ.
4. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu.

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Commission on Cancer (Hội
phòng chống ung thư Hoa Kỳ)

BC
BH

Bạch cầu
Biệt hoá

BN

Bệnh nhân

BT
DD

Bình thường
Dạ dày

ĐM
GPB
GĐ
HP

Động mạch
Giải phẫu bệnh

Giai đoạn
Hậu phẫu

JRSGC

Japanese Research Society for Gastric Cancer
(Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản)

KQ
NC
pp
PT
PT + HC
PT + HC + MD
SBA
SBC
TB
TBDD
UT
UICC

Kết quả
Nghiên cứu
Phương pháp
Phẫu thuật (Nhóm 1)
Phẫu thuật + Hoá chất (Nhóm 2)
Phẫu thuật + Hoá chất + Miễn dịch (Nhóm 3)
Số bệnh án
Số bạch cầu
Toàn bộ

Toàn bộ dạ dày
Ung thư
Union International Contre Cancer (Hội phòng
chống ung thư Quốc tế)

UTBMT
UTDD

(1)
(2)
(3)

Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư dạ dày


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Tóm tắt các liệu pháp miễn dịch điều trị ung thư.

27

1.2.

Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh của UTDD

34

1.3.

Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn u (T)

35

2.1.

Bảng số ngẫu nhiên khối

45

2.2.

Phân độ độc tính của thuốc

52

2.3.

Mô tả Karnofsky

53

3.1.

Phân bố độ tuổi

58

3.2.

Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

59

3.3.

Đặc điểm lâm sàng của toàn bộ 105 bệnh nhân

60

3.4.

Tổn thương quan sát thấy và chẩn đoán khi soi dạ dày

61

3.5.

Kết quả sinh thiết qua nội soi dạ dày trước mổ

61

3.6.

Các chỉ số huyết học trước mổ

62

3.7.

Nhóm máu

63

3.8.

Các chỉ số sinh hoá

64

3.9.

Tổn thương đại thể ung thư dạ dày

65

3.10.

Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày

66

3 11.

Liên quan giai đoạn bệnh vổi di căn hạch

67

3 12.

Liên quan độ xâm lấn vdi di căn hạch

68

3.13. Các phương pháp phẫu thuật
3.14.

Các loại kháng sinh được sử dụng

68
69


Bảng

Tên bảng

Trang

3.15

Lượng máu phải truyền

70

3.16

Biến chứng sớm sau mổ

70

3.17

Sự thay đổi SBC trước các đợt truyền hóa chất

71

3.18

Sự thay đổi bạch cầu hạt trước các đợt truyền hóa t

72

3.19

Các độc tính của thuốc

72

3.20

Các tác dụng không mong muốn khác

73

3.21

Tình hình theo dõi bệnh nhân của các nhóm

74

3.22

So sánh nguy cơ tử vong giữa nhóm I và nhóm II

78

3.23

So sánh nguy cơ tử vong giữa nhóm I và nhóm III

78

3.24

So sánh nguy cơ tử vong giữa nhóm n và nhóm III

79

3.25

So sánh nguy cơ tử vong giữa nhóm I và nhóm II + nhóm III

79

3.15

Kết quả phân tích đa biến

86

4.1

So sánh kết quả nhóm máu với một số tác giả

92

4.2

Mức độ xâm lấn của u qua một số nghiên cứu

95

4.3

Mức độ di căn hạch qua một số nghiên cứu

96

4.4

Giai đoạn ung thư dạ dày qua một số nghiên cứu

97


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Bảng

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Chi số BMI của 105 bệnh nhân

60

3.2

Thời gian sống thêm của 101 bệnh nhân

75

3.3

Thời gian sống thêm của các nhóm

76

3.4

Thời gian sống thêm của nhóm I và nhóm II + III

77

3.5

Thời gian sống thêm của nhóm BN ≤ 60 và > 60 tuổi

80

3.6

Thời gian sống thêm với kích thước u

81

3.7

Thời gian sống thêm với độ xâm lấn

82

3.8

Thời gian sống thêm với di căn hạch

83

3.9

Thời gian sống thêm với giai đoạn bệnh

84

3.10 Thời gian sống thêm với độ biệt hoá tế bào

85


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên Hình

Trang

1.1

Hình ảnh đại thể của phân loại tổn thương theo Bormann

5

1.2

Hình ảnh tổn thương đại thể của ung thư dạ dày

6

1.3

Độ xâm lấn theo chiều sâu của thành dạ dày

8

1.4

Hình ảnh nội soi dạ dày

11

1.5

Lấy bỏ mạc nối lớn và bộc lộ rõ hạch nằm dọc ĐM lách

13

1.6

Cặp cắt ĐM vị trái tại gốc xuất phát

14

1.7

Quá trình phát triển của điều trị hoá chất đối với UTDD

18

1.8

Công thức cấu tạo của Aslem

28


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư rất phổ biến trên
Thế giới và đứng hàng đầu trong số các ung thư đường tiêu hoá. Năm 2000 có
trường hợp UTDD mới mắc (chiếm 8,7% trường hợp ung thư mới ) và trường
hợp tử vong do UTDD (chiếm 10,4% các trường hợp chết do ung thư nói
chung) [127].
Trong 4 thập kỷ trở lại đây, các thống kê ghi nhận ung thư hàng năm
trên thế giới cho thấy có sự sụt giảm tỷ lệ mới mắc của UTDD hàng năm tại các
nước phát triển phương Tây và Bắc Mỹ. Tại Pháp số bệnh nhân (BN) UTDD
mới mắc hàng năm chỉ còn 9000 ca, tỷ lệ mới mắc hàng năm của UTDD đã
giảm xuống chỉ còn 20-22 ca/100.000 dân đối với nam và 10-15 ca/100.000 dân
đối với nữ. Nói chung cứ mỗi khoảng thời gian 5 năm kể từ 1973-1988 thì tỉ lệ
mới mắc của UTDD tại các nước thuộc khu vực châu Âu và châu Mỹ lại giảm
đi khoảng 10-30% [74].
Ngược lại với xu hướng đang giảm tại các nước phát triển, UTDD lại có
xu hướng tăng lên tại các nước châu Á như Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc
và một số nước châu Mỹ la tinh như Columbia, Costarica [111].
Tại Việt Nam theo thống kê ghi nhận ung thư hàng năm thì từ 19931995, tỷ lệ mắc bệnh UTDD của Hà Nội là 25, 7/100.000 dân đối với nam và
12,5/100.000 dân đối với nữ [39]. Ở thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ UTDD năm
1997 ở nam là 18,8/100.000 dân và ở nữ là 7,3/100.000 dân.
Đến nay, điều trị UTDD chủ yếu vẫn là phẫu thuật (PT) triệt căn.
Nhưng đa số bệnh nhân bị UTDD khi được phát hiện, chẩn đoán đã ở giai đoạn
tiến triển (muộn), cho nên dù phẫu thuật triệt căn đến đâu thì tỷ lệ tái phát cũng
sẽ rất cao. Khoảng 60% số bệnh nhân đã phẫu thuật sẽ bị tái phát ung thư trong
vòng 2-3 năm sau mổ. Vì vậy, để cải thiện tiên lượng của các UTDD tiến triển,

cần bổ sung thêm sau mổ các biện pháp điều trị bằng hoá chất và miễn dịch


nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư đã di căn xa mà mắt thường không nhận biết
được (micrometastatic) hoặc các tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật. Đây
là ván đề hiện đang còn nhiều tranh cãi, đặc biệt là cách phối hợp các phương
thức điều trị bổ trợ. Theo Jin-Pok Kim [93] từ năm 1971 đến năm 2004, tại
trung tâm nghiên cứu UTDD thuộc trường Đại học Quốc gia Inje Hàn quốc ứng
dụng phương pháp phẫu thuật kết hợp với hoá - miễn dịch trị liệu
(immunochemotherapy) điều trị cho 14.033 trường hợp UTDD, cho kết quả rất
khả quan: Tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhóm phẫu thuật + hoá - miễn dịch trị liệu
là 45,3%, của nhóm phẫu thuật + hoá trị liệu là 29,8% và của nhóm phẫu thuật
đơn thuần là 24,4%, sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ tế
bào lympho T sau mổ tăng lên trong nhóm phẫu thuật + hoá - miễn dịch trị liệu
nhưng lại giảm ở các nhóm còn lại. Mới đây một nhóm tác giả khác thuộc
Trường Đại học Y Jagiellonian, Cracow Ba Lan [112] cũng đã tiến hành một
thử nghiệm lâm sàng so sánh giữa 3 phương pháp: Phẫu thuật + hoá - miễn dịch
trị liệu, phẫu thuật + miễn dịch trị liệu và phẫu thuật đơn thuần. Kết quả cho
thấy nhóm phẫu thuật + hoá - miễn dịch trị liệu có thời gian sống 5 năm cao hơn
2 nhóm kia một cách rõ rệt.
Hiện nay tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào mang tính thử
nghiệm lâm sàng tiến cứu để đánh giá vai trò của sự kết hợp giữa 3 biện pháp
phẫu thuật + hoá trị liệu + miễn dịch trị liệu đối với UTDD. Trên cơ sở đó, tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày tiến triển bằng phương pháp
phẫu thuật có kết hợp sử dụng hoá chất ELF và miễn dịch Aslem sau
mổ.
2. Xác định các yếu tố tiên lượng đối với kết quả điều trị ung thư dạ dày.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ DẠ DÀY.
Tỷ lệ mới mắc UTDD thay đổi tùy theo từng vùng địa dư trên thế giới.
Nhật bản có tỷ lệ mắc mới (incidence rate) cao nhất, tiếp theo là Trung Quốc,
Nam Mỹ, Đông Âu và Nam Âu. Tây Âu và Bắc Mỹ là những vùng có nguy cơ
trung bình, còn tỷ lệ thấp nhất là ở châu Phi. Tại khu vực Đông Nam Á, Việt
Nam có tỷ lệ mới mắc UTDD chuẩn theo tuổi (ASR) là 24/100.000 dân (đối với
nam) và 11 đối với nữ (tỷ lệ cao nhất trong vùng) tiếp theo là Singapore
(21/100.000 đối với nam và 12 đối vói nữ, thấp nhất là Lào và Indonesia (3 4/100.000 đối với nam và 2 đối với nữ) [theo 60]. Giữa miền Bắc và miền Nam
Việt Nam cũng có sự chênh lệch về tỷ lệ mắc UTDD. Thống kê cho thấy tỷ lệ
mắc UTDD của khu vực Hà Nội cao hơn gần gấp đôi so với tỷ lệ ghi được tại
thành phố Hồ CM Minh [1], [17].
Tỷ lệ mới mắc UTDD ở đa số quốc gia đã giảm một cách rõ rệt trong
những năm nửa sau thế kỷ 20 như ở Bắc Âu (Phần Lan mức giảm 173%, Thụy
Điển, Đan Mạch mức giảm - 65%) và Bắc Mỹ (Mỹ mức giảm 66%, Canada
mức giảm - 60%).
Tỷ lệ mắc UTDD ở nam nhiều hơn nữ (2:1) thấy ở hầu hết các báo cáo
đã được công bố. Ung thư dạ dày ít gặp ở tuổi trước 40, tỷ lệ này tăng dần từ
sau 40 tuổi và đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70. Rất nhiều nghiên cứu điều tra dịch tễ
phát hiện thấy tỷ lệ mắc UTDD cao thường xẩy ra ở tầng lớp dân cư có điều
kiện kinh tế xã hội thấp, ở Mỹ và các nước châu Âu, tầng lớp kinh tế xã hội thấp
có tỷ lệ mắc UTDD cao gấp 2 lần so với tầng lớp kinh tế khá.
Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ UTDD. UTDD đứng thứ 2 ở cả hai
giới, sau ung thư phổi đối với nam và sau ung thư vú đối với nữ [17], [22].


Bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của UTDD: Yếu tố môi trường và
chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh UTDD [103], [110]. Tỷ
lệ ƯTDD song hành với tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori (HP) ở nhiều vùng trên

thế giới. Đồng thời UTDD có tính chất gia đình chiếm khoảng 1% đến 15%, các
tác giả nước ngoài đề cập đến UTDD gia tăng ở người có nhóm máu A. Các tổn
thương được coi là tiền ung thư dạ dày như: Polyp tuyến dạ dày, thiếu máu ác
tính, viêm loét dạ dày mãn tính cũng làm tăng nguy cơ UTDD, [12], [25], [60].
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY.
1.2.1 Vị trí ung thư.
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất ở
vùng hang môn vị [22], [28], [59]. Trong những năm gần đây, một số công trình
cho thấy: Ung thư tâm vị có chiều hướng tăng lên [22], [105]. Theo John R.
Breaux và cộng sự [89]: Ung thư hang vị giai đoạn 1948-1963 chiếm 70%, giai
đoạn 1963-1973: 73%, giai đoạn 1973-1983: 61%. Trong khi đó ung thư tâm vị
giai đoạn 1948-1963 là 3% tăng lên 6% giai đoạn 1963-1967 và đạt tới 10% giai
đoạn 1973-1983.
Tại bệnh viện Việt Đức, giai đoạn 1970-1992, Đỗ Đức Vân thống kê
1908 ƯTDD cho biết: Ung thư vùng hang môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ
28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5%, không xác định 2% [59].
Phân loại đại thể.
1.2.2. Phân loại của Borrmann (1926): Được chấp nhận rộng rãi nhất.
Dạng 1: Thể sùi (cancer bourgeonant). u sùi lồi vào trong lòng dạ dày
cứng, mặt không đều, tại đỉnh và trung tâm khối u có loét dễ chảy máu khi chạm
vào.
Dạng 2: Thể loét không xâm lấn (cancer ulceriforme). Loét đào sâu vào
thành dạ dày, hình trôn bát (cratériíorme), bờ có thể gồ cao; nền ổ loét có bờ sắc
nham nhở, thành ổ loét có thể nhẵn và thẳng đứng.


Dạng 3: Thể loét xâm lấn (forme ulcero-infiltrante). Loét không rõ giới
hạn do bờ ổ loét lẫn niêm mạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy
ổ loét xâm nhiễm cứng xung quanh.
Dạng 4: Thể thâm nhiễm (linỉta plastica). Tổn thương không có giới hạn

rõ, niêm mạc có thể không đều, sần loét nhỏ trên bề mặt mất nhẵn bóng, tổn
thương thường lan rộng. Có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn: Thành dày, cứng co
lại như một ống cứng. Khi nội soi dạ dày phải sinh thiết nhiều mảnh và nhắc lại
nhiều lần để xác định chẩn đoán vi thể.
Trên thực tế các tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở các
mức độ khác nhau. Vì vậy cần căn cứ vào tổn thương nào là cơ bản để xếp loại.

Hình 1.1: Hình ảnh đại thể của phân loại tổn thương theo Bormann
1.2.2.2 Phân loại của Nhật Bản (1962).
Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản đã dựa vào lồi - lõm của u để xếp
loại UTDD sớm thành 3 loại chính và những loại phụ:
Loại I: Thể lồi lên (protruded).
Loại II: Thể bế mặt (superficial).
IIa: Thể nhô nông (elevated).
IIb: Thể phẳng (flat).
IIc: Thể lõm nông (depressed).
Loại III: Thể lõm sâu (excavated).
Loại phối hợp: Loại III và IIc.


Để tiện lợi cho việc theo dõi UTDD, Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật
Bản đã thống nhất phối hợp cách phân loại này với cách phân loại của Bormarm
thành các dạng tóm tắt như sau: Gồm 6 dạng.
- Dạng 0: ƯTDD sớm gồm 5 loại: I, IIa, IIb, IIc, III.
- Dạng 1: thể sùi.
- Dạng 2 : thể loét không xâm lấn.
- Dạng 3 : thể loét xâm lấn.
- Dạng 4 : thể thâm nhiễm.
- Dạng 5 : thể không xếp loại.
Cách sắp xếp này hợp lý hơn cả vì UTDD sớm và UTDD tiến triển chỉ

là hai giai đoạn( sớm và muộn) của cùng một bệnh.


1.2.3. Phân loại vi thể.
1.23.1. Phân loại của Lauren (1965).
Ung thư biểu mô tuyến dạ dày có hai loại chính, có ý nghĩa lâm sàng về
điều trị và tiên lượng:
- Ung thư biểu mô dạng ruột.
- Ung thư biểu mô dạng lan toả: có xu hướng phát triển rộng, có tiên
lượng xấu hơn dạng ruột. Ung thư tế bào nhẫn được xếp vào nhóm lan toả.
- Ung thư biểu mô hỗn hợp: Gồm hỗn hợp 2 dạng trên.
1.2.3.2. Phân loại của WHO năm 2000 [120].
Týp mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô-u tuyến

8140/02

Ung thư biểu mô tuyến

8140/03

Týp ruột

8140/03

Týp lan toả

8144/03

Ung thư biểu mô tuyến nhú

8260/03

Ung thư biểu mô tuyến ống

8211/03

Ung thư biểu mô tuyến nhầy

8480/03

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

8490/03

Ung thư biểu mô tuyến vảy

8560/03

Ung thư biểu mô tế bào vảy

8070/03

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

8041/03

Ung thư biểu mô không biệt hoá

8020/03

Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết biệt hoá cao)

8240/03

Ung thư biểu mô tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá
Biệt hoá rõ: trên 95% cấu trúc u hình thành tuyến, hầu hết là các tế bào
u chế nhày, thường có nhiều nhân chia.


Biệt hoá vừa: 50% - 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các tuyến
có một thể nang hoặc dạng sàng với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.
Kém biệt hoá: Gồm 5% - 50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,
hạt nhân không đều, không điển hình, kỳ quái, nhiều nhân chia và nhân chia
không điển hình.
1.2.4. Xếp loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày.
1.2.4.1 Xếp loại theo UICC.
* Dựa trên 3 yếu tố cơ bản.
 T: Ung thư nguyên phát (Primary Tumor).
 N: Hạch vùng (Regional Lymph nodes).
 M: Di căn xa (Distant Metastasis)
- T: Khối u nguyên phát (hình 1.3).
Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.
To: Không có u nguyên phát.
Tis: Tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc.
T1: Tồn thương khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.

T2: Tổn thương ung thư đã xâm lấn tới lớp cơ.
T3: Tốn thương ung thư đã lan tới lớp thanh mạc.
T4 : Tổn thương ung thư đã qua thanh mạc vào tổ chức lân cận.
Hình 1.3 Độ xâm lấn theo chiều sâu của thành dạ dày


- N: Hạch vùng (Regional Lymph nodes).
Nx: Không đánh giá hạch vùng.
NO: Không di căn hạch vùng Nl: Có từ 1 đến 6 hạch di căn.
N2: Có từ 7 đến 15 hạch di căn.
N3: Có trên 15 hạch di căn.
- M: Di căn xa (Distant Metastasis)
Mo: Không đánh giá được di căn xa. M0: Không di căn xa.
Ml: Có di căn xa.
* Xếp giai đoạn:
Giai đoạn 0

Tis No Mo

Giai đoạn Ia

T1 No Mo.

Giai đoạn Ib

TI N1 Mo, T2 No Mo.

Giai đoạn II

T1 N2 Mo, T2 NI Mo, T3 No Mo.

Giai đoạn IIIa

T2 N2 Mo, T3 NI Mo, T4 No Mo.

Giai đoạn IIIb

T3 N2 Mo.

Giai đoạn IV

TI N3 Mo, T2 N3 Mo, T3 N3 Mo, T4
NI Mo, T4 N2 Mo, T4 N3 Mo, T bất kỳ N bất kỳ Ml.

1.2.4.2 Xếp loại giai đoạn UTDD theo Adachi.
Áp dụng phân loại của Dukes [76] vào UTDD (1932).
 Dukes A: ung thư ở niêm mạc, dưới niêm mạc, hoặc vào lớp cơ
thành dạ dày.
 DukesB: ung thư đã lan tới lớp thanh mạc
 Dukes Ca: di căn từ 1 đến 6 hạch
 Dukes Cb: di căn từ 7 hạch trở lên.
Ngoài ra còn xếp loại của Nhật Bản (Kodama) [94], phân loại này dựa
theo vị trí của ung thư và các nhóm hạch bị di căn.


Năm 1960, Nakâmre và Shirakahe đưa ra khái niệm UTDD sớm, chỉ
các tổn thương ung thư khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc, không tính đến
có hay không có di căn hạch.
1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY.
1.3.1 Chẩn đoán ung thư dạ dày.

1.3.1.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh ung thư dạ dày:
Triệu chứng lâm sàng thường rất nghèo nàn, không đặc hiệu với các
biểu hiện ấm ách, đầy hơi, đau thượng vị không có chu kỳ, mệt mỏi, chán ăn,
sút cân [26], [27], [44].
Đôi khi bệnh nhân đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, nôn do hẹp
môn vị hoặc đại tiện phân đen, nôn ra máu. Hoặc khi phát hiện UTDD ở giai
đoạn muộn, thể trạng suy kiệt, da niêm mạc vàng, có hạch thượng đòn, nhân di
căn ở gan hay tại phổi...
Các nước có nền kinh tế phát triển như Mỹ và các nước Châu Âu: khi
chẩn đoán UTDD và có chỉ định mổ, tỷ lệ không cắt được u và dạ dày còn khá
cao. Ví dụ: Năm 1983, Diehl và cộng sự ở Ohio thông báo 164 UTDD, tỷ lệ cắt
bỏ được chỉ đạt 58%. Năm 1989, John.R.Breaux và cộng sự ở New orlean,
Louisiana công bố trên 1710 UTDD, tỷ lệ cắt bỏ được chỉ đạt 48,8% [89].
Tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội giai đoạn 1970-1992: có 1908 UTDD
được mổ, tỷ lệ không cắt bỏ được là 32%. Tỷ lệ này là 23,8 % vào giai đoạn
1993-1995 trên 441 UTDD được phẫu thuật [59].
Khoa ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, từ năm 2000 đến 2005
đã phẫu thuật cho 153 bệnh nhân, cắt đoạn dạ dày được 51%.
1.3.1.2 Cận lâm sàng.
* Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang là phương pháp kinh điển
chẩn đoán UTDD. Tổn thương sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim hàng loạt.


* Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết: Là phương pháp chẩn đoán
sớm và chính xác hiện nay. Càng sinh thiết nhiều mảnh độ chính xác càng lớn.
Các tác giả nước ngoài cho biết độ chính xác có thể đạt từ 90 đến 100% [5],
[43], [44].
Ngô Quang Dương trong luận án phó tiến sĩ của mình đã phát hiện: vừa
nội soi vừa sinh thiết, chẩn đoán đúng UTDD là 90,4% [13].
Muốn chẩn đoán sớm ƯTDD, cần có một chương trình sàng lọc trên

nhóm người có nguy cơ cao. Nhât Bản là nước tiên phong trong lĩnh vực này,
các con số sau đây là một chứng minh: giai đoạn 1946-1955, tỷ lệ UTDD sớm ở
Nhật Bản là 2,1%, giai đoạn 1956-1965 là 9,7% đã tăng lên 28,1% giai đoạn
1966- 1975. Theo Takagi.K và cộng sự, cho tới giai đoạn 1980-1985, tỷ lệ phát
hiện UTDD sớm ở Nhật là 39,6 và nâng tỷ lệ sống trên năm năm sau phẫu thuật
tới trên 90% [29], [theo 26],

Hình 1.4 Hình ảnh nội soi dạ dày (2)


Nội soi là phương pháp giúp chẩn đoán sớm UTDD, đặc biệt là khi kết
hợp với phương pháp nhuộm mầu Indigocalmin để chỉ điểm vùng bấm sinh
thiết [43], [60].
1.3.1.3 Một số kĩ thuật khác.
* Chụp cắt lớp vi tính: Các hình ảnh CT của UTDD liên quan tới giải
phẫu bệnh, vị trí cũng như tính chất khu trú hay lan tràn của tổn thương. Hiện
nay với phương pháp chụp xoắn ốc toàn thân đa dãy đầu dò, dựng ảnh 3D có thể
phát hiện khối u nhỏ để dánh giá mức độ xâm lấn trước mổ. Tuy nhiên, việc sử
dụng CT để phân loại giai đoạn ƯTDD còn nhiều bàn cãi [33].
* PET scans: Đây là kĩ thuật mới được áp dụng ở nước ta, với kết quả
chẩn đoán xác đinh bệnh có độ chính xác cao, là tiêu chuẩn đánh giá kết quả
điều trị của một số bệnh ung thư và kiểm tra đánh giá tái phát ung thư [33]. Tuy
vậy ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về chủ đề này đối với
UTDD được công bố.
* Vai trò của siêu âm và siêu âm nội soi: Siêu âm có thể xác định di
căn gan và dịch ổ bụng, phần nào giúp tiên lượng cuộc mổ. Siêu âm nội soi,
nhất là với loại đầu dò có độ phân giải cao dưới sự hướng dẫn của hình ảnh nội
soi, giúp siêu âm nội soi cho các thông tin chính xác mà các phương tiện khác
khó có thể có được. Siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán bệnh và giúp cho việc
tiên lượng khả năng cắt được dạ dày hay không, tránh cho người bệnh một cuộc

mổ không cần thiết [21], [ 46], [54].
* Vai trò của chất chỉ điểm khối u (Tumor Marker): Các chất chỉ điểm
khối u đối với UTDD như: CA 50, CA 19-9, CA 12-4, CEA, CA72-4...đã được
các tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và cho kết luân: Nói chung, xác định
nồng độ chất chỉ điểm khối u đối với UTDD không có ý nghĩa thực hành trong
lâm sàng [29], [34]. Đối với UTDD, việc định lượng CA72-4 góp phần giúp cho
tiên lượng bệnh [2], [3], [8], [29], [47], [60],


1.3.2 Các phương pháp điều trị ung thư dạ dày.
1.3.2.1 Các phương pháp phẫu thuật.
* Những nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư dạ dày
Nguyên tắc cơ bản và chủ đạo trong phẫu thuật ung thư dạ dày là khi
mổ phải cắt bỏ được hết tổn thương ung thư. Nếu làm được như vậy thì phẫu
thuật được đánh giá là “phẫu thuật tiệt căn”. Để đạt được các tiêu chuẩn lý
tưởng ấy, trong khi mổ cần tuân thủ những nguyên tắc cơ bản sau đây:
Phải lấy bỏ phần dạ dày có ung thư rộng rãi, phía dưới lấy quá môn vị
tới tá tràng; phía trên lấy xa bờ khối u ít nhất từ 6-8cm.
Lấy bỏ toàn bộ mạc nối lớn cùng với các hạch nằm trong phần mạc này.
Giải phóng toàn bộ mạc nối lớn khỏi chỗ bám vào bờ đại tràng ngang, từ góc
gan đến góc lách, lấy cùng với phần dạ dày cắt bỏ thành một khối. Lấy bỏ lá
phúc mạc ở mặt trước tụy, bộc lộ rõ các hạch nằm dọc theo động mạch (ĐM)
lách (hình 1.5)
Đối với các tạng lân cận như tụy, gan, lách, đại tràng.. .nếu u xâm lấn
tới thì cũng phải cắt bỏ các phần tạng bị xâm lấn, cùng với dạ dày thành một
khối (resection en bloc). Phần mô cứng còn lại cũng phải làm sinh thiết để biết
xem có còn tế bào ung thư hay không. Khi phải cắt toàn bộ dạ dày cùng với ít
nhất là 2 tạng kèm theo thì gọi là cắt toàn bộ dạ dày mở rộng (extended total
gastrectomy).

Hình 1.5 Lấy bỏ mạc nối lớn và bộc lộ hạch nằm dọc theo ĐM lách


Thắt các mạch nuôi dạ dày tại gốc xuất phát, ví dụ đối với động mạch vị
trái (động mạch vành vị) phải thắt tại chỗ gốc động mạch này ở thân tạng đi ra
(hình 1.6), hoặc động mạch vị phải (động mạch vị mạc nối phải) sẽ cặp cắt ở
chỗ mạch này bắt nguồn từ động mạch vị tá tràng...

Hình 1.6: Cặp cắt động mạch vị trái tại gốc xuất phát
Lấy bỏ các hạch bạch huyết theo các chặng hạch đã được mô tả trong
giải phẫu dạ dày kinh điển hay theo cách mô tả của các tác giả Nhật Bản. Kỹ
thuật này thường được gọi với thuật ngữ “nạo vét hạch ” (Lymphadectomy —
Curage ganglionnaire).
Năm 1992 Tổ chức chống ung thư thế giới (UICC) đã đưa ra 3 loại
phẫu thuật trong UTDD như sau:
- Phẫu thuật RO (No residual tumor): là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để
ung thư cả về đại thể và vi thể.
- Phẫu thuật RI (Microscopic residual tumor): là loại phẫu thuật lấy bỏ
triệt để về đại thể (nhìn mắt thường không còn tổn thương ung thư) nhưng vi thể
còn mô ung thư, đặc biệt khi diện cắt tá tràng và thực quản bị xâm lấn.
- Phẫu thuật R2 (Macroscopic residual tumor): là loại phẫu thuật cắt bỏ
còn mô ung thư về đại thể.
* Các kỹ thuật mổ ung thư dạ dày (với kỳ vọng tiệt căn)
 Cắt bỏ bán phần dưới dạ dày:
Lấy bỏ 3/4 hoặc 4/5 đọan xa dạ dày trong đó có tổn thương ung thư.
Như nguyên tắc chung của các phẫu thuật điều trị UTDD đã nêu trên, phải lấy
giới hạn dưới là l-2cm dưới môn vị; giới hạn trên là 6-8cm cách bờ trên của


khối u...Phẫu thuật này thường chỉ định cho các ung thư còn giới hạn ở vùng

hang môn vị.
Sau khi cắt bỏ phần dạ dày UT, lập lại đường tiêu hóa theo nhiều cách
khác nhau, nhưng thường là phẫu thuật Billroth II: Polya và Finsterer.
Cắt đoạn dạ dày bán phần cực trên (phẫu thuật Sweet): Phía trên cắt tới
thực quản (thực quản đoạn bụng hay phần thấp của đoạn trung thất). Giới hạn
dưới ở thân dạ dày, cách bờ dưới u chừng 5-8 cm. Chỉ định: cho các ung thư
vùng tâm vị. Hiện nay kiểu phẫu thuật này ít được sử dụng vì dễ bỏ sót vùng
còn tế bào ung thư.
Cắt toàn bộ dạ dày: Lấy đi toàn bộ dạ dày, bao gồm cả môn vị (dưới
môn vị 1-2 cm) và tâm vị (trên lỗ tâm vị 1 - 2 cm). Sau khi cắt bỏ toàn bộ dạ
dày, lập lại lưu thông tiêu hóa bằng cách nối thực quản với quai hỗng tràng đầu
tiên. Cắt toàn bộ dạ dày mở rộng: Khi có di căn vào các tạng lân cận như gan,
lách, đại tràng, tụy.. .có thể thực hiện cắt toàn bộ dạ dày cùng với cắt một hay
vài ba tạng bị xâm lấn cùng một lúc, cắt thành một khối (resection en bloc),
nhưng phải cắt ít nhất 2 tạng trở lên cùng vởi dạ dày thì mới gọi là cắt toàn bộ
dạ dày mở rộng.
* Kỹ thuật nạo vét hạch chuẩn trong phẫu thuật UTDD
- Những nguyên tắc chung
Việc mô tả chính xác giải phẫu của các chặng hạch bạch huyết cho phép
thực hiện nạo vét hạch một cách chuẩn mực và rất hữu ích trong việc phân tích
các mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của hạch đối với đặc điểm mô bệnh học
của tổn thương UTDD [51], [52].
Có 2 kỹ thuật nạo vét hạch để lựa chọn: Kỹ thuật lấy hạch thành một
khối cùng với dạ dày (monobloc) hay kỹ thuật lấy riêng từng nhóm hạch.
 Kỹ thuật nạo vét hạch.
Kỹ thuật nạo vét hạch trong điều trị UTDD đã được các tác giả Nhật
Bản đưa ra từ hàng chục năm nay. Cho tới nay, việc nạo vét hạch trong phẫu
thuật UTDD đã được nhiều nước trên Thế Giới quan tâm. Ở Việt Nam, Trịnh